Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Коммуникативная политика в управлении многопрофильным стационаром (обзор литературы) 17
1.1. Сущность и значение управленческих технологий в здравоохранении 17
1.2. Состояние здоровья и особенности организации медицинской помощи населению крупных промышленных городов 27
1.3. Основные направления совершенствования управления ЛПУ на современном этапе с использованием коммуникаций 36
Глава 2. Программа, объект, материалы и методы исследования 52
2.1. Подготовка и организация исследования 52
2.2. Характеристика базы исследования 57
2.2.1 .Общая характеристика Кемеровской области 57
2.2.2.Медико-демографическая ситуация и состояние здоровья населения Кемеровской области 58
2.2.3.Общая характеристика областного центра (г. Кемерово). 61
2.2.4.0бщая характеристика медико-демографической ситуации и заболеваемости населения г. Кемерово 62
2.2.5.0бщая характеристика системы оказания медицинской помощи жителям г. Кемерово 66
2.2.6.0сновные проблемы системы здравоохранения областного центра 71
2.2.7.0бщая характеристика базы исследования 72
2.3. Методы исследования 73
2.4. Общая характеристика использованного первичного материала 76
Глава 3. Современные проблемы системы здравоохранения области как фактор, определяющий необходимость разработки и внедрения концепции коммуникативной политики медицинской организации 78
3.1.Анализ основных проблем и развития системы здравоохранения региона 78
3.2. Коммуникации в управлении больницей 82
3.2.1. Невербальные коммуникации 91
3.2.2. Преграды на пути межличностных коммуникаций 93
3.3. Пути совершенствование межличностных коммуникаций 102
3.4. Организационные коммуникации 104
3.5. Направления совершенствования организационных коммуникаций в больнице 106
3.6. Организационно-психологические аспекты управления коммуникативным процессом в медицинской организации 109
Глава 4. Научное обоснование организационного поведения лечебно-профилактического учреждения 120
4.1.Человек и организационное окружение 120
4.2.Взаимодействие: организация-человек 129
4.2.1.Проблемы установления взаимодействия человека и организационного окружения 130
4.3.Вхождение человека в организацию 138
4.4.Ролевой аспект взаимодействия человека и медицинской организации 143
4.5.Взаимодействие человека и группы. Практические рекомендации по формированию «команд» 148
4.6. Адаптация человека к организационному окружению и изменение его поведения 160
4.7.Практический опыт внедрения трейдинга в систему управления персоналом многопрофильной больницы 168
Глава 5. Организационная культура лечебно профилактического учреждения 182
5.1. Понятие и элементы организационной культуры 182
5.2. Функции организационной культуры 186
5.3. Типы организационных культур больницы 190
Глава 6. Принципы использования автоматизированных информационных систем в деятельности многопрофильных стационаров (на примере областной клинической больницы и городской клинической больницы №3 им. Подгорбунского г. Кемерово) 196
Глава 7. Основные принципы автоматизированной выработки и принятия управленческих решений и оценка эффективности их внедрения на базе многопрофильного стационара 225
7.1.Основные принципы автоматизированной выработки и принятия управленческих решений 225
7.2. Оценка эффективности использования коечного фонда на фоне внедрения коммуникативной политики многопрофильного стационара 234
Заключение 242
Выводы 252
Предложения 256
Список литературы 258
Приложение 301
- Сущность и значение управленческих технологий в здравоохранении
- Коммуникации в управлении больницей
- Адаптация человека к организационному окружению и изменение его поведения
- Оценка эффективности использования коечного фонда на фоне внедрения коммуникативной политики многопрофильного стационара
Введение к работе
Актуальность проблемы. Политические и социально-экономические преобразования, произошедшие в стране в последние годы, отразились на состоянии здоровья, уровне и качестве жизни населения, оказали прямое воздействие на деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и систему здравоохранения в целом, настоятельно требуя ее коренного реформирования (Вялков А.И., 2003, 2010; Данцигер Д.Г. и соавт, 2009; Долгинцев В.И., 2010; Захаренков В.В., Виблая И.В., 2010; Мартынчик С.А., 2007; Соловьёва Н.Б. и соавт., 2010; Стародубов В.И., 2006; Татарников М.А., 2007; Тишук Е.А., 2006; Филатов В.Б. и соавт., 2007; Чернова Т.В., 2007; Щепин В.О., Купеева И.А., 2007; Щепин О.П. и соавт., 2009; Щепин В.О., Миргородская О.В., 2011).
