Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Травматизм как современная медико-социальная и организационная проблема 8
Глава 2. Методология и методы исследования 26
Глава 3. Распространенность травматизма среди населения Астраханской области .
Глава 4. Медико-социальная характеристика больных, характер и механизм полу-чения травм .
4.1 Медико-социальная характеристика больных травматологического
4.2 Характер и обстоятельства получения травм, приведших
4.3 Обстоятельства наступления смерти от внешних причин 51
Глава 5. Организация стационарной травматологической помощи населению Аст-раханской области .
5.1 Ресурсное обеспечение службы и основные показатели работы 57
5.2 Клинико-статистическая характеристика больных, организация и исход
5.3 Обоснование путей оптимизации стационарной травматологической помощи
Глава 6. Оценка больными качества стационарной травматологической помощи .
6.1 Оценка работы приемного отделения
6.2 Оценка работы травматологического отделения 78
Список сокращений и условных обозначений 100
- Травматизм как современная медико-социальная и организационная проблема
- Распространенность травматизма среди населения Астраханской области
- Характер и обстоятельства получения травм, приведших
- Клинико-статистическая характеристика больных, организация и исход
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Травматизм, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, был и до сих пор остается одной из главных медико-социальных проблем, как для России, так и для большинства стран мира. Данные Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения указывают на то, что во всем мире ежегодно регистрируется более пяти миллионов случаев смерти в результате травматизма, что составляет около 10% от общего числа умерших (Krug E. et al., 2002). Причем травмы чаще получают лица молодого, трудоспособного возраста, в связи с чем травматизм выступает как одна из главных причин преждевременной смертности и снижения средней продолжительности предстоящей жизни (Дубровина Е.В., 2006; Баиндурашвили А.Г., 2010; Тихилов Р.М., 2010).
Актуальность проблемы усугубляется не только в связи с ростом травматизма, но и в связи с утяжелением полученных повреждений, увеличением удельного веса травм с летальным исходом (Медик В.А., Юрьев В.К., 2012). Исследования последних лет указывают на рост тяжелого травматизма среди населения, как в мире в целом, так и в России в частности, особенно в больших городах и индустриальных центрах, растет инвалидность вследствие полученных травм (Пузин С.Н., 2004), что ведет к увеличению потребности в госпитализации травмированных (Железин О.В., 2003; Ахметьянов Р.Ф., 2005; Кипарисов В.Б., 2006; Коновалов А.Н. 2007; Елфимов П.В. , 2007 и др.).
Сложившиеся тенденции травматизма указывают на все возрастающую роль стационарной помощи пострадавшим. В настоящее время в стационарах круглосуточного пребывания сконцентрированы основные материальные ресурсы отрасли (дорогостоящее оборудование, аппаратура и т.д.), необходимость обеспечения все возрастающих потребностей населения в высококвалифицированной специализированной стационарной помощи требует внедрения новых дорогостоящих медицинских технологий, сегодня на содержание учреждений этого типа тратится до 80% всех денежных средств, выделяемых на здравоохранение (Вишняков Н.И., 2010). Все это подтверждает необходимость повышения эффективности использования коечного фонда стационаров (Старо-дубов В.И., 2002), в том числе и стационаров травматологического профиля, улучшения качества стационарной помощи пострадавшим.
Каждый регион России имеет свои особенности, связанные с разным уровнем социально-экономического развития, особенностями климато-географического положения, национально-культурных традиций и т.д., что влияет на уровень травматизма, его качественные характеристики (Антонова О.И., 2007). В связи с этим, изучение травматизма с учетом особенностей конкретного региона является актуальной задачей, решение которой может стать основой для разработки мер по снижению уровня травматизма, улучшения качества лечебно-профилактической помощи пострадавшим.
Степень разработанности темы. Несмотря на значительное число исследований по изучению травматизма в различных регионах России (Волкова Т.А., 2006; Гиздатуллин З.С., 2006; Елфимов П.В., 2007; Меркулов С.Е., 2008; Кешишян Р.А., 2010; Боровков В. Н., 2010; Серкова Е.В., 2011; Сахаров А.В.,
2012 и др.), работ, посвященных оценке состояния и разработке мер по оптимизации стационарной травматологической помощи населению Астраханской области, до настоящего времени не проводилось.
Цель исследования. Разработать научно-обоснованные организационные формы оптимизации стационарной травматологической помощи населению Астраханской области.
Задачи исследования.
-
Изучить региональные особенности распространенности травматизма и оценить его роль в смертности населения Астраханской области.
-
Представить особенности медико-социальной характеристики стационарных больных с травмами, характер и обстоятельства получения травм, приводящих к госпитализации или смерти пострадавших.
-
Дать оценку организации специализированной стационарной травматологической помощи населению области.
-
Изучить субъективное мнение пострадавших о качестве стационарной травматологической помощи.
