Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организация неотложной медицинской помощи в российской федерации и потребности населения в ее оказании (обзор литературы) 12
1.1. Состояние здоровья населения Российской Федерации, Пермского края и потребности населения в оказании неотложной медицинской помощи. 12
1.2. Нормативная и правовая база организации неотложной медицинской помощи в Российской Федерации и Пермском крае 19
1.3. Особенности и проблемы организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне 30
ГЛАВА 2 . Материалы и методы исследования организации оказания первичной медико- санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в крупном промышленном центре (на примере города Перми)
2.1. Характеристика базы исследования крупного промышленного центра – города Перми 48
2.2. Методика исследования 51
ГЛАВА 3. Организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме и оценка потребности населения в ее оказании (на примере города Перми) 58
3.1. Состояние здоровья населения города Перми и потребности населения в оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме 58
3.2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне .
3.3. Характеристика контингента пациентов службы неотложной медицинской помощи 66
ГЛАВА 4. Оценка взаимодействия служб неотложной и скорой медицинской помощи (на примере города Перми) 91
4.1. Показатели деятельности службы неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях города Перми 91
4.2. Оценка взаимодействия станции скорой медицинской помощи с поликлиническими учреждениями города Перми по организации оказания неотложной медицинской помощи населению 103
ГЛАВА 5. Модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне 116
5.1. Нормативно-правовая база организации оказания первичной медико санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме
на территориальном уровне 116
5.2. Концепция организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне 121
5.3. Современная модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне 128
Заключение 140
Выводы 155
Практические рекомендации 158
Список литературы
- Нормативная и правовая база организации неотложной медицинской помощи в Российской Федерации и Пермском крае
- Организация оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне
- Оценка взаимодействия станции скорой медицинской помощи с поликлиническими учреждениями города Перми по организации оказания неотложной медицинской помощи населению
- Концепция организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне
Введение к работе
Актуальность исследования
В Концепции развития системы здравоохранения в Российской
Федерации до 2020 года отмечено, что в современных условиях службы,
оказывающие первичную медико-санитарную помощь, остаются
функционально перегруженными и малоэффективными. Отсутствие системы патронажа и неэффективное наблюдение за пациентами с хронической патологией привели к тому, что скорая медицинская помощь является самым распространенным видом оказания внегоспитальной медицинской помощи населению страны, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена.
В Концепции также отмечается, что непосредственной причиной
смерти лиц трудоспособного возраста в большинстве случаев является
неотложное состояние. В этих условиях создание и дальнейшее развитие
первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, ока
зываемой в неотложной форме – одна из важнейших задач модернизации
здравоохранения. В 2010 году служба неотложной медицинской помощи
отсутствовала в 55 субъектах Российской Федерации. В 2016 – 2020 гг.
планируется повсеместное внедрение саморегулируемой системы
организации первичной медицинской помощи для обеспечения населения (впервые заболевших лиц и лиц с обострением хронического заболевания), в том числе, скорой и неотложной медицинской помощью.
Программа модернизации здравоохранения предусматривает
одновременное реформирование организации скорой и неотложной медицинской помощи. Опыт разделения скорой и неотложной медицинской помощи в 1988 году в стране показал, что это дает определенный медико-социальный и экономический эффект (Б.Г.Апанасенко, И.Г.Кирилюк, А.Н.Нагнибеда, Ю.И.Блинков, 1992). Организация службы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме позволит увеличить объемы амбулаторной медицинской помощи и значительно сократить объемы наиболее затратной скорой медицинской помощи.
Исходя из вышеизложенного, представляется весьма актуальным изучение организации службы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на конкретной территории.
Цель исследования – концептуально обосновать и на основе современных подходов разработать модель организации первичной медико-
санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне (на примере города Перми).
Задачи исследования:
-
Дать оценку состояния здоровья населения г. Перми и провести анализ показателей деятельности службы неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Перми.
-
Дать медико-социальную характеристику контингента пациентов службы неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях.
