Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социально-гигиеническая значимость болезней системы кровообращения и основные направления повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики сердечно сосудистых заболеваний (обзор литературы) 9
1.1 .Распространенность болезней системы кровообращения и их влияние на уровень смертности и инвалидности населения 9
1.2. Организация кардиологической и кардиохирургической помощи в зарубежных странах и в Российской Федерации 16
Глава 2. Описание базы, методов и методик исследования 38
Глава 3. Роль заболеваний системы кровообращения в формировании показателей здоровья населения и особенности организации специализированной стационарной кардиологической помощи населению крупного города в современных условиях 46
3.1. Динамика показателей заболеваемости, смертности и показателей инвалидности населения Санкт-Петербурга вследствие болезней системы кровообращения в 1998 - 2007 гг 46
3.2. Динамика показателей использования коечного фонда кардиологических отделений в стационарах Санкт- Петербурга 52
Глава 4. Анализ демографического и нозологического состава больных с заболеваниями системы кровообращения, лечившихся в кардиологическом и терапевтическом отделениях, сроков и исходов их лечения и степени удовлетворенности качеством стационарной помощи 81
4.1. Анализ медико-демографического состава больных кардиологического профиля, лечившихся в разных отделениях многопрофильного стационара 81
4.2. Результаты социологического опроса пациентов кардиологического профиля, лечившихся в Мариинской больнице 105
Глава 5. Анализ организации, планирования и финансирования специализированной стационарной кардиологической помощи, результатов оценки ее качества и перспектив развития 113
5.1. Особенности организации и планирования стационарной кардиологической помощи взрослому населению крупного города и важнейшие перспективы ее развития 113
5.2. Проблемы оценки качества и финансирования стационарной кардиологической помощи 127
Выводы 148
Практические рекомендации 151
Список литературы 153
Приложения 180
- Организация кардиологической и кардиохирургической помощи в зарубежных странах и в Российской Федерации
- Динамика показателей использования коечного фонда кардиологических отделений в стационарах Санкт- Петербурга
- Анализ медико-демографического состава больных кардиологического профиля, лечившихся в разных отделениях многопрофильного стационара
- Проблемы оценки качества и финансирования стационарной кардиологической помощи
Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни системы кровообращения в XXI веке сохраняют лидирующее положение в формировании причин смертности и первичного выхода на инвалидность взрослого населения. В последние годы официальные статистические данные свидетельствуют и о негативной динамике показателей общей и первичной заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения в большинстве регионов России (Беленков Ю.Н., 2001; Щепин О.П., Петручук О.Е. 2008; Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2008; Максимова Т.М. и соавт. , 2009).
Реформирование отечественного здравоохранения, начавшееся в 90- е годы прошлого века, внесло определенные коррективы в организацию специализированной кардиологической медицинской помощи (Аронов Д.М., 2002,2007; Шляхто Е.В., 2006). Важнейшим средством снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и одновременно реальным фактором улучшения качества жизни и ее продолжительности стала сердечно-сосудистая хирургия. (Бокерия Л.А. и соавт., 2001). Важно также отметить, что в сложных социально-экономических условиях сохранен принцип этапности при лечении больных с острым коронарным синдромом. Одним из этапов является восстановительное лечение больных в условиях санатория местного типа после курса интенсивного лечения в кардиологическом отделении. Однако при отборе пациентов для направления на санаторно-курортную реабилитацию в настоящее время учитывается не только наличие показаний и отсутствие противопоказаний, но и социальный статус пациента. На санаторно-курортную реабилитацию направляются только работающие пациенты.
