Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная нейрохирургия и проблемы совершенствования организации медицинской помощи при нейротравмах 12
Глава 2. Методика и характеристика базы исследования 41
2.1. Методика и организация исследования 41
2.2. Характеристика базы исследования 49
Глава 3. Основные принципы и особенности организации нейрохирургической помощи в Чеченской Республике 54
Глава 4. Анализ деятельности нейрохирургического отделения РКБ СМП 72
Глава 5. Характеристика пострадавших с черепно-мозговой травмой, госпитализированных в нейрохирургическое отделение РКБ СМП 97
Глава 6. Результаты изучения общественного мнения об организации и доступности нейрохирургической помощи в Чеченской Республике 131
6.1. Результаты опроса врачей 131
6.2. Результаты опроса пациентов 140
Глава 7. Планирование стационарной нейрохирургической помощи в республике 152
7.1. Расчеты стоимостных данных оказания медицинской помощи в нейрохирургическом отделении 152
7.2. Планирование коечного фонда нейрохирургического профиля 162
Заключение 172
Выводы 181
Практические рекомендации 184
Список литературы 187
Приложения 213
- Современная нейрохирургия и проблемы совершенствования организации медицинской помощи при нейротравмах
- Анализ деятельности нейрохирургического отделения РКБ СМП
- Результаты опроса врачей
- Планирование коечного фонда нейрохирургического профиля
Введение к работе
Актуальность исследования
Важнейшей целью в сфере здравоохранения на современном этапе является улучшение состояния здоровья населения, обеспечение доступности и надлежащего качества медицинской помощи (Стародубов В.И. и соавт., 2010; Щепин В.О. и соавт., 2011; Максимова Т.М., 2011, Щепин О.П., 2012; Михайлова Ю.В. и соавт., 2012;. Какорина Е.П., 2011; Линденбратен А.Л., 2014 и др.).
Большая роль в этом принадлежит, с одной стороны, первичной медико-санитарной помощи, а с другой, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Несмотря на активное развитие действующих моделей различных видов специализированной медицинской помощи, актуальным является их совершенствование с учетом региональных особенностей субъектов Российской Федерации.
В частности, такие особенности характерны для Чеченской Республики, которая определенное время находилась в зоне военного конфликта, что сказалось как на высоком уровне травматизма, так и на организации медицинской помощи пострадавшим, в том числе от огнестрельных ранений. Особенно значимыми в Чеченской Республике в период боевых действий были вопросы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), являвшейся одним из ведущих повреждений при огнестрельных сочетанных травмах.
В настоящее время ситуация в республике характеризуется выходом из вооруженного конфликта, а сама система здравоохранения переживает восстановительный период. В этой связи актуальным является проведение исследований по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с учетом всех имеющихся особенностей данного региона.
В связи со стабилизацией политической обстановки претерпела определенные изменения структура травматизма, в которой возросла доля дорожно-транспортного и прочего травматизма. При этом 30-40% составляют повреждения центральной нервной системы, а первое место среди травматических повреждений остается за ЧМТ. В структуре инвалидизации населения, наступившей вследствие всех травм, ЧМТ выходит на первое место. По наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу травматические поражения и, прежде всего, черепно-мозговые травмы, занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания.
Наряду с этим в республике имеется целый ряд географических и национальных особенностей, оказывающих влияние на доступность и организацию оказания нейрохирургической помощи населению.
Кроме того, в Чеченской Республике не проводилось научных исследований, освещающих вышеназванные проблемы, в то время как наличие таких научно обоснованных данных имеет большое значение для организации и планирования нейрохирургической помощи на данной территории.
В этой связи в настоящее время по-прежнему остаются актуальными вопросы совершенствования оказания нейрохирургической помощи при ЧМТ, а также при других заболеваниях и травмах нервной системы населению Чеченской Республики, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - научно обосновать основные направления развития и совершенствования организации нейрохирургической помощи в Чеченской Республике.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
- провести анализ состояния проблемы по данным отечественных и зарубежных научных публикаций;
- разработать программу и комплексную методику исследования;
- изучить особенности организации системы оказания специализированной медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями в Чеченской Республике, проанализировать ее ресурсное обеспечение.
- изучить объемы и показатели деятельности нейрохирургического отделения Чеченской республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (РКБ СМП);
- дать характеристику контингента пострадавших с ЧМТ;
- провести социологическое исследование с целью изучения мнений пациентов и врачей о качестве организации и доступности нейрохирургической помощи в Чеченской Республике;
- разработать предложения по развитию и совершенствованию организации нейрохирургической помощи в республике.
Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами в работе была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографического описания, аналитический, статистический, социологический (опрос), экономический и др.
Объектом исследования являлась система оказания медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями в субъекте Федерации, а предметом – организация специализированной нейрохирургической помощи.
