Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Стационарозамещающие виды медицинской помощи, их роль в системе здравоохранения (обзор литературы) 14
1.1 История развития оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в России и за рубежом 14
1.2 Формы оказания стационарозамещающей медицинской помощи и существующие подходы к организации стационарозамещающих видов медицинской помощи 20
Глава II. Программа, материал и методы исследования 33
2.1. Медико-демографическая ситуация в городе Новосибирске (2005- 2009гг.) 32
2.2. Характеристика муниципального здравоохранения города Новосибирска 42
2.3. Программа, методика и объем собственного исследования 48
Глава III. Анализ организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи и факторов, определяющих необходимость их развития, в медицинских организациях г. Новосибирска (в динамике за 2005- 2009 годы) 60
Глава IV Социологическая и экспертная оценка организации стационарозамещающих видов медицинской помощи 87
4.1. Результаты социологического опроса пациентов по вопросу получения стационарозамещающих видов медицинской помощи 87
4.2. Результаты экспертной оценки целесообразности развития стационарозамещающих видов медицинской помощи в медицинских организациях 97
Глава V. Разработка и внедрение организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города 102
Заключение 131
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
Приложения 169
- История развития оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в России и за рубежом
- Характеристика муниципального здравоохранения города Новосибирска
- Результаты социологического опроса пациентов по вопросу получения стационарозамещающих видов медицинской помощи
- Разработка и внедрение организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города
Введение к работе
Актуальность темы. Задачи организации медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).
Удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи требует разработки и внедрения прогрессивных форм и методов организации работы. В «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года» подчеркивается необходимость совершенствования системы охраны здоровья в стране. Сокращение коечного фонда в последние годы происходит за счет расширения объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (Стародубов В.И. и др., 2002; Чернышев В.М., 2005).
Необходимость развития стационарозамещающих технологий определяется, с одной стороны, потребностью населения в данном виде медицинских услуг, с другой - рациональным и эффективным использованием финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения (Щепин В. О., Овчаров В. К., 2005). При этом сокращение дорогостоящего коечного фонда больниц и развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в настоящее время проводятся недостаточно эффективно (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).
Особенную актуальность развитие стационарозамещающих видов медицинской помощи получает в связи с вступлением в силу Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором отдельным пунктом выделяется оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара (ст. 32 п. 3). Причем, в ст. 33 п. 6 и ст. 34 п. 2 подчеркивается, что в дневных стационарах возможно оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.
По данным опроса организаторов здравоохранения 80,6% респондентов поддерживают развитие стационарозамещающих видов медицинской помощи на стационарном уровне, 76,3% - на амбулаторно-поликлиническом уровне, 36,1% -считают необходимым внедрение в практику одновременно нескольких стационарозамещающих технологий (Денисов В.Н., 2004).
По мнению О.П. Щепина (2006), до настоящего времени сохраняется приоритет затратной стационарной медицинской помощи населению. Так, до 60% консолидированного бюджета субъектов Российской Федерации, направляемого на финансирование здравоохранения, расходуется на содержание круглосуточных стационаров, в то время как более 30% госпитализированных больных могли бы получать эффективную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в т.ч. в стационарах дневного пребывания.
Важным фактором, актуализирующим развитие стационарозамещающих технологий, является также перспектива дальнейшего перехода финансирования здравоохранения по подушевому нормативу.
Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
На основе социально-гигиенического исследования разработать и научно обосновать организационную модель стационарозамещающих видов медицинской помощи населению крупного города.
Задачи исследования:
-
Изучить современное состояние проблемы внедрения стационарозамещающих технологий в практическое здравоохранение и существующие подходы к организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи по данным литературы.
-
Провести анализ существующей системы оказания медицинской помощи в дневных стационарах медицинских организаций на муниципальном уровне на основе данных итоговой отраслевой статистической отчетности, порядка работы и структуры медицинских организаций г. Новосибирска.
-
Провести социологическое исследование мнения пациентов по вопросам получения медицинской помощи в дневных стационарах медицинских организаций г. Новосибирска, определить перспективы организации стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям города на основе результатов экспертной оценки.