В последние годы отмечается существенный рост уровня госпитализации пациентов с болезнями системы кровообращения, как в специализированные кардиологические отделения, так и в терапевтические отделения. В связи с этим резко возросла нагрузка этих отделений при неизменном штате сотрудников. Недостаточно активно в кардиологическую службу внедряется принцип дифференциации коечного фонда больниц по степени интенсивности лечения и ухода. Пациенты, прошедшие курс стационарного лечения, и имеющие выраженные ограничения деятельности, крайне редко переводятся в отделения сестринского ухода. До настоящего времени не решен вопрос по организации адекватного восстановительного лечения больных с заболеваниями системы кровообращения, прошедших стационарное лечение в специализированном кардиологическом отделении, но имеющих противопоказания для санаторно-курортной реабилитации. До сих пор не проводились комплексные исследования, посвященные анализу деятельности специализированных кардиологических отделений и их роли в комплексном лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, изучению влияния способа оплаты стационарной помощи на уровень госпитализации больных в кардиологические отделения, показатели использования коечного фонда этих отделений и качество оказываемой в них медицинской помощи.
Целью данного исследования является проведение комплексного анализа деятельности кардиологических отделений многопрофильных стационаров и разработка научно обоснованных рекомендаций по ее совершенствованию.
Задачи исследования:
1.Проанализировать уровень общей и первичной заболеваемости взрослого населения крупного города болезнями системы кровообращения в динамике за 1998 – 2007 гг.
2.Изучить уровень обеспеченности взрослого населения крупного города специализированной стационарной медицинской помощью, показатели использования коечного фонда кардиологических отделений, показатели летальности среди лечившихся в них больных в динамике за десятилетний период и факторы, влияющие на уровень этих показателей.
3.Проанализировать демографический и нозологический состав больных кардиологического отделения и больных с болезнями системы кровообращения, лечившихся в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, сроки и исходы их лечения.
4.Провести социологический опрос пациентов, лечившихся в стационаре по поводу болезней системы кровообращения, с целью изучения их мнения о качестве и доступности стационарной и амбулаторной, в том числе и специализированной кардиологической помощи.
5.Изучить преимущества и недостатки разных форм оплаты стационарной кардиологической помощи.
6.Проанализировать результаты экспертной оценки качества оказания стационарной медицинской помощи больным кардиологического профиля.
7.Сформулировать рекомендации по совершенствованию организации работы кардиологических отделений многопрофильных больниц в современных условиях.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые были изучены особенности организации специализированной кардиологической стационарной помощи в крупном городе в условиях применения разных способов ее оплаты. Для определения реальных потребностей населения в кардиологической помощи проанализированы уровень и структура общей и первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения крупного города в динамике за 10 лет. Изучена сеть стационарных учреждений, в составе которых функционируют кардиологические отделения, и основные показатели их деятельности. Проведен анализ демографического и нозологического состава больных кардиологического отделения крупного многопрофильного стационара, результаты их лечения. Изучено мнение пациентов о доступности стационарной помощи, их удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи в кардиологическом отделении. Проведена экспертная оценка качества лечения больных в кардиологическом отделении и социологический опрос пациентов кардиологического профиля в крупной многопрофильной больнице.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования выявлены основные проблемы организации стационарной кардиологической помощи в крупном городе, определены основные факторы, влияющие на потребности населения в специализированной стационарной кардиологической помощи, показатели использования коечного фонда, уровень летальности. Разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию деятельности кардиологических отделений многопрофильных больниц в условиях дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода.
Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в работе кардиологических отделений многопрофильных больниц Санкт-Петербурга, в работе Санкт-Петербурсгкого научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова для студентов и клинических ординаторов, в учебном процессе АНО ДПО «Институт реформ здравоохранения» при проведении циклов профессиональной переподготовки и усовершенствования для руководителей учреждений здравоохранения и экспертов страховых компаний.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции, посвященной 60 - летию ВОЗ (Киев, апрель, 2008); научно-практической конференции «Медицинская профилактика, организационные технологии» (Москва, апрель 2009); научно-практической конференции, посвященной 140- летию со дня рождения З.Г.Френкеля (Санкт-Петербург, 18 декабря, 2009); совещаниях главных врачей больниц Санкт-Петербурга, заседаниях комиссии по реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2007- 2009 гг.); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.),
Конкретное личное участие автора в получении научных результатов заключается в том, что автором сформулированы цель и задачи диссертационного исследования, разработана программа для реализации целей и задач, выполнен сбор фактического материала и подготовка его к статистической обработке, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении и обработке информации 90 %, а в обобщении анализов материала –100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Медико-демографическая характеристика пациентов кардиологического отделения многопрофильной больницы и ее влияние на показатели качества и эффективности стационарной помощи.