-
Разработать и обосновать научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые дан научный анализ первичной и общей заболеваемости травмами жителей Астраханской области, определена роль травматизма в смертности населения, установлены характер тяжелых травм, следствием которых явилась госпитализация или смерть пострадавших, обстоятельства их получения, особенности медико-социальной характеристики травмированных. Новым является проведенный в ходе исследования научный анализ состояния специализированной стационарной травматологической помощи, е ресурсного обеспечения. Впервые представлена оценка качества специализированной стационарной травматологической помощи жителям АО с двух позиций – по основным показателям работы и по субъективной оценке пациентами.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработаны и обоснованы научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами. Проведенная оценка состояния и качества стационарной травматологической помощи дала возможность выявить сильные и слабые стороны функционирующей системы и может быть использована при принятии управленческих решений по улучшению качества е деятельности, по более эффективному и рациональному использованию региональных ресурсов здравоохранения. Анализ субъективной оценки больными качества полученной в отделении травматологии помощи позволил предложить меры организационного характера, направленные на повышение степени удовлетворенности пациентов условиями пребывания в стационаре. Разработанные на основании научного анализа деятельности службы практические предложения могут быть использованы при планировании организации стационарной травматологической службы в других регионах страны, явиться базисом для разработки дополнительных мер по е совершенствованию. Представленная в работе объективная информация об эпидемиологии
травматизма, сведения об обстоятельствах получения травм, их характере, особенностях медико-социальной характеристики пострадавших могут быть положены в основу профилактических программ по профилактике травматизма.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Министерства здравоохранения Астраханской области, ГБУЗ АО "Александро-Мари-инская областная клиническая больница", ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С.М.Кирова», ОАО СОГАЗ, в процесс преподавания в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Методология и методы исследования. Настоящее исследование базировалось на результатах анализа 738 авторских статистических форм, 4257 случаев смерти, 23 сборников статистических материалов, 10 годовых отчетов. Для решения задач исследования в работе был использован комплекс методов: контент-анализ, медико-социологический, аналитический, математико-статистический, графико-аналитический. Статистический анализ результатов работы выполнялся с применением IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 и MS Office 2003.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Несмотря на то, что распространенность травм среди населения АО ниже, чем в среднем по РФ, травматизм в регионе имеет важное медико-социальное значение, являясь одной из ведущих причин смертности, заболеваемости с ВУТ, лечение травм часто требует привлечения значительных ресурсов здравоохранения.
-
Медико-социальная характеристика пострадавших в результате травм принципиально не отличается от популяции, однако большую вероятность быть травмированными имеют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет, проживающие в областном центре, имеющие высокий уровень образования и состоящие в браке.
-
Специализированная стационарная травматологическая помощь пострадавшим оказывается в основном в областном центре, служба работает с перегрузкой, имеет недостаточное ресурсное обеспечение и требует дальнейшей оптимизации. Больные, проходившие лечение в отделении травматологии ГБУЗ АО ГКБ № 3, в целом были удовлетворены качеством лечения, и основными причинами неудовлетворенности или частичной неудовлетворенности пациентов явились условия пребывания в стационаре.
-
На защиту выносится комплекс практических предложений медико-социального и организационного характера, направленных на оптимизацию специализированной стационарной травматологической помощи.
Степень достоверности и апробация результатов. Научные положения, сформированные в диссертации, основаны на репрезентативном статистическом материале. Обоснованность научных положений, рекомендаций и достоверность результатов были подтверждены путем применения апробированного математического аппарата, согласованностью результатов теоретических заключений с данными, полученными практическим путем.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2009); конференции молодых ученых АГМА «Микроциркуляция в норме и патологии (эксперимен-
тальные и клинические аспекты)» (Астрахань, 2009); конференции молодых ученых ЯГМА «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2010); III Всероссийском съезде кистевых хирургов II Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010); XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2010); XXII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011); ХI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012), ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2013).
Основные научные результаты диссертации опубликованы в 13 научных работах, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 29 рисунками. Список литературы состоит из 189 отечественных и 31 иностранного источников.
Травматизм как современная медико-социальная и организационная проблема
На современном этапе развития общества одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем является травматизм, которая отражает социально-экономическое положение этого общества. Травмы, являясь ведущим фактором преждевременных и предотвратимых причин смерти, формируют одну из самых серьезных эпидемий настоящего времени. В связи с этим предупреждение травматизма, наряду с профилактикой сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, являются одними из главных направлений в охране здоровья и увеличении продолжительности жизни населения [84, 85, 87, 89, 104].
