Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальная значимость ревматоидного артрита и организация медицинской помощи больным ревматоидным артритом 10
1.1. Медико-социальная значимость ревматоидного артрита 10
1.2. Анализ общей, впервые выявленной и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения России от ревматоидного артрита (2001-2009гг.) 19
1.3. Этапы и основные направления развития методологии определения потребности в консультативной помощи больных 32
1.4. Организация ревматологической помощи больным в России 41
Глава 2. Методика и организация исследования 51
Глава 3. Медико-социальная характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита 59
3.1. Структура больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, по нозологическим формам, степени тяжести состояния при поступлении в стационар и давности установления первичного диагноза 59
3.2. Социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита 66
3.3. Частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний среди пациентов, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита 83
Глава 4. Клиническая характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита 92
Глава 5. Объем лабораторно-диагностических исследований у госпитализированных по поводу ревматоидного артрита 114
5.1. Фактический объем и потребность в лабораторных исследованиях госпитализированных по поводу ревматоидного артрита 115
5.2. Фактический объем и потребность госпитализированных по поводу ревматоидного артрита в аппаратно- инструментальных исследованиях 122
Глава 6. Организация консультативной помощи госпитализированным больным с ревматоидным артритом 129
6.1. Влияние медико-социальных факторов на объем и характер консультативной помощи больным ревматоидным артритом 130
6.2. Потребность больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, в консультациях врачей - специалистов 145
6.3. Унифицированная модель организации консультативной помощи госпитализированным больным ревматоидным артритом в условиях многопрофильной клинической больницы 170
6.4 Результаты и исходы стационарного лечения больных ревматоидным артритом 176
Выводы 187
Практические рекомендации 191
Список литературы 192
Приложения №1-3 217
- Анализ общей, впервые выявленной и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения России от ревматоидного артрита (2001-2009гг.)
- Социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита
- Фактический объем и потребность в лабораторных исследованиях госпитализированных по поводу ревматоидного артрита
- Потребность больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, в консультациях врачей - специалистов
Введение к работе
Актуальность исследования
В условиях продолжающегося глобального экономического кризиса, охватившего и Россию, главными задачами отечественного здравоохранения остаются обеспечение гарантированного Конституцией объема медицинской помощи, повышение её качества и эффективное использование имеющихся ресурсов здравоохранения.
В комплексе мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности стационарной помощи населению, важная роль принадлежит консультативной помощи, призванной комплексно с участием врачей разных специальностей повышать её качество.
Своевременно и в необходимом объеме организованная консультативная помощь госпитализированным больным существенно уменьшает число диагностических и лечебных ошибок, сокращает сроки лечения пациентов в стационарах, повышает эффективность использования специализированного коечного фонда (Дедова Н.Г., 1983; Соболев А.В., 2003; Гуламов А.А., 2005; Сахно А.В., 2005; Игнатенко И.В., 2007; Абакарова Г.Г., 2009 и др.).
Необходимость и актуальность совершенствования планирования консультативной помощи больным в условиях стационара обусловлена:
ростом среди госпитализированных пациентов лиц с сочетанной патологией, сопутствующими заболеваниями;
увеличением доли лиц старших возрастных групп среди населения;
ростом числа случаев тяжелых и запушенных форм болезней и др.
Совершенствование планирования и организации консультативной помощи больным в условиях стационара может быть осуществлено на основе изучения потребности госпитализированных в этом виде медицинской помощи.
В медико-экономических стандартах стационарной помощи больным ревматоидным артритом даны рекомендации объема консультативной помощи этим пациентам без учета комплексной оценки их состояния здоровья (характера и объема сопутствующих заболеваний и др.), т.е. заложен нозологический принцип, который затрудняет их использование в практической работе и порождает некоторые противоречия со стороны страховых компаний.
Учитывая медико-социальную значимость ревматоидного артрита в патологии населения, отсутствие исследований по определению потребности в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу данной патологии, важное значение для повышения качества стационарной медицинской помощи этим больным имеют исследования по определению дифференцированной по нозологическим формам, возрасту, кратности и характеру сопутствующей патологии, давности заболевания, виду госпитализации и др. социально-гигиеническим факторам потребности этих больных в консультациях врачей-специалистов.