2.Результаты изучения преимуществ и недостатков различных форм оплаты стационарной кардиологической помощи и их влияния на уровень госпитализации населения и показатели использования коечного фонда кардиологических отделений.
3.Основные направления совершенствования организации стационарной кардиологической медицинской помощи населению крупного города в условиях дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 152 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 228 источников (в том числе 95 – иностранных), и приложений. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 35 таблицами.
Организация кардиологической и кардиохирургической помощи в зарубежных странах и в Российской Федерации
Изучению заболеваний сердца и сосудов были посвящены труды российских ученых еще в дореволюционный период. В 1836 г. Г.И.Сокольский впервые описал патологические изменения сердца при ревматизме. В конец XIX века В.М.Керниг подробно описал клинику инфаркта миокарда. Начало экспериментальным исследованиям в области нарушений венечного кровообращения положил труд выдающегося патофизиолога А.Б.Фохта «О функциональных и анатомических нарушениях сердца при закрытии венечных артерий» (1901 г.). Позднее Н.С.Коротков (1905 г.) предложил звуковой метод определения артериального давления. Основоположником отечественной кардиологии считается С.П.Боткин.
После революции в стране появляется целый ряд научных центров. На Украине вопросами кардиологии активно занимались Н.Д.Стражеско и В.П.Образцов. В Санкт-Петербурге Г.Ф.Лангом была разработана классификация заболеваний сердечно-сосудистой системы, сформулирована оригинальная концепция этиологии и патогенеза гипертонической болезни. И.В.Давыдовским, Е.М.Тареевым и Н.Н.Аничковым изучались проблемы развития атеросклероза. Огромный вклад в развитие кардиологии внес В.А.Алмазов. Особое внимание развитию специализированной медицинской помощи в Советском Союзе уделялось в 60 - 70 е годы XX века. Важным шагом стало создание в конце 60 —х годов Всесоюзного научного общества кардиологов. (Сидоренко Г.И., 2008). .
Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» стало мощным стимулом для создания долгосрочной Государственной программы научных исследований в области кардиологии. В 1975 г. был образован Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР. В 1977 г. был создан институт кардиологии в Ленинграде. В эти же годы создаются институты кардиологического профиля в других крупных городах Советского Союза (Киеве, Минске, Новосибирске).
Так, приказом Минзрава СССР от 13.11.73 г. № 890 «Об улучшении медицинской помощи больным с инфарктом миокарда» были определены этапы лечения пациентов с данной патологией.
В соответствии с приказом Минздрава СССР от 30.10.78 г. № 1038 «О мерах по дальнейшему развитию кардиологической помощи населению» стали открываться кардиологические диспансеры, в крупных территориальных поликлиниках стали открываться кардиологические кабинеты, в структуре станций скорой медицинской помощи стали создаваться специализированные кардиологические бригады.
Создание кардиологических кабинетов в территориальных поликлиниках предусматривало повышение доступности специализированной амбулаторной кардиологической помощи для населения. Основными функциями врача-кардиолога поликлиники стали:
- проведение профилактических мероприятий, выявление, лечение и диспансеризация больных, страдающих ишемической болезнью сердца с частыми приступами стенокардии, кардимиопатией, перенесших инфаркт миокарда и т.д.;
- методическое руководство и консультативная помощь врачам других специальностей, и, прежде всего, врачам- терапевтам и цеховым врачам по раннему выявлению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и лиц с факторами риска;
- активное внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- проведение анализа причин заболеваемости, инвалидности и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией.
