Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лепра как медико-социальная проблема 12
1.1. Эпидемиология лепры 12
1.2. Исторические аспекты организации борьбы с лепрой 28
1.3. Международный опыт элиминации лепры 38
Глава 2. Методика и организация проведения исследования характеристика базы исследования 53
Глава 3. Современные клинико-диагностические аспекты борьбы с лепрой 63
3.1. Клинические особенности лепры 63
3.2. Дифференциальная диагностика лепры 77
3.3. Лечение лепры 83
3.4. Осложнения лепрозного процесса 96
3.5. Сопутствующие заболевания у больных лепрой 102
Глава 4. Особенности пораженности лепрой в РФ и Нижнем Поволжье 109
Глава 5. Анализ накопленного опыта борьбы с лепрой в Нижнем Поволжье 133
5.1. Анализ проведенных противолепрозных мероприятий в Астраханской области 133
5.2. Опыт организации работы профилактория «Пальмин» (специализированной больницы с. Восточное) по ранней диагностике, профилактике и борьбе с лепрой 140
5.3. Организация диспансеризации больных лепрой и контактных лиц 144
Глава 6. Роль реабилитации больных лепрой в повышении качества их жизни 152
6.1. Вопросы реабилитации больных лепрой 152
6.2. Качество жизни больных лепрой (по данным социологического исследования) 163
Глава 7. Основные направления борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости 174
Заключение 188
Выводы и практические рекомендации 195
Список литературы 199
Приложения 226
- Эпидемиология лепры
- Дифференциальная диагностика лепры
- Анализ проведенных противолепрозных мероприятий в Астраханской области
- Основные направления борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости
Введение к работе
С внедрением в лечебную практику эффективных препаратов сульфонового ряда, комбинированной терапии лепра стала излечимым, контролируемым заболеванием. Успехи, достигнутые в области экспериментальной медицины, биологии и генетики, также способствовали решению многих важных проблем лепрологии. Появилась возможность эффективного мониторинга лепры, сокращения заболеваемости до единичных, спорадических случаев. Это дало основание Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в начале 90-х годов провозгласить курс на повсеместное ограничение заболеваемости лепрой до 1 случая на 10000 населения (WHO, 1997). Были определены задачи контроля и искоренения лепры как проблемы общественного здоровья. Предполагалось, что при наличии эффективной комбинированной терапии элиминация лепры, ее глобальная ликвидация как проблемы общественного здравоохранения с уменьшением распространенности до 1 на 10000 нас. к 2000 г. вполне осуществима. Однако эта цель не была достигнута, так как все еще не решены проблемы, связанные с особенностью данного микобактериоза, а именно: не выявлены причины и следствия необычайно длительного инкубационного периода (до 30 лет), не определены источники и пути
передачи инфекции. Серьезной проблемой остаются тяжелые инвалидизирующие последствия заболевания, что связано с необходимостью постоянного, практически пожизненного осуществления комплекса мероприятий по социальной и медицинской реабилитации и реадаптации больных(WHO, 2010).
В России уже в начале 80-х годов прошлого столетия в результате активного внедрения комбинированной терапии и целого комплекса профилактических противолепрозных мероприятий, а именно борьбы с лепрой на государственном уровне, диспансеризации больных и контактных лиц, их превентивного лечения, вакцинации (БЦЖ) населения эндемических регионов, массовых обследований с целью раннего выявления больных, их госпитализации и лечения, введения ряда материальных льгот для больных лепрой и членов их семей, проведения санитарно-просветительной работы в активных ранее очагах лепры в Нижнем Поволжье, на Северном Кавказе удалось добиться резкого снижения заболеваемости до спорадических случаев, т.е. практически достигнуть цели, поставленной ВОЗ, намного раньше. В РФ за последние 10 лет зарегистрировано 6 больных: из них 2 чел. – жители Астраханской области, тогда как, например, в период 1951-1960 гг. регистрировалосьдо150 чел. ежегодно, а в 1971-1980 гг. –в среднем по 16 чел. ежегодно.
Несмотря на значительные успехи в борьбе с лепрой, нельзя не учитывать то, чторосту заболеваемости лепрой в РФ может способствовать ее широкое распространение в мире, особенности этой патологии, ее тесная связь с социально-экономическим и экологическим неблагополучием, активизация миграционных процессов и другие факторы. В этой связи в настоящее время проблема лепры остается по-прежнему актуальной.
На последнем ХVII Международном конгрессе по лепре (Индия, Хайдарабад, 2008 г.) отмечалось, что «Мир еще только приближается к элиминации лепры, и в этом направлении предстоит еще большая работа» (WHO, 2008).
Учитывая, что в последние 20 лет заболеваемость лепрой в РФ носит устойчивый спорадический характер, а в ранее проведенных исследованияхотражались лишь некоторые вопросы распространения и организации борьбы с лепрой в Нижнем Поволжье в период до конца 60-х годов (В.Р.Коган, 1966; В.Ф.Шубин,1967; О.И.Трясучев, 1969), изучались вопросы патогенеза, экспериментальных моделей лепры, методов серологического и иммуногенетического контроля активности лепрозного процесса (А.А. Ющенко, 1996; О.В. Дегтярева, 2006; Л.В. Сароянц, 2011), назрела необходимость проведения комплексного научного анализа причин и факторов, способствующих снижению заболеваемости лепрой, оценки качества и эффективности проведенных противолепрозных мероприятий, медицинской и социальной реабилитации больных, разработки предложений по совершенствованию организации медико-социальной помощи больным лепрой в современных условиях. Все это обосновывает актуальность настоящего исследования.
