Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация медицинской помощи сельскому населению российской федерации в современных условиях (обзор литературы) .18
Глава 2. Программа и материалы исследования 49
Глава 3. Исследование состояния здоровья населения чеченской республики .59
3.1. Динамика демографических процессов в Чеченской Республике .60
3.2. Заболеваемость взрослого населения Чеченской Республики .71
3.3. Уровень и структура инвалидности среди взрослого населения Чеченской Республики 85
3.4. Состояние здоровья взрослого населения Гудермесского района Чеченской Республики 90
3.4.1.Демографические особенности Гудермесского района 91
3.4.2. Заболеваемость взрослого населения Гудермесского района .93
Глава 4. Организация медицинской помощи населению гудермесского муниципального района 102
4.1. Деятельность медицинских организаций Гудермесского района по оказанию первичной медико-санитарной помощи 103
4.2. Организация специализированной медицинской помощи населению Гудермесского района 128
4.3. Организация скорой медицинской помощи населению Гудермесского района 140
Глава 5. Оценка доступности медицинской помощи населению в медицинских организациях гудермесского муниципального района (по данным социологического исследования) 148
5.1. Самооценка здоровья населением Гудермесского
муниципального района 149
5.2. Оценка доступности медицинской помощи в Гудермесском муниципальном районе по результатам опроса населения 163
5.3. Оценка доступности медицинской помощи в медицинских организациях населению Гудермесского муниципального района по результатам опроса медицинских работников 183
5.4. Оценка рисков при осуществлении реструктуризации системы здравоохранения населению Гудермесского муниципального района 192
Глава 6. Обоснование приоритетных направлений развития здравоохранения гдермесского муниципального района и Чеченской Республики .202
6.1. Формирование рациональной сети медицинских организаций Гудермесского муниципального района 203
6.1.1. Формирование рациональной сети медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению Гудермесского муниципального района 209
6.1.2. Формирование рациональной сети медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь населению Гудермесского сельского муниципального района .215
6.1.3. Формирование рациональной сети медицинских организаций, оказывающих экстренную медицинскую помощь населению Гудермесского муниципального района 219
6.1.4. Формирование службы диагностического обеспечения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь населению Гудермесского муниципального района 223
Глава 7. Результаты реализации приоритетных направлений совершенствования медицинской помощи населению гудермесского муниципального района Чеченской Республики .227
7.1. Результаты мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению Гудермесского сельского муниципального района 229
7.2. Роль Межрайонных медицинских центров в обеспечении доступности специализированной медицинской помощи населению Гудермесского муниципального района Чеченской Республики 248
7.3. Организация взаимодействия медицинских организаций Гудермесского сельского муниципального района при оказании медицинской помощи населению .258
Заключение 266
Выводы .293
Практические рекомендации 303
Список литературы
- Заболеваемость взрослого населения Чеченской Республики
- Организация специализированной медицинской помощи населению Гудермесского района
- Оценка доступности медицинской помощи в Гудермесском муниципальном районе по результатам опроса населения
- Формирование рациональной сети медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению Гудермесского муниципального района
Заболеваемость взрослого населения Чеченской Республики
Система медико-социальной помощи населению включает первичную медико-санитарную, специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. До 2011 года «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статья 38) определяли первичную медико-санитарную помощь основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания, которая включала лечение наиболее распространенных болезней, неотложную помощь при травмах, отравлениях и других неотложных состояний, медицинскую профилактику важнейших заболеваний, санитарно-гигиеническое образование, проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения.
В соответствии с Федеральным законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» от 29. 12. 2006, №258-ФЗ финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов является расходным обязательством муниципального образования. Оказание первичной медико-санитарной помощи может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников.
Основными медицинскими организациями, оказывающими экстренную медицинскую помощь населению при внезапных заболеваниях, несчастных случаях, отравлениях и травмах являются станции и отделения скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь, в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статья 39) оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других угрожающих жизни состояниях и заболеваниях. Осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи является расходным обязательством субъектов Российской Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) гражданам Российской федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, является расходным обязательством муниципального образования.