-
Разработать и научно обосновать организационную модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, оценить ее результативность.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Существовавшие организационные подходы к оказанию стационарозамещающих видов медицинской помощи, не ориентированные на обеспечение реальной потребности населения в данном виде услуг по профилям и не учитывающие структуру и характер заболеваемости населения, недостаточно эффективны и требуют оптимизации с целью более рационального использования их возможностей в условиях крупного города.
-
Сокращение коечного фонда медицинских организаций г. Новосибирска, рост показателей обращаемости жителей за скорой медицинской помощью, результаты социологического опроса пациентов и экспертной оценки свидетельствуют о приоритетности развития стационарозамещающих видов медицинской помощи.
-
Внедрение организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанной на планово-нормативных показателях, позволяет обеспечить доступность и повысить удовлетворенность населения оказанием данного вида медицинской помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
выявлены основные проблемы обеспечения стационарозамещающих видов медицинской помощи жителей крупного города;
оценена доступность стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям крупного города;
изучено влияние факторов, определяющих необходимость развития стационарозамещающих видов медицинской помощи;
определены основные организационные технологии совершенствования стационарозамещающих видов медицинской помощи, направленные на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи с учетом структуры заболеваемости жителей города, материально-технических и кадровых ресурсов медицинских организаций на муниципальном уровне;
научно обоснована организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях.
Практическая значимость
Разработанная организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях, позволяет повысить удовлетворенность населения и обеспечить доступность оказания данного вида медицинской помощи в соответствии с потребностью населения.
Модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи внедрена в практическую работу муниципального здравоохранения г. Новосибирска приказом Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 27.07.2010 года № 381 «О дальнейшем развитии стационарозамещающих видов медицинской помощи и сети дневных стационаров в городских поликлиниках Новосибирска».
С целью методического обеспечения организации ранее мало применяемой формы стационарозамещающих видов медицинской помощи - стационаров на дому в рамках проведения настоящего исследования авторами было разработано «Положение о стационаре на дому». «Положение» содержит цели, перечень основных видов деятельности, порядок финансирования и организации работы, перечень показаний и противопоказаний для проведения лечения.
Для практического использования в здравоохранении подготовлены методические рекомендации, включающие сведения о развитии стационарозамещающих технологий в России; методические основы организационных форм работы дневных стационаров и стационаров на дому, анализ объемов и характера их деятельности; а также плановые нормативы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи по профилям; существующие нормативные документы, регламентирующие организацию и использование стационарозамещающих видов медицинской помощи; образцы положений и должностных инструкций персонала.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и экономики и управления в здравоохранении ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, в практической работе МУЗ г. Новосибирска «Городская клиническая больница № 34».
Апробация работы
Основные положения диссертации апробированы на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна-2008» и «Авиценна-2009» (г. Новосибирск, 2008 г, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, с элементами научной школы для молодежи «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, неироонкологии», посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора Я. Л. Цивьяна («Цивьяновские чтения») (г. Новосибирск, 2010 г.); IX российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова (г. Новосибирск, 2010 г.); I Медицинском форуме Сибири (г. Новосибирск, 2011 г.); Международной научно-практической интернет-конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве, транспорте» (г. Одесса, 2011г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 213 источников (в том числе 181 отечественных и 32 зарубежных авторов), 11 приложений. Работа изложена на 192 страницах, содержит 33 таблицы и 30 рисунков.
Личный вклад автора заключается в разработке программы, плана и методики исследования, в самостоятельном сборе информации, статистической обработке и анализе результатов, разработке мероприятий по совершенствованию организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи, разработке организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанной на планово-нормативных показателях, и оценке ее результативности.
Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации 0193000632).
История развития оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в России и за рубежом
Впервые в России дневной стационар был открыт в 1930 году в Московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина, который выполнял функцию промежуточного звена между больницей и лечебно-трудовыми мастерскими диспансера. В 1937 году в Москве функционировало уже 3 подобных учреждения. В дальнейшем такая форма оказания медицинской помощи стала появляться в других отраслях медицины (Боборыкина Т. Н., 1990; Зыятдинов К. Ш., Рыбкин Л. И., 2000, Любов Е.Б., Алисханов М.А., 2005).
В 1970-е годы в психиатрической службе были созданы различные стационарозамещающие виды медицинской помощи (СЗвМП). Такие как ночные стационары, стационары выходного дня (на субботу и воскресенье), стационары с режимом «частичной госпитализации» и др. Режим частичной госпитализации позволял врачу отпускать больного на определенное время домой, продолжая при этом наблюдение за ним и корректировку лечения. Это снимало у больных реакцию предубеждения и протеста, создавая атмосферу доверия, сотрудничества с медицинским персоналом (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).