Для достижения цели исследования были поставлены и решены следующие задачи:
-
Осуществить анализ проблемы по данным отечественных и зарубежных научных публикаций, официальных документов.
-
Разработать программу и комплексную методику исследования.
-
Провести комплексный анализ особенностей заболеваемости лепрой, инвалидности и смертности от данного заболевания в РФ и Нижнем Поволжье.
-
Обобщить клинические проявления лепры и опыт применения различных методов ее лечения.
-
Дать характеристику накопленного опыта организации борьбы с лепрой в Нижнем Поволжье.
-
Провести анализ сложившейся практики реабилитации больных лепрой.
-
Провести социологическое исследование с целью оценки качества жизни больных лепрой и осведомленности населения о данном заболевании.
-
Разработать основные направления борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости.
Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами в работе была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографического описания, выкопировка данных из первичной медицинской документации, исторический, аналитический, статистический, социологический, эпидемиологического анализа, клинический, лабораторный, медицинские осмотры.
Объектом исследования являлась эпидемиология лепры и организация медико-социальной помощи больным лепрой, предметом исследования – особенности распространения лепры в РФ, в том числе в Нижнем Поволжье, и комплекс мероприятий, направленных на снижение ее уровня.
В качестве конкретной базы исследования было выбрано Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт по изучению лепры» Министерства здравоохранения Российской Федерации (НИИ по изучению лепры), в котором сосредоточена вся информация о распространении лепры в стране, используемых методах профилактики, лечения и реабилитации больных с данной патологией.
Научная новизна исследования. В работе в историческом аспекте изучено состояние и проблемы организации борьбы с лепрой в России и за рубежом.
Проведен комплексный анализ особенностей заболеваемости лепрой, проанализирован медико-социальный портрет больных лепрой, клинические особенности заболевания и его осложнения, сопутствующая патология, внедрен препарат адеметионин в схему комплексной терапии больных лепрой. С помощью социологического метода проведена оценка качества жизни больных и осведомленности населения эндемических по лепре районов о данном заболевании.
Впервые проведен анализ комплекса противолепрозных организационных и профилактических мероприятий, способствующих снижению заболеваемости лепрой в Российской Федерации и Нижнем Поволжье. На основе комплексного социально-гигиенического исследования научно обоснованы основные направления борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости.
Научно-практическая значимость. Результаты исследования явились основой для разработки комплексного рационального подхода к реабилитации больных лепрой, методических указаний «Совершенствование диспансеризации больных лепрой в условиях спорадической заболеваемости», использовались при подготовке ряда нормативно-правовых актов, методического пособия для врачей «Современные методы диагностики, лечения и профилактики лепры».
Проведенный клинико-статистический анализ сопутствующей патологии у больных лепрой и осложнений лепрозного процесса позволил определить особенности течения заболевания и разработать алгоритм индивидуального введения больных с учетом их возраста и сопутствующей соматической патологии.
Материалы исследования внедрены в практическую деятельность клиники Научно-исследовательского института по изучению лепры, работу других противолепрозных учреждений (Абинского, Терского лепрозориев, Казахского, Узбекского и Таджикского республиканских лепрозориев), используются в педагогическом процессе на кафедре кожных и венерических болезней, микробиологии, эпидемиологии, АГМА и на курсах усовершенствования врачей по лепре на базе ФГБУ«НИИЛ» Минздрава России.
Предложенные методические подходы могут быть широко использованы при разработке мероприятий по борьбе с лепрой в других эндемических по данному заболеванию регионах.
Получен патент «Способ лечения поражения печени у больных лепрой» № 2414895.
По материалам исследования опубликовано 108 работ, в том числе 21 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, организована выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведение анкетирования. Под руководством и при непосредственном участии автора проводились массовые обследования населения трех эндемических по лепре районов Нижнего Поволжья. Автором лично неоднократно обследованы больные лепрой, в т.ч. находящиеся на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении по месту их жительства и состоящие на учете контактные лица.
Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на: I Российском конгрессе дерматовенерологов (С.-Петербург, 2003); Юбилейной научно-практической конференции в честь 80-летия противолепрозной службы России и 55-летия института (Астрахань, 2003); Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Каракалпакского лепрозория (Узбекистан, Нукус, 2004); Международной конференции по медицинской реабилитации (Астрахань, 2005); Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию противолепрозной службы Таджикистана (Душанбе, 2006); Х Всероссийской конференции дерматовенерологов (Москва, 2006); Научно-практической конференции «Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных лепрой в современных условиях», посвященной 110-летию Терского лепрозория (Ставропольский край, 2007); XVII Международном конгрессе по лепре (Хайдарабад, Индия, 2008); Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Научно-исследовательского института по изучению лепры и 85-летию государственной противолепрозной службы (Астрахань, 2008); Всероссийском съезде дерматовенерологов (Екатеринбург, 2009); XIВсероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010); Международной юбилейной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы борьбы с лепрой. Вопросы медико-социальной реабилитации больных», посвященной 80-летию Казахского республиканского лепрозория (Кызылорда, Казахстан, 2009); Международной выставке и научной конференции «Эпоха Великого возрождения Туркменистана и достижения здравоохранения 2010» (Ашгабад, 2010); II Евразийском конгрессе по дерматовенерологии, косметологии, эстетической медицине (Астана, Казахстан, 2010); Международной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной лепрологии» (Астрахань, 2011); заседаниях Астраханского областного научного общества дерматовенерологов (2009-2011); межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2012 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Первичная заболеваемость в РФ в настоящее время носит устойчивый спорадический характер. Основной группой риска являются лица тесного семейного контакта с больными лепрой. Среди вновь выявленных больных преобладают лица пожилого и старческого возраста с многобактериальной лепрой. Среди состоящих на учете больных большинство имеют различные сопутствующие соматические заболевания и осложнения, ведущие к инвалидизации.