-
Обосновать потребности населения в первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме и разработать нормативную базу по объемным показателям.
-
Дать научное обоснование затрат на неотложную медицинскую помощь на уровне субъекта Российской федерации.
-
Разработать современную модель организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне с целью повышения ее качества и доступности.
Объект исследования - организация неотложной медицинской помощи на территориальном уровне.
Предмет исследования - служба неотложной медицинской помощи
в амбулаторно-поликлинических учреждениях, медико-социальные
характеристики пациентов службы неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
- на основе комплексного подхода проведен сравнительный анализ
показателей деятельности службы скорой и неотложной медицинской
помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Перми;
обоснованы потребности населения в первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме;
разработаны нормативы объема неотложной медицинской помощи на одного жителя в год и обоснованы их финансовые затраты;
- дано научное обоснование затрат на неотложную медицинскую помощь в
субъекте Российской федерации (Пермский край) в 2013-2015 годах;
- разработана практическая модель организации первичной медико-
санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на
территориальном уровне.
Практическая значимость исследования
Основные материалы диссертации могут быть использованы при составлении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2013 год и на
плановый период 2014 и 2015 годов. Полученные результаты исследования целесообразно использовать территориальными органами управления здравоохранением города Перми для апробации нормативной и правовой базы модернизации организации службы неотложной медицинской помощи на территориальном уровне. Результаты исследования могут найти применение в практической деятельности ФОМС города Перми, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой медицинской помощи, например, для создания регистра учета пациентов в электронной базе данных, подготовки порядка и стандартов оказания неотложной медицинской помощи и т.д. Разработанная концепция и модель организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне может быть использована в городах различных субъектов Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Медико-социальная характеристика пациентов службы неотложной медпомощи в г. Перми указывает о высокой потребности населения в оказании и совершенствовании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме.
-
Разработанная модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме позволяет повысить ее доступность населению и обеспечивает снижение нагрузки на дорогостоящую скорую медицинскую помощь.
-
Перераспределение финансовых ресурсов будет способствовать дальнейшему развитию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме.
Личный вклад автора в выполнение исследования
Подготовлена программа исследования и разработан алгоритм ее выполнения. Определены объемы исследований, размер выборки, обозначены методы статистической обработки данных. Проведена статистическая обработка и анализ официальной статистической отчетной документации и данных, полученных в результате реализации авторской программы исследований. Выполнены расчеты потребности населения в неотложной помощи, проработана нормативно-правовая база ее внедрения. Разработана модель организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации частично использованы при составлении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2013 год и на плановый
период 2014 и 2015 годов. Полученные результаты исследования
использованы управлением здравоохранения города Перми для разработки
нормативной и правовой базы модернизации организации службы оказания
первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в
неотложной форме на территориальном уровне. Методические разработки
внедрены в работу территориального ФОМС, страховых медицинских
организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой
медицинской помощи для создания регистра учета пациентов, подготовки
порядка и стандартов оказания неотложной медицинской помощи.
Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке
студентов, интернов на кафедрах общественного здоровья и
здравоохранения и клинических кафедрах ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на коллегии управления здравоохранения администрации города Перми 18.05.2012 г., научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России 2012 года, коллегии Министерства здравоохранения Пермского края.
Публикации
По теме исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на русском языке, объемом 198 стр. машинописного текста и состоит из введения; пяти глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; приложений; списка литературы, включающего 215 источников, в том числе 162 отечественных и 53 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 37 рисунками.
Нормативная и правовая база организации неотложной медицинской помощи в Российской Федерации и Пермском крае
В настоящее время состояние здоровья населения России, является неблагоприятным. Это утверждение отражают показатели здоровья населения: медико-демографические, заболеваемости, инвалидности, смертности, физического развития [1, 26, 131,31,46,69,70,71,88,160]. В связи с этим, в России несомненна актуальность развития и совершенствования службы неотложной медицинской помощи, так как потребности населения в ее оказании неуклонно растут [32, 34, 38, 44, 47, 60, 64, 72, 89, 90, 91, 156, 159, 158, 157, 213].