Исследование проводилось на базе Чеченской Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи, оказывающей плановую специализированную и экстренную медицинскую помощь при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля.
Научная новизна исследования состоит в разработке и научном обосновании путей дальнейшего развития и совершенствования оказания нейрохирургической помощи при заболевании нервной системы, в т.ч. пострадавшим с ЧМТ, направленных на повышение ее доступности и качества организации в Чеченской Республике.
Затронутая в диссертационном исследовании проблема в данном субъекте Федерации ранее не исследовалась.
В работе изучено состояние проблемы и обобщен имеющийся отечественный и зарубежный опыт организации и оказания медицинской помощи нейрохирургическим больным, в т.ч. пострадавшим с черепно-мозговой травмой в современных условиях. Изучены особенности организации оказания нейрохирургической помощи контингенту лиц с заболеваниями нервной системой, в т.ч. с черепно-мозговой травмой в республике, состоящие в высокой по сравнению с другими регионами РФ потребности населения в нейрохирургической консультативной выездной помощи и недостаточной ресурсной базе для ее оказания; имеющемся дефиците коечного фонда и врачей-специалистов; сосредоточении коечного фонда нейрохирургического профиля на базе одного ЛПУ; наличии географических особенностей республики; менталитете ее жителей; отсутствии необходимых условий для оказания нейрохирургической помощи детям младшего возраста и др.
Изучены особенности травматизма в Чеченской Республике и эпидемиология острой черепно-мозговой травмы, в частности, выявлена частота, причины и структура травмы по тяжести и другим факторам, представлена характеристика контингента пострадавших с ЧМТ.
С помощью социологического метода изучено мнение пациентов и врачей о доступности и качестве организации нейрохирургической помощи.
На основе комплексного социально-гигиенического исследования научно обоснованы предложения по развитию и совершенствованию организации нейрохирургической помощи, включающие определение по специально разработанной методике потребности населения в коечном фонде соответствующего профиля, организации реабилитации больных, развитию кадрового потенциала нейрохирургической службы, улучшению взаимодействия различных учреждений в оказании нейрохирургической помощи и др.
Научно-практическая значимость. Работа выполнялась в ФГБУ «Национальном НИИ общественного здоровья» РАМН в рамках плановой НИР «Научно-методическое обоснование улучшения качества организации медицинской помощи».
Материалы исследования предназначены для практического использования:
-
Органами управления здравоохранением, Министерством по чрезвычайным ситуациям при разработке на федеральном и региональном уровнях специальных программ, включающих совершенствование организации медицинской помощи населению.
-
Руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации при разработке и внедрении образовательных и информационно-просветительских программ по повышению уровня знаний медицинских и социальных работников, населения о современных возможностях диагностики, терапии и реабилитации больных с заболеваниями и травмами нервной системы.
-
Образовательными учреждениями дополнительного профессионального образования при формировании учебных программ и планов.
Материалы диссертационного исследования использованы:
при подготовке «Положения о республиканском реабилитационном центре» (2012 г.);
- при разработке «Положения о Республиканском сосудистом центре»; - при разработке республиканских стандартов оказания стационарной нейрохирургической помощи (2010 г.);
при подготовке «Положения о порядке направления больных в нейрохирургическое отделение РКБ СМП» (2011 г.).
Материалы исследования внедрены в практическую деятельность Чеченской республиканской больницы скорой медицинской помощи, используются в практической работе Республиканского центра медицины катастроф, Министерства автомобильных дорог Чеченской Республики, лечебно-профилактических учреждений республики при оказании медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ.
Материалы исследования используются в учебном процессе в системе до- и последипломного образования на кафедрах организации здравоохранения и общественного здоровья, педиатрии, врача общей практики, психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии, нейрохирургии в Чеченском государственном университете.
По материалам исследования опубликовано 42 работы, в том числе 10 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, организована выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование и обработка баз данных. Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены и обсуждены на: IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); Всероссийской науч.-практ. конферен-ции «Поленовские чтения» (2006-2007гг.); Черноморском конгрессе нейрохирургов «Люди и Здоровье» (С.-П., 2007 г.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2010); международной междисциплинарной конференции «MODERN PROBLEMS IN SISTEMIS REGULATION OF PHYSIOLOGICAL FUNCTIONS». (Safaga (Egypt), - 2010г.); ХХХХII научн.-практ. конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС», (Красногорск, 2010); 4-ой ежегодной Республиканской научн.-практ. конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Наука и молодежь» (Грозный, 2010); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2011); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2012); IV Республиканской науч.-практ. конференции «Социально-психологическая программа ЮНИСЕФ в Чеченской Республике: итоги, достижения, перспективы развития». (Грозный, 2011 г.); Республиканской науч.-практ. конф. «Пути совершенствования здравоохранения Чеченской Республики» (Грозный, 2012 г.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2013); Всероссийской науч.-практ. конференции посвященной 150-летию образования Общества врачей Восточной Сибири в Иркутске «Актуальные вопросы здоровья населения и развитие здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» ( Иркутск, 2013 г.); Abstracts of the 2013 Annual meeting of Congress of Neurological Surgeons. San DFrancisco ( USA, 2013 г.); расширенной конференции отдела экономических исследований ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2013 г.); межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2014 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
- результаты анализа организации системы оказания медицинской помощи нейрохирургическим больным в Чеченской Республике;
- результаты социологического изучения оценки доступности и качества организации нейрохирургической помощи в республике;
- результаты анализа распространенности черепно-мозговой травмы в республике;
- предложения по развитию и совершенствованию организации нейрохирургической помощи в республике.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 233 стр., состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 отечественных и 40 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 41 рисунком.
