Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организация платных медицинских услуг как один из важнейших элементов формирования конкурентной среды при оказании медицинской помощи и формировании рынка медицинских услуг 14
1.1. Становление рынка медицинских услуг в Российской Федерации. Исторический аспект. 15
1.2. Зарубежный опыт рыночных моделей здравоохранения 31
ГЛАВА II. Организация, объекты и методы исследования 44
ГЛАВА III. Нормативно – правовое обеспечение в сфере оказания платных медицинских услуг. анализ изменений . 53
3.1. Анализ нормативно-правового обеспечения в сфере оказания платных медицинских услуг в Российской Федерации 54
3.2. Анализ нормативно-правовой базы в сфере оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы 76
3.3 SWOT-анализ действующих нормативно-правовых актов о платных медицинских услугах в медицинских организациях 87
ГЛАВА 4. Практические проблемы оказания платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях на современном этапе 89
4.1. Варианты построения системы оказания платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях 91
4.2. Анализ удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе на примере крупной многопрофильной больницы Департамента здравоохранения г. Москвы . 94
ГЛАВА 5. Организационно – функциональная модель оказания платных медицинских услуг на примере гбуз «ГКБ № 67 ИМ. Л.А. Ворохобова ДЗМ» 114
5.1. Организация и оценка деятельности ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А.Ворохобова ДЗМ» по оказанию платных медицинских услуг до периода формирования настоящей модели 114
5.2 Формирование организационно – функциональной модели оказания платных услуг в ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А.Ворохобова ДЗМ» 118
5.3 Анализ результативности и эффективности модели оказания платных услуг в ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л. А. Ворохобова ДЗМ» 130
Заключение 136
Выводы 142
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Зарубежный опыт рыночных моделей здравоохранения
- Анализ нормативно-правовой базы в сфере оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы
- Анализ удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе на примере крупной многопрофильной больницы Департамента здравоохранения г. Москвы
- Формирование организационно – функциональной модели оказания платных услуг в ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А.Ворохобова ДЗМ»
Зарубежный опыт рыночных моделей здравоохранения
В экономических условиях, сложившихся в современной России, сфера услуг развивается очень быстро и является одной из наиболее перспективных отраслей экономики. В настоящее время в условиях рыночной экономики медицинские организации также относятся к сфере услуг, но для России понятие ПМУ является сравнительно новым. В условиях развитого социализма рынка ПМУ как такового в стране не было, при этом некоторые виды медицинских услуг, такие как косметологические услуги, некоторые виды стоматологической помощи по зубопротезированию оказывались населению на платной основе.
Вопросы организации и предоставления платных услуг особенно остро встали перед потребителями и производителями медицинских услуг в 90-х годах прошлого века, что было связано с целым рядом причин. Наиболее значимыми из них стали следующие: крайне скудное финансирование лечебно-профилактических учреждений и связанное с этим ограничение возможностей оказания даже гарантированных населению за счет средств бюджетов и обязательного медицинского страхования видов и объемов медицинской помощи; желание ряда руководителей органов и учреждений здравоохранения быстро перейти к так называемым рыночным отношениям в отрасли без четкого анализа этой проблемы и должного законодательного и нормативного обеспечения своих действий; отсутствие методических подходов и практического опыта по формированию системы и порядка оказания ПМУ как дополняющих, а не замещающих гарантированные виды медицинской помощи [143].
В результате, практика организации ПМУ входила в конфликт даже со ст. 41 Конституции Российской Федерации в части прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, в которой определено, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Поэтому организацию и порядок оказания ПМУ в Российской Федерации следует рассматривать в историческом аспекте.