Цель исследования: изучить социально-гигиеническую и клиническую характеристику госпитализированных по поводу ревматоидного артрита и определить их потребность в консультативной помощи.
Задачи исследования:
-
Разработать методику определения потребности в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу РА.
-
Определить тенденции изменения заболеваемости, ЗВУТ, инвалидности и смертности населения Российской Федерации за 2001 – 2009гг. от РА.
-
Изучить социально-гигиеническую структуру госпитализированных по поводу РА.
-
Изучить особенности клиники госпитализированных по поводу ревматоидного артрита.
-
Определить фактический объем и характер консультативной помощи, оказанной госпитализированным по поводу РА.
-
Изучить влияние на объем и характер консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, медико-социальных факторов.
-
Определить потребность больных, госпитализированных по поводу РА, в консультациях врачей – специалистов.
-
Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным больным в условиях многопрофильного стационара.
Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые:
определены тенденции изменения общей и впервые выявленной заболеваемости, ЗВУТ, инвалидности и смертности населения в России от РА за период 2001-2009гг. в сравнении с аналогичными показателями по другим классам болезней;
получены показатели, характеризующие социально-гигиеническую структуру больных, госпитализированных по поводу РА;
изучены особенности клинических проявлений у больных РА;
определена частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний среди госпитализированных по поводу ревматоидного артрита;
дана характеристика объема и характера лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, проведенных больным РА в условиях стационара;
разработана методика определения потребности больных, госпитализированных по поводу РА, в консультативной помощи, учитывающая не только социально-гигиенические факторы (пол, возраст больного, вид госпитализации: экстренная, плановая, давность заболевания, кратность госпитализации и др.), но и клинические показатели (нозологическая форма РА, состояние больного при поступлении в стационар, кратность и характер сопутствующих заболеваний, особенности клинических проявлений РА и др.);
определен фактический объем консультативной помощи, оказанной врачами – специалистами больным РА в условиях стационара и изучено влияние на нее различных медико-социальных и клинических факторов;
определена потребность в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу разных нозологических форм РА;
определены фактический объем и характер оказанной медицинской помощи и результаты лечения больных РА в условиях специализированного стационара;
обобщен опыт и разработаны модель и организационная технология оказания консультативной помощи в условиях многопрофильной больницы.
Научную ценность представляют данные, дополняющие сведения об этапах развития методологии определения потребности госпитализированных в консультативной помощи, предусматривающие использование ряда клинических показателей для её обоснования.
Научно-практическая ценность результатов исследования и их
внедрение в практику
Результаты исследования позволили:
определить частоту, кратность и характер сопутствующей патологии у больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита;
комплексно оценить фактическое состояние организации консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, определить факторы, влияющие на объем и характер этого вида помощи, определить дифференцированную потребность этих больных в консультациях врачей - специалистов;
разработать унифицированную модель и технологию организации консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного клинического стационара.
Результаты и материалы данного исследования:
были использованы при подготовке Методических рекомендаций «Организация плановой и экстренной консультативной помощи больным в муниципальных многопрофильных больницах» (утв. 16.03.2011г.);
внедрены в практическую деятельность больничных учреждений городов Курска, Белгорода, Уфы, Орла, Москвы, Пензы и в учебный процесс кафедры терапевтического профиля и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета, кафедр общественного здоровья и здравоохранения Башкирской государственной медицинской академии, Рязанской государственной медицинской академии.
Методика и результаты настоящего исследования могут быть использованы при подготовке методических рекомендаций по планированию консультативной помощи госпитализированным больным на региональном и муниципальном уровнях, при проведении научных исследований по определению потребности госпитализированных больных РА и подготовке региональных стандартов оказания специализированной стационарной ревматологической помощи населению.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Показатели, отражающие медико-социальную характеристику больных, госпитализированных по поводу РА, частоту, кратность и характер сопутствующих заболеваний у исследуемых контингентов - информационная база для обоснования и определения их потребности в консультативной помощи.
-
На фактический объем и потребность в консультациях врачей - специалистов больных, госпитализированных по поводу РА, влияют социально-гигиенические и клинические факторы: нозологическая форма, состояние больного при поступлении в стационар, клиническая стадия (по длительности заболевания) и степень активности заболевания, показатели лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, функциональные классы и системные проявления РА, частота, кратность и характер сопутствующей патологии, вид госпитализации, пол, возраст и др.
