Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Дорожно-транспортный травматизм как национальная проблема (Обзор литературы)15
1.1.Промежуточные итоги реализации Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.» 15
1.2.Причины увеличения смертности участников дорожного движения в результате ДТП 17
1.3.Работа транспорта с позиций риска возникновения ДТП 20
1.4.Организация работы по оказанию первой медицинской помощи лицам, пострадавшим в ДТП 24
1.5.Возможные пути решения проблемы снижения травматизма в результате ТП 28
ГЛАВА 2 База и методика исследования 38
2.1.Объект и база проведения исследования 38
2.2. Структура травматологического центра г.Вологды 39
2.3. Методы исследования 49
ГЛАВА 3 Характеристика стационарной медицинской помощи в лпу Вологодской области . 52
3.1.Медико-демографическая характеристика Вологодской области 52
3.2.Организация стационарной помощи в Вологодской области 53
3.3.История развития санитарной авиации Вологодской области. Структура и штаты ОЭПКМП. 65
3.4. Анализ работы ОЭПКП ВОБ №1 за период с 2001 г. по 2006 г . 68
ГЛАВА 4 Анализ эпидемиологии дорожного травматизма в вологодской области за период с 2004г. по 2008г. с целью выбора адекватного алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим в дтп на госпитальном этапе 77
4.1.Анализ динамики дорожно-транспортных происшествий в городах и районах Вологодской области за период с 2004 г. по 2008 г 77
4.2.Анализ исходов дорожно-транспортных происшествий в городах и районах Вологодской области за период с 2004г. по 2010г 84
ГЛАВА 5 Анализ динамики и исходов дорожно-транспортных происшествий с участием отдельных групп населения вологодской области за период с 2004 г..по 2010 г 95
5.1. Дорожно-транспортные происшествия с участием детей в городах и районах Вологодской области за период с 2004 г. по 2010 г 95
5.2. Анализ исходов дорожно-транспортных происшествий с участием нетрезвых водителей в городах и районах Вологодской области за период с 2004 г. по 2010 г 108
ГЛАВА 6 Организация оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в лпу Вологодской области114
6.1. Результаты лечения пациентов, пострадавших в ДТП за период с 2004 г. по 2008 г. и получивших лечение в разных ЛПУ Вологодской области 114
6.2.Динамика уровня летальности пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на дорогах Вологодской области за период с 2004 г. по 2012 г 120
6.3.Структура причин смерти погибших в результате ДТП по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Вологодской области за период с 2004 г. по 2008 г 125
6.4.Научное обоснование скорректированного алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на этапе создания ТЦ 130
6.5. Анализ деятельности ТЦ ВОБ №1 за период с 2009г.
по 2010г 135
ГЛАВА 7 Финансово-экономические аспекты программы "безопасность дорожного движения" на федеральном и региональном уровнях 140
7.1.Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» на этапе реформирования бюджетного процесса 142
7.2.Теоретический подход к оценке социально- экономической и бюджетной эффективности Программы 144
7.3. Роль и место государственных целевых программ в бюджетном устройстве РФ 150
7.4.Интеграция федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006- 2012 годах» в сеть медицинских учреждений Вологодской области 157
7.5.Основные риски при реализации государственных программ на примере программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012
годах» 163
ГЛАВА 8 Обоснование необходимости создания травматологического центра первого уровня в вологодской области168
8.1. Анализ существующей системы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на дорогах Вологодской области 168
8.2. Анализ работы службы скорой медицинской помощипо страдавшим в результате ДТП за период с 2003 г. по 2007г 177
8.3.Результаты социологического исследования пациентов, получивших лечение в ТЦ
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Причины увеличения смертности участников дорожного движения в результате ДТП
- История развития санитарной авиации Вологодской области. Структура и штаты ОЭПКМП
- Анализ исходов дорожно-транспортных происшествий в городах и районах Вологодской области за период с 2004г. по 2010г
- Динамика уровня летальности пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на дорогах Вологодской области за период с 2004 г. по 2012 г
Причины увеличения смертности участников дорожного движения в результате ДТП
Несмотря на все предпринятые усилия и инвестиции, смертность от дорожно-транспортных происшествий в России в разы выше, чем в Европе. Несмотря на реализацию Федеральной целевой программы дорожно-транспортный травматизм продолжает оставаться одной из острых социально-экономических и демографических проблем [36].
