Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы организации кардиологической помощи в России и за рубежом (обзор литературы) 10
1.1.Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и других странах 10
1.2. Организация кардиологической службы в России 17
1.3. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний 26
1.4. Зарубежные проекты, направленные на снижение заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них 33
Глава 2. Программа, объем и методы исследования 41
Глава 3. Оценка смертности и заболеваемости болезнями системы кровообращения в Свердловской области 57
3.1. Анализ изменений общей смертности от болезней сердечно сосудистой системы населения Свердловской области 62
3.2. Анализ изменений смертности от болезней системы кровообращения трудоспособного населения Свердловской области 76
3.3. Анализ заболеваемости населения Свердловской области болезнями сердечно-сосудистой системы 87
Резюме 99
Глава 4. Организация системы кардиологической помощи и оценка влияния её ресурсного обеспечения на состояние здоровья населения Свердловской области 100
4.1. Оценка ресурсного потенциала кардиологической службы Свердловской области 100
4.2.Комплексная оценка влияния различных факторов на заболеваемость болезнями системы кровообращения и смертность от них 109
4.3. Математическое моделирование различных сценариев управления здоровьем населения 130
Резюме 134
Глава 5. Оценка эффективности реализации программы совершенствования организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Свердловской области 136
5.1. Система мероприятий по реализации в Свердловской области федеральной программы «Совершенствование организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» 137
5.2. Оценка эффективности деятельности сосудистых центров 144
Резюме 163
Заключение 165
Выводы 174
Список литературы 177
Приложения 199
- Организация кардиологической службы в России
- Анализ изменений общей смертности от болезней сердечно сосудистой системы населения Свердловской области
- Оценка ресурсного потенциала кардиологической службы Свердловской области
- Оценка эффективности деятельности сосудистых центров
Введение к работе
профессор Корчажкина Наталья Борисовна
Актуальность проблемы
Сохраняющаяся в Российской Федерации тенденция к ухудшению демографической ситуации и общественного здоровья является одним из факторов, создающих угрозу национальной безопасности страны. В течение нескольких десятилетий одной из наиболее острых медико-социальных проблем в мире, в том числе и в России, остаются болезни системы кровообращения (БСК), доля которых в структуре смертности населения страны составляла в последние годы 55-57%. В 2010 г. уровень смертности от БСК был равен 806 случаям на 100 тысяч человек, тогда как в странах Западной Европы — 214, в странах Восточной Европы — 493, в США — 315 («Здравоохранение в России», 2011). Кроме того, если в последние 20 лет в странах Западной Европы и Северной Америки сформировалась устойчивая тенденция к снижению смертности от болезней сердечно-сосудистой системы, то в России до 2008 г. сохранялся ее рост и лишь в самые последние годы началось снижение (Л.А.Бокерия и соавт., 2005; Т.Голикова, 2011; WHO Regional Office for Europe, 2006).
Несмотря на остроту ситуации с БСК, исследований, позволяющих составить полное представление о характере их распространения и динамике изменений в разных регионах страны, немного (Н.А.Гурина, 2009; Е.Е.Лапкина, 2007; П.Н.Панков, 2007; И.Н.Ступаков, 2005; Е.Н.Фуфаев, 2008). Вместе с тем, потребность в них высока, поскольку между субъектами Российской Федерации существуют значительные различия, достигающие по уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 9 раз, а по уровню первичной заболеваемости ими — 6,5 раз («Здравоохранение в России», 2011). Также практически отсутствуют исследования по оценке факторов, влияющих на формирование этого феномена.
В настоящее время выполнено ограниченное количество комплексных работ, оценивающих ситуацию по БСК в масштабе регионов (В.Д.Бойнич, 2007; Ю.Ю.Мельников, 2009; В.В.Шумилин, 2007), в связи с чем неосвещенными остаются многие вопросы о характере и тенденциях изменений показателей заболеваемости и смертности от БСК в муниципальных образованиях, различающихся по уровню социально-экономического развития, демографической структуре населения, ресурсного потенциала систем здравоохранения.
Существовавшая до 2010 г. децентрализованная модель управления отраслью привела к резко выраженной дифференциации местных систем здравоохранения по их кадровому и материально-техническому обеспечению и эффективности его использования (С.А.Никифоров, 2008; О.П.Щепин и соавт., 2007), однако количество комплексных работ по оценке состояния муниципальных кардиологических служб остается ограниченным. Недостаточно исследован и вопрос о влиянии их кадрового потенциала на соответствующие характеристики общественного здоровья (Д.В.Вторушин, 2010).