По данным многих авторов, наибольшее распространение дневные стационары (ДС) получили в терапевтической службе. Однако, накоплен опыт работы ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях по многим профилям (пульмонологический, эндокринологический, хирургический, акушерско-гинекологический, стоматологический). Успешно функционировали ДС в городах Москве, Санкт-Петербурге, Самаре, Томске, Новосибирске, Барнауле, Красноярске, Одессе, Львове, Киеве, Кишиневе и др. [29, 35, 37, 45, 50, 52, 56, 65, 72, 83, 103, 105, ПО, 114,123,143,17].
Начавшая в нашей стране в 1960-е годы активизация работы по организации стационарозамещающих видов медицинской помощи позволила оценить позитивные стороны их деятельности, обосновать их медико-организационную целесообразность (Стародубов В.И., Калининская А.А., 2002, Шляфер СИ., 2003). Однако, интерес к этой форме работы в последующие 1970-80-е гг. был несколько потерян в связи с отсутствием директивных документов, регламентирующих ее деятельность. Нерешенность вопросов финансирования определяла отсутствие заинтересованности руководителей органов и учреждений здравоохранения в их развитии (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).
В 60-е годы был проведен ряд исследований, позволявших оценить положительные стороны работы дневных стационаров и обосновать их медико-организационную целесообразность (Стародубов В. И., 2001).
Розова И.Н. и соавт. (1987, 1989) одни из первых попытались обобщить опыт организации работы дневного стационара для больных терапевтического и неврологического профилей. По данным авторов, лечение в дневном стационаре позволило получить выраженный положительный эффект у 86,5% больных, сразу по окончании лечения в дневном стационаре были выписаны на работу 84,7% больных. Кроме того, авторы проанализировали социальную эффективность данной формы лечения. По результатам проведенного социологического опроса пациентов, закончивших лечение, 90% респондентов предпочитают лечиться именно в дневном стационаре, а не в больнице. Все респонденты отметили, что лечение в дневном стационаре предпочтительнее, так как позволяет проводить комплексное лечение в течение 3-4 часов, после чего возвращаться домой, не прерывая привычных социальных связей и не испытывая сложностей госпитальных условий.
В первичном звене отечественного здравоохранения дневной стационар поликлиники как новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению появился в середине 80-х годов и был регламентирован Приказом Минздрава СССР № 1278 от 16.12.1987 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому». Дневные стационары организовывались не только на базе поликлиник, но и поликлинических отделений городских больниц, центральных районных больниц, диспансеров, клиник НИИ, имеющих необходимую материально-техническую базу (Стародубов В. И., 2001). Позднее был издан приказ МЗ РФ № 438 от 16.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».
Согласно зарубежным источникам, система здравоохранения тем более затратна и менее эффективна, чем меньше взаимодействие первичной и специализированной помощи (Lang Т., Liberati А., 1999; Weisz G., 2001; Read P., 2003; Onen Churcill L., 2004; Louden Т., 2005).
Избыточность коечной сети, характерная для здравоохранения США и стран Западной Европы, при одновременном отсутствии развитой системы «промежуточных форм» внегоспитального и «полугоспитального» обслуживания пациентов является экономически необоснованной. Закономерным является возникновение в ряде стран передовых центров неотложной помощи, пунктов помощи на дому, дневных стационаров, домов сестринского ухода и пр. В странах, где существует система государственного медицинского страхования (Канада, Великобритания, Италия, Испания и др.), достигнуто резкое сокращение расходов на стационарное обслуживание путем развития сети отделений краткосрочного пребывания и стационаров на дому. Подобные процессы идут в США и других странах (Hollingsworth J.R., 1990; Dixon J., 1992; Greenberg D.S., 1993; Sommer С , Roche В., 1995; Baker M.J., 2007).