Как указывают медико-статистические исследования, проведенные в последние несколько лет, среди населения России и всего мира отмечается рост уровня тяжелого травматизма, особенно в крупных городах. В крупных индустри-альных центрах (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Краснодар, Нижний Новгород, Пермь и др.) за последнее десятилетие отмечается постоянный рост уровня травматизма. На 16% увеличилось количество травмированных, в три раза выросла потребность в госпитализации пострадавших, на 28,5% возрос показа-тель смертности от травм на догоспитальном этапе, на 10,6% выросла повторная инвалидность. К наиболее тяжелым травмам, нередко приводящим к необрати-мым общесоматическим расстройствам и смерти травмированных, приводят множественные переломы, которые часто идут в сочетании с повреждениями внутренних органов [11, 24, 51, 52, 53, 66, 70, 73, 90, 96, 105, 116, 137, 157].
Как отмечает Всемирная Организация Здравоохранения в Европейском Регионе число умерших от причин связанных с травмами, составляет около 8,3% от всех случаев смерти ежегодно. Отмечается, что в первую очередь от травматизма страдает молодое население. Одной из основных причин преждевременной смертности и сокращения жизни в результате инвалидности, среди людей в возрасте от 5 до 45 лет, является травматизм [13, 24, 49, 136]. Виды полученных травм довольно разнообразны. Это травматизм в результате дорожно-транспортных происшествий, ожогов, падения, отравления, утопления, убийств, самоубийств, ранений во время проведения военных вооруженных действий. Имеющиеся оценки свидетельствуют, что, на каждый смертельный случай от травматизма, приходятся десятки случаев госпитализации, сотни обращений на станции скорой помощи и тысячи обращений к врачам. Большое количество оставшихся в живых после травм или насилия, страдают депрессией и изменениями в поведении: начинают курить, часто употреблять алкоголь, а порой и наркотики. Многие из пострадавших получают временную или постоянную инвалидность. Настоящие тенденции позволяют ожидать увеличения бремя травматизма и насилия уже ближайшие десятилетия [105]. В России, как и во всем мире, эпидемиологическая ситуация с травматизмом крайне сложная. Каждый год в Российской Федерации регистрируется более 12 млн. случаев травм и отравлений. При этом на долю травм приходится 93%, отравлений — 1 %, других несчастных случаев — 6 %. Мужчины получают травмы в 2 раза чаще, чем женщины. Несмотря на то, что травмы и отравления отмечаются в любом возрасте, все же чаще они встречаются в трудоспособном [10, 24, 79]. Травмы занимают первое место среди причин смертности у населения трудоспособного возраста, второе место среди причин смертности всего населения и причин инвалидности, третье-четвертое место среди причин временной нетрудоспособности [156]. В настоящее время в России, по данным ВОЗ [47] и Боско О.Ю. с соавт. [20], в структуре общей заболеваемости травмы занимают третье место (12,7%). В наблюдении и лечении у травматологов-ортопедов нуждаются более 17 больных на 1000 населения. В России приходится 220 случаев травм и отравлений на 100 тыс. населения, когда в большинстве европейских стран этот показатель составляет 40-70 случаев на 100 тыс. населения.
Современное общество характеризуется убыстрением технического прогресса, резким усилением миграционных процессов, в том числе и урбанизацией, перенаселенностью городов, загрязнением внешней среды, ускорением общего рит 10
ма жизни, увеличение числа транспортных средств и ускорением их передвиже-ния, что представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни человека. Внедре-ние новых технологий на производстве и в сельском хозяйстве, использование на-селением большого количества бытовой техники приводит к повышенным физическим и психическим перегрузкам, которые могут привести к переутомлению, ослаблению внимания и контроля. Результатом является резкое увеличение числа несчастных случаев во всем мире. Таким образом, кроме личного несчастья травматизм приносит серьезный общественный и экономический ущерб [134].
Существуют различные классификации травм. Травмы распределяют по обстоятельствам несчастных случаев (производственные, бытовые, транспортные, спортивные, производственные, полученные в ходе вооруженных военных столк-новений и т.д.); по контингентам населения (в зависимости от возраста, пола, профессии, уровня образования и т.д.); по локализации (голова, конечности, туловище и т.д.); по последствиям (без потери трудоспособности, с временной потерей трудоспособности, со стойкой потерей трудоспособности, с летальным исходом) и т.д.
Наибольшее количество травм и других повреждений среди взрослого насе-ления России, как у мужчин, так и у женщин, получаются в быту. В структуре травматизма бытовые травмы составляют 69,9%. На втором месте уличные травмы - 19,6%. На третьем месте травмы, связанные с производственной деятельностью - 4,1% (4,8% у мужчин и 3,1% у женщин). На четвертом месте прочие повреждения, которые не были классифицированы по видам травматизма - 3,8%. пя-том и шестом месте транспортные и спортивные травмы (1,9 и 1,1% соответст-венно) [69, 140]. Вызывает тревогу высокий уровень травматизма и тенденция к его росту у детей и подростков. В России за последнее пятилетие он составляет 70,0 на 1000 детского населения, а по отдельным регионам, таким как Санкт-Петербург, Моск-ва, Самара, Петропавловск-Камчатский и другим этот показатель превышает 100 [14]. Уровень травматизма мальчиков составил 139,0%с, девочек - 90,3%с. На долю мальчиков пришлось 61,8% всех травм, при этом они характеризовались большей тяжестью. Как у мальчиков, так и у девочек, наибольшее количество травм относилось к бытовым и уличным повреждениям. Удельный вес травм, полученных в домашних условиях, во дворе и на улице, в среднем по стране, составил более 80% от всех травм, полученных детским населением [140].