Следует отметить, что практически в 70% случаев смерть пострадавших наступает непосредственно на месте совершения ДТП или на пути следования в медицинские учреждения [1]. По данным С.Ф. Багненко с соавторами, 2/3 летальных исходов у пострадавших при ДТП наступают в остром периоде травматической болезни и более половины из них – на догоспитальном этапе [198].
Как указывают авторы, среднее время доставки пострадавшего при ДТП в стационар составляет 71,3 мин.; причем в 22% случаев время от травмы до вызова «штурмовой бригады» в среднем занимает 15,5 мин. Время, в течение которого машина скорой помощи доезжает до места ДТП составляет 13 мин.; в 40% случаев на оказание помощи на месте уходит 28,3 мин., в то время как транспортировка пострадавших в стационар занимает 14,5 мин. При решении вопроса о транспортировке необходимо учитывать расстояние, вид транспорта, возможности и т.п. Все это можно учитывать, если есть выбор. Но обычно, если нет «скорой», пострадавших помещают в ту машину, которая согласна их везти, и везут не в профильное ЛПУ, а в ближайшее [193]. Из 100 пострадавших в ДТП в России погибает 14 человек, треть из которых - молодые люди в возрасте 15-29 лет, (в Японии – 2 человека). Причин семикратного различия человеческих потерь в России несколько. Одна из них – точность и обязательность производимого учета. Следует иметь в виду, что в России не все пострадавшие с легкими травмами вызывают скорую медицинскую помощь, либо за помощью не обращаются, или лечатся в поликлинике, не фиксируя данные о том, что травма получена при ДТП. В Европейских же странах практически все травмы фиксируются, что обусловлено страховкой. В результате легкие травмы, зафиксированные как полученные при ДТП, как бы разбавляют долю тяжелых и смертельных травм в общей системе учета [253]. Также на разницу в смертности влияет причина самого ДТП. Самые тяжелые травмы получаются при ДТП, в случае наезда на пешехода или лобового столкновения автомобилей. В большинстве развитых стран мира взаимоотношения пешеходного и автомобильного движения очень четко отрегулированы и выполняются как водителями, так и пешеходами, в частности, соблюдение правил перехода на зеленый сигнал светофора. На скоростных трассах появление пешехода просто исключено, поэтому и невозможен наезд на него. В России же такой вид ДТП очень часто приводит к смертельным травмам. То же самое касается лобового столкновения. В развитых странах выезд на встречную полосу движения на скоростных трассах также невозможен. Следует отметить, что важнейшую роль в снижении смертности от травм играют сроки и эффективность оказания помощи пострадавшему в ДТП. Необходимо отметить, что многие пострадавшие в ДТП получают ранения, не смертельные, а потенциально устранимые. Однако запаздывание помощи приводит к тому, что развивающиеся ранние осложнения, такие как нарушение дыхания, остановка сердца и кровотечение, достаточно быстро приводят к гибели пострадавших. При этом 70% пострадавших с места ДТП транспортируются попутными средствами. Кроме того, к гибели людей приводит задержка прибытия машин скорой медицинской помощи [49]. Задержка связана с двумя основными причинами. Во-первых, врачи скорой медицинской помощи, кроме выездов на несчастные случаи, выполняют еще большую рутинную работу по неотложным вызовам на дом, что занимает основное время их работы. Во-вторых, в России сложная дорожная обстановка, и машина скорой медицинской помощи зачастую не в состоянии преодолеть пробки на дорогах. Не помогает даже сирена и работающий проблесковый сигнал. По мнению Л.