Пермский край занимает пятое место (из четырнадцати) в Приволжском федеральном округе по численности населения, которая составляет 2 млн. 634 тыс. человек (2011 год) [22]. Демографическая ситуация в Пермском крае достаточно типична, наблюдается отрицательный естественный прирост населения: -1,2 на 1000 населения в 2010 году [22]. Среди медико-демографических показателей основанием для повышения потребностей населения в неотложной медицинской помощи является рост доли населения старше трудоспособного возраста в возрастной структуре населения, высокий уровень смертности населения.
Динамика возрастной структуры населения Пермского края в целом сопоставима с общероссийской и характеризуется увеличением удельного веса лиц старшей возрастной категории - с 19,4% в 2000 году до 20,6% в 2010 году, на одного пенсионера в большинстве районов Пермского края приходится менее одного работающего [1,22].
Уровень общей смертности в России и Пермском крае остается высоким, при этом в Пермском крае – выше среднероссийского (15,0 и 14,3 на 1000 населения, 2010 г.).
Структура причин смертности в Пермском крае в последние годы не меняется, первое место занимают болезни системы кровообращения (56,1% в 2010 году), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (14,7%), новообразования (12,9). За период с 2006 по 2010 годы в Пермском крае отмечается рост уровня смертности от новообразований (на 2,6% и 3,7% соответственно), тогда как в России – от болезней органов пищеварения (на 2,4%).
Среди причин смертности мужчин трудоспособного возраста на первом месте стоят травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин [4]. Основные факторы риска смерти от травм и отравлений – высокий уровень потребления алкоголя, алкогольных суррогатов и наркотиков [19]. Актуальность проблемы острых отравлений определяется ее высокой социально-экономической значимостью, последствий, главным образом, среди лиц с отравлениями алкоголем и/или наркотиками. Эта группа является одной из ведущих причин преждевременной смертности.
Комплексным показателем здоровья общества является средняя ожидаемая продолжительность жизни. В России этот показатель по прежнему является одним из самых низких в мире (68,9 лет в 2009 году), а Пермский край входит в состав 30 территорий РФ с минимальным уровнем ожидаемой продолжительности жизни (66,6 лет в 2009 году). Сохраняется высокий уровень разрыва в продолжительности жизни мужчин и женщин (в Пермском крае в 2009 году – 60,0 лет и 73,0 года соответственно).
Улучшение демографической ситуации, снижение уровня смертности, особенно в трудоспособном возрасте, повышение продолжительности жизни являются важнейшими стратегическими задачами для России в целом и Пермского края в частности [70,71]. Одним из путей решения этой проблемы является совершенствование организации оказания медицинской помощи, повышение доступности и качества медицинской помощи, в том числе и неотложной.
Высокий уровень заболеваемости и обращаемости населения так же требует модернизации и развития методов организации неотложной медицинской помощи.
Показатель общей заболеваемости населения Российской Федерации составляет 1561,0 на 1000 населения. В последние пять лет показатель общей заболеваемости населения Пермского края сохраняется на высоком уровне и имеет тенденцию к росту (1974,0 на 1000 населения в 2009 г.). Это связано с ростом доли пожилого населения, с более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, а также с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний [75].
Показатель первичной заболеваемости населения России имеет тенденцию к росту и в 2009 году составил 568,2 на 1000 взрослого населения, а в Пермском крае – 660,9 на 1000 взрослого населения. На протяжении последних пяти лет уровень заболеваемости взрослого населения Пермского края стабильно превышает среднероссийские показатели на 14-18%. [70,71]. По уровню первичной заболеваемости всего населения Пермский край занимал в 2010 году седьмое место среди субъектов Приволжского федерального округа [22].