Изучение распространенности травматизма среди детского населения Нижегородской области, проведенное Бухваловым С.А. [22], показало, что за последние 10 лет уровень травматизма среди детей вырос на 14,8%. Дети, постоянно проживающие в сельской местности травмируются в среднем в 1,5-2 раза чаще, чем дети, постоянно живущие в городах. Распространенность детского ожогового травматизма в Нижегородской области составила 2,63 на 1000 детского населения, при этом у мальчиков она выше, чем у девочек (1,73 и 1,19 на 1000 детей соответственно). Общая летальность детского населения, пострадавшего от ожогов в Нижегородском регионе выросла с 2,09% от числа выбывших из стационара в 2004 г. до 3,61% - в 2007 г., что может говорить об утяжелении получаемых детьми ожогов.
Распространенность травматизма среди населения Астраханской области
Удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости взрослого населения выше - 14,48%, соответственно среди детей до 15 лет ниже - 4,70%. По сравнению со средними показателями по РФ удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости населения области значительно ниже (8,08% против 11,52%), причем как среди взрослого населения, так и среди детей.
Как и удельный вес, уровень первичной заболеваемости населения Астраханской области травмами в течение всех последних лет был ниже среднего по стране (Рисунок № 3.2) и отличался нестабильностью - периоды подъема (2006, 2008, 2010 гг.) сменялись периодами снижения (2007, 2009 гг.). Несмотря на то, что в 2010 году уровень первичной заболеваемости был ниже среднего по РФ (83,2%с против 92,3%с), он несколько превышал (Таблица № 3.1) средний показатель по Южному Федеральному Округу (83,2%0 против 79,6%0). Среди шести субъектов ЮФО по уровню первичной заболеваемости травмами Астраханской области принадлежало второе (2010 г.) - третье (2009 год) место. Среди всех впервые заболевших травмами преобладали жители в возрасте 15 лет и старше, на долю которых приходилось 82,9% всех случаев, соответственно на долю детей - 17,1%. В связи с чем динамика первичной заболеваемости взрослого населения (Рисунок № 3.3 ) во многом повторяла динамику населения в целом - подъемы в 2008 и 2010 гг. и снижение в 2007 и 2009 гг.
В отличие от взрослого населения кривая динамики первичной заболеваемости детей (Рисунок № 3.4) отличалась большей сглаженностью и периоды подъема и снижения, хотя и отмечались в те же годы, но были менее выражены. В целом за период с 2005 года уровень первичной заболеваемости всего населения области несколько сократился (с 8573,4 до 8319,3 на 100 тыс.) в основном за счет детского населения. Так, первичная заболеваемость взрослого населения выросла с 7824,4 до 8193,1 на 100 тыс. или на 4,5%, в то время как первичная заболеваемость детей сократилась с 12116,6 до 8417,2 на 100 тыс. или на 30,5%.
В структуре общей заболеваемости населения области травмы играют меньшую роль, чем в структуре первичной заболеваемости - на их долю приходится всего 5,71% (Рисунок № 3.5). Эта разница особенно заметна в структуре общей заболеваемости взрослых (6,35% против 14,48%), в то время как среди детей она менее выражена (3,9% против 4,7%). Причем, если удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости взрослого населения в Астраханской области ниже, чем в РФ, то в структуре общей заболеваемости он несколько выше (6,35% против 6,14%).
По сравнению со средними показателями по РФ уровень общей заболеваемости травмами в Астраханской области, как и уровень первичной заболеваемости, в течение всех последних лет был ниже (Рисунок № 3.6). Однако по сравне нию со средними показателями по ЮФО за 2010 год он оказался выше (Таблица № 3.1) и область по уровню общей заболеваемости была на втором месте среди всех субъектов округа.