В настоящее время в структуру кардиологической помощи входят кардиологические кабинеты территориальных поликлиник, специализированные кардиологические бригады скорой медицинской помощи, специализированные кардиологические отделения больниц, областные (краевые, республиканские) кардиологические диспансеры (Кучеренко В.З., 2008).
Высокая значимость болезней системы кровообращения как ведущей причины смерти требует особой настороженности и активной деятельности медицинской сети в отношении данного контингента больных (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Максимова Т.М. и соавт., 2009). По данным М.М.Курашинова (2002), 80,9 % пациентов с болезнями системы кровообращения госпитализируется по экстренным показаниям и только 17,1 % - в плановом порядке.
Следует отметить, что в связи с медико - социальной и экономической значимостью острого инфаркта миокарда уже в начале 70-х годов прошлого века в крупных городах стали создаваться специализированные отделения для больных острым инфарктом миокарда. Однако большинство таких отделений имели недостаточную мощность, в некоторых из них не были созданы условия для оказания высококвалифицированной помощи больным с острым инфарктом миокарда ввиду недостаточной оснащенности медицинским оборудованием и отсутствием квалифицированных кадров.
В целях улучшения медицинской помощи больным с данной патологией приказом Минздрава СССР от 13.11 73 г. № 890 «Об улучшении медицинской помощи больным с инфарктом миокарда» было утверждено Положение о кардиологическом отделении с палатами интенсивной терапии для больных острым инфарктом миокарда. Причем, в городах с численностью населения 300 тыс. чел. и более рекомендовано организовывать специализированные кардиологические отделения с палатами интенсивной терапии мощностью не менее 40 коек на базе больниц, в составе которых имеются отделения анестезиологии - реанимации. В городах с численностью населения менее 300 тыс. чел. в соответствии с приказом было рекомендовано обеспечить организацию палат интенсивной терапии при кардиологических или терапевтических отделениях или в составе отделений анестезиологии и реанимации.
Основными задачами кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда с палатами интенсивной терапии в соответствии с утвержденным Положением стали:
а) осуществление комплекса мероприятий по лечению больных с острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда;
б) повышение уровня теоретических знаний и обучение персонала учреждения практическим навыкам по лечению и уходу за больными с острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда, а также с острой недостаточностью кровообращения любой этиологии;
в) осуществление научно-методического руководства работой специализированных кардиологических бригад «скорой помощи», а также всех других врачей «скорой помощи», принимающих непосредственное участие в оказании помощи этому контингенту больных с целью обеспечения преемственности и высококвалифицированного лечения на всех этапах, включая догоспитальный. Приказом Минздрава СССР № 890 от 13.11.73 г. были утверждены и временные штатные нормативы медицинского персонала кардиологических отделений для больных инфарктом миокарда в составе городских, областных (краевых, республиканских) больниц, в том числе, клинических. В частности, должности врачей-кардиологов устанавливались из расчета 1 должность на 20 коек (в терапии - на 20- 25коек), должность заведующего отделением — в отделении не менее 40 коек. Причем, в отделении менее, чем на 60 коек должность заведующего вводилась вместо 0,5 должности врача. Должности палатных медсестер устанавливались из расчета 1 круглосуточный пост на 15 коек, младших медсестер по уходу за больными - из расчета 1 круглосуточный пост на 30 коек. В палатах интенсивной терапии организовывалось по одному круглосуточному посту по штатным нормативам отделений анестезиологии и реанимации. Приказом были утверждены и штатные нормативы инструкторов по ЛФК, лаборантов, техников и др. кардиологических отделений для больных инфарктом миокарда, а также примерный перечень оборудования.
Динамика показателей использования коечного фонда кардиологических отделений в стационарах Санкт- Петербурга
Первичная заболеваемость взрослого населения ишемической болезнью увеличилась в 2007 г. по сравнению с 1998 г. в 1,5 раза (с 3,6 %о до 5,4 %о). Еще более значительным оказалось увеличение первичной заболеваемости взрослого населения стенокардией - в 3,2 раза (с 0,5 %о в 1998 г. до 1,6 %о в 2007 г.). Первичная заболеваемость острым инфарктом миокарда уменьшилась более чем на 1/4: с 1,9 %о до 1,4 %о (- 26,3 %) - табл. 3.4.