Начиная с 2006 г. в Российской Федерации реализуется ряд крупных проектов, в том числе направленных на снижение заболеваемости БСК и смертности от них. В частности, таковой является Программа по совершенствованию организации медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями, в выполнение которой к 2011 г. включились 52 субъекта России. Вместе с тем, по данным немногочисленных исследований, результативность мероприятий, проводимых в разных регионах страны, существенно отличается (С.А.Бойцов и соавт., 2010; В.И.Перхов, 2010). В связи с этим важной задачей является оценка эффективности реализации мер по укреплению ресурсов местных кардиологических служб и повышению доступности специализированной помощи для населения.
Необходимость исследования, направленного на оценку смертности и заболеваемости основными видами БСК, ресурсного потенциала кардиологических служб на муниципальном уровне и разработку мер по совершенствованию организации специализированной помощи в масштабе субъекта Российской Федерации, обусловлена высокой актуальностью данной проблематики и ограниченностью имеющейся научной информации в этой области знаний.
Цель исследования — научное обоснование направлений совершенствования организации и управления кардиологической помощью населению в крупном субъекте Российской Федерации.
Задачи исследования:
-
Провести анализ заболеваемости и смертности от основных видов БСК среди населения муниципальных образований Свердловской области.
-
Исследовать состояние ресурсного обеспечения кардиологических служб муниципальных систем здравоохранения Свердловской области.
-
Провести комплексный анализ влияния некоторых медико-организационных и социально-экономических факторов на заболеваемость БСК и смертность от них жителей муниципальных образований Свердловской области.
-
Оценить эффективность мер, реализуемых в Свердловской области в рамках федеральной Программы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и разработать предложения по совершенствованию организации и управления кардиологической помощью населению в масштабе субъекта Российской Федерации.
Научная новизна исследования.
Впервые дана комплексная оценка ситуации по заболеваемости и смертности от ИБС и ЦВБ в Свердловской области, разработаны прогнозы изменений показателей на период до 2015 г., проведена типология расположенных на территории области муниципальных образований.
Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что различия в уровнях заболеваемости болезнями системы кровообращения и смертности от них в муниципальных образованиях Свердловской области обусловлены влиянием комплекса факторов социально-экономического, демографического и медико-организационного характера. Установлено, что наибольшее значение имеет ресурсный потенциал кардиологических служб.
Для оценки эффективности различных управленческих сценариев, направленных на укрепление ресурсного потенциала кардиологических служб и в целом местных систем здравоохранения, применена методика математического моделирования (с использованием пакета программ «КВАЗАР»).
Оценена эффективность деятельности первичных сосудистых отделений и регионального сосудистого центра, открытых в рамках федеральной Программы по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.
Предложена методика поэтапного выделения муниципальных образований, нуждающихся в укреплении кардиологической службы на основании типологизации показателей смертности, кадрового обеспечения.
Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику результатов работы.
По результатам проведенных исследований дано научное обоснование ключевых направлений совершенствования системы организации кардиологической помощи населению в крупном субъекте Российской Федерации.
Материалы диссертации:
использовались при разработке Региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011–2012 гг., утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области 21.03.2011 г., № 309-ПП;
внедрены в практическую деятельность Свердловской областной клинической больницы №1 по оказанию кардиологической помощи населению Свердловской области;
используются в учебном процессе на кафедре общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В структуре общей смертности от БСК в России и Свердловской области ведущие места занимают ИБС и ЦВБ. Выявлена высокая дифференциация показателей общей смертности от БСК (от 3,6 до 15,6 на 1000 человек), ИБС (от 0,39 до 8,29 на 1000 человек), ЦВБ (от 0,49 до 5,86) в разных муниципальных образованиях.
-
Уровень заболеваемости и смертности от ИБС и ЦВБ формируется под влиянием комплекса социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов, среди которых наибольшее значение имеют ресурсы местных кардиологических служб.
-
Разработанная и апробированная методика, включающая многофакторный анализ, математическое моделирование, типологизацию и прогнозирование позволила из 64 муниципальных образований выделить 12 целевых, имеющих наиболее неблагоприятные параметры.