Анализ динамики общей заболеваемости показал (Рисунок № 3.6), что в за период с 2005 года показатель общей заболеваемости сократился, но весьма незначительно - всего на 3,1% (с 8620,9 до 8353,4 на 100 тыс.). Как и у показателя первичной заболеваемости, периоды подъема общей заболеваемости (2008 и 2010 гг.) сменялись периодами спада (2007 и 2009 гг.), однако эти колебания были менее выражены, чем у первичной заболеваемости. Это сглаживание колебаний произошло в основном за счет общей заболеваемости детского населения (Рисунок № 3.7), которая имела четкую выраженную тенденцию к снижению, не имела выраженных подъемов и спадов и, если в 2005-2006 гг. превышала средние показатели по РФ, то, начиная с 2007 года, уровень общей заболеваемости детей стал ниже среднего по стране. За период 2005-2010 гг. общая заболеваемость детей сократилась на 20,2% (с 10574,2 до 8439,6 на 100 тыс.). В отличие от общей заболеваемости детей (Рисунок № 3.8), общая заболеваемость взрослого населения в течение всего изучаемого периода была ниже среднего уровня по стране, однако за период 2005-2010 гг. возросла на 4,3% (с 7876,2 до 8228,6 на 100 тыс.) и имела более выраженные периоды подъемов и снижений. Таким образом, положительные тенденции в динамике как первичной, так и общей заболеваемости травмами населения Астраханской области в основном были обусловлены снижением заболеваемости детского населения, в то время как заболеваемость взрослого населения, хотя и незначительно, но возрастала. Уровень заболеваемости травмами (как первичной, так и общей) сущест-венно зависит от места проживания (Таблица № 3.2). У взрослых жителей област-ного центра почти в 2 раза выше вероятность получить травму, чем у жителей районов области (102,1 против 52,6). Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности показал, что среди всех случаев временной нетрудоспособности на долю травм приходится 8,6%, а числа дней нетрудоспособности - 13,5%. Всего в 2010 году число случаев временной нетрудоспособности в связи с травмами составило 5,5 на 100 работающих, а дней нетрудоспособности - 108,6. Причем, как первичная и общая заболеваемость, заболеваемость с ВУТ в областном центре была существенно выше, чем в районах области. Так, число случаев в г.Астрахани составляло 7,2, а районах области 5,2, а число дней соответственно 161,8 и 108,9 на 100 работающих
Характер и обстоятельства получения травм, приведших
В распределении пациентов отделения по характеру травм наибольший удельный вес имели бытовые травмы (Таблица 4.8), на долю которых приходилась почти половина госпитализированных (47,8%). Главными причинами бытовых травм были работа дома, на даче (47,3%), уборка и ремонт помещений (18,2%), приготовление пищи (9,1%). Почти четверть больных (23,6% - второе место в структуре) составляли пациенты с уличными травмами. Большую часть уличных травм пострадавшие получили в результате падения при ходьбе. На долю дорожно-транспортных травм, занимающих третье место в структуре, приходилось 14,4%. Чаще всего в дорожно-транспортных происшествиях травмы, приведшие к госпитализации, получали пешеходы (Рисунок № 4.2) (40,2% пострадавших), на долю водителей приходилось 32,6% травмированных, а пассажиров - 27,2%. В структуре больных травматологического отделения на долю пациентов, получивших травму в результате противоправных действий, приходилось 9,0%. Чаще всего это было нападение (41,1%) либо бытовая драка (23,8%). На долю производственных травм, то есть травм, полученных работающими на производстве и вызванных несоблюдением требований безопасности труда приходится лишь 4,3% от всех травм. Наименьший удельный вес (1,4%) - имели спортивные травмы, то есть повреждения, возникающие при занятиях физическими упражнениями. Проведенная оценка динамики характера травм (Таблица № 4.8) позволила установить, что за три года наблюдения их структура существенно не изменилась. Можно отметить лишь некоторое возрастание удельного веса уличных травм - с 21,8% до 25,1% и снижение удельного веса противоправных (с 10,2% до 8,0%) и производственных (с 5,0% до 3,7%) травм.
Даже при легкой степени опьянения может снижаться способность управлять транспортным средством, при более тяжелой степени может быть утрачена реальная оценка обстановки, понижаться внимание, снижаться память и координации движений, что может способствовать получению травмы. В результате проведенного анкетирования было установлено, что только 3,3% больных признали тот факт, что на момент получения травмы были слегка выпивши и лишь 2,5% сознались, что были сильно пьяны. В тоже время 2,5% не ответили на этот вопрос, что позволяет предположить, что на момент получения травмы они также не были трезвы. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что у 8,3% пациентов травматологического отделения травма была получена в состоянии алкогольного опьянения. Из дней недели наиболее травмоопасными (Рисунок № 4.3) оказались среда (21,6% всех травм), вторник (16,7%), понедельник (14,9%) и четверг (14,9%), то есть чаще всего тяжелые травмы, приводящие к госпитализации, жители АО получают в течение первых дней рабочей недели, реже всего в воскресенье (9,2%). Однако день недели, в течение которого были получены травмы, зависит от характера травм. Так, наибольшее число бытовых травм приходилось на субботу и воскресенье (35,4%), а также на среду и четверг (30,7%). Уличные травмы пострадавшие чаще получали в среду (31,3%) и вторник (17,4%). ДТП, приведшие к госпитализации участников, чаще происходили в среду (20,1%), четверг (17,7%) и пятницу (15,8%), реже в воскресенье (5,7%). Наибольшее число противоправных травм было в среду и вторник (80,0%), производственных - в понедельник (23,2%), вторник (21,4%) и субботу (21,4%), спортивных - во вторник (50,1%). Чаще всего больные отделения получали травмы (Рисунок № 4.4), утром (с 6.00 до 12.00) - 33,5% и вечером (с 18.00 до 24.00) - 31,1%. В период с 12.00 до 18.00 были травмированы 29,6% респондентов, ночью (с 0 часов до 6.00) было меньше всего пострадавших - 5,8%. Однако время получения, как и день недели, зависит от характера травмы. Бытовые травмы пострадавшие чаще всего получали днем с 12.00 до 18.00 -45,5%, реже всего ночью (с 0 до 6 часов) - 9,1%. Наибольшее число уличных травм приходилось на вечер (с 18.00 до 24.00) - 46,9% и день - 35,6%, причем в период с 19.00 до 20.00 получали травмы 36,5% пострадавших на улице. ДТП, приведшие к травмированию участников, чаще всего происходили в период с 18.00 до 24.00 - 36,4% и с 6.00 до 12.00 - 35,4%, при этом наиболее трамоопасным является время около 20.00 (19,1% дорожно-транспортных травм) и около 10 часов утра (13,4%). Противоправные травмы чаще наносились в период с 18.00 до 24.00 (51,8%), производственные чаще происходили утром (42,8%, в том числе около 10 часов - 26,8%) и днем (35,7%, в том числе около 15 часов - 28,6%), спортивные - утром (75,9%). В МКБ-10 травмам, приведшим к смерти пострадавшего, посвящены два класса - XIX класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» и XX класс - «Внешние причины заболеваемости и смертности». При этом XX класс позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства получения травмы и как бы дополняет и уточняет XIX класс. Кроме того, многие внешние причины, например убийство, может быть осуществлено как с нанесением травмы, так и путем утопления или отравления, а иногда и с тем и другим. Поэтому в данной главе мы посчитали целесообразным рассмотреть все внешние причины смерти, а не только травмы. В структуре смертности от отдельных внешних причин первое место занимает блок «повреждения с неопределенными намерениями» (Таблица № 4.9) на долю которого приходится почти четверть (23,2%) всех случаев смерти. В соответствии с МКБ-10 в эту группу причин входят те случаи смерти, при которых доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений. Однако, по мнению О.И.Антоновой [9], «...высокий уровень так называемых повреждения с неопределенными намерениями говорит об искажения структуры причин смерти от травм и отравлений и вызывает сомнения в достоверности учета». Такого же мнения придерживаются и ряд других российских ученых [39; 110; 47 и др.]. На большом статистическим материале О.И.Антонова доказала, что такие причины смерти, как убийства, самоубийства и отравления алкоголем часто маскируются под повреждения с неопределенными намерениями и предложила воспринимать их как сугубо оценочные и явно заниженные. Автор выявила 12 российских территорий с вероятным недоучетом этих причин смерти, куда отнесла и Астраханскую область. Полученные автором данные согласуются с заявлением Премьер-министра РФ Д.А. Медведева о том, что вся наша уголовная статистика является «брехней». На имеющий место в Астраханской области недоучет ряда внешних причин смерти указывает и распределение травм и отравлений по видам (Таблица № 4.10), где почти половина (48,6%) приходится на неуточ-ненные травмы, а почти четверть (24,4%) на так называемые неблагоприятные реакции на вещества. Таблица № 4.10 Распределение травм и отравлений по видам (в % к итогу)
По данным официальной статистики второе место в структуре смертности населения Астраханской области от внешних причин занимают самоубийства. Удельный вес смертности от самоубийств в структуре смертности от внешних причин в Астраханской области был равен 17,8%, что незначительно выше среднего показателя по стране (16,7%), однако частота самоубийств (26,0 на 100 тыс.) соответствовала среднему российскому уровню. Мужчины значительно чаще заканчивают жизнь самоубийством, чем женщины, на их долю приходится 90,5% всех случаев суицида. В странах с низким уровнем суицидальной смертности эта причина смерти более характерна для лиц пожилого возраста, однако в России в целом и в Астраханской области в частности наблюдается обратная картина. Так, среди всех умерших в Астраханской области от самоубийств наибольший удельный вес составили лица в возрасте до 30 лет (25,2%) и от 30 до 40 лет (22,5%). Всего же на долю лиц в трудоспособном возрасте среди погибших от самоубийств приходилось 82,4%. Третье место в структуре смертности от внешних причин населения области, как и населения страны в целом, занимают транспортные несчастные случаи. На долю транспортных травм в структуре смертности от внешних причин населения России приходится 13,4% (в том числе 9,2% от ДТП). В Астраханской области удельный вес транспортных несчастных случаев в структуре смертности от внешних причин составил 11,0%, в т.ч. от ДТП 5,1%, а частота 16,1 на 100 тыс. населения, что ниже средних показателей по стране. Из всех транспортных несчастных случаев на долю дорожно-транспортных происшествий приходилось 46,3%, случаев гибели от недорожного мототранспорта - 4,9%, другие транспортные несчастные случаи составили 48,8%. Среди всех погибших в дорожно-транспортных происшествиях наибольший удельный вес (75,7%) составили лица, находившиеся в автомобиле, на долю пешеходов приходилось 22,7%, на долю погибших в другом транспортном средстве - 1,6%. Чаще от транспортных травм погибают мужчины (74,7%). Наибольшая вероятность погибнуть от транспортной травмы у лиц в возрасте от 15 до 30 лет (37,7%), от 30 до 40 лет (19,8%) и в возрасте 70 лет и более (15,4%). Всего среди погибших от транспортных травм 80,2% были в трудоспособном возрасте, в том числе 57,5% в возрасте до 40 лет.
