Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние организации сестринского ухода за постинсультными больными 9
1.1. Эпидемиологические и медико-социальные аспекты мозгового инсульта 9
1.2. Отечественный и зарубежный опыт организации сестринского ухода пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения 11
1.3. Влияние сестринского процесса на качество оказания медицинской помощи 19
Глава 2. Материал и методы исследования 25
2.1. Характеристика объекта исследования 26
2. 2. Методы исследования 29
Глава 3. Эпидемиология мозгового инсульта и состояние сестринского ухода за постинсультными больными 40
3.1. Результаты анализа статистических данных (по материалам Новосибирского городского центра реабилитации больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения) 40
3.2. Результаты комплексной оценки сестринского ухода за больными в стационаре 52
Глава 4. Научное обоснование приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара 61
4.1. Приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными 62
4.2 Организация интенсивного наблюдения за постинсультными больными 64
4.3. Подготовка медицинских сестер по уходу за постинсультными больными 65
4.4. Внедрение новой документации для медицинских сестер по уходу за постинсультными больными 68
4.5. Система оценки качества сестринского ухода за постинсультными больными 68
4.6. Внедрение многофункциональной больничной одежды 72
4.7. Организационные аспекты эффективности оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными 76
4.8. Медико-социальные аспекты эффективности организации сестринского ухода за больными в постинсультном периоде 85
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Отечественный и зарубежный опыт организации сестринского ухода пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения
- Результаты комплексной оценки сестринского ухода за больными в стационаре
- Подготовка медицинских сестер по уходу за постинсультными больными
- Система оценки качества сестринского ухода за постинсультными больными
Отечественный и зарубежный опыт организации сестринского ухода пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения
Потребность в комплексном уходе за пациентом после МИ очевидна, и в процессе реабилитации важную роль играет медицинская сестра, которая её непосредственно осуществляет [Демиденко Т.Д., 2004; Aadal L., Angel S, 2013]. По данным мета-анализа тематических публикаций, основные направления ра-боты медицинских сестер реабилитационных центров в последние годы косну-лись следующих аспектов: вовлечение пациента в процесс реабилитации, уве-личение междисциплинарных взаимодействий при осуществлении реабилита-ции и понимание важности работы с окружением, с родственниками пациента [Aadal L., Angel S., 2013]. Для достижения благоприятного исхода у больных в постинсультном периоде необходимо формирование реабилитационного и профилактического подхода, который направлен не только на лечение первич-ной патологии, но и на устранение возникших при этом нарушений на всех уровнях функционирования организма. В связи с этим роль непрерывного сест-ринского ухода в комплексном лечебно-реабилитационном процессе в ранний восстановительный период ишемического инсульта существенно возрастает [McGinnes A., Easton S., 2010]. Восстановление двигательной активности весь-ма важно для приобретения самостоятельности больным и решения некоторых медицинских проблем, таких как профилактика пролежней, пневмонии, атро-фии и контрактуры мышц, запоров, остеопороза и других [Боголюбов В.М., 1998, Одинак В.В., 2003].
По мнению многих авторов, именно роль медицинской сестры в реализа-ции таких проектов играет решающую роль для клинического исхода после ин-сульта [Dwyer D., 2011]. Комплексная программа реабилитации, разработанная Коллаборативной группой Joanna Briggs Institute (Великобритания), подразуме-вает интеграцию усилий по устранению последствий МИ, что включает плани-рование реабилитационных мероприятий и координацию действий её участни-ков. Основные правила: «Иметь нужных специалистов, делать манипуляции правильно, в правильном порядке, в нужное время, в нужном месте, с нужным результатом» [Allen D., Rixson L., 2008].