За рубежом накоплен богатый опыт применения стационарозамещающих технологий (Ellenberg D.B., 1996). Одни из первых дневных стационаров был создан в Великобритании (Оксфорд) в 1956 году (Enthoven А.С., 1991; Drummond M.F.; 1994). В настоящее время в этой стране успешно функционируют дневные стационары на базе центров реабилитации лиц с неврологической патологией, последствиями травм, инвалидов и лиц престарелого возраста (Donabedian А., 1990; Bateman D.N., Eccles М., Campbell М., 1996; Leatherman Sh., 2004). В Филадельфии (США) дневной стационар обеспечивает долечивание больных имеющимися в штате госпиталя врачебными бригадами. По прибытию утром, пациентам проводят соответствующее необходимые обследования и комплексное лечение, включающее процедуры восстановительной терапии. Ежедневно вечером они доставляются домой. В Германии гериатрические дневные стационары тесно взаимодействуют с клиникой. Например, ДС для гериатрических больных, созданный на базе Городской больницы Берлин-Бух, обслуживает пациентов после перенесенных заболеваний, не требующих постоянного врачебного наблюдения (Карташов В. Т., Зубков И Л., Фидаров Э.З., Сущенин А.А., 2003).
Основная функция дневных стационаров в Японии - медико-социальное обслуживание лиц старше 65 лет. В дополнение к обязательному медицинскому страхованию введено обязательное медико-социальное страхование для лиц, достигших 40 лет. Появление и развитие заболеваний, свойственных пожилому и старческому возрасту, считается страховым случаем. То, что делается в отечественных дневных стационарах - в Японии выполняется в обычных амбулаторно-поликлинических учреждениях (внутривенные инфузии лекарственных средств, сложные диагностические обследования, подготовительные процедуры к операциям и т.д.) (Imamura К. А , 1993).
Долгое время больничные учреждения Японии не разделялись в соответствии с выполняемыми функциями, и фактически часть больничных коек использовалась как социальные (аналогично с ситуацией в России). Это объясняет длительность среднего срока госпитализации (35-40 дней) в Японии. На медицинскую помощь лицам старше 70 лет сейчас расходуется до 40% годового бюджета здравоохранения. Компенсацию разницы больничным учреждениям осуществляет местная администрация. Большинство больных платит за те же услуги 20-30% стоимости в зависимости от страхового плана. Уровень госпитализации в год в Японии остается самым низким среди развитых стран - 8,3% населения (против 23,3 во Франции; 20,9 - в Германии; 13,7 - в США). В то же время, частота обращений к врачу - самая высокая и составляет 12,9 на человека в год (Imamura К. А., 1993).
Длительную историю имеет создание системы хосписов, облегчающих страдания уже обреченных онкологических больных. Так, во Франции первая онкологическая лечебница, основанная на средства, пожертвованные каноником Ж. Године, была построена еще в 1740 г. при больнице Св. Людовика в г. Реймее. В 1982 г. в Лионе (Франция) было создано общество «Калвер», которое объединяло «набожных и милосердных вдов», помогавших в онкологической больнице ухаживать за больными женщинами. Затем онкологические лечебницы были открыты в Париже, Сент-Этьене, Марселе, Бордо и Нансе (Aiach Р., 1998). Подобные учреждения были основаны еще в XVIII в. в Лондоне и других городах Англии (Weisz G., 2001), в Венеции, отдельных федеральных землях (ранее княжествах) Германии, в ряде скандинавских стран (Щепин О.П. и соавтр., 2006).
Характеристика муниципального здравоохранения города Новосибирска
Город Новосибирск является крупнейшим муниципальным образованием Новосибирской области. Особенностью здравоохранения города Новосибирска является большой удельный вес ведомственного сектора, который составляет около 30% и представлен медицинскими службами: Федеральной службы Безопасности, Управления внутренних дел по Новосибирской области, Западно-Сибирской железной дороги, Сибирского отделения Российской Академии наук, Обского речного бассейна. Кроме перечисленных служб, на территории города расположены федеральные научно-исследовательские учреждения: институты туберкулеза, травматологии и ортопедии, гигиены, патологии кровообращения, а также НИИ Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук:
- общей патологии и экологии человека;
- физиологии;
- клинической и экспериментальной лимфологии;
- региональной патологии и патоморфологии;
- институт молекулярной патологии и экологической биохимии;
- биохимии;
- клинической иммунологии;
- терапии.
Пять перечисленных научно-исследовательских институтов Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук имеют свои клиники.