-
Устойчивое снижение первичной заболеваемости и общей численности больных лепрой явилось результатом внедрения в практику целого комплекса организационных мероприятий.
-
Клинические проявления лепры отличаются значительным разнообразием, что требует разработки и внедрения адекватных методов диагностики и лечения.
-
Эффективная реабилитация больных лепрой имеет важное значение в улучшении качества их жизни.
-
Для сохранения сложившейся ситуации, предупреждения роста заболеваемости, в том числе случаев завозной лепры, необходимо в качестве основных направлений обеспечить проведение противолепрозных мероприятий в полном объеме, не допускать снижения работы по выявлению новых случаев, эффективной диспансеризации и реабилитации состоящих на учете больных и контактных лиц, всемерно улучшать качество жизни больных.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 265 стр., состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 159 отечественных и 89 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и фотографиями больных.
Эпидемиология лепры
Лепра известна человечеству со времен Древнего мира. Ее описание встречается в наиболее ранних письменных памятниках человечества: в древнеиндийских ведах (XV-X вв. до н.э.) - под названием «kushta», в папирусах Эберса и Бругша (ХШ-Х вв. до н.э.) - под названием «uchedu», в Ветхом Завете (XIII вв. до н.э.) - под собирательным названием «zaraath», в древнекитайских книгах (IX-V вв. до н.э.) - под названием «li-feng». К VIII-VBB. ДО Н.Э. относятся и первые профилактические мероприятия против лепры, предусматривающие удаление больных лепрой из общин, их изоляцию, расторжение браков, лишение других гражданских прав. Прародиной лепры считаются Юго-Восточная Азия и Центральная Африка, откуда болезнь распространилась по всему миру. В Европу лепра была первоначально завезена в V-III вв. до н.э. из Египта и Финикии (финикийская болезнь), но особенно ее распространению способствовали походы римских войск под предводительством Александра Македонского (IV в. до н.э.) и Помпея (I в. до н.э.) в страны Средней и Юго-Восточной Азии, а много позже (Х-ХШ вв. н.э.) -крестовые походы. На американский континент лепра была завезена европейцами, а также в результате работорговли из Африки в XVI-XVIII вв. (Тор-суев Н.А., 1954; Абдиров Ч.А. с соавт., 1987).
На территорию Российской империи лепра проникла в результате развития торговых отношений и военных походов. Сформировалось несколько ограниченных эндемических очагов в Центральной Азии, Сибири, Дальнем Востоке, Нижнем Поволжье и Северном Кавказе, Закавказье, на Украине и в Прибалтике. Историю лепры в России условно можно разделить на несколько периодов: начало первого определить трудно, а окончание приходится на конец XVIII века, второй - охватывает XIX век и заканчивается началом 20-х годов XX века, третий - с 1923 года до начала 50-х годов XX века и четвертый - с начала 50-х годов XX века до наших дней (Ющенко А.А., Урляпова Н.Г., Дуйко В.В., 2002).
Для первого периода характерно отсутствие четких представлений о болезни вообще, уровне заболеваемости и ее распространении. Не было точного определения и кого можно считать больным лепрой. Заболевание путали с витилиго, другими кожными болезнями, сифилисом, считали проявлением комплекса симптомов разных заболеваний. Не было известно - это инфекционное или наследственное заболевание. У многих народов лепра считалась «божьей карой». Не была известна степень ее заразности, а значит, и опасности для окружающих, но больных лепрой боялись, главным образом, из-за их обезображивающей инвалидности и изгоняли из общества. Нередко в разряд изгоев попадали страдающие другими заболеваниями. Так было не только в России, но и во всем мире. Человечество постепенно накапливало информацию о загадочной и страшной болезни, продвигаясь к открытиям XIX века.
Более или менее четкие данные о лепре в России документируются XVIII веком, хотя есть мнение, что на юге страны болезнь существовала уже в IX веке, а в «Истории медицины в России» В.Рихтера (1814 г.) говорится о «повальном проявлении проказы» по всей стране в середине XV века в царствование Иоанна Васильевича III.
Лепра (проказа, болезнь Хансена, хансениаз) долгие годы вселяла страх и ужас в окружающих. Этому способствовало незнание причины заболевания и его особенностей, отсутствие лечения и др.
Становление лепрологии относится к первой половине XIX в., когда во многих странах, в том числе и в России, издаются научные труды, специально посвященные описанию лепры. В России в 1841 г. была защищена диссертация Г. Плахова «О бугорчатой проказе (Elephantiasis Graecorum) Войска Донского, именуемой на Дону проказою, крымскою болезнию и крымскою проказою». Позже, в 1904 г. была издана монография Д. Решетилло «Проказа», в которой описаны история и география распространения, эпидемиология, клиника и профилактика лепры. В 1847 г. норвежские ученые D.C. Dan-ielssen и С. Воеск издают «Атлас» и «Руководство по лепре», которым, по мнению Р. Вирхова, положили начало научной лепрологии. D.C. Danielssen и С. Воеск, как и Г. Плахов, были антиконтагионистами. В 1858 г. выдающийся немецкий ученый Р. Вирхов дает классическое описание «лепрозных клеток», получивших впоследствии название «клеток Вирхова». И, наконец, в 1873 г. норвежским ученым A. Hansen был открыт возбудитель заболевания, что имело большое значение не только для лепрологии, но и медицины вообще: впервые была признана бактериальная природа хронического заболевания. Микобактерии лепры (M.leprae) представляют собой грамположи-тельные, кислото- и спиртоустойчивые палочки длиной 2-7 мкм, диаметром 0,2-0,5 мкм, окрашиваются по методу Циля-Нельсена в красный цвет, размножаются поперечным делением. Они являются облигатным внутриклеточным паразитом клеток ретикулоэндотелиальной системы с выраженным тропизмом к макрофагам и шванновским клеткам, не поддаются культивированию in vitro на известных питательных средах. По форме, размерам и многим другим свойствам M.leprae близки к возбудителю туберкулеза. Микобактерии лепры локализуются и размножаются преимущественно на открытых участках тела, где ниже температура (лицо, мочки ушей, кисти рук).