В 2010 г. в Пермском крае у взрослого населения преобладали заболевания органов дыхания (27,4%, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (19,0%), болезни мочеполовой системы (10,2%), кожи и подкожной клетчатки (6,5%) и болезни костно-мышечной системы (4,9%) [22]. Уровни первичной заболеваемости взрослого населения края превышают среднероссийские показатели по 8 из 16 анализируемых классов болезней: болезни органов дыхания, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, болезни кожи и подкожной клетчатки, инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов пищеварения, болезни уха и сосцевидного отростка, психические расстройства, осложнения беременности и родов [22,56].
Смертность населения более чем на 50% формируют болезни системы кровообращения [35,36,39]. Экономическая составляющая ущерба от данной группы патологических состояний также имеет немаловажное значение. По удельному показателю числа дней временной нетрудоспособности, болезни системы кровообращения занимают третье место после травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, а также заболеваний костно-мышечной системы [153,155].
В Пермском крае в 2010 году по сравнению с 2006 годом зарегистрирован рост показателей впервые выявленной заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) на 7,1%. Заметно выросли показатели заболеваемости стенокардией (на 44,9%), почти в 2 раза увеличился уровень повторных инфарктов миокарда. За тот же период времени уровень первичной заболеваемости цереброваскулярными болезнями вырос на 15,5%. Отмечен рост первичной заболеваемости внутримозговыми кровоизлияниями и инфарктом мозга на 34,2% и 21,1% соответственно с 2009 года до 2010 года. Уровень заболеваемости острыми инфарктами миокарда по итогам 2009 года превысил среднероссийский показатель в 1,5 раза [22].
Организация оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне
Применен социологический метод исследования. По специально разработанной программе исследования проведен сбор материала по 20 муниципальным амбулаторно-поликлиническим учреждениям города для взрослого и детского населения, обслуживающим всю территорию (генеральная совокупность), за период 2006-2011 годы. Все учреждения являются фондодержателями, то есть финансовые средства из фонда ОМС поступают на счет поликлиник за каждого застрахованного гражданина, прикрепившегося к поликлинике [123,124,152,139,151].
Программа исследования включала 37 открытых вопросов, на которые давали ответ главные врачи поликлиник. Для характеристики организации деятельности службы неотложной медицинской помощи на уровне отдельных учреждений и в целом по городу использовался метод монографического описания.
Так же применены статистический и математический методы исследования. Проведены расчет и изучение показателей деятельности станции скорой медицинской помощи и службы неотложной медицинской помощи. Использованы данные программного комплекса «АДИС» МБУЗ «ГССМП» и данные официальной статистики из отчетов 20 поликлиник города за 2006 - 2011 годы по учетным формам №30/у «Сведения об учреждениях здравоохранения» и №62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению».
На III этапе исследования изучены основные медико-социальные характеристики пациентов, их потребности в оказании неотложной медицинской помощи, а так же показатели обращаемости за неотложной медицинской помощью, включая анализ закономерностей. Для изучения данных о пациентах службы неотложной медицинской помощи использован выборочный метод исследования и метод многоступенчатого отбора. Среди всех поликлиник города отобрана МУЗ «Городская поликлиника №2», которая обслуживала на 01.01.2012 года – 127 737, взрослых застрахованных граждан, прикрепившихся к данному учреждению Общая численность взрослого населения города Перми, по данным Всероссийской переписи населения 2010 года, составляет 837 357 человек, в том числе в трудоспособном возрасте – 618 007 человек, старше трудоспособного – 219 350 человек. Таким образом, доля взрослого населения, прикрепленного к данной поликлинике составляет 15,9% от генеральной совокупности, то есть выборочная совокупность является репрезентативной.
Общее число обращений за неотложной помощью в МУЗ «Городская поликлиника №2» в 2011 году составило 3382 (в том числе 48,0 % мужчин, 52,0 % - женщин). Доля населения трудоспособного возраста составляла 75,0%, старше трудоспособного возраста - 25,0 %, сформирована выборочная совокупность, численность которой составила 3382 человека. Данный объем выборки, по методике К.А.Отдельновой, дает точность исследования К=0,1 (исследование повышенной точности) при коэффициенте достоверности t=3,0 и вероятности прогноза P=0,99 [86].