Несмотря на то, что указанные ведомственные медицинские учреждения находятся на территории города Новосибирска, однако, Главному управлению здравоохранения мэрии города не подчиняются, не оказывают первичную медико-санитарную помощь, не имеют прикрепленного населения. В соответствии с задачами исследования в последующий анализ были включены медицинские организации системы муниципального здравоохранения г. Новосибирска.
Население Новосибирска, обслуживаемое учреждениями здравоохранения системы Главного управления здравоохранения мэрии города на 01.01.2009 года составило 1363,2 тыс. человек. За исследуемый период население увеличилось на 5,7% (таблица 2.8.) факторами, влияющими на доступность медицинской помощи для жителей, являются имеющиеся кадровые ресурсы и структура сети учреждений муниципального здравоохранения г. Новосибирска.
Сеть учреждений здравоохранения г. Новосибирска по состоянию на 01.01.2009 представлена 62 медицинскими организациями (таблица 2.9.), в числе которых 18 медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощи (14 городских больниц, 2 больницы скорой медицинской помощи, 2 специализированных больницы, госпиталь ветеранов войн); 3 диспансера; 33 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждения; 3 специализированных центра; 3 родильных дома, станция скорой медицинской помощи и переливания крови.
В динамике за период 2005-2009 годы наблюдается снижение количества муниципальных лечебно-профилактических учреждений за счет оптимизации путем объединения ЛПУ и передачи в соответствии с федеральным законодательством в управление субъекта специализированных служб (психиатрической, фтизиатрической, дерматовенерологической, наркологической).
Среди медицинских организаций наибольшую долю занимают учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (53%) Если же учесть, что в составе ряда больниц и родильных домов, являющихся объединениями, имеются амбулаторно-поликлинические подразделения, то удельный вес их в структуре здравоохранения города превышает 65%, что подтверждает ведущую роль этого звена в оказании медицинской помощи населению.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается 36 самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями (в том числе 3 специализированных центра) и 22 входящими в состав больниц. ( Стационарная медицинская помощь в г. Новосибирске оказывается 22 учреждениями здравоохранения, имеющими в своем составе от 90 до 1320 коек. Большинство учреждений имеют коечную мощность от 101-500 коек (78,8%) (Таблица 2.9.).
Обеспеченность врачами (физическими лицами) основных профилей в медицинских организациях на муниципальном уровне, в расчете на 10000 населения города Новосибирска в 2009 году составляет 45,0 (по РФ - 44,1), средними медицинскими работниками - 71 (по РФ - 94,1), укомплектованность врачебных должностей - 64,9%, должностей средних медицинских работников - 58,7%. За 2005-2009 годы наблюдается снижение количества врачей и средних медицинских работников (на 3,1% и 4,4% соответственно), снижается и обеспеченность медицинскими кадрами в том числе, за счет передачи в ведение субъекта федерации специализированных служб (таблица 2.10.).
По сравнению со средним показателем обеспеченности населения врачами по Российской Федерации, в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения, в Новосибирске отмечается избыток штатных врачебных должностей, в основном, за счет госпитальной базы. При этом в АПУ участковая терапевтическая, педиатрическая и акушерско-гинекологическая службы укомплектованы всего на 63%. Соотношение врачей и средних медицинских работников по Новосибирску составляет 1:1,9, при средне сложившимся по России 1:2,5, что может свидетельствовать о недостаточном количестве среднего медицинского персонала в городе.
Для города Новосибирска характерен высокий уровень квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, что подтверждается наличием в 2009 году у 60,7 % врачей квалификационной категории, причем у 41,7% - высшей; у 70,3% средних медицинских работников квалификационной категории, из них у 52,0% - высшей). Это объясняется, главным образом, преобладанием сотрудников старшего возраста и незначительным количеством молодых кадров (таблица 2.11.).
В целом, г. Новосибирск характеризуется развитой сетью медицинских организаций. Основной проблемой является вопрос кадрового обеспечения.
Результаты социологического опроса пациентов по вопросу получения стационарозамещающих видов медицинской помощи
Для изучения мнения потребителей о получении стационарозамещающих видов медицинской помощи и определения направлений их совершенствования проводилось изучение удовлетворенности основных потребителей данных медицинских услуг -пациентов дневных стационаров медицинских организаций г. Новосибирска. Методом случайной выборки (без селекции) были опрошены все пациенты, проходившие лечение в ДС муниципальных поликлиник г. Новосибирска, в октябре 2008 (ГП № 20) и марте-апреле 2009 (ГП №21, ГП № 26).
