Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи в России и за рубежом (обзор литературы)
1.1. Современные проблемы организации медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
1.2. Современные проблемы развития службы скорой медицинской помощи
1.3. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях
ГЛАВА 2. Программа, объем и методы исследования 55
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка эффективности деятельности территориальных центров медицины катастроф различных организационных моделей 74
3.1. Анализ эффективности деятельности ТЦМК с разными моделями организационной структуры 76
3.2. Анализ эффективности деятельности ТЦМК Свердловской области в 2001–2005 гг . 93
ГЛАВА 4. Комплексное исследование деятельности службы скорой медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации 98
4.1. Анализ организации службы скорой медицинской помощи в Свердловской области в период с 2001 по 2005 гг. 101
4.2. Комплексная оценка деятельности службы скорой медицинской помощи в Свердловской области 106
4.3. Комплексный анализ причин различной обращаемости населения за скорой медицинской помощью, эффективности и качества работы учреждений СМП в Свердловской области 112
4.3.1. Анализ факторов, влияющих на уровень обращаемости за СМП в муниципальных образованиях Свердловской области 112
4.3.2. Анализ факторов, влияющих на эффективность работы СМП в муниципальных образованиях Свердловской области 122
4.3.3. Анализ факторов, влияющих на качество работы СМП в муниципальных образованиях Свердловской области 128
4.4. Оценка влияния изменений в системе управления на деятельность службы СМП Свердловской области 4.5. Оценка изменений кадровых ресурсов, эффективности и качества работы муниципальных служб скорой медицинской помощи в Свердловской области в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье»
4.5.1. Характер изменений кадровых ресурсов службы скорой медицинской помощи в Свердловской области
4.5.2. Характер изменений кадровых ресурсов станций (отделений) скорой медицинской помощи
4.5.3. Оценка влияния укрепления кадровых ресурсов на эффективность деятельности станций (отделений) скорой медицинской службы
4.5.4. Оценка влияния укрепления кадровых ресурсов на качество работы станций (отделений) скорой медицинской помощи
ГЛАВА 5. Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в Свердловской области и оценка её эффективности
ГЛАВА 6. Обоснование направлений совершенствования организационной модели экстренной медицинской помощи в регионе
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современные проблемы развития службы скорой медицинской помощи
- Анализ эффективности деятельности ТЦМК Свердловской области в 2001–2005 гг
- Комплексный анализ причин различной обращаемости населения за скорой медицинской помощью, эффективности и качества работы учреждений СМП в Свердловской области
- Характер изменений кадровых ресурсов службы скорой медицинской помощи в Свердловской области
Современные проблемы развития службы скорой медицинской помощи
Стихийные бедствия всегда наносили человечеству не только колоссальные материальные потери, но и приводили к массовой гибели людей. В настоящее время к природным катастрофам добавились и многочисленные антропогенные, по масштабам часто не уступающие первым. Согласно определению ВОЗ, стихийные бедствия — «это любые происшествия, влекущие за собой разрушения, подрыв экономики, гибель людей или ущерб их здоровью, ухудшение работы служб здравоохранения в масштабах, требующих чрезвычайной помощи извне для пораженной популяции или района». По мнению отечественных специалистов «чрезвычайная ситуация — это реальное проявление опасностей современного мира, которая имеет крупные последствия, оказывающие существенное влияние на экономику, политику, социальную жизнь административно-территориальной единицы, региона, страны» [6, 25, 48, 54, 120, 134, 152, 163, 224, 229].
В результате стихийных бедствий, аварий, катастроф, пожаров, несчастных случаев в быту и на производстве в мире ежегодно погибает около 2 млн. и получает травмы более 30 млн. человек, материальный ущерб при этом достигает 3 % валового продукта мировой экономики [6, 13, 251, 254, 262, 295].