Современная нейрохирургия и проблемы совершенствования организации медицинской помощи при нейротравмах
Нейрохирургия одно из самых современных направлений медицины. Являясь разделом хирургии, нейрохирургия занимается разработкой методов диагностики и оперативного лечения болезней, поражающих нервную систему человека. Нейрохирургия как таковая находится в тесной связи со многими другими направлениями медицинской науки, например с радиологией, рентгенологией, нейрофизиологией и другими, поскольку в нейрохирургии широко применяются на практике радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые и иные методы исследования. В значительной степени развитие нейрохирургии обязано своим успехом появлению микрохирургии. Инновационные способы проведения операций позволяют проводить самые серьезные вмешательства на органах нервной системы пациента, порой даже не прибегая к использованию общей анестезии. Современная диагностическая (компьютерная и магниторезонансная томография, сонография) и операционная техника, высокая квалификация персонала позволяют расширить диапазон нейрохирургических вмешательств и увеличить оборот дорогостоящей специализированной койки (www.neiroxirurgiya.ru).
Важность и значимость нейрохирургической помощи в современной действительности не вызывает сомнения. Она актуальна как в период политической и социальной напряженности, часто сопровождающейся чрезвычайными обстоятельствами, так и в период стабильной, мирной жизни, когда на первый план выступает необходимость совершенствования нейрохирургической помощи с целью повышения ее качества и доступности для населения, что требует решения ряда организационных проблем.
Нейрохирургические больные, нуждающиеся в высокотехнологичной помощи, часто находятся в муниципальных учреждениях, в то время как целесообразно пребывание их в региональных и федеральных учреждениях. Практический опыт показал, что для выездов и консультаций в непрофильные стационары к нейрохирургическим больным наиболее рациональным является организация нейрохирургических бригад.
В недостаточной мере соблюдаются принципы дифференциации госпитального фонда по объему помощи и новых технологий, а также увеличения коек долечивания и реабилитационных коек, на что и должно быть направлено реформирование нейрохирургической службы.
Учитывая высокую стоимость специализированной нейрохирургической помощи, одной из важных организационных проблем является выделение больных с легкими формами черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с целью ограничения их госпитализации.
Приоритетным направлением в развитии нейрохирургической службы является увеличение объемов выполнения высотехнологичной медицинской помощи по городским и федеральным квотам, увеличение количества ЛПУ по федеральным квотам, уточнение потребности жителей в высокотехнологичной помощи на основе обращаемости, данных заболеваемости, тяжести патологии и первоочередности требуемого вмешательства.
Переход к медицинскому страхованию, проведение реструктуризации сети медицинских организаций, расширение спектра их организационно-правовых форм в сфере здравоохранения не обошло и нейрохирургическую службу (Берснев В.П. с соавт., 2011).
В региональных лечебных учреждениях сохраняется высокая летальность при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах (ТСЧМТ), составляющая до 77 %. Между тем, в некоторых зарубежных странах за последние годы достигнуто снижение летальности при ТСЧМТ до 30-40 % в основном благодаря улучшению организации помощи пострадавшим и широкому применению стандартов ведения данной категории больных.
Основной причиной ТСЧМТ по-прежнему является дорожно-транспортный травматизм (70-79 %), профилактика которого приобретает государственное значение. В течение первого, «золотого», часа после травмы в стационары доставляются лишь 40-60 % всех пострадавших с ТСЧМТ, в то время как в состоянии травматического шока находятся 80-90 % всех больных.
Наличие в штате лечебного учреждения нейрохирурга, а также компьютерного томографа или только нейрохирурга позволяет достоверно снизить послеоперационную и общую летальность у больных с ТСЧМТ по сравнению с другими клиниками и, как следствие, существенно уменьшить наносимый государству экономический ущерб. Очевидно, что суммы затрат на лечение больных с ТСЧМТ и экономический ущерб от последствий ТСЧМТ несопоставимы.