-
Научно обосновано расширение сети сосудистых центров, укрепление их кадровых и материально-технических ресурсов как направление совершенствования системы кардиологической помощи.
Апробация результатов диссертационной работы.
Основные результаты исследования доложены на: 4-ой Международной телеконференции «Фундаментальные науки и практика», (Томск, 2011); IV Международной научно- практической конференции «Человек в российской повседневности: история и современность» (Пенза, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 2011); IX Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения; история и современность» (Пенза, 2011); Региональной научно-практической конференции «Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением» (Екатеринбург 2011); Научно-практической конференции «Современные проблемы эффективности управления здравоохранением» (Москва, 2011); Научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени — поиск инноваций» (Москва, 2011); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012).
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 — в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Организация кардиологической службы в России
Зарождение отечественной кардиологии, по мнению Е.И.Чазова, связано с созданием Н.С.Коротковым метода измерения артериального давления, о котором он сообщил 7 ноября 1905 г. в Медико-хирургической академии в Петербурге, работами Н.Н.Аничкова, опубликованными в 1910— 1912 гг., и работами одного из основоположников электрофизиологии А.Ф.Самойлова. Сами понятия "кардиология" и "кардиолог" появились в медицинском обиходе еще в 40-е годы XX столетия, но официально они были приняты только в 60-70-е годы [144, 145] .
В середине XX века основные хронические заболевания рассматривались как заболевания «западного образа жизни», «заболевания богатых» [106], что, возможно, определило недостаточный интерес к созданию кардиологической службы в СССР, а также ограниченную заинтересованность в этом со стороны ВОЗ. Впервые организация специальных кардиоревматологических кабинетов для взрослых была регламентирована Приказом МЗ СССР №98-М от 12 мая 1956 г. В то время считалось необходимым открыть по одному кабинету в каждом краевом или областном центре при одной из крупных объединенных больниц или поликлиник [82] . Положение об этих кабинетах возлагало на них:
- организацию учета больных ревматизмом, гипертонической болезнью и коронарной недостаточностью;
- консультативную помощь участковым и цеховым терапевтам в выявлении больных ревматизмом, гипертонической болезнью, атеросклерозом и коронарной недостаточностью;
- организацию тщательного обследования и эффективного лечения больных ревматизмом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы в лечебно-профилактических учреждениях города и области, а также содействие проведению предупредительных мероприятий в отношении этих болезней;
- учет результатов лечения больных ревматизмом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы и эффективности мероприятий по предупреждению болезней системы кровообращения;
- помощь врачам, города (района) и области в повышении их научно-практической подготовки по вопросам ревматизма и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Развитие кардиологической службы было продолжено после выхода приказа Министра здравоохранения СССР № 321 от 20 июля I960 г. В соответствии с этими двумя названными выше документами кардиоревматологические кабинеты при поликлиниках являлись консультативными и организационно-методическими центрами по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ревматизмом, однако на практике их деятельность в первую очередь была направлена на борьбу с ревматизмом [82].
Официально в стране кардиология была признана одной из важнейших областей медицины только в 1961 году, что выразилось в учреждении Министерством здравоохранения журнала "Кардиология", основанного академиками АМН СССР А.Л. Мясниковым и П.Е. Лукомским [144, 145]. В феврале 1963 г. в Ленинграде была проведена первая кардиологическая конференция, на которой было создано Общество кардиологов Советского Союза.
Количество кардиоревматологических кабинетов для взрослых постоянно росло, помимо этого стали появляться кардиоревматологические диспансеры и центры в городах Москва, Ленинград, Киев, Баку, Харьков. К 1967 г. число таких кабинетов (вместе с детскими) достигло 2000, а к 1970 г. - свыше 3000 [144]. Вместе с тем отчетливо была видна тенденция концентрации деятельности этих кабинетов на проблемах ревматизма, и при этом гораздо меньше внимания уделялось другим сердечно-сосудистым заболеваниям [82]. Так, приказом МЗ СССР № 429 от 6 июня 1966 г. было утверждено Положение о кардиоревматологическом кабинете, подготовленное специалистами Института ревматизма. Сопоставляя это положение с предыдущими, следует отметить, что его содержание было почти полностью посвящено ревматизму, что же касается других сердечнососудистых заболеваний, то разработчики этого документа ограничились общими указаниями о консультациях этих больных.