В мире господствовали разные точки зрения на причины возникновения лепры: многие считали заболевание наследственным, другие - что оно является ответом организма на неспецифические неблагоприятные факторы окружающей среды, третьи были сторонниками инфекционной природы заболевания. После многочисленных исследований неокрашенной тканевой жидкости от больных лепрой A.Hansen установил, что коричневые палочки, видимые в микроскопе, являются причиной заболевания. Особенно много их было в тканях лепром - узловатых кожных проявлениях при многобактериальном типе лепры. M.leprae явилась первым возбудителем хронической инфекции человека. Медицинская микробиология делала в то время лишь робкие шаги, и еще не существовало доказательств инфекционной природы ни одного хронического заболевания человека. Р. Кох открыл возбудителя туберкулеза спустя 8 лет в 1882 г.
В лепрозных поражениях, наряду с гомогенно окрашивающимися M.leprae, встречаются зернистые формы, значение которых изучено недостаточно. Предполагается, что некоторые негомогенно окрашивающиеся фраг-ментированные (зернистые) M.leprae остаются жизнеспособными и могут играть определенную роль в распространении лепры или стать причиной ее рецидива (Ющенко А.А., 1969, 1972, 1991, 1999). M.leprae отличаются необычно длительным для бактерий циклом размножения, время их генерации (одного деления) в тканях экспериментальных животных составляет около 12 суток (Ющенко А.А., 1996).
Наиболее важными событиями в организации борьбы с лепрой и в истории лепрологии являются, наряду с открытием возбудителя лепры (Hansen G.A., 1874), описание лепроминовой пробы К. Mitsuda в 1919 г., установление противолепрозной активности препаратов сульфонового ряда (Faget G. et al., 1943), экспериментальное заражение лепрой мышей (Shepard С, 1960, 1962) и броненосцев (Kirchheimer W., Storrs Е., 1971), внедрение в практику комбинированной терапии (КТ) в 1983 г.
Неоднократно предпринимались попытки классифицировать лепру. Все сводилась к тому, что существует два различных типа лепры. Названия этих типов отличались у разных авторов, но считалось, что есть тип, при котором преобладают узлы на коже, и тип, при котором доминирует потеря чувствительности.
Лепра - хроническое генерализованное инфекционное заболевание, характеризующееся гранулематозными поражениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей, периферической нервной системы и внутренних органов. Источник инфекции и пути передачи до конца не выяснены. Считается, что в основном - это больной лепрой человек, а преимущественный путь передачи - воздушно-капельный. Этой теории придерживались отечественные ученые Л.В. Громашевский (1949) и В.Ф. Шубин (1964, 1967). В то же время не исключены и другие пути передачи. Так, на последних международных конгрессах по лепре (XV, Китай, 1998; XVI, Бразилия, 2002; XVII, Индия, 2008) были представлены данные о возможности существования возбудителя в окружающей среде: в почве и воде, а также в организме животных - броненосцев, буйволов, обезьян и др.
Дифференциальная диагностика лепры
Трудности диагностики состоят в том, что лепра имитирует различные заболевания. В качестве ошибочного диагноза чаще всего фигурируют сифилис, экссудативная многоформная эритема, розовый лишай, витилиго, красный плоский лишай, узловатая и индуративная эритема, трихофития гладкой кожи, ретикулезы кожи, саркоидоз, болезнь Реклингхаузена, туберкулоидная волчанка и др., что свидетельствует о многообразии клинических проявлений лепры (Переводчиков И.Н., 1960; Штейн А.А., 1960; Торсуев Н.А., 1958,1971).
При сифилисе папулезные сифилиды располагаются, как правило, на туловище, они отличаются меньшей плотностью, чем элементы при лепре, не имеют характерного жирного блеска, типичного для лепром, и быстрее разрешаются. Бугорковые сифилиды практически не бывают на мочках ушей. Третичные гуммозные сифилиды быстро развиваются, имеют выраженную тенденцию к распаду, мягкую консистенцию, но их чувствительность не нарушается. Гуммозные язвы гораздо быстрее заживают, особенно под влиянием лечения.
При многоформной экссудативной эритеме течение болезни непродолжительное, обычно острое, иногда с рецидивами, без расстройства чувствительности.
Розовый лишай характеризуется непродолжительным течением, наличием зуда, отсутствием расстройства чувствительности, ухудшением состояния от трения и контакта с водой.