Все чрезвычайные ситуации представляют значительную проблему для служб здравоохранения, так как они вызывают резкое и неожиданное увеличение численности пострадавших, превосходящую возможности действующих систем. В связи с этим, задаче оказания медицинской помощи населению в таких условиях придается важное значение, как на государственном уровне, так и в международном масштабе. Общеизвестны усилия международного сообщества по снижению угрозы ядерной войны, а решением ХLII сессии Генеральной Ассамблеи ООН 90-е годы были объявлены международным десятилетием по уменьшению опасности стихийных бедствий.
Исходя из сказанного, в последнее десятилетие во всем мире интенсивно развивается, формируется и совершенствуется самостоятельное научно-практическое направление, получившее название «медицина катастроф», связанное с оказанием экстренной медицинской помощи одновременно большому количеству пострадавших. Медицина катастроф является составной частью системы чрезвычайного реагирования при экстремальных ситуациях. Ее отличительная особенность – необходимость экстренной концентрации в зоне бедствия сил и средств, достаточных для проведения эффективного комплекса всех спасательных мероприятий [16, 51, 98, 109, 168, 180, 242-а].
В последние десятилетия в большинстве стран ведется постоянная работа по созданию и совершенствованию национальных и международных планов чрезвычайного реагирования на экстремальные ситуации. Например, в 1987 г. Комиссией ООН по защите окружающей среды (ЮНЕП) была разработана система мероприятий при промышленных авариях АПЕЛЛ. Это руководство адресовалось национальным правительствам, местным органам власти, управляющим промышленными предприятиями, содержало рекомендации по повышению осведомленности общественности о потенциально опасных предприятиях и предназначалось для подготовки скоординированных планов реагирования на чрезвычайные ситуации [59, 257, 272, 279].
Во многих странах в организации спасательных работ при чрезвычайных ситуациях участвуют как государственные, так и неправительственные структуры. Основную роль в таких случаях играют службы гражданской обороны и все имеющиеся в стране органы безопасности (полиция, спецподразделения, пожарные), в том числе и медицинская служба. Главная их задача – проведение профилактических мероприятий и оказание эффективной помощи населению при чрезвычайных ситуациях. Законодательное регулирование всего комплекса спасательных мероприятий при катастрофах в таких странах, как Великобритания, Франция, ФРГ и Дания регламентируется «Директивой Севезо» (директива 82-501 ЕЭС 1981 г.) [127, 259, 261, 263, 263-а, 278, 286-а, 293]. Примером общеевропейской неправительственной организации, объединяющей Францию, Бельгию, Нидерланды, Швейцарию, Испанию и Люксембург, может служить "Медицина без границ". Медицинский персонал, входящий в эту организацию, работает по единым требованиям и оказывает помощь не только в ликвидации последствий стихийных бедствий и катастроф в любом регионе мира, но и в других ситуациях, связанных с массовыми поражениями людей, в том числе при межнациональных, религиозных и других конфликтах.
В США проблема оказания помощи населению в чрезвычайных условиях решается комплексно применительно к различным потенциально возможным ситуациям, таким, как военные конфликты, стихийные бедствия и террористические акты. Мероприятия по подготовке к защите и оказанию помощи, в том числе медицинской, населению осуществляются, прежде всего, по линии гражданской обороны, министерства здравоохранения, а также медицинской службы вооруженных сил. Наряду с государственными службами, в работе активное участие принимают общественные организации, объединяющие в основном специалистов медицинского профиля [34, 235, 294, 296, 297, 302].
Гражданская оборона (ГО), как отдельная государственная служба, сложилась в США в первое послевоенное десятилетие. В соответствии с законодательным актом по гражданской обороне, принятым в 1950 г. (Federal Civil Defense Act of 1950), был создан общегосударственный руководящий орган для организации работ и определены основные его задачи. Таким органом является федеральное агентство по управлению страной в чрезвычайных условиях (Federal Emergency Management Agency – FEMA). Главная его обязанность заключается в планировании и организации мероприятий по защите населения от воздействия ядерного оружия в случае нападения противника.