Пациенты указали, что были направлены в дневной стационар: врачом-специалистом - в 44,58% ; участковым врачом - 50,1%; по собственной инициативе - в 5,52%) случаев (рис. 4.1.).
Пациенты отметили, что проходили лечение в дневном стационаре в первый раз в 50,10% случаев; во второй раз - в 14,99%; в третий раз в - 8,1%, остальные - более 3-х раз (рис. 4.3.).
Отдыхали после получения лечения в ДС только 47, 93% пациентов; остальные не делали этого, потому что нет соответствующих условий (26,04%), не было времени на отдых (26, 04%) (Рис. 4.4.).
Врач осматривал пациентов в период лечения в ДС 3 раза в неделю в 14,99%; дважды в неделю - 30,57% ; 1 раз в неделю - в 47,93% случаев. Осмотренных каждый день среди респондентов оказалось 6,51%) (рис. 4.5.).
Абсолютное большинство пациентов (93,1%) проводили в ДС менее 4 часов в день; от 4 до бчас - 5,92%, более 6 часов - 0,99% (Рис. 4.6.).
Более 63% предпочли бы для пребывания в ДС в утренние часы (с 8.00 до 12.00); 28,4% - с 12.00 до 16.00; а 8,09% - хотели бы, чтобы время пребывания было вечерним - с 16.00 до 20.00 (рис. 4.7.).
Большинство респондентов (75,00%) полагают, что лечение в ДС поправило состояние их здоровья, а именно: у 25,49%) - значительно улучшилось; у 31,56% - улучшилось; незначительно улучшилось - у 17,95%; у 19,48%о - не изменилось; 4,93%) - пациентов затруднились оценить динамику (рис. 4.8.).
Большинство респондентов положительно оценили условия пребывания в дневном стационаре данной медицинской организации, назвав их «отличными» в 15,58% случаев, хорошими в - 57,00% и удовлетворительными в - 22,49%), затруднились ответить 2,56%, остальные оценили условия пребывания как неудовлетворительные (рис. 4.9.).
В свою очередь, 97,44% пациентов не имеют претензий к работе медицинского персонала дневного стационара; 0, 99% - указали на недостаточное внимание к пациенту, остальные затруднились ответить (0,99%) или указали другие причины (рис. 4.10.).
Сочли имеющуюся у них информацию о дневном стационаре недостаточной 62,52% пациентов; 26,43% - напротив, считают, что владеют необходимыми сведениями; 11,05% - затруднились с оценкой (рис. 4.11.).
Опрос показал, что большинство пациентов (при возможности медицинских показаний) предпочли бы лечение в дневном стационаре (60,95%); 10,45% - затруднились с выбором, а 28,40%) предпочли бы лечение в круглосуточном стационаре (рис. 4.12.).
Часть респондентов проходят лечение в ДС впервые (14,5%). Большинство респондентов (51,08%) проходят лечение в ДС реже 1 раза в год; остальные (29,59%) - 1 раз в год и 19,53% - 2 раза в год. Пациентов, проходящих лечение чаще, среди опрошенных не было (рис. 4.13).
Отвечая на вопрос: чем Вас привлекает лечение в ДС, пациенты отметили, что выбрали данный вид лечения по рекомендации врача -32,54%; потому что лечение в ДС позволяет не отрываться от семьи, от дома - 33,53%; имеется возможность продолжать работать - 11,44%; нет необходимости ждать очереди на госпитализацию в круглосуточный стационар - 10, 06%; исключает «казенное» питание - 1,97; ничем - ответили 10,45% (рис. 4.14.).
Анализ полученных данных позволил выяснить, что 44,58% пациентов хотели бы улучшить условия пребывания в дневном стационаре, на их взгляд необходимо - организовать отдельную комнату отдыха - 24,06%; организовать горячее питание - 8,09% (причем, 7,7% согласны дополнительно это оплачивать); обеспечить лечение в отдельной палате -5,52% (рис. 4. 15.).
О результатах работы дневного стационара пациенты отозвались следующим образом: 57,99% - считают, что ДС позволяет лишь «подлечиться»; 28,99% - считают, что получили в ДС полноценное лечение; 6,51% - посчитали, что ДС не дает того, что можно получить в стационаре с круглосуточным пребыванием; затруднились ответить - 6,51% (рис. 4. 16.).