Витилиго наиболее часто служит причиной ошибок при диагностике лепры. При этом заболевании количество, форма и величина пятен более разнообразны, поражают значительную поверхность кожного покрова. Лепрозные ги-попигментации располагаются преимущественно на туловище, ягодицах, конечностях, а пятна витилиго локализуются чаще на лице, шее, тыле кистей (открытые участки), тазовом поясе, половых органах. На пораженных участках волосы седеют, а при лепре нет (пушковый волос отсутствует). Пятна витилиго чаще имеют молочно-белый цвет, в то время как при лепре - бледно-желтоватый с чуть буроватым оттенком. Вокруг лепрозных гипохромий можно обнаружить гиперемированный ободок. При витилиго нет шелушения, признаков инфильтрации и расстройства чувствительности.
При красном плоском лишае чаще всего отмечается высыпание плоских полигональных папул на сгибательной стороне предплечий, в области голеней, положителен феномен сетки Уитхема. В отличие от лепрозных высыпаний характерен зуд и отсутствие нарушения чувствительности.
Индуративная эритема чаще встречается у женщин. Узловатые высыпания синюшно-красного цвета располагаются на нижней трети голеней, что создает сходство с лепроматозной лепрой. Может развиваться акроасфиксия, однако при лепре в такой стадии обычно наблюдаются выраженные дистрофические изменения, расстройство потоотделения, поражение лимфатических узлов, отсутствие волос.
При болезни Реклингхаузена заболевание носит врожденный характер, характерно наличие опухолей различной величины и консистенции, отмечается феномен западения при надавливании. Чувствительность не нарушается, характерна типичная гистологическая картина.
Трихофития гладкой кожи в редких случаях может симулировать кольца реактивного туберкулоида, отличием служит острое начало, быстрый рост колец, нередко наличие пузырьков и корочек в периферической зоне, зуд, без нарушения чувствительности. Правильной постановке диагноза помогают лабораторные исследования на наличие мицелия грибов.
При милиарном саркоидозе узелки рассасываются бесследно или остаются еле заметные атрофические рубчики. Не отмечается разреженности или выпадения бровей, ресниц, нарушения роста волос, гипостезии и анестезии. При узловатом саркоидозе на поверхности узлов бывают телеангиэктазии, хорошо видимые при диаскопии. При туберкулоидной волчанке характерно появление темно-бурых папул (люпом) на крыльях носа и щеках. Высыпания болезненны, характерны проба с зондом, симптом «яблочного желе» при диаскопии. Проявления волчанки в запущенных случаях напоминают лепроматозные, однако в отличие от лепры отмечается наличие всех стадий развития элементов (от начального бугорка до рубца), а мутиляции при язвенном характере поражений связаны с глубокой инфильтрацией тканей конечности и сочетаются с дистрофическими изменениями кожи и ногтей. При этом может наблюдаться резкое расстройство чувствительности.
Во всех случаях длительно не регрессирующих высыпаний на коже (эритема, гипер- или гипопигментные пятна, папулы, инфильтраты, бугорки, узлы) при проведении обычной терапии следует провести дополнительные обследования, включающие изучение эпиданамнеза, неврологического статуса, обследование болевой, тактильной и температурной чувствительности в очагах поражения и дистальных отделах конечностей, постановку функциональных проб, бактериоскопическое и гистологическое исследование очагов поражения (Студницин А.А., 1983; Дуйко В.В., Борисова С.С., 1990; Дегтярев О.В., 2011).
Базовым лабораторным критерием для диагностики лепры является бактериоскопическое исследование. Материалом для бактериоскопии служит со-скоб со слизистой оболочки перегородки носа и тканевая жидкость, получаемая при скарификации кожи (с помощью скальпеля или скарификатора). Длина надреза должна быть в пределах 5-10 мм, глубина не более 2 мм, примеси крови в материале следует избегать. Скарификаты следует брать с 6 участков: мочек ушей, надбровных дуг, подбородка и нескольких пораженных высыпаниями участков кожи. Материал наносится на чистое обезжиренное предметное стекло и окрашивается по Цилю-Нельсену. Микобактерии лепры при этом хорошо окрашиваются в красный цвет и на голубом фоне легко различимы под микроскопом в виде отдельных экземпляров или скоплений.
Для подсчета количества M.leprae и вычисления БИНа просматривается 100 полей зрения. Количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) оценивается в плюсах по шестибалльной системе. При этом для данного больного исчисляется БИН каждого мазка и среднеарифметический БИН мазков из всех 6 исследованных участков.
При наличии от 1 до 10 КУМ в одном поле зрения (БИН=3+) и более допускается снижение числа подсчитываемых полей зрения до 25.
Однократное обнаружение одной-двух КУМ не является достаточным основанием для установления диагноза лепры, так как на коже и слизистых могут присутствовать КУМ, не являющиеся возбудителем лепры и в то же время морфологически схожие с ним (M.tuberculosis, M.ulcerans и др.). В подобных ситуациях следует произвести повторное взятие и исследование материала, при котором необходимо учитывать некоторые характерные особенности, присущие M.leprae, - тенденцию к группированию и образованию скоплений, а также внутриклеточное их расположение в макрофагах.
В ходе лечения лепры для оценки его эффективности исследование БИН проводится через 3,6, 12, 18 и 24 месяцев лечения.
При оценке эффективности лечения, помимо БИН, используется также подсчет морфологического индекса (МИ), отражающего соотношение в препарате гомогенных (равномерно окрашенных) и зернистых форм КУМ. Для этого в поле зрения микроскопа подсчитывается подряд 100-200 микобактерий. Доля (%) в их числе гомогенных форм возбудителя и представляет собою количественное выражение МИ.
Кроме этого, вычисляется индекс зернистости, количественно характеризующий три морфологические формы возбудителя (гомогенные, фрагменти-рованные, зернистые).