Таким образом, получена репрезентативная выборочная совокупность, давшая возможность изучить сведения о пациентах службы неотложной медицинской помощи города Перми.
По специально разработанной программе исследования проведена выкопировка данных из официальной медицинской учетно-отчетной документации службы неотложной медицинской помощи МУЗ «Городская поликлиника №2». В программу исследования входили открытые и закрытые вопросы, позволяющие дать половозрастную, медицинскую характеристику пациентов, получить хронологические и другие сведения о каждом случае оказания неотложной медицинской помощи.
На IV этапе исследования дано концептуальное обоснование необходимости модернизации и разработана модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне (на примере г. Перми). Разработаны регламент взаимодействия станции скорой медицинской помощи и отделений неотложной медицинской помощи поликлиник, перечень поводов к обращению населения в отделения неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений, порядок маршрутизации пациента службы неотложной медицинской помощи, алгоритм ведения пациента (Приложение 1).
Обоснована необходимость подготовки порядка и стандартов оказания неотложной медицинской помощи. Организовано внедрение модели организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в городе Перми в рамках пилотного проекта. Для решения поставленных задач использованы медико-социальные, аналитические, социологические, статистические, экспериментальные методы исследования. В процессе выполнения работы проводились расчет и статистический анализ относительных (интенсивные, экстенсивные показатели, а также показатели наглядности) и средних величин. Выполнялись оценка достоверности результатов исследования (определение ошибок m) и оценка достоверности разницы относительных и средних величин (расчет коэффициента достоверности t).
Оценка взаимодействия станции скорой медицинской помощи с поликлиническими учреждениями города Перми по организации оказания неотложной медицинской помощи населению
Из представленных в таблице 4.9 данных следует, что хронические больные составили 11% от всех вызовов, при этом 46% из них приходятся на часы работы поликлиник, то есть это виды деятельности, несвойственные службе скорой медицинской помощи. Данный факт может свидетельствовать о низкой доступности амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе пунктов помощи на дому, об отсутствии информации у населения о возможности получения неотложной помощи в данных пунктах.
Более 40% вызовов требуют передачи в поликлинику, при этом передается только половина из них, что, вероятно, связано с недостатками организации службы неотложной помощи.
В 2011 г. проведен анализ частоты встречаемости неотложных поводов (табл. 4.3) по данным работы станции скорой помощи (табл. 4.10).
Из представленных данных следует, что наибольшее число вызовов приходится к пациентам с повышенной температурой тела «12 Я» (3,77 вызова в час) и при повышении АД у пациентов, страдающих гипертонической болезнью «04Г» (3,37 вызова в час). Третье ранговое место занимает температура у взрослых (и у детей старше 1 года) «12К» выше 37С, сопровождающаяся кашлем (1,54 вызова в час).
Однако в связи с проведением реорганизационных мероприятий по совершенствованию схем взаимодействия ППД-СМП было интересно проанализировать соответствующие периоды первого квартала 2011, 2012 и 2013 гг. Как можно видеть на рисунке 4.7., объем вызовов с поводами для неотложной помощи после введения новых схем взаимодействия начиная с 2011 г. на СМП начал неуклонно снижаться. Тем не менее, основные ранговые места остаются за поводами с температурой (12 К и 12 Я)– суммарно 1 место, и повышенное артериальное давление у больного гипертонической болезнью – 2 место (повод 4 Г).