-
Статистические показатели, характеризующие фактический объем и дифференцированную потребность в консультациях врачей - специалистов больных, госпитализированных по поводу РА, и их не соответствие объему консультативной помощи, регламентированному стандартами оказания медицинской помощи пациентам, страдающим РА, свидетельствуют о необходимости пересмотра МЭС с учетом социально-гигиенической структуры госпитализированных больных и особенностей клинических проявлений РА, частоты, кратности и характера сопутствующих заболеваний и др.
-
Модель и технология организации консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного стационара.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (20 мая 2011г.).
Материалы и результаты исследования доложены на:
научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 90-летию Центральной поликлиники ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» (г. Москва, 2009г.).
межвузовской научной конференции с международным участием «Современные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения» (г. Москва, МГСУ, 2009г.);
межинститутской научной конференции с международным участием «Современные технологии в профилактической и клинической медицине», посвященной 65-летию Победы в Великой отечественной войне (г. Москва, МГСУ, 2010г.);
Публикации
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 20 работах, в т.ч. 10 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 254 источника, в т.ч. 52 зарубежных. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 50 рисунками.
Анализ общей, впервые выявленной и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения России от ревматоидного артрита (2001-2009гг.)
По данным Минздравсоцразвития России и Федеральной службы государственной статистики в 2001 -2009гг. отмечается рост общей заболеваемости всего населения в Российской Федерации (табл. 1.1). Так, уровень общей заболеваемости по всем классам болезней всего населения вырос с 133828,4 обращений в 2001 году до 160724,6 обращений в 2009 году на 100 тыс. всего населения, т.е. коэффициент наглядности составил 120,1%. В структуре общей заболеваемости всего населения России болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2009г. занимали 3 место (12687,7 обращений на 100 тыс. всего населения или 8,0% всех обращений), уступая лишь болезням органов дыхания и системы кровообращения.
За исследуемый период число обращений по поводу болезней костно-мышечной системы выросло с 9263,8 в 2001г. до 12687,7 обращений на 100 тыс. всего населения России в 2009г. (коэффициент наглядности составил 137,0%, т.е. значительно больше, чем по всем классам болезней вместе взятым).
Обращаемость по поводу РА составила от 192,7 обращений в 2002г. до 212,0 - 207,9 обращений на 100 тыс. всего населения России в 2007 и 2008гг., т.е. за этот период (2002 - 2006гг.) наблюдается некоторая тенденция роста числа обращений всего населения в лечебные учреждения по поводу РА, а в 2007 и 2008гг. - незначительное снижение этого показателя.
При анализе уровня общей заболеваемости взрослого населения России выявлена тенденция её роста в 2001 - 2009гг. с 119669,0 обращений в 2001г. до 142754,9 обращений на 100 тыс. взрослого населения по всем классам болезней в 2009г. (табл. 1.2), коэффициент наглядности за этот период составил 119,3%. Коэффициент наглядности роста заболеваемость взрослого населения болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани за этот период составил 134,3%, а число обращений взрослого населения в лечебно-профилактические учреждения по поводу болезней данного класса выросло с 9945,8 в 2001г. до 13361,5 обращения на 100 тыс. взрослого населения в 2009г.
Уровень заболеваемость взрослого населения России РА в 2001-2009гг. имел волнообразный характер и колебался от 232,8 обращений в 2003г. до 249,6 обращений на 100 тыс. взрослого населения в 2006г., но с 2007г. наметилась тенденция снижения заболеваемости РА до 234,4 обращений в2009г. Снизилась и доля данной патологии с 0,19% в 2001г. до 0,16% в 2009г. (от общего числа обращений взрослого населения по всем классам болезней).
Впервые выявленная заболеваемость - наиболее верный показатель динамики уровня и структуры ежегодно регистрируемой патологии населения. За исследуемый период суммарный (по всем классам болезней) уровень впервые выявленной заболеваемости всего населения России вырос с 72561,9 случая в 2001г. до 80249,3 случаев в 2009г., а коэффициент наглядности роста данной патологии в 2009г. составил 110,6%. Уровень впервые выявленной заболеваемости костно-мышечной системы и соединительной ткани составил в 2001г. 3512,9 случая, а в 2009г. - 3489,7 случаев заболевания на 100 тыс. всего населения, т.е. практически остался без изменений (табл. 1.3).