Анализ эффективности деятельности ТЦМК Свердловской области в 2001–2005 гг
По мнению И.Н. Лукиной [111], влияние на формирование организационной структуры ТЦМК оказывают: степень региональной опасности возникновения ЧС, уровень экономических возможностей субъектов России, а также их климато-географические особенности. В результате комбинации этих условий в регионах сформировалось 4 варианта организации центров.
Первый из них представляет юридически самостоятельный ТЦМК, имеющий в своей структуре бригады экстренного реагирований (БЭРы) и отделения санитарной авиации (СА). По такому принципу была организована служба медицины катастроф в Свердловской, Воронежской, Иркутской областях, Приморском крае и некоторых других регионах. Вторая организационная модель близка к первой, но отличается от нее отсутствием в структуре центра отделения СА. Такая модель ТЦМК существовала в Пермской области, Республике Татарстан и ряде других субъектов Российской Федерации. Третьим типом организации является юридически несамостоятельный Центр, обычно созданный на базе областной больницы при отделении СА. Такая модель существовала в Тюменской, Курганской, Читинской областях. По четвертой организационной модели Территориальный центр медицины катастроф представляет собой лишь штаб службы, не имеющий ни БЭРов, ни отделений СА. Такой вариант редок и использовался в Челябинской и Кемеровской областях.
Как показал анализ информации об организации службы медицины катастроф в странах Западной Европы и Северной Америки, в них принята и в течение уже нескольких десятилетий используется децентрализованная модель. С учетом этого зарубежного опыта, а также учитывая обширность территории Российской Федерации и многообразие природно-климатических и социально-экономических условий в регионах, можно утверждать, что использование децентрализованной модели медицины катастроф в условиях страны является обоснованным. В то же время, существующее многообразие организационных схем региональных служб делает актуальной задачу оценки их эффективности, а более чем двадцатилетний период их деятельности позволял провести корректное научное исследование.
Анализ эффективности деятельности территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК) с разными моделями организационной структуры С учетом вышесказанного было проведено исследование, охватывающее близкие по географическому положению регионы Российской Федерации, но при этом имеющие разные модели организации службы МК и ЧС. В качестве объектов были взяты следующие ТЦМК: Свердловской области и Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) (I тип); Пермского края и Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО) (II тип); Тюменской и Курганской областей (III тип); Челябинской области (IV тип).
Для оценки деятельности ТЦМК используется большое число самых различных показателей, которые можно объединить в следующие 3 группы, характеризующие: 1) уровень ресурсной обеспеченности Центра; 2) эффективность работы ТЦМК в повседневном режиме; 3) уровень их подготовки к работе в режиме ЧС.
Для оценки уровня ресурсного обеспечения ТЦМК был использован комплекс из 14 первичных показателей, отражающих: наличие программы развития службы, величину выделяемых финансовых средств, на 1000 человек населения, укомплектованность различными видами медицинского персонала, удельный вес среди него сертифицированных специалистов, имеющих квалификационную категорию, статус «Спасатель» и прошедших подготовку по медицине катастроф, наличие системы страхования специалистов, программ их реабилитации, спецодежды, а также БЭР и бригад постоянной готовности (БПГ) в структуре ТЦМК. Для оценки эффективности работы Центров в режиме повседневной деятельности анализу были подвергнуты 18 показателей, характеризующих: уровень обращаемости, количество вызовов, структуру видов деятельности (консультации, выезды, транспортировка), среднее время ожидания выезда и обслуживания вызова, уровень летальности на разных этапах оказания медицинской помощи.
Уровень подготовки к работе в условиях ЧС оценивался на основании 4 показателей, отражающих: количество учений (командно-штабных и тактико-специальных), проведенных в течение года, а также наличие резерва и мобильного медицинского отряда специального назначения (ММОСН).