По мнению C.J. Vermeulen, B.I. Buijck (2013) важное значение имеет под-готовка медицинских сестер, ориентированных на работу больных с ОНМК. Только целенаправленные мероприятия являются наиболее эффективными для пациентов с МИ и что некоторые из этих мероприятий актуальны и их выпол-нение возможно медицинскими сестрами. Авторы отмечают, что при опросе репрезентативной группы больных с МИ (средний возраст 76 лет) было уста-новлено, что пациенты тратили 56% дневного времени на лечебные мероприя-тия, 44% - на нетерапевтическую деятельность. Из времени на лечение потра-чено на уход 9% и физиотерапевтические мероприятия - 4%. Пациенты 41% дневного времени находились в своей комнате, в одиночестве - 49% времени. Количество времени, потраченного на терапевтическое использование было пропорционально лучшему функциональному состоянию, и наоборот, пациен-ты с более высоким функциональным состоянием проводили больше времени на терапевтических мероприятиях [Vermeulen C.J., Buijck B.I., 2013]. Медицин-ские сестры сталкиваются с проблемой активизации больных с МИ и должны помогать им заниматься целенаправленными упражнениями и участвовать в повседневной деятельности. В этом случае результаты реабилитации лучше и выздоровление больных достигается чаще [Vermeulen C.J., Buijck B.I., 2013].
Исследования по изучению влияния организованного ухода на одного-дичную выживаемость после ишемического инсульта, проведенные в 1995-2005 гг. в Великобритании (4026 обследованных) показали, что выживаемость при комплексном подходе к организации ухода составила 56,4% [Addo J., Crichton S., 2013]. Проведение активных реабилитационных мероприятий способствует быстрейшему восстановлению больных, лучшей адаптации к повседневной жизни и снижению степени инвалидности [Zhang W.W., 2013]. Индивидуальная кинезитерапия применяется по различным методикам, включая упражнения с возрастающим сопротивлением, двигательное пере-учивание, а также их сочетание [Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2005; Colombo G., Hostettler P., 2000; Bravata D.M., Ho S.Y., Brass L.M.,2003]. Важнейшим крите-рием правильного ухода за пациентами является отсутствие пролежней, свое-временная профилактика которых необходима и дает хорошие результаты [Amir Y., Halfens R.J., 2013]. Исследователи указывают на отсутствие единых стандартов в организа-ции специализированного сестринского ухода: так, в университетской больнице Портсмута была создана бригада комплексного сестринского ухода (БКСУ), члены которой сразу столкнулись с необходимостью организации эффективных и своевременных действий по уходу за больным, развития навыков для под-держки междисциплинарного сотрудничества и более глубокого понимания ро-ли всех членов команды [McGinnes A., Easton S., 2010]. В объединенном центре института Джоанны Бриггс (Joanna Briggs Institute) и Школы медсестер Кар-диффа (Cardiff School of Nursing) было установлено, что реабилитация в усло-виях БКСУ наиболее эффективна у пациентов с предсказуемым развитием бо-лезни [Allen D., Gillen E., Rixson L., 2009]. Не вызывает сомнения, что необхо-димы дополнительные исследования для выявления проблемных вопросов в ор-ганизации сестринской помощи больным после МИ, в том числе, разработка и осуществление аудита навыков для определения кандидатов из числа медицин-ских сестер на специализированные курсы [Dwyer D., 2011].
Деятельность медицинской сестры в этот период играет важную роль и вносит определенный вклад в доказательную базу [McCormack J., Reay H., 2013]. По мнению ряда авторов, назрела необходимость обобщения опыта по уходу за больными после инсульта, накопленного в мире [Allen D., Rixson L., 2008]. Одним из приоритетных направлений Государственной программы «Раз-витие здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года», утвержденной распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р, является по-вышение эффективности оказания специализированной медицинской помощи, снижение смертности от ишемической болезни сердца и инсульта (индикатор: снижение смертности от ЦВБ до 208,4 случаев на 100 тыс. населения). В 2012 г. Министерством здравоохранения РФ утвержден Порядок оказа-ния медицинской помощи больным с ОНМК, который устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с ОНМК в медицинских организациях. Согласно Порядка, доврачебная первичная медицинская скорая помощь (ПМСП) осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, врачебная ПМСП - врачом-терапевтом, врачом-терапевтом уча-стковым, врачом общей практики (семейным врачом), специализированная ПМСП - врачами-специалистами.