Рост заболеваемости населения болезнями системы кровообращения, обусловленный целым рядом причин, представленных в главе 1, способствует росту потребностей в специализированной стационарной кардиологической помощи.
Поэтому вполне ожидаемым было бы увеличение числа кардиологических коек, развернутых в стационарах крупного мегаполиса. Вместе с тем, число кардиологических коек, функционирующих в петербуржских стационарах системы Минздравсоцразвития, сократилось за 10 лет на 7,4 % (с 2825 коек в 1998 г. до 2616 коек в 2007 г.). В основном это сокращение было связано с уменьшением числа кардиологических коек в стационарах городского подчинения, в которых за десятилетний период была ликвидирована или перепрофилирована каждая десятая кардиологическая койка. На этом фоне число кардиологических коек в стационарах федерального подчинения увеличилось с 480 коек в 1998 г. до 510 коек в 2007 г. (+ 6,3 %). Необходимо также обратить внимание на то, что наибольший темп убыли кардиологических коек в стационарах города наблюдался в 2003 г. — табл. 3.5.
Следует отметить, что изменение числа кардиологических коек в системах городского и федерального подчинения в течение 1998 — 2007 гг. в ) основном носило разнонаправленный характер. Так, значительное уменьшение числа кардиологических коек в городских больницах в 2003 г. (- 7,9 %) сопровождалось существенным увеличением числа коек данного профиля в стационарах федерального подчинения (+ 14,3 %). В следующем, в 2004 году, число кардиологических коек в федеральных лечебно-профилактических учреждениях уменьшилось на 6,3 %, а в городских - на 1,9 % - рис. 3.1. Создается впечатление, что планирование развития кардиологических служб городского и федерального уровня осуществляется без должного согласования.
При планировании коечного фонда, прежде всего, учитываются потребности населения в разных видах стационарной помощи. При снижении потребностей населения в том или ином ее виде соответственно должно и уменьшаться число коек соответствующего профиля. Поэтому необходимо проанализировать динамику уровня госпитализации пациентов на кардиологические койки в течение исследуемого десятилетнего периода. Результаты анализа показали, что число пациентов, поступивших в течение года на кардиологические койки стационаров системы Минздравсоцразвития, увеличилось с 47516 чел. в 1998 г. до до 63790 чел. в 2007 г. (+ 34,3 %). Практически таким же оказался темп прироста числа госпитализаций больных на специализированные кардиологические койки в стационарах городского подчинения (+ 34,0 %). Максимальный годовой темп прироста числа госпитализаций больных на кардиологические койки в больницах городского подчинения имел место в 2000 — 2002 гг., а в стационарах федерального подчинения в 2004 г. (+ 30,7 %) — таблица 3.6.
Динамика темпа прироста (убыли) числа госпитализаций больных в стационары разного подчинения носит более однонаправленный характер, чем динамика числа кардиологических коек. Исключением являются 1999 г. и 2002 г. - 2003 гг. В 1999 г. отмечается прирост числа госпитализаций больных на кардиологические койки федерального подчинения (+ 3,7 %) и убыль числа госпитализаций больных на кардиологические койки городских больниц (-1,4 %). В 2002 - 2003 гг. на фоне существенного прироста числа госпитализаций на кардиологические койки городских больниц (соответственно + 11,1 % и 3,4 %) отмечается убыль числа госпитализаций больных на кардиологические койки федеральных стационаров (- 0,7 % и — 9,6 %). Представленные данные указывают на стихийное перераспределение больных кардиологического профиля между городскими и федеральными стационарами, в определенной степени связанное с изменением числа коек кардиологического профиля в системе городского и федерального подчинения.