Для правильного установления диагноза лепры, уточнения типа (формы), по которому протекает заболевание, а также для контроля за эффективностью лечения и прогнозирования течения процесса проводится бактериоскопическое и гистологическое изучение биоптата кожи с мест поражения. Результаты этого исследования служат также основным критерием излечения больного. Биоп-сийный материал берется из периферической части подозрительного на лепру элемента под местной анестезией. Биоптат должен быть не менее 0,5 см (1,0x0,5 см) и вместе с дермой захватывать подкожную жировую клетчатку (фиксация производится в 10% растворе формалина), при взятии биоптата делается также мазок-отпечаток на стекле для бактериоскопического исследования (тупф-препарат).
Количественным показателем, характеризующим бактериальную насыщенность пораженной ткани, является гистологический индекс (ГИ), объединяющий в едином количественном выражении концентрацию микобактерий и долевую часть кожи, занятую гранулемой, содержащей микобактерий. Для его определения десятичный логарифм относительной площади гранулемы суммируется с бактериоскопическим индексом гранулемы (БИТ), определяемым по той же шестибалльной плюсовой системе, которая применяется при подсчете БИН. Величина БИТ прямо пропорциональна степени бактериальной насыщенности пораженной ткани.
Анализ проведенных противолепрозных мероприятий в Астраханской области
Проведение специальных противолепрозных мероприятий на территории имеет более чем вековую историю, однако в течение долгого времени они носили случайный характер и осуществлялись в основном по личной инициативе. Постоянной, планомерной работы по борьбе с лепрой в регионе не проводилось.
В конце XIX в. большую роль в открытии в Астрахани специального приюта для больных лепрой сыграла местная пресса, особенно газета «Астраханский листок», печатая статьи о распространении лепры, о тяжелых условиях жизни больных, о достижениях в изучении этого заболевания и мировом опыте борьбы с ним.
В ноябре 1893 г. вопрос о необходимости приюта для больных лепрой обсуждался на заседании Губернской санитарно-больничной комиссии, где было решено ввести обязательную регистрацию больных. В декабре 1893 г. «Астраханский листок» призывал к созданию «Общества для борьбы с проказою в Астраханской губернии» (по примеру аналогичного общества, созданного годом ранее в Санкт-Петербурге). Однако решение этого вопроса откладывалось, и только в 1896 г. при активном участии нового губернатора М.А. Газенкампфа, в г. Астрахани, а через 5 лет в 1901 г. в уездном городе Красный Яр были образованы приюты для прокаженных, содержавшиеся за счет пожертвований. Оба они имели небольшое количество больных - около 40 чел., призревали главным образом нищенствующую часть больных (Вир-шиллоВ.Л., 1903, АлеевА.А., 1914).
Борьба с лепрой на государственном уровне в РФ и, в том числе, в Астраханском регионе, началась с 1923 г. после выхода Постановления Совета Народных Комисаров, обязывающего наркомздравы республик проводить учет всех больных лепрой, их обязательную изоляцию и бесплатное лечение. Тогда из двух приютов был организован и взят на госбюджет Астраханский лепрозорий. В то время в Астраханской области состояло на учете 52 больных лепрой, из них 33 чел. содержались в лепрозории. В 1926 г. под лепрозорий было отведено одно из лучших мест в городе - сад Богемия (где и по сей день находится НИИ по изучению лепры, созданный на базе лепрозория). Коечный фонд был расширен вначале до 60 коек, затем до 100 коек, а к концу 30-х - до 300 коек. Началась планомерная лечебная, профилактическая работа, проводилась активная обследовательская работа. С целью выявления больных, наблюдения за очагами лепры на территории области ежегодно организовывались и проводились экспедиции. Постепенно пополнялись данные по распространению лепры в области. В работе обследовательских отрядов и экспедиций принимали участие врачи Астраханского лепрозория А.С. Раевский, К.И. Воробьева, А.П. Приходченко, В.Ф. Шубин, С.Н. Рудченко и др. В.Ф. Шубин - ведущий отечественный лепролог-эпидемиолог, будучи начинающим врачом, лично обследовал в период 1929-1934 гг. более 400 населенных пунктов, зарегистрировал около 500 больных, описал и представил в динамике полную картину распространения лепры в зоне, чем положил начало достоверной регистрации больных. К середине 30-х гг. было закончено подробное обследование всех населенных пунктов Астраханской области и прилегающих к ней районов Гурьевской области Казахстана. Это позволило установить и взять на учет около 100 очагов лепры, вести за ними постоянное наблюдение. Каждый очаг ежегодно посещался врачами лепрозория. Повторное полное обследование Астраханской зоны было проведено в 1940 г. экспедицией Наркомздрава РСФСР, возглавляемой заведующим лепрозным сектором Тропического института Н.М. Балуевым. Активное участие в работе этой экспедиции приняли все врачи лепрозория. Сразу после Великой отечественной войны продолжилась обследовательская работа. Согласно приказу Наркомздрава СССР № 63 1945 г., для постоянного контроля за очагами лепры Астраханской зоны, раннего выявления больных, проведения профилактических мероприятий в противолепрозных учреждениях были созданы отделы эпидемиологии. В штате лепрозория появилась вторая должность врача-эпидемиолога и помощника эпидемиолога. Еще более активно и целенаправленно стала проводиться эпидемиологическая работа. Начиная с 1947 г., ежегодно организовывались массовые обследования населения на лепру.
В Астраханской зоне экспедиции по обследованию населения в эндемических районах проводились еще до Великой Отечественной войны, а начиная с 1947 г. - регулярно вплоть до 1972 г. За 25 лет всего обследовано более 400 тыс. чел., активно выявлено 276 больных лепрой (табл. 20).