Что касается РА, то уровень впервые выявленной данной патологии среди всего населения колебался от 24,9 случаев в 2007г. до 20,4 случаев в 2009г, т.е. с 2008г. наблюдается снижение впервые выявленного РА.
Динамика уровня впервые выявленной заболеваемость РА взрослого населения представлена в таблице 1.4. Установлено, что и абсолютное число впервые выявленных больных РА, и число впервые выявленных больных РА на 100 тыс. взрослого населения постоянно с 2001 по 2008гг. увеличивались, а с 2008г. все показатели динамических рядов (абсолютный прирост, темп прироста, показатель наглядности) иллюстрируют снижение этих коэффициентов. В официальных статистических материалах Минздравсоцразвития России, Федеральной службы государственной статистики нет анализа причин снижения выявляемое данной патологии среди населения России, а специальных эпидемиологических исследований динамики уровня и структуры впервые выявленной заболеваемости населения РА и факторов, на неё влияющих, до сих пор не проводилась.
Установлено, что в 2009г. абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом РА среди взрослого населения (26052 больных) достигло уровня 2001г. (26066 больных). Следует отметить, что максимальное значение этого показателя было выявлено в 2006г. (32057 больных), а в 2007г. началось его снижение. Такое резкое снижение абсолютного числа впервые выявленных больных РА можно объяснить, прежде всего, организационными факторами (доступностью специализированной ревматологической помощи населению в условиях поликлиник и консультативно-диагностических центров и др.).
Интенсивный показатель заболеваемости взрослого населения Российской Федерации РА (число больных с впервые установленным диагнозом на 100 тыс. взрослого населения) варьировал от 23,3 больных в 2001г. до — 28,4 больных в 2007г. Затем этот показатель снизился до 22,5 больных в 2009г. В официальной статистике нет объяснений этому факту, поэтому необходимы специальные исследования этого вопроса.
В таблицах 1.5 и 1.6 представлены показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности за 2001 - 2009гг., которые иллюстрируют:
- динамику снижения числа случаев и числа дней нетрудоспособности на 100 работающих по основным классам болезней;
- ведущую роль болезней органов дыхания (I ранговое место) и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (II ранговое место) в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
- на долю ревматоидного артрита в 2009г. приходилось 0,21% всех случаев и 0,29% всех дней нетрудоспособности (в расчете на 100 работающих);
- показатели средней продолжительности одного случая нетрудоспособности по всем классам болезней (кроме травм, отравлений и других воздействий внешних факторов), в т.ч. и при заболевании ревматоидным артритом, за исследуемый период снизились.
За период с 2000 по 2008гг. снизилось число ежегодно признанных впервые инвалидами вследствие заболеваний по всем основным классам болезней, кроме болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - уровень инвалидности вследствие болезней, относящихся к этому классу, вырос на 4,5% (показатель наглядности составил 104,5%). Среди всех инвалидов (по всем классам болезней) инвалиды вследствие болезней костно-мышечной системы в 2008г. составили 8,4% (табл. 1.7), а уровень инвалидности вследствие данной патологии - 7,0 инвалидов, в т.ч. вследствие РА - 1,8 на 10 тыс. взрослого населения.
На основании проведенного анализа отраслевой статистики за период с 2001 по 2008гг. смертность населения от болезней всех классов снизалась на 5,33% (показатель наглядности = 94,67%), составив в 2008году 1462,4 случая на 100 тыс. всего населения; а смертность от болезней костно-мышечной системы за этот же период снизилась на 18,75%, составив в 2008г. 1,3 случая на 100 тыс. всего населения России (рис. 1.1). За этот период существенно снизилась смертность вследствие РА - на 33,34%.
Показатели наглядности снижения смертности среди взрослого населения от всех болезней, в т.ч. от болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и РА, за период с 2001 - 2008гг. имели более выраженный характер и составили в 2008г. соответственно: 90,04%; 76,19%;62,50% (рис. 1.2).
Более выраженное снижение показателя смертности взрослого населения от РА следует объяснить рядом факторов, в т.ч. ростом доступности специализированной помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, повышением квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики по вопросам ревматологии.
Таким образом, проведенный анализ общей и впервые выявленной заболеваемости взрослого и всего населения России, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности убедительно подчеркивает медико-социальную значимость ревматоидного артрита и обосновывает медико-социальную необходимость более пристального внимания со стороны органов здравоохранения к профилактике и организации лечения этих больных.
Социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита
При анализе возрастно-половой структуры установлено, что среди госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, лица в возрасте 60 лет и старше составили большую часть исследуемых контингентов - 56;51%, а.в возрасте 50 лет и старше — 84,42% (рис. 3.4). Доля лиц в возрасте 50 лет и старше была наибольшей среди пациентов, страдающих серонегативным ревматоидным артритом - 87,41%, а доля лиц данного возраста среди госпитализированных по поводу серопозитивного РА составила 82,93%. Доля лиц в возрасте до 40 лет была незначительной и составила среди исследуемых контингентов 4,25%, в том числе среди больных мужского пола - 7,5%, а среди больных женского пола- 3,58% (табл. 3.4).
Лица в возрасте 60 лет и старше превалировали среди мужчин, страдающих различными нозологическим формами РА - от 65,95% среди пациентов, госпитализированных по поводу серонегативного РА, до 54,93% (среди мужчин, госпитализированных по поводу серопозитивного РА, р 0,05).
Среди больных РА характерно существенное преобладание женщин (рис. 3.5), доля которых в исследуемой группе составила 83,0% (р 0,05), При этом, среди больных разными нозологическими формами РА их доля составила от 83,09% (серонегативный РА) и 83,17% (серопозитивный РА). Из 6 пациентов, страдающих болезнью Стилла, 4 были женского пола.
Доля женщин среди пациентов разных возрастных групп была различна -от 78,5% в возрастной группе 60 - 69 лет до 87,5% и 87,03% в возрастных группах 40 — 49 лет и 70 лет и старше соответственно (табл. 3.5). Выявлены различия в половой структуре больных разных возрастных групп и нозологических форм РА.
Таким образом, среди госпитализированных в ревматологическое отделение по поводу РА преобладали лица женского пола и старших возрастных групп, чаще имеющие сопутствующие заболевания и системные проявления РА.
Анализ состава госпитализированных по поводу РА позволил установить, что большую часть изучаемого контингента (67,0%) составили пенсионеры и инвалиды (рис. 3.6). На втором месте по численности были служащие (18,98%), на третьем - рабочие (7,37%). Среди больных с разными нозологическими формами РА выявлены различия в структуре по социальным группам (табл. 3.6). Так, доля пенсионеров и инвалидов была больше среди пациентов, госпитализированных по поводу серонегативного РА (70,14%), чем среди пациентов, страдающих серопозитивным РА (65,17%, р 0,05). А доля рабочих и служащих наоборот была больше среди госпитализированных по поводу серопозитивного РА (27,49%), чем среди пациентов, страдающих серонегативным РА (24,10%). Таким образом, среди госпитализированных по поводу РА преобладали: пенсионеры, инвалиды, домохозяйки, безработные, доля которых колебалась от 75,9% среди больных страдающих серонегативным РА до 71,74% среди больных серопозитивным РА.
По данным нашего исследования, 69,69% госпитализированных по поводу ревматоидного артрита являются инвалидами труда, в т.ч. 5,24% - инвалидами I группы, 52,27% - инвалидами II группы и 12,18% - инвалидами III группы (рис.3.7). Установлено, что среди госпитализированных по поводу разных нозологических форм РА доля инвалидов варьировала от 69; 19% (серопозитив-ный РА) до 71,58% (серонегативный РА). Доля инвалидов I и II групп была наибольшей среди пациентов, страдающих серонегативным РА (59,71%), чем среди больных серопозитивным РА- 56,63%, р 0,05 (табл. 3.7). Приведенные данные о структуре госпитализированных по группам инвалидности подчеркивают медико-социальную значимость данной патологии.
При анализе «сезонности» госпитализации больных РА выявлено (рис.3.8 и табл. 3.8), что значительная часть больных поступила на стационарное лечение в июне (12,18%), марте (11,19%), мае (9,92%) и феврале (9,77% от общего числа обследованных контингентов). Распределение госпитализированных по месяцам года носит случайный характер и связано, прежде всего, с организационными факторами (наличие «свободных» коек для госпитализации больных РА, «дачный сезон», отпускной период и каникулы и др.).