Изучение динамики числа коек и числа госпитализаций больных на койки кардиологического профиля показало, что и в системе городского, и в системе федерального подчинения сокращение или увеличение числа коек данного профиля производилось без глубокого анализа сложившегося уровня госпитализации больных и, видимо, в большей степени было связано с закрытием некоторых больниц, либо перепрофилированием кардиологических отделений. В городской системе здравоохранения в основном на фоне прироста уровня госпитализации имеет место убыль кардиологических коек .
В стационарах федерального подчинения ситуация еще более парадоксальна. Так, в 2002 г. отмечается существенная убыль числа госпитализаций больных на кардиологические койки (- 9,6 %) и одновременно число кардиологических коек увеличивается на 14,3 %. В 2004 г. госпитализация увеличивается почти на треть (+ 30,7 %), а число кардиологических коек в федеральных клиниках уменьшается на 6,3 % .
С конца 90-х годов прошлого века в Санкт-Петербурге ежегодно число больничных коек для взрослого населения уменьшалось как в системе городского здравоохранения, так и в стационарных учреждениях федерального подчинения - табл.3.7.
Анализ медико-демографического состава больных кардиологического профиля, лечившихся в разных отделениях многопрофильного стационара
Пациенты с заболеваниями системы кровообращения могут лечиться в разных отделениях многопрофильного стационара. В частности, в Мариинской больнице в период проведения данного исследования больные сердечно-сосудистыми заболеваниями могли лечиться в кардиологическом отделении, терапевтическом, хирургическом, нейрохирургическом, неврологическом отделении. Кроме того, у части наиболее тяжелых пациентов пребывание в стационаре ограничивается реанимационным отделением и завершается летальным исходом. Пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы кардиологического профиля госпитализируются в кардиологические, терапевтические, кардиохирургические и реанимационные отделения. С учетом того, что лечение на специализированных кардиологических и кардиохирургических койках является весьма дорогостоящим, чрезвычайно важно обеспечить грамотную медицинскую сортировку и направление в специализированные отделения больных, имеющих не только соответствующие заболевания, но и нуждающиеся в круглосуточном пребывании в данном отделении. Однако, не смотря на перегруженность кардиологического отделения базовой многопрофильной больницы, среди лечившихся в данном отделении пациентов 7,3 % (107 чел.) составили больные с заболеваниями, не входящими в класс МКБ-Х «Болезни системы кровообращения». Из общего числа «непрофильных» больных более 1/3 - 34,7 % - составили пациенты с болезнями органов дыхания, почти каждый пятый «непрофильный» пациент (18,7 %) лечился по поводу заболеваний нервной системы. Почти равную долю составили пациенты с заболеваниями эндокринной системы и с новообразованиями (12,1 %), каждый десятый «непрофильный» пациент лечился в кардиологическом отделении по поводу заболеваний органов пищеварения (9,3 %) и пациенты с заболеваниями, вошедшими в другие классы МКБ-Х, суммарно составили 11,2%- рис. 4.1.
Важно отметить, что у 83,2 % «непрофильных» пациентов кардиологического отделения с основными заболеваниями, не относящимися к сердечно-сосудистым заболеваниям, все-таки имели место сопутствующие болезни системы кровообращения. Причем, в ряде случаев именно тяжесть сопутствующего заболевания в момент госпитализации и стала причиной направления пациента в кардиологическое отделение.
Необходимо отметить, что даже при наличии заболеваний системы кровообращения как основного диагноза, далеко не все пациенты данной нозологической группы подлежат госпитализации в специализированное кардиологическое отделение. И результаты исследования показали, что из общего числа пациентов, выбывших из кардиологического отделения. 9,2 % составили больные с болезнями сердечно-сосудистой системы, подлежащие госпитализации в другие отделения. «Непрофильные» больные с болезнями системы кровообращения в кардиологическом отделении от общего числа больных, лечившихся по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, составили 11,0 %. В данную группу входят больные с цереброваскулярными заболеваниями, инсультом, болезнями вен и др..