Специализированная медицинская помощь (статья 40 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан») оказывается при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) является расходным обязательством субъектов Российской Федерации [4].
Таким образом, первичная медико-санитарная помощь оказывается на уровне муниципального образования, а специализированная медицинская помощь организуется и финансируется субъектом Российской Федерации. Это соответствует принципу разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти и органами местного самоуправления.
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, №323-ФЗ до оказания медицинской помощи может оказываться первая помощь. Медицинская помощь дифференцируется по видам, условиям и форме.
Первичная медицинская помощь оказывается наряду со специализированной и паллиативной медицинской помощью. Скорая медицинская помощь выделена в отдельный вид медицинской помощи. Федеральный закон предполагает оказание медицинской помощи вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно. При этом медицинская помощь может предоставляться экстренно, неотложно и планово.
В оказании первичной медицинской помощи участвуют медицинские организации государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
В настоящее время первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому воспитанию населения.
Организация специализированной медицинской помощи населению Гудермесского района
Наибольший удельный вес обращений на фельдшерско-акушерские пункты наблюдается в первые дни недели (понедельник 18,3%, вторник – 15,7%). Также перед выходными днями в пятницу регистрируется повышение удельного веса обращений до 14,4%. В выходные дни удельный вес обращений остается на достаточно высоком уровне (суббота – 10,9% , воскресенье – 10,5%) и сравним с удельным весом обращений приходящихся на среду и четверг (среда – 11,8%, четверг – 11,3%).
Таким образом, две трети населения района (65,7%) получают первичную медико-санитарную помощь в фельдшерско-акушерских пунктах. Обеспеченность кадрами ФАПов составляла 100%, однако амплитуда уровня обеспеченности составила 2,53 на 1000 населения или 241% от минимального уровня (от 1,05 до 3,58 на 1000 населения). Выявлена закономерность снижения уровня обеспеченности медицинскими кадрами, работающими на ФАПе при увеличении числа жителей населенного пункта. Значительная разница в уровне обеспеченности определяет разный уровень доступности медицинской помощи населению, однако не влияет на частоту обращений населения. Более того, в населенных пунктах, имеющих наивысшие показатели обеспеченности медицинскими работниками, уровень обращаемости ниже средних значений по республике. Средний уровень обращаемости составил 680 посещений на 1000 населения, составляет менее одного посещения на человека в год (0,68 посещений на 1 жителя в год). Средний уровень нагрузки составляет 418±49 посещений на одного медицинского работника в год, что условии 250 рабочих дней в году составляет менее двух посещений (1,67 посещения) за рабочий день на одного медицинского работника. В структуре причин обращений на фельдшерско-акушерские пункты Гудермесского района наибольший удельный вес занимают обращения по поводу заболеваний и травм - 64,8% (рис.). Примерно четверть от общего количества обращений – 23,1% по поводу профилактических осмотров. Посещения по поводу выполнения назначений врачей составляют только 12,1%. Выявлены сезонные колебания обращаемости: так наиболее высокий уровень обращаемости наблюдается в весенне-зимний период, наименьший в период с июля по октябрь. Обращаемость по поводу травм, несчастных случаев и отравлений возрастает с началом сельскохозяйственных работ (апрель, май), достигая максимума в августе.
Следовательно, выявленные особенности организации деятельности ФАПов Гудермесского района Чеченской Республики требуют реализации комплекса мероприятий по повышению эффективности оказания первичной медицинской помощи. В первую очередь необходимо интенсифицировать деятельность медицинского персонала по профилактике заболеваний среди населения. Также следует обратить внимание на недостаточно используемый потенциал ФАПов в выполнение «зависимых» действий, таких как реализация назначений врачей. Это позволит увеличить доступность первичной медицинской помощи среди населения, а также обеспечит приближение места оказания медицинской помощи к месту проживания населения. Выявленный в ходе анализа нереализованный потенциал деятельности ФАПов является условием увеличения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения и повышения социальной эффективности деятельности по оказанию первичной медицинской помощи.
В числе медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в Чеченской Республике, имеются городские поликлиники и врачебные амбулатории.