По данным проведенного исследования установлено, что основная часть контингентов была направлена для стационарного лечения врачами городских поликлиник (91,08%), 4,82% - были переведены из других отделений 4-ой ГКБ и других больниц г. Москвы, 3,54% - были госпитализированы врачами ССМП (рис. 3.9). Выявлены некоторые различия по «каналам» госпитализации пациентов с разными нозологическими формами РА (табл. 3.9).
Так, больные, страдающие серонегативным РА, чаще направлялись на госпитализацию городскими поликлиниками (93,88%), чем больные серопози-тивным РА (90,28%, р 0,05). А пациенты, госпитализированные по поводу се-ропозитивного РА по сравнению с больными серонегетивным РА, чаще направлялись для стационарного лечения ССМП (3,55% и 1,88% соответственно) и переводились в ревматологическое отделение из других отделений ГКБ №4 и других ЛПУ (соответственно 5,45% и 3,96%, р 0,05).
Определено, что 94,19% исследуемых контингентов больных РА были госпитализированы в плановом порядке и только 4,39% - по экстренным показаниям с обострением основного заболевания (табл. 3.10). Все госпитализированные по поводу болезни Стилла были направлены на стационарное лечение по экстренным показаниям (в связи с резким обострением заболевания и ухудшением состояния здоровья).
Установлено, что 94,9% больных были госпитализированы по поводу ревматоидного артрита впервые (табл. 3.11) и только 4,96% - повторно. Доля впервые госпитализированных среди пациентов разных нозологических форм варьировала от 94,08% (серопозитивный РА) до 96,04% (серонегативный РА). А доля повторно госпитализированных колебалась от 3,6% (от числа госпитализированных по поводу серонегативного РА) до 5,92% (от числа госпитализированных по поводу серопозитивного РА). 6 пациентов, госпитализированных по поводу болезнь Стилла, поступили для стационарного лечения впервые.
Основная доля больных РА была госпитализирована с целью проведения специализированной стационарной помощи - 95,33%. С целью проведения комплексного обследования было госпитализировано лишь 4,25% исследуемых контингентов (рис. ЗЛО).
Доля пациентов, госпитализированных с целью проведения специализированного лечения, при разных нозологических формах варьировала от 94,79% (больные серопозитивным РА) до 97,48% (пациенты, страдающие серонегатив-ным РА). Доля пациентов, госпитализированных с целью проведения им комплексного обследования, колебалась от 4,52% (среди больных серопозитивным РА) до 2,51% (среди больных серонегативным РА). 4 пациента из 6, госпитализированных по поводу болезни Стилла, были направлены в стационар с целью проведения комплексного обследования и уточнения окончательного (заключительного) диагноза заболевания (табл.3.12).
Фактический объем и потребность в лабораторных исследованиях госпитализированных по поводу ревматоидного артрита
По данным проведенного исследования установлено, что на 100 госпитализированных по поводу РА, было выполнено 1205,52 различных лабораторных исследований, в т.ч. (рис. 5.1):
308,36 клинических анализов крови;
256,94 биохимических анализов крови;
213,6 общих анализов мочи;
96,46 анализов на RW и ВИЧ;
96,46 анализов на гепатит В и С;
61,47 анализов мочи по Нечипоренко;
40,51 латекс - тестов и т.д.
Незначительный объем других лабораторных исследований (исследований синовиальной жидкости, биопсий и цитологических исследований, гормональных и других анализов) обусловлен их выполнением на догоспитальном периоде наблюдения за этими пациентами.
Общий объем лабораторных исследований, поведенных пациентам, страдающим серопозитивным и серонегативным РА, колебался от 1172,66 исследований на 100 пациентов, госпитализированных по поводу серонегативного РА, до 1209,24 исследований на 100 больных, страдающих серопозитивным РА (табл. 5.1).
Существенных различий в структуре лабораторных исследований, госпитализированных по поводу этих нозологических форм, не выявлено.
В результате проведенной экспертной оценки фактического объема лабораторных исследований госпитализированных по поводу РА, установлено, что на 100 исследуемых больных было необоснованно проведено 16,14 лабораторных анализов (главным образом клинических и биохимических анализов крови, общих анализов мочи) и дополнительно необходимо было выполнить 163,31 анализа (рис. 5.2). Больше всего, дополнительно необходимо было провести (на 100 больных РА) клинических (41,07) и биохимических (25,78) анализов крови, анализов мочи по Зимницкому (28,33) и по Нечипоренко (21,53), гормональных исследований (20,25). Общая потребность в лабораторных исследованиях составила 1352,69 исследования на 100 больных РА. Дифференцированные показатели потребности больных, госпитализированных по поводу РА, в различных видах лабораторных исследований представлены в таблице 5.2.