В 1967 г. Институт терапии АМН СССР, который занимался проблемами кардиологии с момента основания в 1945 г., был переименован в НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова. В ряде городов (гг. Москва, Каунас, Киев, Ленинград, Минск, Челябинск, Новосибирск, Свердловск и др.) были созданы специализированные "инфарктные" отделения, в которых отмечалось значительное снижение летальности от инфаркта миокарда. Кроме того, существовавшая в то время сеть специализированных отделений признавалась недостаточной [53, 103], в результате чего произошло значительное развитие специализированной кардиологической помощи. В 1973 г. Минздравом СССР был издан Приказ N 890 от 13 ноября 1973 г. "Об улучшении медицинской помощи больным с инфарктом миокарда", включавший положение о кардиологическом отделении для больных инфарктом миокарда с палатами интенсивной терапии и временные штатные нормативы медицинского персонала кардиологических отделений для больных инфарктом миокарда в составе городских, областных (краевых, республиканских) больниц.
Большое значение для дальнейшего развития кардиологии в стране имело предусмотренное Постановлением Совета Министров СССР от 5 августа 1971 г. N 548 "Об использовании средств, полученных в результате проведения Всесоюзного коммунистического субботника, 17 апреля 1971 г." строительство в течение 1973-1975 гг. в Москве Всесоюзного кардиологического Центра и 65 специализированных кардиологических и терапевтических корпусов при республиканских, краевых, областных и крупных городских больницах [103]. Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР был образован в декабре 1975 г.[145], в его состав вошли НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова, Институт экспериментальной кардиологии и Институт профилактической кардиологии.
В 1978—1979 гг. кардиологической помощи в стране было уделено особое внимание. В целях улучшения организации и повышения ее качества был издан приказ Минздрава СССР № 1038 (1978 г.) «О мерах по дальнейшему развитию кардиологической помощи населению». Данный приказ также опирался на исследования Я.С. Миндлина и вместе с приказом №890 (1979 г.) «О дальнейшем совершенствовании ревматологической помощи населению» разграничивал кардиологическую и ревматологическую помощь. В приказе были определены контингенты населения, подлежащие лечению в специализированных учреждениях соответствующего профиля, утверждены положения о кардиологическом диспансере, кардиологическом отделении стационара, кардиологическом кабинете поликлиники, штатные нормативы и др. [112]. В результате к концу 80-х годов в стране функционировали 12 институтов кардиологии во главе с Всесоюзным кардиологическим научным центром АМН СССР, более 800 отделений в стационарах, более 70 кардиологических диспансеров, 3,5 тыс. кардиологических кабинетов, более 1,5 тыс. специализированных кардиологических бригад скорой и неотложной медицинской помощи, значительно возрос коечный фонд в кардиологических учреждениях и санаториях [112, 125].
В современной России порядок оказания плановой и неотложной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля регламентирован приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. № 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля», зарегистрированный в Минюсте РФ 25 сентября 2009 г., N 14872. [104]. Организационная система кардиологической помощи приведена на рисунке 1.3. Головным учреждением по основным проблемам кардиологии и научно-методическим центром кардиологической службы России является Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова. Функции координации, контроля за деятельностью кардиологической службы, оказания организационно-методической помощи возложены на внештатных главных кардиологов Росздрава, федерального округа, области, края, города [46, 54].
Согласно упомянутому приказу № 599н, больные с сердечнососудистыми заболеваниями получают при плановой первичной медико-санитарной помощи терапевтическую и кардиологическую медицинскую помощь; при плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, — специализированную кардиологическую медицинскую помощь.
Анализ изменений общей смертности от болезней сердечно сосудистой системы населения Свердловской области
В предыдущей главе были приведены материалы, дающие основания считать Свердловскую область типичным для России регионом по основным медико-демографическим показателям. В свою очередь, это позволяло рассматривать её в качестве адекватного объекта исследования изменений в эпидемиологической ситуации по БСК, происходящих после начала выполнения ПНП «Здоровье». Из материалов, содержащихся в таблице 3.5, видно, что на протяжении всего последнего пятилетия уровень общей смертности от БСК в Свердловской области был статистически значимо ниже, чем в среднем по Российской Федерации, но в тоже время в обоих случаях наблюдалась тенденция к его снижению. В результате, к 2010 г. в Свердловской области коэффициент смертности от БСК уменьшился на 10,5% и, согласно разработанному с помощью метода экстраполяции прогнозу, к 2015 году можно ожидать дальнейшего его сокращения до 6,56 на 1000 человек, то есть ещё на 13,6% по сравнению с 2010 г.