Основным структурным элементом оказания первичной медико-санитарной помощи населению является территориальный терапевтический участок районной поликлиники. Всего на территории Гудермесского района предусмотрено 29 терапевтических участка, из которых 15 расположено в г.Гудермес, 4 в поселке Ойсхара.
Число посещений на одного жителя в медицинские организации, оказывающие амбулаторную помощь населению Чеченской республики, составило в 2006 году 5,9 посещений, 2007 году 6,2 посещений, 2009 году – 6,5 посещений, 2011 году - 6,8 посещений, в 2012 году – 6,9 посещений, в 2013 году – 6,9 посещений.
Удельный вес обращений к терапевтам превышал четверть от всех обращений за амбулаторной помощью. В структуре обращений к врачам различных специальностей амбулаторно-поликлинических учреждений Чеченской республики (таблица 4.6) имеет место незначительный рост в пределах 10-15% удельного веса обращений к терапевтам, неврологам, хирургам за период с 2006 по 2013 год. Почти на треть (30,1%) возрос удельный вес обращений акушер-гинекологам. Наблюдалось стабильные показатели удельного веса обращений к оториноларингологам и офтальмологам.
В Гудермесском муниципальном районе в изучаемый период в в поликлиниках, в том числе детских, ежегодное число посещений колебалось от 37 000 до 41 000 тысяч. Наибольшая частота посещений в поликлиниках отмечалась к врачам следующих специальностей: терапевтам (35,2%), акушер -гинекологам (14,3%), хирургам (8,7%), офтальмологам (7,3%), неврологам (6,4%), оториноларингологам (5,9%), дерматовенерологам (5,3%), фтизиатрам (4,6%) (таблица 4.7). Следует отметить, что удельный вес обращений к терапевтам населения Гудермесского района выше, чем среди всего населения Чеченской Республики (34,5% против 27,2%).
Оценка доступности медицинской помощи в Гудермесском муниципальном районе по результатам опроса населения
В медицинских организациях первичного звена медицинской помощи осуществляется премирование медицинских работников за достижение плановых показателей, снижение частоты вызовов населением скорой медицинской помощи и уровня госпитализации. Оплата труда медицинских работников стационаров осуществляется по законченному случаю при заранее согласованных объемов госпитализации.
Зависимость уровня вознаграждения руководителей осуществляется не от мощности медицинской организации, а от объемов и качества медицинской помощи и степени повышения эффективности оказания медицинской помощи. Оценка деятельности руководителей органов здравоохранения определяется по качеству планирования и проведения реструктуризации системы оказания медицинской помощи, а также проведению комплекса мероприятий, позволяющих разъяснить населению, медицинскому персоналу и представителям органов местного самоуправления цели реструктуризации.
Опираясь на выполненное социологическое исследование (данные представлены в предыдущей главе), можно применительно к Гудермесскому муниципальному району определить риски реструктуризации системы здравоохранения. Несмотря на приведенные выше данные, свидетельствующие о снижении доверия к системе оказания первичной медико-санитарной помощи, большинство опрошенных респондентов в целом оценивают уровень организации медицинской помощи в медицинских организациях Гудермесского района как высокий (64,2%). Если рассмотреть уровень доверия пациентов к системе оказания медицинской помощи на этапах ее оказания, то наибольший уровень доверия среди пациентов наблюдается в отношении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (88,8 на 100 опрошенных). Несколько меньший уровень доверия пациенты высказывают к медицинской помощи, оказываемой в республиканских медицинских учреждениях (86,7 на 100 опрошенных). Медицинской помощью, получаемой в отделениях стационаров, удовлетворено 78,2 из 100 опрошенных, а медицинской помощью, предоставляемой в фельдшерско-акушерских пунктах, удовлетворено 75,4 из 100 опрошенных.
Следовательно, достаточно высокий кредит доверия пациентов к системе оказания медицинской помощи который сочетается с низким уровнем доверия населения может быть объяснен не низким качеством работы специалистов на этапах оказания медицинской помощи, а низким уровнем ее доступности, так как, получив медицинскую помощь, большинство пациентов удовлетворено качеством ее оказания. Как и в случае анализа причин невыполнения назначений врача, высокий уровень отказа от приема медикаментов объясняется не низким уровнем доверия к специалисту, а удаленностью места продажи лекарственных препаратов или низким уровнем материального обеспечения пациента.