По данным экспертной оценки, наибольшая потребность исследуемых больных выявлена в клинических и биохимических анализах крови (341,36 и 277,76 анализов соответственно), общем анализе мочи (223,94 анализа), анализах крови на RW и ВИЧ (по 96,46 анализов), анализах крови на гепатит В и С (98,02 анализов), анализе мочи по Нечипоренко (83,0 анализах), анализе мочи Зимницкому (43,63 анализах) и т.д.
В результате проведенного исследования были выявлены причины необоснованно проведенных и дополнительно необходимых лабораторных исследований больным, госпитализированным по поводу РА.
В структуре причин необоснованно проведенных лабораторных анализов первые ранговые мета занимали (в % от общего числа необоснованно выполненных анализов) следующие причины:
для оценки динамики изменений показателей лабораторных исследований (36,99% анализов, 1 ранговое место);
несоответствие клиники и лабораторных данных (34,25% анализов, 2 ранговое место);
подозрение на недостоверность лабораторных данных (проведено 7 анализов, 3 ранговое место).
Причинами 14 других необоснованно выполненных лабораторных анализов явились: атипичная клиника основного заболевания (5 анализов), с целью дифференциальной диагностики (4 анализа) и т.д. (табл. 5.3).
В структуре причин дополнительно (по сравнению с фактически выполненными лабораторными исследованиями) необходимых лабораторных анализов преобладали (в % от общего числа дополнительно необходимых лабораторных исследований):
наличие сопутствующих заболеваний (41,76% анализов, 1 ранговое место);
«требования стандарта» (27,7% анализов, 2 ранговое место);
«с целью оценки динамики лабораторных показателей» (22,45% анализов, 3 ранговое место);
«с целью дифференциальной диагностики» (5,46% анализов, 4 ранговое место).
Значительно реже причинами дополнительно необходимых лабораторных исследований больным, госпитализированным по поводу РА, явились (табл. 5.4): несоответствие клиники и данных, ранее выполненных лабораторных исследований (1,62% анализов), подозрение на недостоверность лабораторных исследований (5 анализов) и другие причины (5 анализов).
Таким образом, представленные в данном разделе диссертации показатели, отражающие значительный объем фактически выполненных различных лабораторных анализов больным, госпитализированным по поводу РА, а также показатели потребности (соответственно 1205,52 и 1352,69 анализа на 100 больных РА) подчеркивают особенности данной патологии (хроническое течение, разнообразие клинических проявлений, в т.ч. в несуставных, и разнообразие сопутствующих заболеваний и др.), требующие значительных финансовых и трудовых затрат на проведение такого большого объема лабораторных исследований.
Потребность больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, в консультациях врачей - специалистов
Определение реальной потребности больных, госпитализированных по поводу РА, в консультативной помощи - цель и главная задача данного исследования.
Для определения реальной потребности пациентов, госпитализированных по поводу РА, в консультациях врачей - специалистов была проведена индивидуальная экспертная оценка фактического объема консультативной помощи, оказанной каждому больному, с учетом их медико-социальных характеристик (нозологическая форма РА, степень тяжести больного при поступлении в стационар, пол, возраст, давность заболевания, вид госпитализации, наличие, кратность и характер сопутствующих заболеваний, особенности клинических проявлений заболевания и др.).
Задачами экспертизы и статистической обработки её результатов было получение интенсивных показателей (на 100 больных с соответствующей нозологической формы), отражающих:
число и причины необоснованно проведенных консультаций (не предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи и клиническим статусом больных РА);
число и причины дополнительно необходимых консультаций;
потребность госпитализированных контингентов в консультациях врачей - специалистов в зависимости от их медико-социальных характеристик.
В результате проведенного исследования установлено, что число консультаций, не предусмотренных стандартами, составило 7,22 на 100 госпитализированных по поводу РА (табл. 6.7).