Результаты комплексной оценки сестринского ухода за больными в стационаре
С целью определения нерациональных затрат труда медицинских сестер и изучения качества сестринской помощи использован метод экспертной оценки всех видов деятельности, включая затраты времени, качество, своевременность и полноценность выполнения отдельных элементов труда. Экспертная оценка показала, что врачебные назначения в 37,3% случаев выполняются с нарушением установленных технологий, а в 34,2% - несвоевре-менно. При этом лишь в 39,9% случаев имеет место выполнение стандартов (технологий) сестринской помощи в полном объеме. Уровень культуры обслу-живания пациентов низкий в 35,9% случаев, средний – в 44,2% и лишь в 19,9% случаев оценен как высокий. Своевременно выполняют работу по ведению ме-дицинской документации лишь 39,8% медицинских сестер, а качественно - ме-нее половины (41,7%). Почти в 2/3 (63,2%) случаев рабочее место медицинских сестер организо-вано нерационально. Лишь 33,2% медицинских сестер обеспечивается средст-вами оргтехники в полном объеме, а 18,3% - недостаточно. У 28,7% медицин-ских сестер на рабочем месте отсутствуют инструктивно-методические мате-риалы по вопросам организации их труда, а 19,8% обеспечены ими лишь час-тично. Оценка факторов, влияющих на качество сестринской помощи показала, что на первом месте находится квалификация медицинских сестер (87,1%), ма-териальное стимулирование труда (76,2%), техническая оснащенность (67,3%), уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) деятельности (62,4%), организация труда (52,7%), система контроля качества сестринской помощи (47,1%), личностные качества медицинских сестер (35,3%), рисунок 5. На основании данных экспертных оценок нами была дана характеристи-ка качества и эффективности труда медицинских сестер.
Результаты проведенного опроса медицинских сестер больниц г. Новоси-бирска показали, что в сложившихся условиях не удовлетворены системой оценки труда – 64,4% опрошенных; оснащением рабочего места – 58,2%; сис-темой повышения квалификации – 53,1%; информационным обеспечением – 48,7%; организацией рабочего места – 40,2%; условиями труда – 35,6%; систе-мой материального стимулирования - 25,6%; служебными отношениями – 23,6% респондентов (рисунок 6). Результаты проведенного социологического опроса медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ №2 позволили выявить основные проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными. Как было установлено, эти проблемы являются типичными для медицинских стационарных организаций: высокая нагрузка на персонал (80,1%), недостаточ-ная обеспеченность средствами ухода за больными (84,3%) и высокая текучесть кадров (56,2%). Высокая нагрузка не позволяет работнику обеспечить уход конкретному пациенту в должном объёме (64,1% респондентов указали, что в течение одной смены обслуживают до 30 пациентов.
Проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными. Подтверждением вышеуказанного явились результаты анкетирования медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ №2 (табл. 12, 13).
Изучение мнения пациентов неврологических отделений показало сле-дующее: личностными характеристиками медицинских сестер не удовлетворе-но 59,1% опрошенных; санитарно-просветительной работой – 54,8%; психоло-гией общения с пациентами – 44,3%; уровнем культуры обслуживания – 39,5%; выполнением врачебных назначений – 37,4%; качеством сестринской помощи –35,2% опрошенных пациентов стационара (табл. 14).
Результаты исследования позволили выявить следующие проблемы в се-стринском процессе: - медицинские сестры работают с высокой нагрузкой (перегрузкой), что ведёт к уменьшению времени общения с больными и, соответственно, сниже-нию качества сестринского ухода;
Подготовка медицинских сестер по уходу за постинсультными больными
Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестрин-ского ухода за постинсультными больными в условиях стационара включают: организацию ПИН в специализированных неврологических отделениях; созда-ние системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными; разработку и внедрение порядков и стандартов сестринского ухода за постинсультными больными; разработку рациональных нормативов нагрузки на одну медицинскую сестру в зависимости от выполняе-мых видов работ; оптимизацию рабочего времени медицинских сестер; инфор-мационно-методическое и документальное обеспечение деятельности медицин-ских сестер на рабочем месте; создание системы контроля и разработку крите-риев оценки деятельности медицинских сестер; обеспечение современными средствами по уходу за пациентами и использование функциональной одежды для пациентов; создание системы обучения пациентов и их родственников.