По результатам опроса - 22,6% пациентов готовы лечиться в ДС на платной основе. Среди них в большей степени: только при условии использования нетрадиционных методов лечения - 11,6%; при проведении лечения в отдельной палате - 7,7%. Большинство (77,4%) не готовы оплачивать лечение.
Для больных преимущества дневного стационара заключаются в возможности лечения в удобное для них и их семей время, большую часть времени пациент находится дома, в привычных комфортных условиях, в окружении близких людей, что способствует эффективности лечения, отсутствие очередей (в том числе к узким специалистам), получении широко спектра специализированной помощи стационарного уровня. Дети сохраняют родительский контроль и не прерывают школьное обучение
Проведенный нами опрос показал, что большая часть получивших лечение в ДС составляют лица старше 50 лет, в основном это лица с высшим образованием (35,5%). Более 75% считают, что в ДС позволяют улучшить состояние здоровья. Среди преимуществ, которые отметили пациенты, основными являются возможность лечения в удобное для них и их семей время (в основном в утренние часы), нахождение пациента большей части времени дома, в привычных комфортных условиях, в окружении близких людей, что способствует эффективности лечения. Пациенты положительно оценивают условия пребывания, работу медицинского персонала и, как следствие, более половины - предпочитают при наличии медицинских показаний получать лечение в ДС (четверть пациентов готовы оплачивать лечение).
Полученные данные позволяют сделать заключение о востребованности среди населения, достаточно высокой оценке пациентами лечения в условиях ДС и целесообразности дальнейшего развития и совершенствования этого вида медицинской помощи.
Разработка и внедрение организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города
На основе результатов проведенного анализа, данных социологического опроса и экспертной оценки определены основные направления дальнейшего развития СЗвМП на муниципальном уровне:
- рационализация использования ресурсов здравоохранения путем оптимизации структуры медицинских организаций, оказывающих данный вид помощи;
- обеспечение выполнения программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью;
- удовлетворение потребности населения в данном виде медицинских услуг;
- максимальное приближение наиболее востребованной медицинской помощи к месту жительства пациента (терапевтической, педиатрической, акушерско-гинекологической);
- обеспечение равных возможностей для всех жителей города независимо от мощности медицинской организации, к которой они территориально относятся.
В информационном письме Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.12.2010 № 20-2/10/2-12028 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год» приведены рекомендуемые объемы для расчета территориального норматива пациенто / дней лечения в дневных стационарах всех типов в год на 1000 жителей по специальностям для взрослых и детей (Приложение 4). Однако, следует учитывать, что в приведенные нормативы рассчитаны на население РФ, в котором соотношение взрослых и детей (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) составляет: 78% и 22% соответственно.
Рекомендуемые федеральным министерством нормативы объема медицинской помощи в расчете на 1000 жителей необходимо корректировать с помощью поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации, т.к. увеличение доли взрослого, особенно пожилого, населения повышает потребность в оказании медицинской помощи.
Нами были рассчитаны поправочные коэффициенты путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации.
В г.Новосибирске по данным Новосибирскоблстата на 01.01.2010 года -1 409 137 жителей, из которых: 1 186 227 составляют взрослые (84%); 222 910 - дети (16%). Таким образом, поправочные коэффициенты для НСО составляют: 1,08 -для взрослых (84/78); 0,73 -для детей (16/22). Нормативы количества пациенто / дней на 1000 населения, рассчитанные с учетом возрастного состава населения г. Новосибирска (с применением коэффициентов) представлены в таблице 5.1.
Путем произведения рассчитанного территориального норматива количества пациенто / дней на 1000 жителей и количества жителей г. Новосибирска (взрослых и детей) мы рассчитали абсолютное (требуемое) количество пациенто / дней для г. Новосибирска в год по профилям (таблица 5.1). Нами не учитывались данные по психиатрическому, наркологическому, фтизиатрическому и венерологическому профилям, так как соответствующие службы были переданы в подчинение субъекта Федерации.
По итогам расчетов выявлено, что всего для жителей г. Новосибирска требуется 2634 койки дневного пребывания. Значительная часть коек (62,3%) составляют койки общего профиля: терапевтические (33,8% от общего количества) и педиатрические (28,5% от общего количества) (таблица 5.2.). Койки общего профиля целесообразно разместить в структуре медицинских организаций амбулаторно-поликлинического типа в соответствии с количеством прикрепленного населения и наличием терапевтических и педиатрических участков.