Варьирование показателя числа консультаций, не предусмотренных стандартами, составило от 5,45 (на 100 пациентов, страдающих серопозитивным РА) до 10,07 консультаций (на 100 больных серонегативным РА). Основными причинами проведения не предусмотренных стандартами консультаций (главным образом, заведующим ревматологическим отделением) явились: сочетан-ная патология и наличие сопутствующих заболеваний - 45,1% и осложнения основного или сопутствующих заболеваний - 21,57% от общего числа необоснованно выполненных консультаций (табл. 6.8). В единичных случаях причинами назначения не предусмотренных стандартом консультаций явились: атипичное течение основного заболевания (7 консультаций), тяжелое состояние больных при госпитализации (6 консультаций), недостаточное количество проведенных лабораторных исследований (2 консультации) и несоответствие клиники и данных лабораторных исследований (2 консультации).
В результате проведенной экспертной оценки установлено, что показатель дополнительно необходимых консультаций врачами - специалистами больных, госпитализированных по поводу РА, составил 210,76 консультаций на 100 исследуемых контингентов, в т.ч. 216,35 консультаций на 100 больных се-ропозитивным РА и 201,44 консультации на 100 больных серонегативным РА (табл. 6.7). 6 пациентам, страдающим болезнью Стилла, по данным экспертизы необходимо было дополнительно выполнить 15 консультаций.
На рисунке 6.8 представлена структура причин дополнительно необходимых консультаций больных, госпитализированных по поводу РА. К числу наиболее частых причин, послуживших основанием для определения дополнительно необходимых консультаций врачами - специалистами исследуемых контингентов больных, относятся (в % от общего числа дополнительно необходимых консультаций):
сочетанная патология и сопутствующие заболевания - 46,68%;
рекомендации стандартов -30,22%;
осложнения основного заболевания (РА) - 21,69%;
тяжелое состояние больного при поступлении в стационар - 0,94%;
другие причины (атипичное течение основного заболевания, неэффективное лечение, другие причины) - 0,47%.
Выявлены различия в структуре причин дополнительно необходимых консультаций у врачей разных специальностей (табл. 6.9). Так, необходимость проведения дополнительных (по сравнению с фактически выполненными) консультаций офтальмолога и физиотерапевта была обусловлена положениями «Стандарта...» - от 99,03 до 100% от числа дополнительно необходимых консультаций у соответствующего врача - специалиста. Осложнения основного заболевания явились основной причиной дополнительно необходимых консультаций зав. ревматологическим отделением - 87,5% от общего числа дополнительно необходимых консультаций у данного специалиста. Значительная часть дополнительно необходимых консультаций других специалистов обусловлена двумя ведущими причинами: сочетанной патологией и осложнениями основного заболевания.
Потребность исследуемых контингентов больных в консультациях врачей - специалистов рассчитывалась по алгоритму:
П = ФК-НК + ДК, где
П - реальная потребность в консультациях врачей - специалистов; ФК - фактически выполненный объем консультативной помощи; НК - необоснованно выполненный объем консультативной помощи; ДК - дополнительно необходимый объем консультативной помощи.
В результате проведенного исследования установлено, что потребность больных, госпитализированных по поводу РА, в консультациях врачей - специалистов составила 1009,21 консультаций на 100 больных (табл. 6.7) , при этом выявлено, что потребность в консультативной помощи больных, страдающих серопозитивным РА, была больше (1009,24 консультации), чем пациентов, госпитализированных по поводу серонегативного РА (994,6 консультаций на 100 больных соответствующей нозологической формы РА).
Выявлена зависимость показателей потребности в консультациях врачами - специалистами от степени тяжести заболевания при поступлении в стационар (рис. 6.9).
Так, потребность в консультативной помощи больных РА, поступивших в стационар в удовлетворительном состоянии, составила 957,23 консультации, а поступивших в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии- соответственно 1024,57 и 1125,0 консультаций на 100 пациентов соответствующего состояния при госпитализации в ревматологическое отделение (табл. 6.10).
Выявленная на всей исследуемой группе больных тенденция увеличения показателя потребности в консультативной помощи была характерна и для пациентов основных нозологических форм. Так, величина показателя потребности в консультациях врачей — специалистов больных, госпитализированных по поводу серопозитивного РА, составила 950,0 консультаций для пациентов поступивших в стационар в удовлетворительном состоянии и 1030,87 консультаций для пациентов, поступивших в состоянии средней тяжести. Потребность 5 больных данной нозологической формы, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состояниях составила 46 консультаций.