Эффективность оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с ТСЧМТ может быть существенно повышена путем перенаправления основного потока больных и организации ставок врача-нейрохирурга или отделений нейрохирургии в наиболее крупных окружных специализированных клиниках, имеющих соответствующее обеспечение диагностическим и лечебными подразделениями.
В регионах не всегда эффективно организовано функционирование компьютерно-томографической службы, что может быть исправлено путем обеспечения круглосуточного режима работы уже имеющихся аппаратов КТ. По-прежнему не все ЛПУ, особенно имеющие нейрохирурга, оснащены компьютерными томографами (Чмелев B.C., 2008).
Несомненно, разрешению многих проблем способствовали приказы Минздравсоцразвития: № 242 (2007 г.) «О мерах по совершенствованию организации нейрохирургической помощи населению Российской Федерации» (Вместе с «Положением об организации деятельности нейрохирургического отделения», «Положением об организации деятельности отделения анестезиологии и реанимации по ведению больных нейрохирургического профиля»); № 991-н (2009 г.) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»; N 243н (2010 г.) «О порядке организации оказания специализированной медицинской помощи»; № 317 (2011) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля».
Исторически пионерами нейрохирургических операций на головном мозге еще во второй половине ІХвека стали шотландский хирург Вильям Макэвен (W.Maceven), Ф. Дюрант (F. Durante) в Риме, Виктор Горслей. В России примерно в это же время - А.Д. Кни, К.М. Сапежко. Огромный прорыв в истории развитии нейрохирургии произошел в середине 20 столетия, когда при нейрохирургических вмешательствах стали применяться стерео-таксический аппарат, гамма-нож, эхоэнцефалография, микроскоп.
В России первая нейрохирургическая операционная для «мозговой хирургии» была открыта в 1897 г. в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии, благодаря В.М. Бехтереву. Большой вклад в развитие нейрохирургической службы внес первый русский нейрохирург Л.М. Пуссеп, возглавивший в 1909 г. в Санкт-Петербурге одну из первых в мире кафедр хирургической невропатологии. Спустя пять лет в Санкт-Петербурге была открыта специализированная нейрохирургическая клиника им. Н.И. Пирогова на 200 коек, а в Витебске Л.М. Пуссепом был организован первый в мире специализированный военный нейрохирургический госпиталь (Можаев СВ. с соавт., 2001; Кондаков Е.Н., 2003; Дралгок Н.С. с соавт., 2007; Naqvik R. etal., 2007).
Становление нейрохирургической службы в СССР связано с созданием специализированных научно-исследовательских учреждений. С формированием московского, ленинградского и киевского институтов была сформирована единая советская нейрохирургическая школа, внёсшая большой вклад в теорию и практику нейрохирургии (Измайлов Т.Р., vestnik.rncrr.ru). Специализированная сеть нейрохирургических учреждений России и стран СНГ позволила значительно улучшить результаты лечения опухолей головного мозга, врождённых пороков и воспалительных заболеваний центральной нервной системы, создать новые разделы нейрохирургии - хирургию сосудов головного и спинного мозга (нейроангиология) и стереотаксис, чему способствовали успехи неврологии. Нейрохирургическая операционная превратилась также и в физиологическую лабораторию, где исследуют общие и частные закономерности функциональных связей коры, подкорковых образований и стволовых отделов мозга, проблемы центральной регуляции функций внутренних органов и т.д. Особенно перспективно новое направление - изучение физиологии и патологии мозгового кровообращения и энергетического обмена мозга (Vigneron D.V. etal., 2000; Hagge R.J. etal., 2001; Ohani T. etal., 2001; Белоусов A.E. с соавт., 2010). Важную роль сыграли развитие оперативной техники (разработка рациональных доступов к определённым отделам мозга, внедрение электрохирургии, использование препаратов и методов, позволяющих снижать внутричерепное давление) и совершенствование диагностики (прежде всего рентгеноконтрастных методов, наибольшее значение среди которых имеет ангиофафия; её модификации - направленная катетеризационная, селективная, тотальная и др. - предопределили быстрое и точное диагностирование разнообразной патологии).
Анализ деятельности нейрохирургического отделения РКБ СМП
Клинический опыт показывает, что при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля большое значение имеет оказание квалифицированной лечебно-диагностической помощи в условиях специализированного подразделения, принцип работы которого основан на мультидисциплинарном подходе в вопросах диагностики, лечения и реабилитации данного контингента больных. В Чеченской Республике до 2013 года специализированная медицинская помощь больным с нейрохирургической патологией, в том числе с ЧМТ, оказывалась в нейрохирургическом отделении РКБ СМП.