Г. Авербаха [1], необходимо оснастить машины скорой медицинской помощи видеонаблюдением за окружающей дорожной обстановкой с целью записывания и фиксации тех автомобилей, которые не пропускают «скорую» в момент ее движения. Водителей этих автомобилей следует привлекать к ответственности. Во многих странах на автодорогах и автотрассах существуют специально выделенные полосы для движения транспорта экстренных служб, что позволяет им быстро прибывать на место ДТП. Однако в наших условиях это едва ли выполнимо в короткие сроки, так как требует огромных материальных затрат. Да и водители в России в случае заторов едва ли будут в состоянии удержаться, чтобы не объехать затор по специально выделенной полосе. Соответственно пробки все равно будут оставаться Задержки прибытия скорой медицинской помощи к месту происшествия, конечно, являются одной из важнейших причин повышения смертности от травм с устранимыми причинами смерти, однако в случае своевременного оказания пострадавшему первой помощи участниками или свидетелями ДТП значимость этого фактора может быть уменьшена. 1.3.Работа транспорта с позиций риска возникновения ДТП Участие в дорожном движении требует от человека пoстоянного напря жения, а также приспособления к меняющейся обстановке. Правилами дорожного движения предусмотрены далеко не все ситуации; учитывая дaнное обстоятельство, многие участники дорожного движения позволяют себе систематически пренебрегать правилами поведения на дороге [290]. Одни и те же возможности, одинаково доступные для всех, субъективно расцениваются по-разному в зависимости от экономического положения, культурного уровня, пола, возраста, предшествующего опыта, сиюминутного состояния и представлений о ближайших и отсроченных перспективах [299]. Поскольку современная жизнь обременена чередой больших и малых рисков, опасность, рискозависимость становятся нормой повседневной жизни на всех уровнях социальной иерархии.
Привыкание к существованию в кризисных условиях и чрезвычайно высокий уровень индивидуально и социально приемлемого риска - две стороны одной медали. В контексте обеспечения безопасности дорожного движения это необходимо учитывать [10].
История развития санитарной авиации Вологодской области. Структура и штаты ОЭПКМП
Становление санитарной авиации в Вологодской области началось в 1934 г. Данное подразделение до 1951 г. базировалась на территории Вологодской городской больницы №1, с 1951 г. по настоящее время служба санитарной авиации является структурным подразделением Вологодской областной больницы и называется отделением экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ЭПКМП).
В настоящее время в ОЭПКМП имеется вертолет МИ-8 и 4 санитарных автомобиля для оказания экстренной специализированной медицинской помощи населению Вологодской области. В отделении работают 6 штатных борт-врачей, имеются бригады постоянной готовности (нейрохирургическая, сосудистая, травматологическая, педиатрическая, токсикологическая). Также организован круглосуточный пост фельдшера-диспетчера и 2-х выездных фельдшеров.
Необходимо отметить, что расходы на выездное обслуживание средствами санитарной авиации складываются из:
-постоянных расходов, к которым относится арендная плата за дежурство летных средств (52 тыс. рублей в день);
-переменных расходов на выездное обслуживание средствами санавиации, которые складываются из затрат на арендную плату за налет часов, почасовую оплату работы медицинского персонала, материальных затрат.
Зарплата медицинского персонала за 1 вылет включает в себя оплату летных часов персонала (врач и медицинская сестра), а также оплату часов вне полета; вычисляется из расчета, что в среднем на консультацию и необходимые лечебные мероприятия в ЛПУ уходит 2 часа. Материальные затраты включают в себя затраты на необходимые медикаменты, медицинские газы и другие расходные материалы. При этом считается, что один выезд с транспортировкой пациента эквивалентен стоимости 1 койко-дня в реанимационном отделении ВОБ (1200 руб). Расходы на выездное обслуживание автотранспортными средствами складываются из:
-постоянных расходов (заработная плата шофера);
-переменных расходов (расходы на бензин, заработная плата медицинского персонала, материальных затрат).
Заработная плата медицинского персонала рассчитывается с учетом времени поездки и времени консультации.
Расходы, связанные с направлением специалиста из НОБ на консультацию пациента из района складываются только из переменных затрат, которые включают в себя оплату командировки специалисту с сохранением средней заработной платы, а также оплаты проезда.