Удельный вес умерших от случайных отравлений алкоголем среди всех внешних причин в 2010 году в России был равен 7,0%, а частота 10,1 на 100 тыс. В Астраханской области эти показатели были выше, чем в среднем по стране, -удельный вес умерших от случайных отравлений алкоголем составил 10,5%, а частота - 15,4 на 100 тыс. 80,0% из всех погибших в области по этой причине составляли мужчины, 73,5% - лица в трудоспособном возрасте. Чаще всего умирали от случайных отравлений алкоголем в возрасте 50-59 лет (32,9%), 40-49 лет (19,4%) и 30-39 лет (18,7%). Убийства занимают четвертое место среди внешних причин смерти населения страны (9,1%), в 2010 году по данным официальной статистики было убито 18,7 тысяч человек или 12,2 на 100 тыс. В Астраханской области эти цифры значительно ниже - удельный вес составил всего 5,9% (7-ое место в структуре внешних причин), а частота - 8,7 на 100 тыс. С учетом того, что в области не прослеживается каких-либо социальных причин для столь низкого значения показателей, можно предположить, что имеет место недоучет случаев убийств, что подтверждает высказанное ранее предположение об отнесении части убийств к повреждениям с неопределенными намерениями. Среди всех убитых в области мужчины составили 72,7%. Чаще всего убивали лиц в возрасте от 15 до 30 лет (26,1%), 40-49 лет (22,7%) и 30-39 лет (18,2%), всего на долю лиц трудоспособного возраста приходилось 80,7%.
Климато-географической положение Астраханской области, большое число водоемов является причиной того, что утопления играют большую роль в структуре внешних причин смерти населения, чем по стране в целом. Так, если на долю случайных утоплений в 2010 году в РФ приходилось 5,6% от всех внешних причин смерти, то в Астраханской области - 9,0%. Уровень смертности населения области от утоплений составил 13,2 на 100 тыс. Среди всех утонувших мужчины составили 84,2%, лица в трудоспособном возрасте - 76,7%. Чаще других тонули лица в возрасте от 50 до 60 лет (24,8%) и от 30 до 40 лет (23,3%).
Клинико-статистическая характеристика больных, организация и исход
Объем оперативных вмешательств, выполняемых в травматологическом отделении, довольно значительный и разнообразный, соответствует современным представлениям и требованиям при лечении травматологических больных. Причем врачи отделения постоянно осваивают и используют новые современные методики. Так, только в 2011 году освоены и внедрены: остеосинтез длинных трубчатых костей с использованием пластин с угловой стабильностью; остеосинтез костей таза с использованием пластин и стержневых аппаратов; эндопротезирова-ние тазобедренного сустава; эндопротезирование коленного сустава; остеосинтез длинных трубчатых костей с использованием блокируемых стержней; остеосинтез длинных трубчатых костей с использованием саморасширяющихся стержней «Fixion»; остеосинтез проксимального отдела бедра с использованием Fi-стержней; задний спондилодез с использованием транспедикулярных фиксаторов. Среди операций, проведенных по экстренным показанием (Таблица № 5.4), преобладали различные виды ПХО (76,6%), в том числе - ПХО ран различной лока лизации (54,4%), ПХО в сочетании с формированием культи (11,5%), ПХО открытых переломов различной локализации (10,7%). Остеосинтез проводился в 9,1% случаев оперативного лечения, шов сухожилий в 4,3% случаев. На долю других видов операций приходилось всего 10%.