Обобщенные материалы, характеризующие обеспеченность различными ресурсами избранных в качестве объектов исследования ТЦМК, приведены в таблице 5. Согласно им, существует значительная вариабельность большинства показателей, существенно затрудняющая оценку. Так, в частности, наибольший уровень финансирования службы в расчете на 1000 человек населения отмечен в группе объединяющей ТЦМК I типа. По средней величине, равной 36330 рублей, он в 3-4 раза превышает таковой у центров других организационных моделей. Вместе с тем, столь значительный объем финансирования ТЦМК в этой группе объясняется, главным образом, чрезвычайно высокими показателями, характерными для ХМАО - 64000 рублей на 1000 населения. Менее выраженные, но также весьма значительные отличия между ТЦМК, в том числе и относящимися к одной типологической группе, отмечаются и по другим характеристикам. Например, удельный вес специалистов, имеющих высшую квалификационную категорию в Центре Пермского края, составляет 47,0 %, а во входящем в эту же группу ТЦМК ЯНАО, он равен 100 %.
Комплексный анализ причин различной обращаемости населения за скорой медицинской помощью, эффективности и качества работы учреждений СМП в Свердловской области
В дальнейшем была проведена типология С и ОСМП на 4 группы: 1) врачи отсутствуют; 2) обеспеченность врачами от 0,1 до 0,3 на 10000; 3) от 0,31 до 1,0 и 4) более 1,0 на 10000 человек. Из материалов, приведенных в таблице 33 видно, что за период с 2004 по 2010 гг. в муниципальных образованиях области произошли позитивные изменения: доля третьей типологической группы увеличилась с 28,2 до 35,8 %, а второй группы, наоборот, уменьшилась с 19,2 до 11,9 %.
В результате ранжирования муниципальных образований по величине показателя «укомплектованность штатных должностей врачей СМП» было установлено, что диапазон различий все 7 лет составлял от 0 до 100 %. Типология осуществлялась на 4 группы: 1) 0 %; 2) до 30 %; 3) 31-99 %; 4) 100 %. Согласно данным, приведенным в таблице 34, за исследуемый период сократилась доля С и ОСМП первой группы с 44,9 до 35,8 % и, наоборот, увеличилась в группах с высоким уровнем укомплектованности; третьей – с 33,3 до 41,8 %; четвертой – с 7,7 до 17,9 %. Следует отметить, что эти изменения начали проявляться с 2006 г., что дает основания считать их связанными с реализацией ПНП «Здоровье».
Таким образом, в муниципальных службах СМП Свердловской области в период после 2006 г. произошло укрепление врачебного персонала, что может быть объяснено влиянием мер экономического стимулирования.
При ранжировании муниципальных образований по показателю обеспеченности средним медицинским персоналом СМП было установлено, что в течение рассматриваемого периода времени различия между ними сохранились: от 0,5 до 9,57 на 10000 населения в 2004 г. и от 0,48 до 12,2 на 10000 в 2010 г.
Типология осуществлялась по 4 группам: 1) до 3,0 на 10000; 2) от 3,0 до 5,0; 3) 5,1 – 7,0; 4) более 7,0 на 10000 населения. За 7 лет в Свердловской области доля муниципальных образований с самым низким уровнем обеспеченности фельдшерами сократилась с 21,8 до 9,0 %, а тех, где этот показатель был наивысшим, наоборот, увеличилась с 14,1 до 29,8 % (таблица 35).
Таким образом, в отличие от врачебного персонала, обеспеченность этой категорией работников СМП значительно повысились. Поскольку начало изменений пришлось на 2006 г., данный факт может служить доказательством влияния мер экономического стимулирования по ПНП «Здоровье».