Частная медицинская практика, оказывающая медицинскую помощь за счет средств потребителя, регулировалась в РСФСР Декретом ВЦИК и СНК РСФСР от 01.12.1924 года «О профессиональной работе и правах медицинских работников» [42], который (с небольшими изменениями) более полувека регламентировал все юридические аспекты врачебной деятельности, включая платные услуги. Статьи Декрета гласили, что «Медицинские работники, желающие заниматься частной практикой, обязаны зарегистрироваться в соответствующем отделе здравоохранения» и что «Всякий медицинский работник, занимающийся частной практикой, должен вести запись больных в особых книгах, прошнурованных и опечатанных отделом здравоохранения, обозначая имя и адрес больного, диагноз болезни, а также назначенное лечение. Книги эти медицинский работник обязан представлять по требованиям отдела здравоохранения, судебной или следственной власти».
Таким образом, частная медицинская практика для врачей была достаточно ограничена, а для фельдшеров практически запрещена и разрешалась только в тех населенных пунктах, где не было лечебных учреждений и врачебной помощи, и только по специальному разрешению отдела здравоохранения в каждом конкретном случае.
Все изложенное свидетельствует о том, что в этом периоде платные медицинские услуги были скорее исключением, чем нормой. Впервые в мировой истории всем советским гражданам было гарантировано бесплатное получение медицинской помощи. В статье 42 Конституции СССР 1977 года указано, что право граждан на охрану здоровья «обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан» [66]. При этом гарантии были сформулированы в законодательстве в общем виде, и перечень услуг, гарантированных каждому гражданину, на законодательном уровне определен не был.
В середине 1980-х годов были предприняты попытки оптимизировать использование имеющихся ресурсов и разработать новый хозяйственный механизм в здравоохранении. Сметное финансирование в расчете преимущественно на сетевые показатели было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Амбулаторно-поликлинические учреждения выступали в роли фондодержателей, им передавались ассигнования, и они сами могли заключать договоры на оказание платных услуг и расплачиваться со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Акцент в организации медицинской помощи переносился со стационарного лечения на амбулаторную помощь. Однако эксперимент не получил дальнейшего развития [176].
В эти годы в СССР до 30% учреждений здравоохранения содержалось за счет средств предприятий, организаций, колхозов, совхозов, которые в связи с экономическим кризисом 1993-1994 годов практически перестали выделять финансовые средства на эти цели [176, 177, 178]. Кризис системы здравоохранения усугублялся общим кризисом экономики страны.
Возможности государства финансировать предоставление бесплатной медицинской помощи за счет бюджетных средств существенно сократились, и назрела настоятельная необходимость в привлечении в систему здравоохранения дополнительных финансовых средств. Сложившаяся ситуация совпала с необходимостью модернизации и реформирования системы оказания медицинской помощи населению [25, 147].
При этом актуальной осталась консолидация всех идей реформирования в одних руках при неизменной активности всех участников процесса: от районной поликлиники до федерального органа исполнительной власти, осуществляющей функции управления в области здравоохранения [77, 80, 81,98]. С принятием Приказа Минздрава РСФСР от 2 ноября 1988 года N 290 [87, 124], государственные и муниципальные медицинские учреждения получили право оказывать населению ПМУ. Обязательным условием при этом являлось получение медицинским учреждением специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением. В субъектах Российской Федерации начали приниматься нормативные акты, определяющие перечень, порядок и условия предоставления ПМУ в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Это было началом становления российского рынка медицинских услуг. В те годы цены на эти услуги регулировались государством. При этом цены на ПМУ частично и довольно ограничено начали включать в себя фактические затраты медицинских учреждений с учетом труда, материальных норм, нормативов и прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента. Прейскурант на ПМУ, оказываемые государственными или муниципальными лечебными учреждениями, утверждался территориальными органами здравоохранения.
Анализ нормативно-правовой базы в сфере оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы
Комплексное социально-гигиеническое исследование проблем предоставления ПМУ услуг населению в условия крупной многопрофильной больницы проводилось в течение 2011-2014 годов на базе кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ».
Изучение проблем организации деятельности по предоставлению ПМУ в государственном бюджетном учреждении здравоохранения проводилось в рамках комплексной темы кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины института профессионального образования ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Разработка и апробация организационных и образовательных технологий и моделей управления общественным здоровьем», № гос. регистрации: 01200118807.