Таким образом, основные риски реформирования системы здравоохранения связанные с низким уровнем доверия населения к системе здравоохранения в целом или к отдельным ее звеньям в Гудермесском муниципальном районе не являются определяющими, что дает надежду на положительное отношение к новациям в сфере организации медицинской помощи.
Не менее, а возможно даже более значимая часть рисков связана с негативным отношением к реформам профессионального сообщества медицинских работников и в первую очередь врачей. Выполненное социологическое исследование (данные представлены в предыдущей главе) показало, что главной причиной профессиональной неудовлетворенности медицинского персонала является отсутствие в ряде случаев возможности обследования в срочном порядке больных на амбулаторном приеме и недостаточный перечень проводимых исследований. По мнению большинства респондентов, повышение качества медицинского обслуживания в первую очередь связывается с внедрением института семейных врачей, повышением оплаты труда медицинского персонала, что указывает на положительный настрой профессионального сообщества к внедрению новых организационных технологий. На это указывает и высокая степень удовлетворенности фактом внедрения телекоммуникационных технологий.
Общий высокий и положительный настрой на изменения системы организации медицинской помощи выразился в согласии с необходимостью реформирования организационной деятельности по совершенствованию экстренной медицинской помощи населению Гудермесского района, о чем высказались 81,4% медицинских работников. Адекватность восприятия ситуации подчеркивает тот факт, что наиболее часто на необходимость совершенствования системы оказания медицинской помощи высказывались работники фельдшерско-акушерских пунктов и участковые терапевты как представители наиболее проблемных зон системы оказания медицинской помощи. Вторая по значимости проблема, связанная с доступностью специализированной медицинской помощи также была отмечена в ходе опроса большинством опрошенных медицинских работников, которые отметили целесообразность развивать специализированную медицинскую помощь в медицинских организациях Чеченской Республики.
Следует отметить положительный настрой медицинских работников и на систему медицинского страхования, на которую медицинские работники возлагают большие надежды как способ обеспечения финансирования медицинских организаций.
Таким образом, анализ рисков при осуществлении реструктуризации системы здравоохранения Гудермесского сельского муниципального района показал возможность проведения реформирования системы здравоохранения и указал на проблемные зоны, как с точки зрения населения, так и с точки зрения профессионального сообщества. Учет полученных данных социологического исследования позволит менее болезненно и более эффективно выполнить мероприятии по совершенствованию системы оказания медицинской помощи Гудермесского муниципального района в рамках мероприятий по исполнению приоритетных направлений развития здравоохранения Чеченской Республики.
Формирование рациональной сети медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению Гудермесского муниципального района
Выполненный анализ деятельности медицинских организаций позволил выявить организационные и технологические проблемы совершенствования системы, однако он не позволяет всесторонне оценить качество и эффективность их деятельности, так как не учитывает мнение пациентов. В связи с этим нами было проведено социологическое исследование, результаты которого также были положены в основу мероприятий по совершенствованию системы здравоохранения Гудермесского сельского муниципального района Чеченской Республики. Данные опросов населения помогают установить истинную потребность в медицинской помощи, ориентируясь не только на факт обращения, а на распространенность проблем у пациентов, которые при определенных условиях могут побудить человека к обращению за медицинской помощью.
В соответствии с задачами настоящего исследования был проведен опрос населения Гудермесского сельского муниципального района. В опросе приняли участие 2878 респондентов, из которых 1381 мужчина и 1497 женщин. Анкета для проведения опроса населения была разработана автором.
По данным анкетирования 38,8% респондентов в течение года не обращались за медицинской помощью. Из числа обращавшихся в медицинские организации, амбулаторно лечились в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах 88,1% респондентов. В стационары госпитализировались 19,2% из числа всех обратившихся за врачебной помощью. На фельдшерско-акушерские пункты за медицинской помощью ежемесячно обращается 12,8% респондентов, несколько раз в год – 38,2%, один раз в несколько лет – 18,2%, не обращаются 30,8%. Среди пациентов, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения, доля обратившихся несколько раз в год составляет 42%. Каждый третий пациент (33%), обращается каждый месяц.