Среди операций, проведенных по срочным показаниям, 78,8% приходилось на различные виды остеосинтеза. Чаще всего проводился остеосинтез лодыжек (20,4% операций остеосинтеза), диафиза голени (12,2%), ключицы (9,1%), костей предплечья (8,2%) и проксимального отдела бедра (6,8%). Второе место по частоте проведения срочных операций с удельным весом 14,3% занимали операции по удалению фиксаторов. На долю прочих операций приходилось 6,9%. Анализ динамики частоты послеоперационных осложнений (Рисунок № 5.8) показал, что за период 2007-2008 гг. этот показатель снизился с 1,1% до 0,7%, а затем, вплоть до 2011, года стал возрастать, достигнув в 2011 году максимального за 5-летний период значения - 2,5%. Из всех, имевших место в 2011 году послеоперационных осложнений, 44,1% были осложнениями гнойно-септического характера обусловленными нагноением послеоперационных ран. Причем послеопе рационные осложнения возникали, как правило, у прооперированных по экстренным показаниям. Оценка динамики послеоперационной летальности (Рисунок № 5.8) показала её рост в течение 2007-2010 годов с дальнейшей стабилизацией показателя на уровне 0,9% (2010-2011 гг.). Общий показатель летальности (Рисунок № 5.9) в течение 2007-2009 годов снижался и в 2009 году достиг уровня 0,2%, однако затем вырос до 0,6% и в течение 2010-2011 годов не менялся. Основными причинами летальных исходов в 42,8% случаев явились развившиеся тяжелые осложнения, также в 42,8% случаев - тяжелые сопутствующие заболевания и у 14,4% больных - тяжесть травмы. При этом 71,5% умерших были в возрасте старше 60 лет. Послеоперационные осложнения и случаи гибели, как правило, имели место у больных, госпитализированных по экстренным показаниям. Таким образом, на фоне перегрузки, с которой работает травматологическое отделение, увеличением удельного веса больных, поступающих по экстренным показаниям, в последние годы наблюдается рост частоты послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности, отсутствует положительная динамика общей летальности. Как следует из представленного выше материала, отделение травматологии ГБУЗ АО ГКБ №3, как и вся травматологическая служба областного центра, в последние годы работает с большой перегрузкой, что не может не сказаться на качестве оказываемой помощи. Перегрузка отделения, в первую очередь связана с тем, что в районах области (за исключением Ахтубинского района) отсутствуют специализированные травматологические койки, в большинстве ЦРБ отсутствуют врачи-травматологи и основная часть коечного фонда данного профиля сконцентрирована в г. Астрахани. В связи с чем, большая часть травмированных, нуждающихся в стационарной помощи, направляется в областные учреждения. Однако оценка географического положения показывает, что область узкой полосой протянулась по обе стороны от Волго-Ахтубинской поймы на расстоянии более 400 километров, протяженность автомобильных дорог с твёрдым покрыти-ем на территории области составляет более 4000 километров, множество дорог вообще не имеют твердого покрытия, причем из-за наличия большого числа водных преград на многих дорогах используется паромная переправа, что значительно удлиняет время доставки пациентов в областной центр. Сложившаяся ситуация указывает на необходимость реструктуризации коечного фонда и пересмотра направления потоков больных. В тоже время при проведении реструктуризации специализированной ста-ционарной травматологической помощи необходимо учитывать все медицинские, экономические, социальные данные, используя материалы настоящего исследова-ния. При формировании оптимальной структуры коечного фонда, прежде всего, необходимо провести кластеризацию территории Астраханской области. В каждом кластере целесообразно выделить районы-репрезенты, на базе которых следует организовать межрайонные травматологические центры, в которые и бу-дут направляться потоки травмированных с территории, вошедшей в данный кла-стер.
Кроме того, если учесть, что ряд районов области граничит с территориями, где имеются специализированные травматологические отделения и доставить больных в которые значительно проще, чем в областной центр, возможно заключение договоров о сотрудничестве на базе которых будет возможно направления части травмированных в эти учреждения. Создание межрайонных центров и перенаправление потоков больных позволит снизить нагрузку на областные учреждения и сократить время доставки пострадавших в специализированные учреждения. С целью дистанционной диагностики и лечения травм, оказания помощи в чрезвычайных и экстренных ситуациях, для повышения квалификации врачей в области травматологии целесообразно связать межрайонные травматологические центры с областными учреждениями данного профиля телекоммуникационной сетью, организовать курацию районов областными специалистами-травматологами. В связи с сезонностью травматизма, неравномерным поступлением экстренных больных по дням недели необходимо организовать круглогодичный мониторинг за травматизмом, на базе которого регулировать потоки поступления плановых больных. В области развернуто всего 8 коек дневного пребывания травматологического профиля, в тоже время коечный фонд стационаров круглосуточного пребывания должен использоваться исключительно для тяжелого контингента больных, требующих интенсивного лечения и сложных диагностических обследований. В связи с чем, с целью оптимизации стационарной травматологической помощи, необходимо усилить контроль за обоснованностью госпитализации больных в круглосуточные стационары, одновременно интенсивно внедряя ресурсосберегающие технологии, расширяя сеть коек дневного пребывания.
Учитывая, что большая часть больных доставляется в стационар скорой помощью, а также тот факт, что послеоперационные осложнения и случаи гибели больных травматологического отделения, как правило, имеют место у травмированных, госпитализированных по экстренным показаниям, не вызывает сомнения необходимость совершенствования медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.