Несмотря на значительные положительные тенденции, которые наметились в обслуживании «неотложных поводов» после введения новых приказов по реорганизации службы неотложной медицинской помощи (рис.4.8.) как то: 1) снизилась доля обслуженных СМП вызовов с 91% до 89,2%; 2) меньше стало вызовов обслуживаться СМП в часы работы поликлиник 8,2 против 9,7 %; 3) 23,4 % вызовов «неотложного профиля» стало передаваться в часы работы поликлиник, что, несомненно, является хорошим прогностическим признаком
Тем не менее, остались еще неучтенные факторы влияния, которые необходимо учесть в дальнейшем развитии системы СМП-ППД, например: поликлинические учреждения обслуживают только прикрепленных к ним пациентов, снижая эффективность схемы СМП-ППД; не регламентированы все детали порядка взаимодействия при обслуживании вызова неотложной медицинской помощи (сама форма карты вызова НМП, необходимы должностные инструкции для водительского состава, медицинские знаки отличия (спецзнаки) на транспорте, работающем на ППД, специальная обязательная профессиональная подготовка по «скорой помощи» для врачебного и среднего персонала ППД и т.д.) у руководителей поликлинических учреждений отсутствует финансовая заинтересованность при организации неотложной медицинской помощи и нет стимулов к привлечению медперсонала (высшего, среднего звена) для работы в ППД (отработать методы стимулирования в виде доплат за интенсивный характер труда, дотации на приобретение жилья, обязательная практика студентов медицинских академий на ППД и так далее).
Постоянный мониторинг деятельности станции скорой медицинской помощи г. Перми позволяет констатировать следующие проблемы: уровень обращаемости населения превышает соответствующий норматив территориальной программы государственных гарантий; высокие расходы на оказание неотложной медицинской помощи выездными бригадами скорой медицинской помощи продолжает сохраняться; осуществление выездными бригадами скорой ограничению доступности скорой медицинской помощи (увеличение времени ожидания обслуживания вызова СМП).
Проблема обеспечения эффективности функционирования муниципальной системы СМП-ППД (скорой медицинской и оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме) является комплексной и должна вестись в трех основных направлениях: 1) оптимизация расходов на оказание медицинской помощи; 2) эффективность структуры и управления ресурсами здравоохранения; 3) совершенствование системы обеспечения качества медицинской помощи.
Концепция организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне
Чаще всего население обращается в ППД по поводу ОРЗ. Средний уровень обращаемости - 12,26 (60,0%). Второй частой причиной вызова неотложной помощи является ангина - 3,58 (17,42). Вызовы, связанные с гриппом, составляют 9,39%. Частота обращений в ППД по поводу гриппа представлена следующим образом: 2006 г. – 3,36; 2007 г. – 3,74; 2008 г. – 1,52; 2009 г. – 0,84; 2010 г. -0,7; за 2011 г. данных в отчетах не имеется. Снижение частоты обращаемости по поводу гриппа связано с массовой вакцинацией взрослого трудоспособного населения. Абсолютные цифры вызовов по поводу пневмонии ежегодно незначительны, но тяжесть этого заболевания приводит к госпитализации больных и увеличению числа активных вызовов на следующий день участковых терапевтов, в том числе и бригад ППД.
Среди причин обращений за неотложной помощью по поводу хронических заболеваний класса «болезни органов дыхания» (2,1%) представлены хронический бронхит с астматическим компонентом, хронический тонзиллит, бронхиальная астма. К этим пациентам вызовы НМП поступают от участковых терапевтов.
На втором ранговом месте в структуре вызовов неотложной помощи стоят болезни системы кровообращения (БСК) и составляют 8,97%. Уровень обращаемости за неотложной помощью по поводу БСК составил от 1,03 до 3,65. С 2008 года наблюдается тенденция к росту частоты вызовов по причине БСК.
В структуре класса БСК гипертоническая болезнь занимает первое место и составляет от 43,06% до 54,72%, уровень обращаемости - от 1,67 до 1,49. Тенденции к снижению нет (р 0,05). Второе место занимает ИБС –10,12% до 20,47%; 0,2 – 0,7. На третьем месте - острое нарушение мозгового кровообращения – от 7,1% до 24,8%; 0,2 – 0,3. Острые нарушения мозгового кровообращения являются причиной активных вызовов по инициативе участковых терапевтов. На четвертом месте 151 цереброваскулярные болезни – от 5,8% до 18,0%; 0,1 – 0,5. Каждый случай обращений по поводу острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения сопровождался вызовом скорой медицинской помощи и госпитализацией больных.