Основные направления реформы здравоохранения на современном этапе заключаются в практической реализации положений Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации (РФ) до 2020 г., приоритетного национального проекта «Здоровье», дальнейшем развитии профилактического направления, повышении эффективности деятельности учреждений системы первичной медико-санитарной помощи, совершенствовании информационного обеспечения, рациональном использовании имеющихся ресурсов, структурной перестройке отрасли. При этом первостепенное значение приобретает оптимизация организационно-функционального соотношения амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев, обеспечивающих медицинскую помощь. Анализ изменений, происходящих в здравоохранении в настоящее время, свидетельствует, что процессы реформирования происходят медленно и эффективность системы остается ниже ожидаемой (Алексеев Н.А., 2001; Вишняков Н.И. и соавт., 2006; Кучеренко В.З. и соавт. 2004, 2007, 2010; Линденбратен А.Л. и соавт., 2006, 2007; Решетников А.В., 2006; Сидоров Г.А. и соавт., 2007; Стародубов В.И., 2003, 2006; Татарников М.А., 2007; Щепин В.О., Купеева И.А., 2007; Щепин О.П., 2010).
Проблеме реформирования здравоохранения, в том числе на региональном и муниципальном уровнях, повышения качества оказываемой населению медицинской помощи путем создания благоприятного морально-психологического климата в медицинских организациях, раскрытия творческого потенциала персонала, роста медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и системы здравоохранения в целом, посвящены работы Аверина В.А., 1997; Блохиной М.В., 2007; Богаченко П.В., 2007; Вардосанидзе С.Л. и соавт., 2006; Вялкова А.И., 2003; Иванова В.В., Комарова Ю.М., 2006; Лисицына Ю.П., 2006; Расторгуевой Т.И., 2008; Решетникова А.В., 2006; Стародубова В.И., 2006, 2010; Тишука Е.А., 2006; Хальфина Р.А., 1998; Шиповой В.М., Щепина О.П., 2005, Щепина О.П. и соавт., 2010.
Основные направления развития отрасли определены и рядом законодательных актов последних лет. Вместе с тем, проблемы реформирования концентрируются в технологиях реализации преобразований, прежде всего в основном структурном звене системы здравоохранения – лечебно-профилактическом учреждении. Стратегической целью реформирования здравоохранения является обеспечение реальной доступности медицинской помощи населению, эффективное функционирование всей системы здравоохранения как неотделимой части государственной системы жизнеобеспечения (Вялков А.И., 2003; 2010; Кучеренко В.З. и соавт., 2007; Щепин В.О., Купеева И.А., 2007).
В связи с неуклонным ростом заболеваний и травм, приводящих к увеличению госпитализации, смертности, инвалидности и снижению качества жизни населения (Блохин А.Б., 2004; Венедиктов Д.Д., 2006; Чеченин Г.И. и соавт., 2005), вопросы организации стационарной помощи населению крупных промышленных регионов страны являются одними из самых актуальных в современном здравоохранении. При этом низкая эффективность профилактической работы первичного звена медицинской помощи, отсутствие системы амбулаторного долечивания и патронажа, а также несовершенство организации работы службы скорой медицинской помощи привели к тому, что стационарная помощь выступает в качестве основного уровня в системе охраны здоровья населения. Так, сегодня около 60% населения России получают лечение в стационарном секторе (Щепин О.П. и соавт., 2006). При этом, по сути, стационарная медицинская помощь необходима лишь при заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследования и лечения с использованием современной медицинской техники, оперативных вмешательств, постоянного круглосуточного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.