Таким образом, выявлен определенный резерв, использование которого позволило бы увеличить число госпитализаций в кардиологическое отделение без увеличения коечного фонда отделения за счет более тщательной медицинской сортировки пациентов в приемном отделении при поступлении в стационар. Выполнять эту задачу позволяет внедрение в базовом стационаре не традиционного нозологического принципа сортировки больных, а принципа деления пациентов на группы с учетом тяжести их состояния. В соответствии с этим принципом все пациенты, поступающие в стационар, делятся на четыре категории:
I - пациенты, поступившие по экстренным показаниям в тяжелом состоянии;
II - пациенты, поступившие по экстренным показаниям в состоянии средней тяжести;
III - пациенты, поступившие по экстренным показаниям в удовлетворительном состоянии;
IV - пациенты, поступившие в плановом порядке.
Пациенты, входящие в первую группу, направляются либо, в противошоковую палату, либо сразу в операционную. Данная группа является самой приоритетной и в плане проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, и в плане проведения консультаций, и в плане оформления медицинской документации. Пациенты, входящие во вторую группу, также осматриваются, обследуются и направляются в отделения больницы или в операционные во внеочередном порядке, «уступая место» только пациентам, поступившим в тяжелом состоянии. Пациенты третьей и четвертой группы принимаются и обследуются в период свободный от приема пациентов первой и второй категории.
Реконструкция приемного отделения базового стационара позволила не только организовать первичную медицинскую сортировку, основанную не на нозологическом принципе, а на принципе дифференциации больных по тяжести их состояния. Значительная часть исследований в настоящее время может выполняться уже в период пребывания пациента в приемном отделении, до решения вопроса о направлении пациента в то или иное отделение.
В ходе исследования был изучен демографический и нозологический состав пациентов кардиологического профиля. Более половины всех пациентов кардиологического профиля составили женщины (59,5 %) и 40,5 % -мужчины. Необходимо отметить некоторые различия нозологического состава пациентов разного пола. При этом важно подчеркнуть, что характер ранжирования нозологических групп у пациентов разного пола отличается несущественно," чего нельзя сказать об удельном весе различных нозологических групп. Первое место и среди мужчин, и среди женщин заняли пациенты, лечившиеся по поводу стенокардии (соответственно 27,1 % и 28,4 %, t = 0,83). Второе место и среди мужчин, и среди женщин заняли больные с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (21,6% и 23,8 %,t= 1,50)- табл.4.1.
Проблемы оценки качества и финансирования стационарной кардиологической помощи
Важнейшим направлений повышения эффективности и качества медицинской помощи, в том числе и кардиологической, является стандартизация. Причем, стандарты используются не только для оценки и контроля качества медицинской помощи. В настоящее время в Санкт-Петербурге оплата стационарной помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется по медико-экономическим стандартам. Одним из принципов формирования медико-экономических стандартов является объединение заболеваний и состояний одного и того же класса заболеваний по МКБ-Х, требующих определенного объема лечебно-диагностических мероприятий и, соответственно, одинаковых трудозатрат медицинского персонала и финансовых ресурсов в одну и ту же группу.
Так, медико-экономический стандарт 291080 «Острый инфаркт миокарда неосложненный» включает диагнозы неуточненного и уточненного острого трансмурального инфаркта миокарда различных локализаций, острого субэндокардиального инфаркта миокарда и острого неуточненного инфаркта миокарда. Медико-экономический стандарт 291090 «Острый инфаркт миокарда осложненный» включает диагнозы: гемиперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта миокарда, дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда, дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда, разрыв сердечной стенки без гемиперикарда как текущее осложнение острого инфаркта миокарда, разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение острого инфаркта миокарда, разрыв сухожильной мышцы как текущее осложнение острого инфаркта миокарда, тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение острого инфаркта миокарда, другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда, Синдром Дресслера-табл.5.7..