Основными задачами данного отделения являются:
- оказание специализированной медицинской помощи больным с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой позвоночника, спинного мозга и ее последствиями, вертеброгенными заболеваниями, требующими нейрохирургической коррекции;
- консультативная помощь и организационно-методическая координация руководства ЛПУ республики в вопросах оказания нейрохирургической помощи;
- оказание специализированной помощи раненным и пораженным в случаях аварий и катастроф, повлекших за собой массовое поражение населения и др.
В отделение нейрохирургии поступают пациенты для получения плановой и экстренной специализированной нейрохирургической помощи.
В нейрохирургическом отделении медицинская помощь оказывается при следующей патологии:
- черепно-мозговая травма (острый, подострый, хронический периоды) разной степени тяжести (легкой, средней, тяжелой), переломы свода и основания черепа, внутричерепные гематомы, травматические субарахноидаль-ные кровоизлияния, коматозные состояния;
- последствия черепно-мозговой травмы (дефекты костей свода черепа, базальная ликворея, гидроцефалия);
- позвоночно-спинно-мозговая травма (острый, подострый период) — переломы тел позвонков, вывихи, разрывы и грыжи межпозвонковых дисков всех отделов позвоночника;
- последствия перенесенной позвоночно-спинно-мозговой травмы: деформация позвоночника;
- дегенеративно-дистрофические поражения (остеохондроз) позвоночника всех уровней (грыжи межпозвонковых дисков, стенозы позвоночного канала, в том числе компрессионная миелопатия, синдром позвоночной артерии);
- нестабильность всех уровней позвоночника (спондилолистезы, гипермобильность позвоночных сегментов);
- гнойно-воспалительные заболевания всех уровней позвоночника (дисцит, эпидурит, спондилиты, спиндилодисциты);
- травматические и компресионно-ишемические повреждения периферических нервов;
- геморрагический инсульт (внутримозговые гематомы и интравентри-кулярные кровоизлияния).
К основным функциям нейрохирургического отделения относятся:
- оказание плановой и экстренной специализированной нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями нервной системы в соответствии с утвержденными стандартами;
- освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения травмы и заболеваний нервной системы, направленных на снижение послеоперационных осложнений и летальности; - обеспечение консультативной помощи больным из других отделений РКБ СМП;
- проведение анализа эффективности работы отделения, разработка и осуществление мероприятий по улучшению лечебно-диагностического процесса;
- ведение медицинской документации по утвержденным формам и срокам;
- осуществление мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медперсонала в установленном порядке.
Должностные обязанности врачей данного отделения включают в себя:
- оказание неотложной и плановой специализированной медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями, в том числе с ЧМТ в круглосуточном режиме;
- проведение интенсивной терапии и реанимации в условиях отделения реанимации, включающее коррекцию нарушений жизненно важных функций (дыхательной, сердечно-сосудистой, системы гомеостаза и др.);
- осуществление хирургического лечения и консервативной терапии при нейрохирургических заболеваниях;
- проведение комплексной терапии, направленной на восстановление нарушенных функций при взаимодействии врачей-специалистов (нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов, офтальмологов, оториноларингологов), включая хирургическое лечение и консервативную терапию, в том числе медицинскую реабилитацию, физиотерапию;
- составление и проведение мероприятий по предупреждению развития осложнений нейрохирургического заболевания;
- оказание консультативной, в том числе и неотложной, помощи врачам других специальностей по вопросам диагностики, лечения нейрохирургических заболеваний; - внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения нейрохирургических заболеваний и профилактики их осложнений;
- разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в отделении и снижение больничной летальности от нейрохирургических заболеваний;
- повышение профессиональной квалификации персонала по вопросам экстренной и плановой диагностики, неотложной, плановой доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи при нейрохирургических заболеваниях;
- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности больных с нейрохирургическими заболеваниями;
- своевременное направление больных с нейрохирургическими заболеваниями на медико-социальную экспертизу;
- ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчета о деятельности в установленном порядке.
В 2012 г. в штатном расписании нейрохирургического отделения было выделено 12,25 врачебной ставки, из них 9,25 ставки врачей-нейрохирургов, более половины которых принадлежат к ургентной службе (64,9%). Укомплектованность штатов врачей в целом по отделению составляла 89,8%), по врачам-нейрохирургам - 86,5%, по врачам-нейрохирургам ургентной службы - 100%, а коэффициент совместительства врачебных ставок был равен 1,0.
Кроме того, в штате отделения было выделено 22,75 ставки среднего и 10 ставок младшего медицинского персонала, их укомплектованность составляла 100%).
По числу физических лиц врачебный состав включал в себя: заведующего отделением, врача-консультанта (главного нейрохирурга МЗ ЧР), 6 нейрохирургов отделения, одного врача-невролога, одного врача-окулиста и одного врача-психиатра.