Третье ранговое место в структуре вызовов пункта помощи на дому принадлежит классу «болезни костно-мышечной системы». Удельный вес – от 4,69% до 10,54%. Уровень обращаемости по этому классу – от 0,99 до 2,85 на 1000 населения. Основная причина вызовов – люмбаго, обострения остеохондроза.
Четвертой причиной в структуре вызовов НМП являются болезни органов пищеварения. В структуре обращений первые три ранговых места занимают острый гастрит (26,7% – 51,4%), хронический гастрит (14,3% -24,1%) и цирроз печени (10,4 – 23,8%).
Пятое место в структуре принадлежит вызовам по поводу инфекционных заболеваний. Абсолютные цифры и проценты малы и нами не описаны. Таким образом, изучение медико-социальной характеристики пациентов службы НМП показало высокую потребность населения в оказании и совершенствовании организации неотложной медицинской помощи в городе Перми. На основании данных проведенного нами исследования потребностей населения в НМП, существующей ситуации в организации НМП и политики государства в отношении здравоохранения, сделан следующий вывод. В условиях модернизации здравоохранения города Перми возникла необходимость в разработке современной организационной модели неотложной медицинской помощи с максимальным использованием уже имеющихся возможностей. Разработанная нами модель представляет собой синтез накопленных знаний в вопросах организации неотложной медицинской помощи 152 населению и планирующихся путей развития здравоохранения в рамках Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. Она легла в основу организации в городе Перми унифицированной и созданной по единым принципам системы неотложной медицинской помощи.
Модель предусматривает: преобразование пунктов помощи на дому в отделения неотложной медицинской помощи поликлиники, работающие круглосуточно; единую статистическую базу данных обслуживаемого контингента населения и показателей деятельности службы неотложной медицинской помощи; единый перечень поводов к вызову врача службы неотложной медицинской помощи; единые критерии качества и доступности неотложной медицинской помощи. Имеется необходимость подготовки и утверждения на федеральном уровне порядка и стандартов неотложной медицинской помощи в условиях ее оказания в рамках отделений неотложной медицинской помощи городских поликлиник. Так же предусмотрены единые подходы: к источникам финансирования деятельности службы; к источникам оплаты амбулаторно-поликлиническим учреждениям за оказание неотложной медицинской помощи (за посещения врачей отделения НМП в поликлинике и за посещения врачами пациентов на дому); к формированию материально-технической базы службы; к формированию штатного расписания службы; к оплате труда медицинского персонала службы; к подготовке и специализации медицинского персонала службы; к оснащению медикаментами и лекарственными средствами службы; к оснащению санитарным автотранспортом службы; единый регламент взаимодействия служб скорой и неотложной медицинской помощи.
Экономический эффект в результате сокращения объема скорой медицинской помощи в 2012-2015 гг. в Пермском крае (с 0,420 вызова на 1 жителя в 2012 году до норматива, который составляет 0,330 вызова на 153 жителя) и замещения указанных объемов объемами неотложной медицинской помощи в 2015 году составит 102,7 млн. рублей, что позволит направить высвобождаемые средства на дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи, в том числе, в неотложной форме, и повысить ее доступность для населения.
Модель модернизации неотложной медицинской помощи в городе Перми позволит шире использовать такую стационарзамещающую форму работы амбулаторно-поликлинических учреждений, как стационар на дому, что повысит удовлетворенность населения медицинской помощью и даст медицинский, социальный и экономический эффект.
Роль учреждений здравоохранения города Перми в рамках организации неотложной медицинской помощи различна. Организация внедрения модели в рамках пилотного проекта возлагается на УЗ администрации города Перми; экономическое обоснование тарифов – на территориальный фонд ОМС; подготовка стандартов оказания НМП в амбулаторных условиях – на информационно-аналитический центр города Перми; организация работы единого центрального пункта приема вызовов и передача непрофильных для СМП вызовов в отделения НМП – на городскую станцию СМП; передача информации о выписывающихся стационарных больных в отделения НМП – на стационары. Разработана схема взаимодействия амбулаторно