На рисунке 3.4. представлен алгоритм оказания медицинской помощи больным (пострадавшим в ЧС) из муниципальных образований области специализированными бригадами отделения экстренной и консультативной медицинской помощи (ОЭКМП). Из представленной схемы следует, что после получения санитарного задания персонал ОЭПКП выезжает или вылетает в лечебные учреждения местного уровня и оказывает больным специализированную медицинскую помощь согласно поступившим заявкам. При необходимости осуществляет транспортировку больных из ЛПУ местного уровня в клиники и больницы федерального и областного уровня. В таблице 3.8. и рисунке 3.5. представлена динамика вылетов и выездов, проведенных персоналом ОЭПКП за исследуемый период времени в районы Вологодской области, а также уравнение полиномиального тренда. Как следует из представленных данных, с 2006г. по 2010г. количество санзаданий, выполненных персоналом ОЭПКП, увеличилось незначительно. Однако наибольшее количество санзаданий (вылетов и выездов) было выполнено в Сямженский (174 – 4,6%), Грязовецкий (163 – 4,3%), Усть-Кубинский(188 – 5,0%) районы области и в г.Вологду (982 – 26,0%).
Ежегодное количество выполненных санзаданий за исследуемый период времени в среднем составило 1552±25, в том числе 756±24 выездов и 795±21 вылетов, а с 2006 г. по 2010 г. составило 7758.
Максимальное количество санзаданий, которые выполнялись с использованием наземного и авиа-транспорта, пришлось на 2010 г. и составило 1613.
На рисунке 3.6. представлена структура вылетов, выполненных специалистами ОЭПКП за период с 2006-2010 гг. по оказанию МП 69,0% перевозка крови 0,3% по переводу больных 30,6%
Как видно из представленных данных наибольшую долю в структуре вылетов ОЭПКП занимают вылеты, связанные с оказанием медицинской помощи 69,0±2,0%, наименьшую долю - вылеты по перевозке крови 0,3%.
Динамика количества пациентов, которым была оказана медицинская помощь, и количества консультаций, выполненных на месте, представлена на рисунке 3.7.
Следует отметить, что в среднем ежегодно медицинская помощь оказывается 821±16 пациентам и выполняется 776±70 консультаций на месте. Обращает на себя внимание увеличение количества выполняемых на месте консультаций с 573 в 2006 г. до 926 в 2010 г. (абсолютный прирост 353, темп прироста 61,6%).
Динамика количества санзаданий ОЭПКМ за период с 2006 по 2010 гг., которые по различным причинам не были выполнены, представлена на рис. 3.8.
Представленные данные свидетельствуют о существенном снижении уровня невыполненных санзаданий с темпом убыли 75%.
Анализ исходов дорожно-транспортных происшествий в городах и районах Вологодской области за период с 2004г. по 2010г
В таблице 4.2. представлено среднемесячное количество раненых в ДТП, которые произошли на дорогах Вологодской области за период с 2004г. по 2010г.
Как следует из представленной таблицы, максимальное количество пострадавших в ДТП за анализируемый период времени также приходится на летние месяцы; так наибольшее количество раненых зарегистрировано в июле (385±39) и августе (370±37) при среднемесячном значении показателя равном 264±25 человек, а индексе сезонности 1,46 и 1,40 соответственно. Следует отметить, что наименьшее число пострадавших фиксировалось в марте (146±10) и феврале (160±14) – индекс сезонности – 0,55 и 0,61 соответственно.
На рисунке 4.7. представлены сведения о сезонном среднемесячном количестве пострадавших в ДТП за исследуемый период времени. Разные шкалы были использованы потому, что левая шкала предназначена для отображения значений исходного временного ряда, содержащего значения о количестве раненых в ДТП, правая шкала предназначена для наглядного отображения сезонной составляющей.
Необходимо отметить, что наибольшее число ДТП было зарегистрировано в Вологодской области в 2005г. (250±28), одновременно было зарегистрировано и максимальное число раненых (314±37), после чего наметилась устойчивая тенденция к ежегодному снижению данного показателя.
В 2009г. среднее число ДТП по Вологодской области составило 171±14, а количество пострадавших - 211±18. Средний темп убыли количества ДТП, а также раненых в них людей составил за исследуемый период времени – 5,0%.