В последние десятилетия в Астраханской области проводятся регулярные иммуноэпидемиологические обследования больных лепрой, лиц семейного контакта и жителей эндемических районов, с использованием разработанных и внедренных в практику методов серологической диагностики лепры по детекции антител в сыворотках крови к различным антигенным детерминантам M.leprae на основе иммуноферментного анализа, встречного им-муноэлектрофореза, реакции латекс-агглютинации, позволяющих выявлять в сыворотках крови антитела как к специфическим, так и перекрестно реагирующим антигенам M.leprae. Опыт использования описанных тест-систем показал их информативность и диагностическую ценность при выявлении групп риска среди контактных лиц, а также прогностическую ценность и практическую значимость при контроле за эффективностью противолепроз-ной химиотерапии, выявлении групп риска активации лепрозного процесса и наличия очагов персистенции M.leprae у больных с регрессом лепры (Дячина М.Н. с соавт., 2006; Дегтярев О.В., 2006).
В 2002-04 гг. с нашим участием были проведены массовые обследования населения некоторых активных в прошлом очагов лепры Астраханской области: Икрянинского, Камызякского, Володарского районов. Было обследовано выборочно около 50 тыс. чел., при этом ни одного нового случая заболевания лепрой не выявлено. Зарегистрировано 3 случая рецидива заболевания у амбулаторных больных. Результаты обследований стали подтверждением стабильного, устойчивого, спорадического характера заболеваемости лепрой в области.
Большое внимание уделялось и ежегодным осмотрам членов семей больных. Анализ случаев семейной лепры показал, что заболеваемость лепрой членов семей зависит от характера клинических проявлений у источника инфекции, продолжительности контакта и возраста контактных лиц. Убедительно доказано, что наиболее часто заболевание возникает при контакте с больными лепроматозным типом лепры с поражением слизистых. Поэтому лицам, имевшим контакт с больными многобактериальными формами лепры, в обязательном порядке назначали превентивное лечение препаратами суль-фонового ряда. Активное выявление, госпитализация и эффективное лечение больных лепрой, проведение превентивного лечения контактных лиц привели к значительному снижению заболеваемости членов семей больных лепро-матозными формами лепры и полному отсутствию заболеваемости в семьях больных малобактериальной формой лепры. Сотрудниками института по изучению лепры подготовлены методические рекомендации и «Инструкция по превентивному лечению», утвержденные приказом Минздрава от 14.12.1990 г. №483.
О важной роли в профилактике лепры превентивного лечения свидетельствуют следующие данные. В Астраханской эндемической зоне за период 1961-2000 гг. превентивное лечение получили 532 чел., из них заболели 12 или 2,4% от числа контактных лиц. При этом необходимо отметить, что 11 случаев из 12 приходилось на 60-80-е годы. Все заболевшие имели тесное семейное общение с больными лепроматозным типом лепры. В 60-70-е годы в Астраханской эндемической зоне заболеваемость лепрой среди членов семей, длительно (на протяжении нескольких лет) проживавших совместно с больными и не получавших превентивного лечения, составляла 8-10%. Таким образом, заболеваемость среди контактных лиц, получивших превентивное лечение, в Астраханской эндемической зоне снизилась в 5 раз. У получивших превентивное лечение лепроматозная форма лепры наблюдалась только в 25% случаев, хотя в затухающем очаге преобладающими являются многобактериальные типы лепры. В процессе превентивного лечения не отмечалось каких либо осложнений, плохая переносимость сульфонов наблюдалась в единичных случаях.
Основные направления борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости
Как было указано выше, внедрение в практику сульфоновых препаратов, оказавшихся наиболее эффективными противолепрозными средствами, комбинированной терапии, активная диспансерная работа, улучшение качества реабилитации в сочетании с медико-социальными и экономическими мероприятиями уже к концу 60-х годов XX в. позволило изменить эпидемиологическую ситуацию по лепре в России. Первичная заболеваемость лепрой стала неуклонно снижаться, уменьшилось общее число состоящих на учете больных, снижен риск развития инвалидности, увеличилась продолжительность жизни. Широкомасштабные обследования населения в очагах лепры, контроль за контактными лицами позволили выявить и взять на учет практически всех заболевших, санировать их и проводить комплекс реабилитационных мероприятий.
Устойчивое снижение первичной заболеваемости лепрой, уменьшение общего числа больных было обеспечено практическим осуществлением целого комплекса медицинских и социальных мероприятий: 100% госпитализация и лечение всех нуждающихся в этом больных лепрой; лечение амбулаторных больных по месту жительства; охват контрольным наблюдением больных, закончивших лечение; обследование в течение 10 дней и взятие на учет всех членов семей и контактных лиц вновь выявленных больных; ежегодный 2-кратный осмотр всех контактных лиц: при лепроматозном типе болезни у источника - в течение 20 лет, а при туберкулоидном типе - в течение 10 лет; бактериоскопическое исследование всех больных не менее 4-х раз в год; обязательное гистологическое исследование биоптатов от больных в процессе лечения; проведение превентивного лечения членов семей вновь выявленных больных; внедрение ряда социальных льгот для больных лепрой и членов их семей.
Учитывая, что прогнозы Всемирной организации здравоохранения по глобальной ликвидации лепры к 2000 г. не оправдались, мир еще только приближается к повсеместной элиминации лепры, задачей ВОЗ на ближайшие годы остается: «К миру без лепры». В настоящее время можно говорить лишь об элиминации лепры, ее ликвидации как проблемы общественного здравоохранения, т.е. уменьшении распространенности заболевания до одного и менее на 10000 населения, а не об ее искоренении, для чего потребуется еще длительное время.