Результаты многих исследований медико-демографических процессов в различных субъектах Российской Федерации указывают на существование значительных межмуниципальных различий по большинству оцениваемых показателей [60, 89, 102, 133]. В связи с этим был проведен анализ уровня общей смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы в 64 наиболее крупных муниципальных образованиях (МО) Свердловской области. С помощью метода ранжирования между ними были выявлены значительные отличия, достигавшие в 2006 г. 3,6 раз, в 2007 г. — 3,1 раз, в 2008 г. — 4,3 раз, в 2009 г. — 5,8 раз, в 2010 г. — 4,7 раз. В свою очередь, на основании результатов типологии можно сделать заключение, что за рассматриваемые 5 лет в муниципальных образованиях области произошли позитивные изменения в смертности от БСК. Из материалов, содержащихся в таблице 3.6. видно, что доля относящихся к первой типологической группе с её относительно низкими уровнями (до 9,0 на 1000 человек) увеличилась с 25,0% до 60,9%, а входящих в третью группу с уровнем смертности более 12,0 на 1000 сократилась с 10,9% до 3,2%.
Выше уже отмечалось, что большинство случаев смерти от БСК обусловлено двумя основными нозологическими формами — ИБС и ЦВБ. Кроме того, характер изменений уровней смертности от них в масштабе всей Российской Федерации имел отличия. В связи с этим представляло интерес оценить динамику изменения смертности от этих причин в Свердловской области.
Согласно приведенным в таблице 3.7. данным, в течение последнего пятилетия уровень общей смертности населения в регионе от ИБС был стабильно и статистически значимо ниже, чем в целом по Российской Федерации. Вместе с тем, в этот период времени в Свердловской области произошел рост данного показателя, составивший 12,6%. В соответствии с прогнозом, при сохранении существующего тренда, к 2015 г. можно ожидать дальнейшего увеличения уровня смертности от ИБС до 4,36 на 1000 человек, то есть на 22,1% по сравнению с 2010 годом.
Ранжирование МО показало, что между ними существуют значительные различия, достигавшие в 2006 г. 21,2 раза (от 0,39 до 8,29 на 1000 человек), а в 2010 г. — 15,4 раза (от 0,59 до 9,09 на 1000) (Таблица 3.8.)
На основании этих результатов была выполнена типология МО. Из данных, приведенных в таблице 3.9, видно, что за рассматриваемое пятилетие доля территорий с уровнями общей смертности от ИБС до 3,0 на 1000 человек незначительно сократилась — с 37,5 до 31,3%, а относящихся к третьей типологической группе, с уровнями смертности от ИБС более 5,0 на 1000, наоборот, возросла с 14,1 до 17,1%. Для большей наглядности эти результаты представлены на картограммах (рисунок 3.3).
Таким образом, тенденция изменений показателя общей смертности от ИБС в Свердловской области была противоположной установленной для смертности от БСК в целом, но при этом обращает на себя внимание высокая степень совпадения характера этих процессов в регионе и Российской Федерации (см. таблицы 3.1. и 3.3).
Аналогичный по методике анализ был выполнен также в отношении общей смертности от ЦВБ. Из приведенных в таблице 3.10 данных видно, что в течение рассматриваемого периода времени уровень её был статистически значимо выше, чем в целом по стране, однако в отличие от смертности вследствие ИБС, в данном случае наблюдалась тенденция к снижению. Таким образом, если общая смертность жителей Свердловской области от ИБС за 2006-2010 гг. увеличилась на 12,6%, то от ЦВБ, наоборот, снизилась на 16,6%. В итоге за счет этого сформировалась общая тенденция к снижению коэффициента смертности населения Свердловской области от БСК в целом. В соответствии с прогнозом при сохранении этой динамики, к 2015 г. общая смертность населения области от ЦВБ может составить 2,06 на 1000 человек, то есть сократиться по сравнению с 2010 г. на 28,3%.