Диапазон межмуниципальных различий по показателю укомплектованности штатных должностей среднего медицинского персонала СМП в 2004-2010 гг. оставался стабильным – от 47,7 до 100 % в 2004 г. и от 72,3 до 100 % в 2010 г. Согласно результатам типологии за 7 лет доля территорий, где показатель укомплектованности фельдшерами СМП был менее 60 %, уменьшилась с 7,7 до 0 %, тогда как удельный вес четвертой группы увеличился с 3,8 до 10,5 % (таблица 36).
Таким образом, согласно полученным данным, в период после 2006 г. произошло укрепление ресурсов среднего звена муниципальных служб СМП.
Укрепление кадровых ресурсов создает предпосылки для повышения эффективности службы СМП. Согласно приведенным в предыдущей главе результатам в период до начала реализации ПНП «Здоровье» эффективность деятельности большинства С и ОСМП в Свердловской области была невысокой: более половины из них входили в группу с «низким» её уровнем. Вместе с тем, как видно из материалов, содержащихся в таблице 21, в эти годы начала формироваться тенденция к её повышению.
С помощью уже использовавшейся методики был проведен анализ, охватывающий период с 2005 по 2010 гг. Для большей наглядности результатам оценки, полученной с помощью расчета интегрального показателя (ИП), предшествовали таковые применительно к ряду первичных индикаторов: 1) среднее время доезда бригад; 2) доля непрофильных вызовов; 3) доля отказов в выезде бригады за необоснованностью; 4) доля вызовов по поводу перевозки больных.
Результаты ранжирования С и ОСМП Свердловской области по величине показателя среднего времени доезда бригады до места вызова показали наличие между ними значительных различий, диапазон которых составлял от 10 до 41 минуты. Типология С и ОСМП проводилась на три группы: 1) до 15 минут; 2) 15-25 минут; 3) более 25 минут. Согласно полученным результатам, до 2006 г. наблюдалось сокращение доли С и ОСМП первой типологической группы с 61,5 до 55,1 % при росте второй из них (таблица 37). В последующие 4 года сформировалась новая тенденция: удельный вес тех муниципальных служб СМП, где уровень доезда бригад не превышал 15 минут, увеличился с 55,1 % до 70,1 %, а третьей типологической группы сократился до 1,5 %.
Ранжирование С и ОСМП по показателю, отражающему долю непрофильных вызовов, показало, что диапазон различий составлял от 0,1 до 14,7 %. Согласно результатам типологии заметных изменений за 6 лет не произошло: доля С и ОСМП, относящихся к первой группе, незначительно сократилась с 14,1 % в 2005 г. до 13,4 % в 2010 г., а третьей группы – с 51,2 % до 43,3 %, соответственно (таблица 38).
При оценке показателя «доля отказов в вызове бригады СМП за необоснованностью», также были выявлены значительные межмуниципальные различия, составлявшие от 0 до 28,7 %. Типология С и ОСМП на 3 группы показала, что доля относящихся к первой из них, уменьшилась с 74,5 % в 2005 г. до 60,4 % в 2010 г., а к третьей возросла с 9,8 % до 16,2 %.
Аналогичные результаты были получены при ранжировании С и ОСМП по доле вызовов бригад по поводу перевозок больных. Диапазон различий составил от 0,8 % до 28,4 %. Типология на 3 группы: 1) до 5 %; 2) 5-10 %; 3) более 10 %, показала, что в течение рассматриваемого периода времени произошло сокращение доли С и ОСМП, относящихся к 3 группе с 31,7 до 20,8 % и, наоборот, увеличение таковых в первой – с 23,5 до 34,1 %.