В этой связи накопленный опыт успешного проведения комплекса организационных, эпидемиологических и лечебных мероприятий полезен и актуален для других эндемических по лепре стран.
В настоящее же время данные ВОЗ свидетельствуют о росте заболеваемости лепрой в некоторых странах Центральной Европы, США, Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, существуют прогнозы о возможности роста заболеваемости лепрой и в России.
Поэтому считать проблему лепры решенной в России в целом и в Астраханской области в частности представляется преждевременным. С целью сохранения достигнутого благополучия необходимо и дальше не снижать объемов и качества проведения противолепрозных мероприятий, не допустить роста заболеваемости, как это случилось с другими инфекциями. В настоящее время, несмотря на сокращение первичной заболеваемости и общей численности больных, необходимо продолжать проведение практических противолепрозных мероприятий, которые должны основываться на достоверных фактических материалах и сообразовываться с уровнем пораженности отдельных территорий (в районах с большей пораженностью их количество должно быть соответственно выше, чем в районах с низким уровнем).
В то же время очевидно, что в условиях спорадической заболеваемости организация противолепрозных мероприятий должна иметь некоторые особенности.
Основной целью контроля лепры сегодня является не столько снижение, сколько недопущение роста заболеваемости, предотвращение развития инвалидности и рецидивов, мониторинг и лечение сопутствующих заболеваний, и в целом - повышение качества жизни больных.
Учитывая, что лепра относится к социальным болезням, возможность роста заболеваемости вполне вероятна, по аналогии с ростом в последние годы заболеваемости казавшихся уже побежденными других хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, малярия). Во многом это связано с социально-экономическими и экологическими условиями жизни, усилением миграционных процессов из эндемических по лепре регионов. Неблагоприятное влияние на заболеваемость лепрой может оказать и рост числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, растущие связи с дальним зарубежьем, особенно со странами не благополучными по лепре, значительное число нелегальных мигрантов. С расширением международных связей увеличивается возможность импорта лепры, увеличение числа случаев завозной лепры. Поэтому необходимо ужесточить санитарный контроль за мигрантами. Медицинские работники обязаны обследовать всех прибывающих в страну и выдавать заключение по установленной форме.
Для спорадической заболеваемости характерно преобладание среди вновь выявляемых больных многобактериальных форм лепры, когда заболевают только особо восприимчивые к лепре лица, с дефектом в иммунной системе. Поздняя диагностика многобактериальных форм неизбежно сопровождается активным «рассеиванием» возбудителя лепры и появлением большого числа инфицированных лиц.
В связи с преобладанием среди вновь выявленных больных лиц с многобактериальными формами сохраняется необходимость и важность проведения эпидемиологической работы. В сложившейся ситуации перед лепрологией встают новые стратегические задачи, среди которых особая роль отводится созданию методов ранней, доклинической диагностики лепры и выявлению «групп повышенного риска» заболевания среди контактных лиц. На современном этапе наиболее оптимальными в диагностике лепры являются молекулярно-генетические методы контроля.
Решение многих задач практической лепрологии, включая разработку диагностических тест-систем, получение профилактической и лечебной вакцины, скрининг на противолепрозную активность новых лекарственных средств, изучение лекарственной устойчивости, затрудняется отсутствием воспроизводимых методов культивирования возбудителя лепры на микробиологических питательных средах и использованием экспериментальных моделей заболевания на лабораторных животных.
Имеющийся опыт использования различных тест-систем в НИИ по изучению лепры показал их информативность, а также прогностическую ценность и практическую значимость при серологическом контроле за эффективностью противолепрозной химиотерапии, выявлении «групп риска», активации лепрозного процесса и наличии очагов персистенции M.leprae у больных с регрессом заболевания.
С другой стороны, рост числа больных, поступивших в противолепрозные учреждения в запущенном состоянии, говорит об отсутствии настороженности у медицинских работников, а также о необходимости улучшения и совершенствования санитарно-просветительной работы и повышения современных знаний о лепре.
Судя по анамнезу и клиническим проявлениям, некоторые из выявленных в более поздние годы больных страдали лепрой 10 и более лет, не получая лечения, инфицируя окружающих. Все это создает возможности роста заболеваемости лепрой в последующем, поскольку известно, что инкубационный период заболевания очень длителен и может составить 20 и более лет. Поэтому считаем целесообразным продлить срок наблюдения за контактными лицами на 10 лет.
Следует также отметить, что вопреки существующему мнению, не только больной человек является источником заражения лепрой. В последние годы, как сообщалось на международных конгрессах по лепре (Бразилия, 2002; Индия, 2008), получены научные доказательства о возможности существования резервуаров инфекции в окружающей среде: почве, воде, в организме некоторых диких животных (броненосцы, обезьяны и др.).
Росту заболеваемости лепрой, наряду со снижением иммунологической резистентности организма по отношению к M.leprae, может также способствовать возможное изменение биологических свойств самого возбудителя, включая появление штаммов, резистентных к применяемым лекарственным средствам, или штаммов с повышенной вирулентностью и патогенностью.
Важно учитывать и особенности лепры: до сих пор остаются неясными многие аспекты патогенеза лепры, восприимчивости к болезни, факторы, предрасполагающие к манифестации форм лепры и сохранению очагов инфекции. При снижении качества диспансеризации или преждевременном прекращении поддерживающей противолепрозной терапии это способствует развитию рецидивов заболевания.