Работа врачей отделения складывается из ведения больных, экстренной и плановой консультативной помощи в различных ЛПУ республики (сана-виация) и 15 отделениях больницы, амбулаторного приема больных, экстренной помощи населению, в том числе детям (в связи с отсутствием в детских больничных учреждениях республики врачей и отделений нейрохирургического профиля).
В отделении ведется большая работа по оценке и анализу выполняемой работы. Проводится практическая работа по разработке и внедрению в практику протоколов:
- обследования и лечения больных с травматическими поражениями, цереброваскулярной патологией, а также глиальными опухолями головного мозга;
- по реабилитации нейрохирургических больных;
- по хирургическому лечению эпилепсии.
Результаты опроса врачей
В опросе приняли участие 11 врачей-нейрохирургов, 36 врачей-неврологов, 19 врачей травматологов-ортопедов и 66 врачей других специальностей. Большинство врачей-респондентов работают по специальности более 10 лет, имеют аттестационную категорию (77%), 22,2% - ученую степень.
В ходе опроса было выявлено, что, по мнению большинства врачей (72,2%), система оказания нейрохирургической помощи в республике не соответствует современному уровню, причем 47,4% респондентов считают, что ситуация за последние пять лет не изменилась.
Среди основных недостатков в обеспечении населения Чеченской Республики специализированной нейрохирургической помощью респондентами были выделены: слабая материально-техническая база, в частности, отсутствие современного оборудования и недостаточное лекарственное обеспечение (по 84,8 на 100 опрошенных), недостаточная обеспеченность и низкая квалификация врачей ЦРБ и вспомогательной службы (65,2), низкое качество организации консультативной нейрохирургической помощи (42,4), недостаточная доступность для пациентов высокотехнологичной нейрохирургической помощи (33,3), невнимательное отношение медицинского персонала к пациентам (11,1) и др. (рис. 6.1).
При этом большинство опрошенных (86,4%) сходятся во мнении относительно необходимости совершенствования системы оказания нейрохирургической помощи в республике (рис. 6.2).
Все опрошенные отметили, что единственное в республике нейрохирургическое отделение недостаточно оснащено медицинским оборудованием и лекарственными препаратами (рис. 6.3).
В ходе опроса было выявлено, что среди опрошенных врачей большинство не удовлетворены (66,7 на 100 опрошенных) или удовлетворены не в полной мере (39,4) работой приемного отделения РКБ СМП, имеются нарекания на работу кабинетов функциональной диагностики (соответственно 27,3 и 36,4), лечебных кабинетов (физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и др. - соответственно 47,7 и 31,8 (табл. 6.1).
Значимая часть опрошенных (55,6 на 100 опрошенных) указали на то, что их заработная плата не зависит от качества оказанных ими медицинских услуг.
Среди мероприятий по повышению качества оказания нейрохирургической помощи в республике респондентами-врачами были выделены следующие: улучшить оснащенность медицинским оборудованием и лекарственными препаратами (88,9 на 100 опрошенных), связать заработок медицинских работников с качеством оказания медицинской помощи (65,2), расширить сектор частной медицины и совершенствовать систему контроля качества оказания медицинской помощи (по 33,3), шире использовать медицинские стандарты (21,2) (табл. 6.2).
Значимая часть респондентов (60,6 на 100 опрошенных) одним из главных мероприятий для улучшения качества оказания специализированной нейрохирургической помощи считают повышение квалификации врачей, особенно вспомогательной службы, врачей-травматологов и неврологов центральных районных больниц, неврологов и нейрохирургов, занимающихся реабилитацией пациентов с нейрохирургической патологией, врачей-реабилитологов.
Наиболее часто в республике используются такие способы повышения квалификации врачей как семинары, конференции и менее часто - специализация на центральных базах и выездные циклы (причем две последние формы в основном осуществляются за счет личных средств самих врачей). При этом наиболее целесообразной и эффективной, по мнению респондентов, является как раз специализация на центральных базах (более 70 на 100 опрошенных), далее по значимости следует специализация на выездных циклах (30,0) и семинарских занятиях (11,1) (рис. 6.4).
Все респонденты отмечают определенные изменения в течении заболеваний в последние годы у пациентов нейрохирургического профиля, основными из которых, по их мнению, являются: рост числа случаев с запущенными и осложненными формами заболеваний (53,8 на 100 опрошенных) и как следствие - более длительное и тяжелое течение заболевания (20,5), увеличение состояний, сопровождающихся нервно-эмоциональным напряжением, что затрудняет процесс реабилитации (48,5) и способствует развитию осложнений (23,3), появление необычных сочетаний симптомов заболеваний (12,8).