ГБУЗ «ГКБ №67 им. Л. А. Ворохобова ДЗМ» - современная лечебно-профилактическая медицинская организация, оказывающая, в большей степени, ургентную медицинскую помощь, имеющее многопрофильный стационар на 44 отделения, (из них 26 лечебных) отделения с общей коечной мощностью 1520 коек, консультативно-диагностический центр для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, перинатальный центр.
В 2012 году произведена реорганизация больницы с присоединением к ней медико-санитарной части № 60 коечной емкостью 190 коек. На ее базе развернулись койки долечивания, что позволило существенным образом, повысит пропускную способность больницы и увеличить оборот коек, на которых оказывается ургентная помощь.
Руководство больницей осуществляется главным врачом и его заместителями по медицинской части, хирургии, травматологии и ортопедии, по экономическим вопросам, административно-хозяйственной части. В 2012 году, в целях оптимизации работы и расширения зон ответственности заместителей главного врача, уменьшения затрат на обеспечение деятельности управленческого аппарата больницы произведено сокращение ряда заместителей главного врача с формированием должностей начальников отделов: по клинико-экспертной работе, стационарной медицинской помощи, по кадрам, санитарно-эпидемиологического отдела, штаб гражданской обороны. Финансово-экономическое управление осуществляется главным бухгалтером и его заместителями.
Ежегодно в ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ» получают стационарную медицинскую помощь свыше 55 тысяч пациентов. В больнице наряду со специализированной медицинской помощью оказывается высокотехнологичная помощь по следующим профилям: хирургия, травматология, офтальмология, нейрохирургия, патология ЛОР органов, эндокринология.
Для диагностики используются современные направления и технологии - ультразвуковая и функциональная диагностика, эндоскопическая диагностика, рентген и рентгенохирургические методы диагностики и лечения, радиоизотопная лаборатория, КТ – и МРТ-диагностика. В соответствии с Программой модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 годы в ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ» введены в строй МРТ и МРТ для суставов, второй аппарат КТ, цифровое рентгеновское оборудование, ультразвуковая аппаратура экспертного класса, ангиограф, эндоскопическое и другое диагностическое и лабораторное оборудование. С получением нового оборудования сформированы новые лечебно-диагностические отделения – ангиохирургии, КТ – и МРТ – диагностики, анестезиолого-реанимационное отделение для хирургического блока, отделение переливания крови. Планируется формирование на базе больницы регионарного сосудистого центра, что позволит оказывать специализированную медицинскую помощь жителям города с острыми нарушениями мозгового кровообращения в кратчайшие сроки.
В больнице трудятся 10 докторов медицинских наук, 91 кандидат наук, 5 заслуженных врачей Российской Федерации, 109 врачей имеют высшую и 48 – первую квалификационную категорию, 10 специалистов имеют международные сертификаты. Более 50% медицинских сестер имеют высшую и первую квалификационную категорию.
Консультативно – диагностический центр осуществляет консультативный прием населения по 12 специальностям и организует плановую госпитализацию пациентов в стационар. В 2012 году проведено более 40 тысяч консультаций, по следующим направлениям: травматология, спинальная нейрохирургия, офтальмология, гнойная хирургия, гинекология, проктология, урология, эндокринная хирургия, неврология, кардиология (для беременных с патологией сердечно-сосудистой системы матери и плода), общая терапия, эндокринология, клинико-диагностическая лаборатория. В диагностическом центре также проводится медицинская комиссия для получения разрешения на право владения оружием и водительской справки.
ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ» является клинической базой семи кафедр Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также Российского Государственного медицинского Университета.
Анализ удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе на примере крупной многопрофильной больницы Департамента здравоохранения г. Москвы
Например, применение второго варианта актуально при небольшом количестве оказываемых услуг в медицинской организации, а также в период становления и развития приносящей доход деятельности.
По мере увеличения объемов предоставляемых услуг назревает необходимость пересмотра и оптимизации системы их оказания. Чаще всего медицинские организации постепенно переходят к оказанию ПМУ с использованием смешанного варианта. Вместе с тем, принимаемые медицинскими организациями меры по оптимизации и совершенствованию данного направления деятельности часто являются фрагментарными и недостаточно эффективными.