В соответствии с приказом Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 04.06.2008 № 282 «Об утверждении численности прикрепленного населения» (Приложение 3) взрослое и детское население города приписано к медицинским организациями амбулаторно-поликлинического типа и поликлиническим отделениям больниц. На территории города организовано 595 терапевтических участков и 294 педиатрических участка.
Путем анализа материально-технической базы медицинский организаций амбулаторно-поликлинического типа г. Новосибирска, наличия медицинского персонала по профилям оказания медицинской помощи нами разработана организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях.
При медицинских организациях, имеющих в своем составе помещения для размещения палат и коек дневного пребывания, целесообразно организовать дневные стационары при АПУ, в остальных - стационары на дому.
Разработанная Модель включает мощность, структуру по профилям коек и сменность работы дневных стационаров и стационаров на дому при медицинских организациях амбулаторно-поликлинического типа г. Новосибирска и поликлинических отделениях больниц в разрезе медицинских организаций (рис. 5.1.; таблица 5.3.)
Следует отметить, что предусмотренное организационной моделью число пациенто / мест в стационарах на дому (760) меньше числа территориальных участков в поликлиниках (889), т.е. условная обеспеченность 85,5%. По итогам 1 полугодия 2010 года укомплектованность врачами-терапевтами участковыми в городе Новосибирске составила 84%, врачами-педиатрами участковыми - 92%. Это означает, что у каждого участкового врача в течение года в стационаре на дому может быть не более одного пациента, что не увеличивает значительно нагрузку на участкового специалиста.
Кроме того, предусмотренные разработанной моделью дополнительные организационные и финансовые ресурсы (за счет оплаты ОМС) позволяют сделать доступной медицинскую помощь для наиболее нуждающихся контингентов: инвалидов и лиц с ограниченными возможностями к передвижению, больных с неизлечимыми хроническими заболеваниями, детей и т.д. Поликлиники смогут приобретать за счет средств ОМС лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, проводить расширенные курсы лечения, в т.ч. в ситуациях, когда больные оформляют документы на социальные льготы или временно отсутствуют нужные лекарственные препараты по льготным рецептам.
Следует отметить, что разработанная нами модель не имеет строгого соответствия профилям федеральных нормативов. Так, в разработанной модели отсутствуют кардиологический, аллергологический, инфекционный, урологический, стоматологический, отоларингологический дерматологический профили. Данное обстоятельство связано, прежде всего, с отсутствием в медицинских организациях на муниципальном уровне в настоящее время материально-технических и кадровых ресурсов для организации коек соответствующего профиля. Организацию коек дневного пребывания следует предусмотреть при дальнейшем развитии стационарозамещающих видов медицинской помощи в городе и подготовке соответствующих специалистов.
Основная часть коечного фонда дневного пребывания в разработанной модели (81,2%) представлена койками терапевтического (303 койки дневного стационара и 535 коек стационара на дому) и педиатрического профилей (40 коек дневного стационара и 225 стационара на дому).
При разработке организационной модели мы основывались на профилях, занимающих лидирующие позиции в структуре заболеваемости жителей г. Новосибирска.
Так, по данным за 2009 год первое ранговое место в общей заболеваемости жителей г. Новосибирска составили болезни органов дыхания (467,9 случаев на 1000 населения); второе - болезни системы кровообращения (239,4 случаев на 1000 населения); третье - болезни костно-мышечной системы (134,6 случаев на 1000 населения). Традиционно, пациенты с указанными классами заболеваний получают лечение в амбулаторных условиях у врача-терапевта, врача-педиатра. Кроме того, учитывая высокую заболеваемость органов пищеварения среди жителей г. Новосибирска (93,0 случаев на 1000 населения в 2009 году) и наличие в структуре медицинских организаций на муниципальном уровне специализированной больницы для оказания лечебно-диагностической помощи пациентам гастроэнтерологического профиля, осуществляющей диспансерное наблюдение за больными с тяжелыми формами гастропатологий дополнительно среди профилей в Модели выделены гастроэнтерологические койки дневного пребывания (на базе поликлинического отделения МУЗ ГКБ №7).