Среди наиболее значимых причин поздних обращений пациентов за нейрохирургической помощью были выделены такие как: недостаточная квалификация врачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи (77,8 на 100 опрошенных), неудовлетворительная работа бригад скорой медицинской помощи (52,3), наличие очереди на госпитализацию ввиду недостаточного числа нейрохирургических коек (47,7) (рис. 6.5).
Пациенты с опухолями ствола мозга, сложными переломами позвоночника, аневризмами и мальформациями направляются на лечение в нейрохирургические центры других городов. Однако в ходе опроса было выявлено, что высокотехнологичная нейрохирургическая помощь доступна не для всех нуждающихся в ней пациентов, как в связи с отсутствием денежных средств у пациента, так и с имеющимися ограничениями на госпитализацию (недостаточное число квот). Выявленный факт свидетельствует о недостаточно отлаженной системе взаимодействия между территориальными органами управления здравоохранением и Центрами ВМП в плане взаиморасчетов за оказание медицинских услуг.
В то же время, результаты опроса показали, что в настоящее время продолжается коммерциализация медицинских услуг. Более половины опрошенных врачей (65,2%) считают, что в современных условиях необходимо развитие платной медицины (рис. 6.6).
Почти все опрошенные врачи (88,9%) предлагали больным пройти платно необходимые виды обследования и некоторые лечебные процедуры, приобрести необходимые лекарственные препараты для стационарного лечения. Среди пациентов 12,1% соглашались на эти услуги.
Большинство опрошенных (77,8%о) отметили, что в настоящее время тактика лечения, а часто и исход болезни во многом зависят от возможности больного оплатить стоимость назначенного лекарственного препарата, т.к. при имеющемся многообразии лекарственных средств приходится выбирать недорогие, но менее эффективные препараты.
Было выявлено, что в 20,3% случаев пациенты отказываются от приема выписанных медикаментозных средств. Очевидно, что последствием таких решений является утяжеление состояния, появление осложнений и другие неблагоприятные тенденции в развитии болезни.
Среди респондентов 22,2% указали на то, что они всегда стараются найти более дешевые, но достаточно эффективные лекарства, и материальное положение больного в этом случае не влияет на исход болезни.
Вышесказанное, в частности, свидетельствуют о недостаточном владении врачами, участвующими в опросе, современными медицинскими технологиями, в том числе с использованием современных лекарственных препаратов. Этот же вывод подтверждают результаты опроса: лишь 11,1% врачей считают, что они достаточно хорошо владеют современными медицинскими технологиями и знают механизм действия современных, в т.ч. импортных лекарственных препаратов, более 60,0%) респондентов указали на частичное владение ими, и около 2,3%) опрошенных затруднились с ответом на данный вопрос (рис. 6.7).
Планирование коечного фонда нейрохирургического профиля
Планирование больничной помощи осуществляется в последние годы, начиная с 1999 г., по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства РФ (в дальнейшем - Программа), а дифференциация этих данных по профилям отделений и по возрасту (взрослые, дети) - в соответствующей территориальной программе, также ежегодно утверждаемой МЗ РФ (в дальнейшем Территориальная программа). Планово-нормативным показателем больничной помощи является число кой-ко-дней.
Анализ планово-нормативных данных за десятилетний период (с 2001 г. по 2011 г.) показывает, что на фоне общего уменьшения планового числа койко-дней на 1,2%: с 2812,5 на 1000 населения в 2001 г. до 2780 на 2011 г., -плановое число койко-дней по нейрохирургическим профилям отделений сократилось более, чем на 30% : с 25,5 до 17,63 койко-дня на 1000 населения (табл. 7.5).
Для сравнения изменений планово-нормативного числа койко-дней в таблице 7.5 представлены также травматологический профиль отделений и хирургический. По этим профилям отделений также предусмотрено уменьшение планового числа койко-дней, хотя и не столь значимое, как по нейрохирургическим отделениям: на 6,4 и 16,5% соответственно.
Такое уменьшение планового числа койко-дней по нейрохирургическому профилю отделений свидетельствует, на первый взгляд, об уменьшении потребности в этом виде помощи.
В отсутствии статистически достоверных данных по научному обоснованию потребности в нейрохирургической помощи возникает необходимость в сравнении плановых данных и материалов по фактически используемому коечному фонду по этой специальности. К сожалению, и эти данные официальной статистики, основанной на ф. № 47, в последние годы не публикуются в открытой печати, и они недоступны для широкого пользователя.
Однако, путем определенных пересчетов данных отдельных авторов можно определить фактическое использование коечного фонда по нейрохирургическим профилям отделений.
Так, В.И. Перхов (2009) указывает долю объемов оказанной помощи (по числу пролеченных больных) по профилям отделений и среднее число дней пребывания больных в стационаре. На основании этих данных и рассчитывалось число используемых койко-дней на 1000 населения (табл. 7.6).