Таким образом, проведенный анализ также свидетельствует о том, что необходима разработка унифицированных организационно-функциональных моделей совершенствования указанной деятельности, с целью повышения объема и качества оказываемых медицинских услуг и минимизации рисков.
Кроме того, предпосылками для организации самостоятельной организационно – функциональной модели явились следующие факторы: 1. Увеличивающийся спрос на предоставляемые медицинские услуги со стороны страховых компаний, в рамках ДМС 2. Изменения нормативно правовой базы, регламентирующей данный вид деятельности учреждения, с расширением прав и возможностей руководителей в данной сфере 3. Накопленный опыт медицинских организаций в данной сфере деятельности
Помимо анализа вариантов построения системы оказания ПМУ в государственных медицинских организациях, проведено социологическое исследование, позволяющее выявить степень удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе, их мнения и предложения по данному направлению деятельности.
Помимо анализа вариантов построения системы оказания ПМУ в государственных медицинских организациях, проведено социологическое исследование, позволяющее выявить степень удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе, их мнения и предложения по данному направлению деятельности.
Анализ удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе на примере крупной многопрофильной больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.
С целью изучения существующей практики деятельности по оказанию ПМУ в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении Департамента здравоохранения г. Москвы в современных условиях было проведено социологическое исследование на репрезентативной выборке. Исследование проводилось среди пациентов ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ», получавших медицинские услуги на платной основе.
Социологическое исследование проводилось в 2012 г. методом анкетирования с использованием специально разработанных анкет, которые включали 32 вопроса. Отбор опрашиваемых проводился методом случайной выборки. Обработка данных осуществлялась с помощью программ Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 20.
Целью данного социологического исследования являлось изучение отношения пациентов к ПМУ и получение информации о предпочтениях, требованиях и степени удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг, полученных ими на платной основе. Дополнительными задачами исследования было выяснение степени осведомленности пациентов об условиях и правилах предоставления платных и бесплатных для потребителей медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях, а также выяснение мнения пациентов о стоимости и качестве медицинских услуг, оказываемых в ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ» на платной основе.
Для обеспечения равных условий вопросы задавались в одинаковой формулировке и в одном и том же порядке для всех респондентов, что позволило сделать сравнительный анализ полученных ответов. Участниками опроса стали 412 пациентов, проходивших лечение или диагностику в ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ» на платной основе и отобранных методом случайной выборки. Для обеспечения полноты данных респонденты дифференцировались по возрастным и гендерным признакам. Возраст опрошенных колебался от 16 до 65 лет и старше, но основную часть пациентов (78,4%) составили люди трудоспособного возраста от 25 до 54 лет, при этом соотношение мужчин и женщин оказалось примерно одинаковым: из 412 участников опроса 50,75% - мужчины, 49,25% - женщины.
Проведенное исследование позволило сегментировать целевую аудиторию потребителей ПМУ на релевантные группы и составить групповой социально-демографический портрет потребителя, получающего платные медицинские услуги в государственном многопрофильном лечебном учреждении г. Москвы, с учетом всех основных психографических характеристик: возраста, места жительства, материального положения, стиля жизни, причин обращения за платными медицинскими услугами и т.п.
Целевая аудитория потребителей ПМУ состояла из двух сегментов: пациентов, получавших медицинские услуги в соответствии с индивидуальным договором и пациентов, получавших медицинское обслуживание по программам добровольного медицинского страхования (ДМС). Анкетирование показало, что оба эти сегмента практически равнозначны: 47% и 53% соответственно.
Формирование организационно – функциональной модели оказания платных услуг в ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А.Ворохобова ДЗМ»
Проведенное исследование позволило изучить современные подходы к организации и оказанию ПМУ, в том числе в условиях стационара крупной многопрофильной медицинской организации.