Основная причина невыполнения назначений врача, по мнению не работающих граждан, является дороговизна выписываемых им лекарств. Половина не работающих (49,3%) отмечают, что приобретение лекарств проблематично в связи дороговизной. Этот же факт отмечают более половины респондентов, страдающих хроническими заболеваниями (51,1%), и 29,0% -«практически здоровых». Проблема приобретения необходимых лекарств является актуальной для большинства респондентов из числа лиц, получающих медицинскую помощь в медицинских организациях Гудермесского района. Значительная доля пациентов, не выполняющих назначения врача в случае заболевания, обусловлена не отсутствием доверия к медицинским работникам, а удалением места приобретения лекарств. Об этом свидетельствует большая разница среди пациентов не выполняющих назначения врача проживающих в удаленных от районного центра селениях и проживающих в районном центре (57,8% и 27,2% соответственно).
При сопоставлении оценок доступности медицинской помощи, которые были поставлены респондентами из числа мужчин и женщин, было установлено, что женщины более высоко оценивают доступность экстренной медицинской помощи. Выполненное социологическое исследование позволило установить, что 79,1% пациентов г. Гудермес при возникновении неотложного состояния предпочитали вызывать бригаду скорой медицинской помощи, а не обращаться в поликлинику. Это свидетельствует о более высоком уровне доступности экстренной медицинской помощи для населения районного центра и низкой популярности поликлиники как места оказания неотложной помощи.
Только в 30,6% случаях после оказания медицинской помощи бригадами скорой медицинской помощи больного посещали участковые врачи. Респонденты отсутствие желания обращаться в поликлинику из-за большой загруженности врача и необходимости приобретения лекарств в аптеке. Только одна треть обращалась на станцию скорой помощи при внезапном ухудшении состояния здоровья, а две трети вызывали бригаду скорой помощи из-за отсутствия систематического наблюдения и лечения в поликлинике. Значительное число обращений на станцию скорой помощи больных заболеваниями вне обострений требует совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи и обеспечения доступности медикаментозной помощи.
В случае прибытия бригады скорой медицинской помощи в течение первых 20 минут 86,2% респондентов дали хорошую оценку работе персонала, а неудовлетворительную - только 0,8%. С увеличением времени прибытия бригад сокращался удельный вес положительных оценок, и увеличивалась доля неудовлетворительных. Если время прибытия составляло более 1 часа, то хорошую оценку работе бригады дали только 1,6% опрошенных, а неудовлетворительно высказались 25,7%.
Наиболее часто неудовлетворенность у нуждающихся в экстренной медицинской помощи и их родственников вызывают очереди на прием к врачу в амбулаторно-поликлинических учреждениях и приемных отделениях стационаров. Достаточно большое число респондентов не удовлетворено наличием очередей на процедуры, отсутствие специалистов и невнимательность медицинского персонала. Это может быть связано как со сложностями комплектования специалистами, так и несоответствием графика работы медицинского персонала и временем наибольшего поступления обращений по поводу внезапных заболеваний, несчастных случаев, травм и отравлений.
Факторы, которые вызывают неудовлетворение потребителей доступностью экстренной медицинской помощи можно отнести к категории управляемых. Влияние управляемых факторов на снижение оценки организации экстренной медицинской помощи населению сельского муниципального района может быть уменьшено, тогда оценка будет более позитивной.
По результатам исследования можно заключить, что в той или иной степени себя ответственными за сохранение своего здоровья подавляющая часть опрошенных респондентов (96,4 на 100 опрошенных). Однако большинство опрошенных (78,8 на 100 опрошенных) рассматривают собственное здоровье как объект солидарной ответственности со стороны таких социальных институтов как органы социального обеспечения, работодателей и системы здравоохранения. Полученные данные о субъективной распространенности патологических симптомов среди населения должны быть положены в основу определения потребности населения в медицинской помощи с учетом половой и возрастной структуры населения, проживающего на территории обслуживания медицинской организации.