Результаты ранжирования МО Свердловской области по величине исследуемого показателя указывали на наличие между ними существенных различий, достигавших в 2006 г. 5,8 раз, а в 2010 г. — 11,9 раз (Таблица 3.11.), а согласно проведенной типологии, уровни смертности от ЦВБ в них быстро снижались: доля территорий, относящихся к группе с уровнем общей смертности от ЦВБ менее 3,0 на 1000 человек, увеличилась с 29,7 до 53,1%, а к третьей, с наиболее высокими ее уровнями (более 5,0 на 1000 человек) сократилась с 12,5 до 4,7% (Таблица 3.12, Рисунок 3.4.)
Оценка ресурсного потенциала кардиологической службы Свердловской области
В структуре врачебных кадров Свердловской области доля кардиологов составляет около 2,0%. В течение всего периода с 2006 по 2010 гг. обеспеченность ими населения региона сохранялась на уровне 0,6 на 10000 человек, укомплектованность штатных должностей физическими лицами за это пятилетие незначительно сократилось с 59,6% до 57,2%, коэффициент совместительства, наоборот, увеличился с 1,6 до 1,65, а доля кардиологов с высшей квалификационной категорией возросла с 39,0 до 46,0%. В тоже время, обеспеченность специализированными больничными койками уменьшилась с 5,05 до 4,60 на 10000 человек (на 9,0%).
Для анализа ресурсного обеспечения местных систем здравоохранения были использованы методы ранжирования и типологии. При упорядочении 64 муниципальных образований (МО) Свердловской области по уровню обеспеченности населения кардиологами было установлено, что диапазон значений этого показателя составлял в 2006 г. от 0 до 0,79 на 10000 человек, а в 2010 г. - от 0 до 0,68 на 10000. В свою очередь, согласно проведенной типологии в большинстве городов и районов области кардиологи отсутствовали: в 2006 г. доля таковых составляла 70,3%, а в 2010 г. — 71,9%. Что же касается территорий с относительно высокими уровнями обеспеченности врачами данного профиля (более 0,3 на 10000 человек), то их удельный вес уменьшился с 20,3 до 15,6% (Таблица 4.1.)
Аналогичная оценка, выполненная по показателю укомплектованности штатных должностей кардиологов, показала, что диапазон различий между МО Свердловской области составлял от 0 до 100%, а из результатов типологии видно, что сколько-нибудь значительных изменений в регионе в 2006-2010 гг. не произошло (Таблица 4.2).
Исследование распределения на территории Свердловской области врачей-кардиологов с высшей квалификационной категорией показало, что диапазон отличий составлял от 0 до 100%, и в то же время, в подавляющем большинстве МО таковые отсутствуют (Таблица 4.3). Кроме того, за рассматриваемое пятилетие процесс концентрации таких специалистов в небольшом числе городов еще более увеличился: если в 2006 г. кардиологи с высшей категорией отсутствовали в 78,2% территорий, то в 2010 г. - уже в 82,8%.
При ранжировании МО по уровню обеспеченности населения больничными койками кардиологического профиля было выявлено, что диапазон различий местных систем здравоохранения составлял от 0 до 9,46 на 10000 человек в 2006 г. и от 0 до 8,93 в 2010 г. В свою очередь, исходя из результатов типологии, можно сделать вывод о тенденции к концентрации специализированного коечного фонда в крупных городах. Из материалов, приведенных в таблице 4.4. видно, что доля МО, где кардиологические койки отсутствуют, за пять лет увеличилась с 73,4 до 75,0%, а тех, где обеспеченность ими превышала 5,0 на 10000 человек, сократилась с 20,3 до 15,6%.
Подводя итоги этой части анализа, можно констатировать, что, несмотря на достаточно большую и стабильно сохраняющуюся на протяжении последних пяти лет численность врачей-кардиологов, распределение их по территории Свердловской области крайне неравномерное: в 70%) МО они отсутствуют, и в более 80% из них нет специалистов высшей категории; в 75% городов и районов в структуре коечного фонда больниц нет коек кардиологического профиля. Кроме того, прослеживается тенденция к концентрации высококвалифицированных врачей и специализированных коек в системах здравоохранения крупных городов. В результате этих процессов, в МО области, где врачи-кардиологи отсутствуют, в настоящее время проживает около 950 тысяч человек или 22,5%) всех жителей Свердловской области, в МО, где уровень обеспеченности этими специалистами составляет до 0,3 на 10000 человек — 925 тысяч (22,0% ), а в тех, где этот показатель превышает 0,3 на 10000 — 2200 тысяч или 55,5%.