Из представленного рисунка следует, что минимальное количество пострадавших в ДТП за исследуемый период времени было отмечено в марте (146±10), максимальное – в июле (385±39). Следует отметить, что возрастание среднего количества пострадавших в ДТП отмечалось с мая по октябрь ежегодно.
На рисунке 4.9. представлена динамика пострадавших при ДТП в разных городах Вологодской области.
Как следует из рисунка, количество пострадавших при ДТП в г.Вологде снизилось с 1367 человек в 2004г. до 994 человек в 2008г. (т.е. в 1,4 раза), затем было отмечено возрастание данного показателя до 1155 в 2009г., до 1111 в 2010г., до 1201 в 2011г. и до 1116 к 2012г.
Следует отметить значительное снижение количества пострадавших в ДТП в 2005г. (до 1081), в 2006г. (до 1027), в 2007г. отмечено некоторое возрастание до 1199г., а затем значительное снижение до 994 человек - в 2008г., дальнейшее снижение до 721 - в 2009г., до 561 – в 2010г., - до 754 в 2011г. и возрастание показателя до 871 в 2012г.
Если среднее количество пострадавших в 1 ДТП составило по г.Вологде за 2004г. – 1,28 чел., то за 2008г. этот показатель увеличился до 1,7 чел.
Среднее количество пострадавших за исследуемый период времени составило по г. Вологде 1133,6±151,9.
Количество пострадавших от ДТП за исследуемый период времени по г.Череповцу изменялось менее значительно, а именно с 928 в 2004г. до 839 в 2008г. Среднее количество пострадавших в 1 ДТП составило по г. Череповцу за 2004г. – 1,29 чел., а к 2008г. данный показатель также увеличился до 1,35 чел., однако все же не столь значительно, как по г. Вологде.Среднее количество пострадавших за исследуемый период времени составило по г. Череповцу 944±65,8 (таблица4.3.).
Динамика уровня летальности пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на дорогах Вологодской области за период с 2004 г. по 2012 г
Нами проведен анализ результатов лечения пострадавших в ДТП, которые получили лечение в нейрохирургическом и травматологическом отделениях ВОБ №1 за период с 2004г. по 2012г. (таблицы 6.2., 6.3.).
По нашим данным, полученным в соавторстве с Зуевым С.Г. (2011г.) в среднем за весь период исследования, в нейрохирургическом отделении ВОБ №1 получило лечение 81,8±5,5 пациентов, которыми проведено 1504,6±91,1 койко-дня. Таблица 6.2- Основные показатели качества лечения пострадавших в ДТП в нейрохирургическом отделении ВОБ №1 за период с 2004г. по 2012г.(абс.ч.)
При этом количество умерших пациентов составило по отделению 5,4±1,2 человека за пятилетний период наблюдения, а средний койко-день составил 17,36±0,6 дня. Уровень летальности в нейрохирургическом отделении снизился довольно значительно с 6,5% в 2004г. до 1,2% в 2012г. (т.е. в 5,4 раза).
Из таблицы следует, что за весь период исследования, в травматологическом отделении ВОБ №1 в среднем получило лечение 99,4±5,3 пациентов, которыми проведено 2164,0±158,9 койко-дней. При этом количество умерших пациентов составило по отделению 1,8±0,3 человека за пятилетний период наблюдения, а средний койко-день составил 21,5±0,6 дня.
По нашим данным, полученным в соавторстве с Зуевым С.Г. и Савиным Я.А. (2013г.), уровень летальности по травматологическому отделению снизился с 2,8% в 2004г. до 1,1% в 2012г. (т.е. в 2,5 раза). Следует отметить, что с момента открытия травмацентра в 2010г. и 2011г. случаев с летальным исходом зарегистрировано не было, а в 2012г. он составил 1,1%.
Значительная разница между показателями уровня летальности в нейрохирургическом и травматологическом отделениях (в травматологическом он в 3 раза ниже), объясняется тяжестью состояния пациентов и сложностью выполняемых оперативных вмешательств в отделении нейрохирургии.