Расчет проводился следующим образом:
- на первом этапе определялся общий уровень госпитализации, который рассчитывался путем деления числа койко-дней на среднюю длительность пребывания больного в стационаре, он составил 219,4 на 1000 населения (2933,9 : 13,37 = 219,4);
- на следующем этапе расчета определялся уровень госпитализации в конкретном профиле отделения по указанной доле объемов помощи в числе пролеченных больных. Уровень госпитализации в нейрохирургическом отделении составил 2,9 на 1000 населения (—: — = 2,9);
- число койко-дней по профилям отделений рассчитывалось путем умножения уровня госпитализации на средний койко-день (по Территориальной программе). По нейрохирургическим отделениям число фактически используемых койко-дней составило 35,2 на 1000 населения (2,9 х 12,13 = 35,2).
Таким образом, фактически используемое число койко-дней по нейрохирургическим отделениям превышает плановый показатель в 2 раза (рис.7.3)
Приведенные на рис. 7.3 сравнения показывают, что данные Территориальной программы по плановым показателям не соответствуют фактическим данным, что требует внесения изменений в Территориальную программу.
В населении Чеченской Республики дети (0-17 лет) составляют 37,0%, взрослые 63,0%.
Как известно, Территориальная программа на 2012 г. была сформирована исходя из того, что дети (0-17 лет) составляют 22% в структуре населения, взрослые - 78%.
Следовательно, для пересчета данных Территориальной программы по Чеченской Республике поправочные коэффициенты составляли 1,68 (——) для детей и 0,81 (——) для взрослых. Расчеты планово-нормативного числа койко-дней по нейрохирургическому профилю отделения для населения Чеченской Республики в соответствии с Территориальной программой приведены в табл. 7.7.
Таким образом, на 40 койках осуществлялась такая госпитализация больных, которая при приведении в норму числа дней работы койки в году, равной примерно 330 дням, соответствовала бы 70 койкам (22064 : 330 = 66,9). Следовательно, по данным 2012 г., необходимо увеличение коечного фонда по нейрохирургии в Чеченской Республике с 40 до 60-70 коек.
С 2013 года был осуществлен переход с текущего на перспективное планирование, при этом измеритель объема больничной помощи остался прежний: койко-день, а величины этого показателя изменились (табл. 7.9). Изменились также и наименования профилей отделений в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 17 мая 2012 г. №555 «Номенклатура коечного фонда по профилям медицинской помощи».
Общее плановое число койко-дней на 2013 год по сравнению с 2012 годом уменьшилось с 2780 до 2635 на 1000 населения, т.е. более чем на 5%. Увеличение плановых показателей произошло по следующим профилям медицинской помощи: по нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, торакальной хирургии. Обращает на себя внимание непоследовательность изменений планово-нормативных показателей. Так, плановое число койко-дней по кардиохирургическим койкам и койкам сосудистой хирургии до 2012 года увеличивалось, а с 2013 года - уменьшается. Такая непоследовательность характерна и для нейрохирургических отделений: до 2012 года показатель уменьшился по сравнению с 2001 годом более чем на 30%, а на 2013 г. и плановый период 2014 и 2015 годов - увеличился на 17%.
Такие изменения в плановом числе койко-дней по нейрохирургическим профилям отделений определяют необходимость сравнения этих данных с фактически развернутым коечным фондом. Для таких сравнений число койко-дней было пересчитано в число коек.
Расчеты показывают, что планово-нормативное число коек по нейрохирургическому отделению составляет 0,64 койки на 10,0 тыс. населения РФ
Таким образом, плановое число коек - 0,64 v365-10-(lx34,l) 320,9 ґ койки на 10,0 тыс. человек населения РФ - меньше фактической обеспеченности коечным фондом по рассматриваемому профилю отделения в целом по стране, составляющей 0,99 койки на 10,0 тыс. человек населения.
Расчеты планово-нормативного числа коек по нейрохирургическому профилю отделений для населения Чеченской Республики проводятся в соответствии с Программой в зависимости от удельного веса детей и взрослых в составе населения Республики. При этом, согласно алгоритму расчета, представленного в Территориальной программе, вводятся поправочные коэффициенты: отношение удельного веса того или иного контингента в структуре населения территории к этим данным по стране.
Как известно, Территориальная программа на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 годов сформирована исходя из того, что дети (0-17 лет) составляют 19% в структуре населения, взрослые - 81%.
Исходя из приведенной выше структуры населения в республике, для пересчета данных Территориальной программы поправочные коэффициенты составляют 1,95 (—— )для детей и 0,78 (——) для взрослых. Расчеты планово-нормативного числа койко-дней по нейрохирургическому профилю отделения для населения Чеченской Республики в соответствии с Территориальной программой приведены в табл. 7.10.