Как уже отмечалось ранее, основным инструментом органов власти в управлении общественным здоровьем является система здравоохранения. Несмотря на продолжающуюся дискуссию, в последнее время появляется все больше данных, указывающих на её ведущую роль в формировании уровня смертности населения. Так, Т.М.Максимова отмечает, что смертность людей трудоспособного возраста на 80% зависит от своевременности и качества оказываемой медицинской помощи [78]. По данным В.О.Щепина и Е.А.Тишука [152] состояние общественного здоровья на 30-35% определяется системой здравоохранения. В связи с этим представляло интерес исследовать связь между ресурсами кардиологических служб местных систем здравоохранения и уровнем заболеваемости БСК и смертности от них. С этой целью было проведено сравнение показателей общей и первичной заболеваемости основными видами сердечно-сосудистых болезней — ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными болезнями (ЦВБ), а также смертности от них в группах МО, сформированных исходя из наличия в лечебно-профилактических учреждениях врачей-кардиологов, врачей-кардиологов высшей квалификационной категории и кардиологических коек.
Как видно из данных, приведенных в таблице 4.5, на территориях, где врачи-кардиологи отсутствуют, уровень общей и первичной заболеваемости как ИБС, так и ЦВБ был статистически значимо ниже, чем на тех, где эти специалисты имеются. Обращает на себя внимание сохранение этих различий в течение всего периода наблюдения. В то же время, уровни общей смертности и смертности в трудоспособном возрасте в первой из рассматриваемых групп МО были, наоборот, стабильно и в основном статистически значимо выше, чем во второй (таблица 4.6).
Таким образом, полученные результаты указывают на несомненное влияние кадровых ресурсов местной кардиологической службы на состояние эпидемиологической ситуации по БСК на территории. Наличие в штате лечебных учреждений врачей-кардиологов способствует, с одной стороны, более полному выявлению ИБС и ЦВБ, а с другой, более эффективному их лечению. Для подтверждения этого вывода был проведен расчет коэффициентов парной корреляции (г). Величина г между обеспеченностью кардиологами и уровнями общей и первичной заболеваемости ИБС составила +0,229 и +0,236, а ЦВБ +0,254 и +0,216; с уровнями общей смертности и смертности в трудоспособном возрасте от ИБС -0,236 и -0,338, а от ЦВБ — 0,254 и -0,240. Как видно, эти результаты в целом согласуются с приведенными в таблицах 4.5. и 4.6.
Оценка эффективности деятельности сосудистых центров
Реализация в Свердловской области программы совершенствования оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями дала возможность проведения исследования, в ходе которого требовалось получить ответы на ряд вопросов:
1. Произошло ли в муниципальных образованиях, входящих в зоны ответственности РСЦ и ПСО, повышение выявляемое таких видов сосудистой патологии как острый коронарный синдром (ОКС), острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)?
2. Произошло ли в муниципальных образованиях, входящих в зоны ответственности РСЦ и ПСО повышение уровня госпитализации больных с этими видами сосудистой патологии?
3. Привела ли организация РСЦ и ПСО к уменьшению летальности больных вышеназванными видами сосудистых заболеваний?
4. Произошло ли снижение уровня смертности населения от ИБС и ЦВБ в муниципальных образованиях, где дислоцированы РСЦ и ПСО и входящих в зону их ответственности?
Получив на них ответы, можно было установить, в какой степени результаты математического моделирования оказались близки полученным на практике.
Для ответа на вышеприведенные вопросы была проанализирована часть информации, полученной по материалам статистической отчетности, организованной в соответствии с «Порядком организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 11 июля 2008 г. № 331 за 2010 г. К сожалению, особенности регистрации статистической информации не позволили проанализировать данные в динамике за 2008, 2009, 2010 гг, в таблицах 5.1-5.9 приводятся данные за весь период действия мониторинга с 2008 по 2010.
Результаты решения трех первых задач применительно к ОКС приведены в таблице 5.1. Как видно из них, средний за период 2008-2010 гг. уровень выявляемое больных ОКС в зоне ответственности всех 5 сосудистых центров практически не отличался от такового, существующего на остальной территории области: 581,8 на 100000 человек против 571,9 на 100000. Вместе с тем, оценка деятельности каждого из них показала, что результативность их имела значительные отличия. Так, выявляемость больных с ОКС в зонах ответственности ПСО №3 и №4, расположенных в городах Краснотурьинск и Каменск-Уральский была статистически значимо выше, чем на остальной части области - 779,7 и 651,7 на 100000 человек и, наоборот, в ПСО № 1 и №2, дислоцированных в городах Нижний Тагил и Ирбит, этот показатель был статистически значимо ниже. Что же касается РСЦ, то среди прикрепленного к нему населения выявляемость ОКС была близкой к таковой на территории области, не охваченной программой - 566,5 на 100000 человек.