Сравнительный анализ результатов изучения затрат рабочего времени палатных медицинских сестер показал, что внедрение системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала позволило значительно оптимизировать распределение рабочего времени. Так, если в 2006 г. палатные медицинские сестры затрачивали на уход за пациентами в среднем 19,8% времени, то после реализации приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными удалось увеличить это время до 47,2%, что соответствовало результатам анкетирования пациентов. Доля времени, отводимого на работу с документацией, сократилось с 16,2% до 12,8%; за счет внедрения современной системы утилизации медицинских отходов, использования современных дезинфекционных средств удалось сократить прочие затраты времени с 26,2% до 8,4%. Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение медицинских манипуляций: с 6,9 до 8,4%. Оптимизация сестринского процесса позволила увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основной работы до 66,2% в 2012 г. в сравнении с 55,6% в 2006 г., особенно на такие виды деятельности, как проведение профилактической, санитарно-просветительной работы, выполнение медицинских манипуляций. Оптимизация сестринского ухода привела к позитивным сдвигам в отно-шении больных и среднего медицинского персонала. Так, значительно выросло количество пациентов, ответивших, что медицинские сестры являются по их вызову сразу: с 51,0% в 2009 г. до 68,4% в 2012 г. и снизилось количество отве-тивших «через 20 минут и более»: с 3% в 2009 г. до нуля в 2012 г. Больными было отмечено, что медицинские сестры чаще интересуются самочувствием пациентов и предлагают свою помощь. Так, если в 2009 г. ответ «более 3 раз в день» на данный вопрос давали 37% опрошенных, в 2012 г. - 42,3%, в то время как ответ «ни разу» в 2009 г. - 11 %, а в 2012 г. - 6 % опрошенных. Значительно возросло количество пациентов, оценивающих уход за ними на 4 и 5 балла: с 79,2% в 2006 до 93,6% в 2012 г. Данные анкетирования свидетельствуют о зна-чительном росте доверия к медицинским сестрам: если в 2009 г. степень своего доверия оценивали на 4 и 5 баллов 82,5% респондентов, то в 2012 г. – уже 96,6%. Кроме того, в 2012 г. среди опрошенных полностью отсутствовали па-циенты, оценившие степень своего доверия медицинским сестрам минималь-ным количеством баллов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ содержания, объема и организации труда медицинских сестер (хронометраж) показал, что выполнению основной деятельности они уделяют 55,1% рабочего времени. Значительную долю в структуре рабочего времени (26,2%) занимают прочие виды работ, которые включают: транспортировку па-циентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными материалами, курьерскую работу и др. В ходе исследования установлено, что медицинские сестры часто переключаются с одного вида деятельности на дру-гой, что существенно снижает качество сестринской помощи. Так, в среднем медицинская сестра в течение рабочего дня 16 раз возвращается к работе по за-полнению медицинской документации, восемь - занимается служебными разго-ворами, пять - выполняет медицинские манипуляции, 12 раз занимается вы-полнением прочих видов работ и т.д.
Экспертная оценка факторов, влияющих на качество сестринской помощи показала, что на первом месте находится квалификация медицинских сестер (87,1%,), материальное стимулирование труда (76,2%), техническая оснащен-ность (67,3%), уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) деятельности (62,4%), организация труда (52,7%), система контроля качества сестринской помощи (47,1%), личностные и профессиональные качества меди-цинских сестер (35,3%). Врачебные назначения в 37,3% случаев выполняются с нарушением установленных технологий, а в 34,2% - несвоевременно. При этом в менее 40% случаев (39,9%) имеет место выполнение технологий сестринской помощи в полном объеме. Уровень культуры обслуживания пациентов низкий в 35,9% случаев, средний – в 44,2% и лишь в 19,9% случаев оценен как высокий. Своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации лишь 39,8% медицинских сестер, а качественно - менее половины (41,7%). Почти в 2/3 (63,2%) случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерацио-нально.
Система оценки качества сестринского ухода за постинсультными больными
В целом результаты исследования позволили выявить основные пробле-мы в сестринском процессе ухода за постинсультными больными: медицинские сестры работают с высокой нагрузкой (перегрузкой), что ведёт к уменьшению времени общения с больными и, соответственно, снижению качества сестрин-ского ухода; рабочее время распределено нерационально, значительная его часть тратится на служебные разговоры, выполнение общественной работы в рабочее время, участие в собраниях, конференциях, переходы (переезды) и др; основные функции палатной медицинской сестры сводятся к техническому вы-полнению манипуляций и назначений врача; отсутствие стандартов на отдель-ные виды сестринской деятельности затрудняет объективную оценку качества сестринского процесса. Таким образом, перегруженность медицинских сестер различными видами деятельности, не связанными с непосредственными функ-циональными обязанностями, ведёт к снижению качества обслуживания паци-ентов, функции палатной медицинской сестры сводятся к техническому выпол-нению манипуляций, отсутствие четких критериев затрудняет оценку эффек-тивности ее работы.