Характер изменений кадровых ресурсов службы скорой медицинской помощи в Свердловской области
В начале второго десятилетия XXI века в здравоохранении Свердловской области произошли изменения, позволяющие продолжить работу по оптимизации организационной модели службы СМП. Первым из них стало вступление в силу Федерального закона от 08.05.2011 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». В результате этого правового акта ранее возлагавшиеся на органы местного самоуправления полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи гражданам с 1.01.2012 г. были переданы органам государственной власти субъекта России, тем самым появились правовые возможности для завершения в Свердловской области создания централизованной схемы управления службой СМП. Вторым важным изменением стало создание в рамках областной программы модернизации здравоохранения 10 межмуниципальных медицинских центров (ММЦ), ставших важным элементом трехуровневой системы специализированной медицинской помощи в регионе. В связи с этим перед С и ОСМП возникла новая задача транспортировки тяжелых больных в ММЦ из прикрепленных к ним муниципальных образований. Выполнение этой функции требовало внесения соответствующих коррективов в организацию оказания СМП.
Проведенный анализ показал, что по состоянию на конец 2012 г. служба СМП Свердловской области была представлена 68 государственными бюджетными учреждениями, из которых 8 станций и 60 отделений в составе центральных городских и районных больниц. Как видно из данных, приведенных в таблице 59, одна станция расположена в городе с населением более 1 млн. человек (административный центр области – г. Екатеринбург), 4 – в городах с числом жителей более 100 тысяч человек, и еще 3 – в городах с населением от 40 до 100 тысяч жителей. В группе последних также действуют 18 отделений СМП, и еще 42 – в городах, где проживает менее 40 тысяч человек и сельских территориях. Согласно Приказу Минздравсоцразвития Российской Федерации от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» фельдшерская выездная бригада должна состоять из двух фельдшеров и водителя. В настоящее время такие полностью укомплектованные бригады имеются только в 55 % С и ОСМП Свердловской области.
В 2012 г. на оснащении региональной службы СМП состояло 627 санитарных автомобилей, однако 322 (51,4 %) из них составляли машины класса «А», которые предназначены для перевозки больных, не нуждающихся в оказании ЭМП. Количество же реанимобилей было равно 29 (4,6 %), при этом 22 из них дислоцированы в ССМП г. Екатеринбурга. Несмотря на то, что в 2006-2007 гг. по программе национального проекта «Здоровье» в Свердловскую область поступило 336 новых санитарных автомобилей, по состоянию на 2012 г. 392 машины службы СМП из 627 (62,5 %) имели срок эксплуатации более 5 лет. Также следует отметить, что большинство ОСМП расположено в зданиях центральных городских и районных больниц, при этом 50 % из них не располагают необходимым набором помещений. В сельских же территориях они совмещены с приемными отделениями стационаров.
В последние годы в Свердловской области в работу учреждений СМП интенсивно внедрялись информационные технологии. В результате в 2012 г. все С и ОСМП в области были оснащены GPRS навигацией. Кроме того, в работу всех диспетчерских отделений была внедрена автоматизированная диспетчерская информационная система (АДИС), головной сервер которой установлен в ТЦМК. Эта система позволяет в режиме реального времени круглосуточно контролировать работу всех подразделений службы, однако в настоящее время часть из них не объединена между собой в единую сеть. Завершение этой работы позволит не только обеспечивать в постоянном режиме отображение текущей обстановки в головной организации, но и даст возможность оперативного маневра ресурсами ОСМП соседних муниципальных образований.
Таким образом, на основании результатов анализа существующего в Свердловской области ресурсного потенциала региональной службы СМП, основными направлениями её совершенствования в среднесрочной перспективе являются: 1. Укрепление кадрового и материально-технического обеспечения; 2. Повышение квалификации персонала; 3. Внедрение в работу выездных бригад СМП современных врачебно-диагностических технологий; 4. Совершенствование системы мониторинга работы СМП за счет применения информационных технологий. Наряду с ними, в связи с вышеназванными организационными изменениями в системе здравоохранения Свердловской области, необходимо было разработать адекватную им модель службы СМП.
В настоящее время в мире, в том числе и в России, используются две принципиальные схемы обеспечения СМП: двухэтапная и многоэтапная. В социально развитых странах с небольшой территорией и компактно проживающим, преимущественно в городах населением, доминирующей является двухэтапная схема.