В то же время, средний койко-день оказался выше в отделении травматологии, что можно объяснить необходимостью длительного лечения повреждений костей конечностей.
Нами также были проанализированы результаты лечения больных, доставленных в приёмное отделение Вологодской городской больницы № 1 за период с 2003г. по 2008 г. В больнице имеется отделение нейротравмы, два травматологических и два хирургических отделения, для оказания экстренной помощи пострадавшим в ДТП.
Общее количество зарегистрированных пострадавших при ДТП составило 2285 человек, что в среднем составило - 415 человек в год. Общее количество умерших больных - 132 (в среднем 24 человека в год). Наибольшее число летальных исходов - 29 зафиксировано в 2006 г.
Женщин среди умерших было 55 человек, мужчин - 77. Возраст погибших от 16 до 92 лет (средний возраст - 48,36, медиана - 48, а - 21,24). Возрастная структура умерших больных представлена в таблице 6.4.
Из таблицы видно, что доля погибших трудоспособного возраста составляет - 62,1% (82 человека). Каждый случай летального исхода статистически значился за определённым профильным отделением. Наибольший уровень летальных исходов, зарегистрирован в нейрохирургическом отделении - (56%), в то время как в 124 травматологическом отделении он оказался равным - (25,7%), в хирургическом -(18,2%).
Повреждения при ДТП часто носят характер сочетанной травмы, и определить превалирующую патологию, приведшею к летальному исходу не всегда возможно, особенно если больной погибает в течение первых суток после травмы - (29%).
Средний койко-день всех умерших в клинике после ДТП составил - 7,48± 2,2 дня. Необходимо отметить, что только в 30% случаях пациенты, находились в стационаре свыше 30 суток. В данной группе больных 50% пациентов были в возрасте от 40 до 50 лет и 50% старше 70 лет.
Количество пациентов, смерть которых наступила в течение первых 7 суток, составило 96 человек, что соответствует 23,8% от общего числа поступивших в клинику, и 72,7% от общего числа умерших пациентов.
Пациенты, смерть которых наступила в период от 7 до 30 суток, были представлены группой из 30 человек, что составляет 1,3% от общего числа поступивших больных после ДТП, и 22,7 % от общего числа умерших. Согласно Европейским стандартам, погибшими при ДТП, в настоящем исследовании являются 126 человек, что составляет 5,51% от общего числа поступивших.
Следует отметить, что статистический учёт, погибших в ДТП, как на месте аварии, так и скончавшихся после неё в течение определённого времени, в большей степени имеет социальное значение. Данный показатель отображает общую летальность при ДТП. Между тем, для оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП необходим анализ госпитальной летальности (т.е. с момента поступления больного в приёмное отделение клиники). Следовательно, временные показатели должны учитывать такие критерии как характер и тяжесть травмы, возраст пациента, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, а также лечебно-диагностические возможности клиники. Нами проанализированы медицинские карты умерших больных, у которых на момент поступления в стационар, превалирующей определялась скелетная травма. Данная группа представлена 34 пациентами в возрасте от 16 до 92 лет (средний возраст 55,2 ±5,5 лет).
Из них у 55% пациентов смерть в стационаре наступила в течение первых суток; 45% пациентов находились в стационаре более суток, пребывание их в стационаре - от 1 до 21 дней (средний к/день - 8,4±1,8).
Временной промежуток от доставки больного в приёмный покой до начала оказания оперативного пособия составил от 10 до 90 мин (среднее - 36±8,4).
По нашим данным, полученным в соавторстве с Игнатюком В.И.. и Кочневым А.В. (2011г.) при определении причин смерти пациентов, обращало на себя внимание наличие у них кроме скелетной травмы, закрытой травмы органов брюшной полости (23,5%), грудной клетки (32,3%), черепно-мозговой травмы (67,6%). Причём у 12 больных имелись внутричерепные гематомы, у 5 больных -гемоперитонеум, у 9 больных - травма грудной клетки с гемотораксом, гемопневмотораксом. Кроме того, имело место сочетание представленных травм.