Недостатком медико-экономических стандартов, используемых в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, является то, что в перечне оказываемых пациентам услуг не указаны услуги, связанные с уходом и включенные в федеральные стандарты оказания медицинской помощи (пособие при дефекации, мочеиспускании, уход за полостью рта, уход за кожей больного, перемещение и транспортировка тяжелобольного, кормление и т.д.). Вместе с тем, услуги, связанные с уходом за тяжелым больным, требуют значительных трудозатрат при двухстепенной системе ухода — средних медработников, а при трехстепенной системе ухода — и средних медработников и младшего медицинского персонала.
Особое внимание необходимо обратить на то, что в Санкт-Петербурге тарифы на анестезиологические пособия, операции и реанимацию рассчитываются отдельно. Кроме того, отдельно, из средств соответствующего бюджета, оплачиваются высокотехнологичные методы обследования и лечения (в том числе и оперативного).
В настоящее время в Санкт-Петербурге при контроле качества оказания медицинской помощи используются не только медико-экономические стандарты, но и федеральные стандарты, утвержденные соответствующими приказами Минздравсоцразвития. Одним из средств контроля качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге, является система автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), основанной на «Национальном руководстве по кардиологии». Важно отметить, что медико-экономические стандарты, разработанные и используемые в Санкт-Петербурге в системе обязательного медицинского страхования и федеральные стандарты для некоторых нозологических групп больных имеют существенные различия. Например, в медико-экономических стандартах лечения больных с неосложненным инфарктом миокарда не предусмотрена часть диагностических услуг, представленная в «Стандарте оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда», утвержденном приказом Минздравсоцразвития от 6.09.05 г. № 548. В частности, не включены коронарография, определение уровня тропонина, определение группы крови и резус-принадлежности, определение антигена HBsAg Hepatitis В virus и др — табл. 5.8.
Значительную часть больных кардиологического профиля, как уже отмечалось, составляют пациенты пожилого и старческого возраста, многие из которых госпитализируется по поводу тяжелых осложнений болезней системы кровообращения, и умирают в стационаре в первые дни стационарного лечения. У таких пациентов достаточно сложно собрать анамнез, получить точные сведения о предшествующем лечении и наблюдении. Поэтому из общего числа выявленных дефектов (по системе АТЭ КМП - врачебных ошибок) оказания стационарной помощи кардиологическим больным (на примере больных с нестабильной стенокардией) значительную часть составляют дефекты сбора информации о больном (72 %). Дефекты, связанные с постановкой диагноза составили 8%, дефекты лечения - 9 %, дефекты преемственности ведения больных- 11 % - рис.5.7.
Повышение эффективности и качества стационарной помощи пациентам кардиологического профиля невозможно без адекватного ресурсного и финансового обеспечения. При этом следует отметить, что, начиная с 1988 г. порядок оплаты стационарной медицинской помощи, в том числе, и больным с болезнями кровообращения, менялся четыре раза. В 1988 г. финансирование стационарных учреждений по смете расходов было заменено на оплату стационарной помощи по средней стоимости пролеченного больного с учетом профиля койки. В связи с тем, что в рамках бюджетного финансирования все средства направлялись в территориальные поликлиники по подушевому нормативу, поликлиники были заинтересованы в сдерживании госпитализации. Такой способ оплаты стационарной помощи сохранялся и в первые годы развития медицинского страхования. В целях оптимизации расходов на стационарную помощь с 2002 г. для ее оплаты в системе обязательного медицинского страхования стали использоваться тарифы, предусматривающие снижение оплаты койко-дня по мере увеличения сроков стационарного лечения.
Так, тариф по оплате лечения больного на кардиологической койке в первый день составлял 731,6 руб., а к концу рекомендованных сроков стационарного лечения - 366,2 руб. (в 2,0 раза меньше)- табл.5.9. В связи с этим повышалась мотивация больниц в госпитализации больных, имеющих относительные показания для госпитализации, и число госпитализаций больных на кардиологические койки городских больниц увеличилось с 48007 чел. в 2001 г. до 56 244 чел. в 2004 г. (+ 17,2 %).