В 2009 г. в составе ГБУЗ НСО ГКБ №2 созданы 2 палаты интенсивного сестринского наблюдения (ПИН), укомплектованные подготовленными меди-цинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, осуществляющим уход за больными по разработанным нами специальным программам, в соот-ветствии с уровнем двигательного дефицита, с учетом функционального со-стояния сердечно-сосудистой системы. В этот же период организована мульти-дисциплинарная бригада, куда вошли: лечащий врач-невролог, врач- физиоте-рапевт, врач ЛФК, врачи других специальностей (логопед, психотерапевт, пси-холог), медицинская сестра палатная, медицинская сестра по физиотерапии, методист ЛФК, медицинская сестра по массажу. Технология сестринского ухода за постинсультными больными включает: оценку активности жизнедеятельности по шкале Бартела; определение проблем пациента и направления сестринского ухода; определение приоритетных задач, исходя из потребностей пациента, с последующей разработкой стратегии их достижения, определением сроки достижения целей - краткосрочных (устранение приоритетных проблем пациента) и долгосрочных (восстановление двигательных функций); реализацию мер ухода, включая суточное мониторирования жизненно важных функций пациента, при котором медицинская сестра большую часть времени уделяет уходу за пациентом (состояние кожных покровов, функциональная оценка состояния пациента; удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости).
В основу приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными нами положена современная концепция сестрин-ской технологии - сестринский процесс, базирующаяся на пяти этапах: обсле-дование пациентов; выявление их проблем, связанных со здоровьем; планиро-вание сестринской деятельности; реализация планов и оценка результатов.
Целью организации процесса обучения медицинских сестер было про-грессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения и к истинному умению управлять течением хронического заболевания во взаимодействии врача и медицинской сестры ПИН путем повышения необходимого уровня знаний и методик самообслужи-вания больного. Основные задачи программы: разъяснить пациентам факторы риска МИ, его осложнений; повысить мотивацию у больных к ответственному отношению к здоровью и приверженности к выполнению рекомендаций врача и медицинской сестры; обучить их методам оздоровительных практик и самокон-троля за состоянием, оказания помощи при неотложных состояниях. Программа обучения включала разделы: анатомия и физиология; понятие о цереброваскулярных болезнях (ЦВБ) и их осложнениях; питание при ЦВБ; медикаментозная и немедикаментозная терапия ЦВБ; физическая активность; помощь при стрессе, депрессии и бессоннице; пути повышения приверженно-сти к лечению.
Для оценки качества и результативности сестринского процесса нами разработаны формы и внедрена специальная документация «Первичная карта пациента» в которую медицинскими сестрами ежедневно вносятся сведения об: общем статусе пациента (состояние сознания, ориентация, речь, движения, оценка риска появления пролежней по шкале Ватерлоу); активности (функции тазовых органов, возможности самообслуживания: питание, пользование туалетом, одевание, купание) в баллах; фактические результаты функциональных исследований (АД, ЧСС, ЧДД).
Нами был разработан и внедрен в практику работы ПИН «План сестрин-ского ухода», который предусматривал выявление конкретной цели и разработ-ку индивидуального плана её достижения. При этом, в качестве цели фигуриро-вали основные проблемы пациента: снижение риска развития пневмонии; орга-низация адекватного питания; нормализация физиологических отправлений; удовлетворение потребности в движении; расширение возможностей самооб-служивания и др. В проведенном исследовании были обоснованы приоритетные направле-ния дальнейшего развития системы управления обеспечением качества сест-ринской помощи: разработка стандартов по всем номенклатурам специально-стей в сестринском деле; обучение сестринского персонала методике коррекции и предупреждения отклонений от стандартов; привлечение пациентов и их род-ственников, а также независимых экспертов для нейтрализации рисков возмож-ного снижения качества сестринской помощи; создание групп качества в отде-лениях; участие в развитии инноваций в сестринском деле и новых сестрин-ских технологий.