Исследование показало, что становление российского рынка медицинских услуг начало происходить более интенсивными темпами в 90-х годах 20 века, что было связано с реформированием системы здравоохранения, изменением организационно-правовых форм медицинских организаций, необходимостью сохранения и увеличения доступности и объема оказываемой медицинской помощи в условиях финансового дефицита, принятия мер по повышению конкурентоспособности медицинских организаций и специалистов, качества оказываемой медицинской помощи.
Становление рынка ПМУ должно учитывать как исторический опыт и сложившуюся базовую модель здравоохранения в России, так и зарубежный опыт, в том числе стран постсоветского пространства.
Анализ изменений государственной политики в социальной сфере, включая охрану здоровья населения и преобразование организации медицинской помощи показал, что основой для произошедших изменений явилось признание проблем и недостатков в решении этих вопросов, наличия несоответствия между объемом государственного финансирования и фактическими потребностями населения, которые были отмечены еще в 1985 г. Был усилен курс на расширение платных, в том числе медицинских услуг населению.
С вступлением в силу Постановления Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», обязательных для исполнения всеми государственными медицинскими учреждениями, независимо от ведомственной подчиненности и организационно-правовой формы, были определены порядок и условия оказания ПМУ. Наряду со складывающимися условиями в развитии процессов оказания медицинской помощи, утверждение указанных «Правил» стимулировало формирование и развитие рынка ПМУ, рост числа медицинских учреждений, оказывающих медицинские и немедицинские услуги населению на платной основе.
Вместе с тем, исследование подтвердило тот факт, что регламентирующие нормативные документы зачастую противоречили друг другу, не достаточно определенные условия предоставления ПМУ становились фоном для ограничений прав пациента на бесплатную медицинскую помощь, финансовые нарушения, стимуляции теневых оплат медицинской помощи, необоснованных отказов в оказании платных услуг.
Изменения федерального законодательства в сфере охраны здоровья граждан, рост медицинских учреждений осуществляющих приносящую доход деятельность, увеличение количества граждан, желающих получить медицинскую помощь и немедицинские услуги на платной основе, продиктовали необходимость внесения изменений в нормативную правовую базу, регулирующую сферу ПМУ, установление более четких правовых основ их предоставления медицинскими организациями.
С введением в действие новых Правил предоставления медицинскими организациями ПМУ, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 четко определены разграничения порядка и условий оказания ПМУ и медицинских услуг без взимания платы с пациентов, в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, урегулированы многие ранее не решенные вопросы по организации этого вида деятельности (взаимоотношения между потребителем и исполнителем платных услуг, информационное обеспечение предоставления ПМУ, ответственность исполнителя и порядок контроля качества предоставляемых услуг и др.) Приняты и другие регламентирующие документы на федеральном и региональных уровнях.
Проведенный SWOT-анализ сильных и слабых сторон действующей законодательной и нормативной правовой базы, регулирующей оказание платных услуг государственными медицинскими организациями показал, что развитие законодательной и нормативной правовой базы по исследуемому направлению осуществляется активно. Это позволяет существенно улучшать практику оказания ПМУ, способствует росту конкурентоспособности медицинских организаций и специалистов, повышению качества и расширению рынка медицинских услуг.
Вместе с тем отмечено отставание научно-методического сопровождения организации и оказания ПМУ и наличие обоснованных угроз и возможных рисков в этой работе, что свидетельствует о необходимости формирования и внедрения современных организационно-функциональных моделей по оказанию ПМУ в государственных медицинских организациях, методологии профессиональной деятельности указанных организаций и специалистов в этом направлении.
Изучение практических проблем оказания ПМУ в государственных медицинских организациях на современном этапе показало, что при их организации и оказании существует поливариантность, при которой наиболее оптимальным вариантом представляется организация и оказание ПМУ в отдельно выделенных или арендуемых подразделениях; специалистами, занятыми на работе в данных подразделениях по основному месту работы или совместительству; с использованием собственного или арендуемого оборудования и иных ресурсов. Наиболее распространенным является вариант, при котором организация и оказание платных медицинских услуг без выделения отдельных подразделений на базе существующих, специалистами, занятыми на работе в указанных подразделениях зачастую в основное рабочее время, с использованиям основного оборудования организации и иных ресурсов организации.