Анализ уровня госпитализации показал, что во всех пяти сосудистых центрах он был высоким - от 88,9 до 99,4 на 1000 больных, в то же время, он был близок к таковому на остальной части территории региона, таким образом, организация сосудистых центров не оказала заметного влияния на увеличение госпитализации больных с ОКС, поскольку он и ранее был в Свердловской области достаточно высок.
Согласно приведенным в таблице 5.1. данным, летальность от ОКС в зоне ответственности всех 5 сосудистых центров была меньше, хотя и статистически не значимо, чем на сравниваемой части Свердловской области. При более детальном анализе было установлено, что в ПСО № 3 и № 4 уровень её был статистически значимо ниже, а в ПСО № 1 и РСЦ, наоборот, превышал среднеобластной показатель, причем в РСЦ эти различия были статистически значимыми.
Таким образом, на основании полученных результатов можно констатировать, что деятельность созданных в Свердловской области РСЦ и четырех ПСО с точки зрения оказания медицинской помощи больным с ОКС, характеризуется разной степенью эффективности. Наиболее успешными являются ПСО, дислоцированные в городах Краснотурьинск и Каменск-Уральский, обеспечившие самый высокий уровень выявляемости лиц с этой сердечно-сосудистой патологией, а также наименьшую летальность. Гораздо ниже была эффективность работы двух других ПСО (№ 1 и № 2). Их деятельность не оказала заметного влияния ни на уровень выявляемости ОКС, ни на летальность вследствие этой патологии.
На втором этапе исследования аналогичный по методике анализ был проведен в отношении острого инфаркта миокарда (ОИМ). Из приведенных в таблице 5.2 материалов видно, что между зоной ответственности всех пяти сосудистых центров и остальной частью Свердловской области, не включенной в программу, различия в уровнях выявляемости случаев ОИМ были невелики и статистически незначимы. В то же время, показатели выявляемости больных ОИМ в РСЦ, ПСО №1 и №3 были выше, причем в зоне ответственности первого из них эти различия были статистически значимыми. Наоборот, в ПСО №2, дислоцированном в г. Ирбите, он был статистически значимо меньше, чем на остальной территории области.
При рассмотрении такого показателя как уровень госпитализации больных с ОИМ видно, что, несмотря на некоторые отличия по отдельным ПСО, в целом он был достаточно высоким (от 89,7 до 100,0%), но в то же время не отличался от существующего в муниципальных образованиях, не входящих в зону ответственности сосудистых центров. Аналогичная ситуация наблюдалась и по такому показателю, как летальность от ОИМ, и лишь в ПСО №4, расположенном в г.Каменск-Уральский, величина его была статистически значимо более высокой, чем на территориях области, не охваченных программой.
Таким образом, на основании полученных результатов можно констатировать, что, с точки зрения обеспечения специализированной помощи больным с ОИМ, действующие в Свердловской области сосудистые центры работают с разной эффективностью. Наиболее успешными являются РСЦ и ПСО №3, где отмечается наибольшая выявляемость больных с этой патологией и при этом самая низкая летальность. Тем не менее, в целом каких-либо существенных различий между зоной ответственности пяти центров и остальными муниципальными образованиями не было установлено.
Вместе с тем, за средним показателем по всей группе больных ОИМ могли скрываться различия по основным нозологическим формам этой патологии - с и без подъема сегмента ST. Подъем сегмента ST на ЭКГ при ОИМ - это, как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает она при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий. Лечение его требует максимально быстрого восстановления просвета сосуда, а также перфузии миокарда в соответствующей области. Для этого используются тромболитические средства [33].
Проведенный анализ показал, как в целом по Свердловской области, так и в зонах ответственности сосудистых центров доля ОИМ с подъемом сегмента ST больше, чем без его подъема (таблица 5.3). Учитывая этот факт, а также большую опасность этой формы ОИМ, были проанализированы данные по эффективности работы РСЦ и ПСО применительно к ОИМ с подъемом сегмента ST.