В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», основная нагрузка по проведению профилактики заболеваний и их лечению, реализации основных положений проекта Концепции развития системы здравоохранения РФ до 2020 г., приоритетного национального проекта ложится на муниципальную систему здравоохранения (Блохин А.Б, 2004; Вялков А.И., 2003; Денисов И.Н. и соавт., 2006; Сквирская Г.П., 2004; Стародубов В.И., 2003; Шильникова Н.Ф., Ходакова О.В., 2005).
Муниципальная система здравоохранения крупного промышленного региона представлена в основном многопрофильными городскими и специализированными больницами, самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями.
Реформирование муниципальной системы здравоохранения как единого организационно-технологического комплекса лечебно-профилактической помощи с целью повышения его эффективности целесообразно осуществлять на основании изменения методологических подходов, в первую очередь, к системе коммуникативного взаимодействия, системе управления персоналом, текущему планированию деятельности учреждений, оптимизации их структуры, расширения объемов и внедрения новых видов высокотехнологичной помощи, в том числе при неотложных состояниях, доукомплектования стационаров квалифицированными кадрами согласно стандартам, разработки и внедрения научно обоснованных методов управления персоналом, развития горизонтальных и вертикальных коммуникативных связей, обеспечения работы круглосуточной телемедицинской связи между стационарами муниципального и субъектового подчинения, как одной из важных составляющих коммуникативной политики, и на этой основе – совершенствования модели управления многопрофильными стационарами, являющимися основными элементами этой системы.
Таким образом, наиболее перспективный путь оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений сегодня – разработка концепции коммуникативной политики ЛПУ, внедрение современных методов управления персоналом, составляющим основу («золотой фонд») любой медицинской организации. Именно люди, их квалификация, профессиональные знания, навыки, умения, коммуникативные качества обеспечивают решение задач, стоящих перед лечебно-профилактическими учреждениями в условиях дефицита времени и финансирования. Внедрение современных управленческих технологий в деятельность медицинских организаций открывает принципиально новые возможности для их руководителей – главных врачей, заместителей, заведующих структурно-функциональными подразделениями по грамотному и рациональному использованию творческого потенциала каждого сотрудника (Гройсман В.А., 2000; Большаков А.С., Михайлов В.И., 2002; Кибанов А.Я., 2002, 2008; Кучеренко В.З. и соавт., 2007; Магура М.И. и соавт., 2003; Мескон М.Х. и соавт., 2005; Стародубов В.И., 2002, 2006, 2010).
В системе управления медицинскими организациями их руководителями до настоящего времени не делалось акцента на использование современных принципов научного менеджмента, основанных на разработке и внедрении в практическую деятельность руководителей всех уровней основных принципов коммуникативной политики, грамотного и рационального управления персоналом, формирования организационной культуры, что существенно облегчает управление многопрофильным стационаром любой коечной мощности, позволяет при рациональном подходе к созданию системы управления своевременно принимать необходимые управленческие решения и осуществлять целенаправленные воздействия на деятельность больницы с целью повышения эффективности и качества оказываемой больным медицинской помощи.
Изложенные обстоятельства, назревшая необходимость оптимизации деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений на основе разработки и практического использования концепции коммуникативной политики и определили актуальность, цель и задачи данной работы.
Цель исследования: научно обосновать, разработать и внедрить концепцию коммуникативной политики многопрофильного стационара, позволяющую оптимизировать систему управления современной медицинской организацией.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Изучить и обобщить отечественный и зарубежный опыт использования современных принципов менеджмента и коммуникаций в управлении медицинскими организациями.
-
Провести комплексную социально-гигиеническую оценку состояния здоровья и организации стационарной медицинской помощи населению крупного промышленного региона.
-
Разработать основные положения концепции коммуникативной политики многопрофильного стационара на современном этапе в условиях реформирования здравоохранения, реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» и Концепции развития системы здравоохранения РФ до 2020 г.
-
Обосновать основные принципы системы организационного поведения и проблемы установления взаимодействия человека и организационного окружения в медицинской организации.
-
Проанализировать существующие модели мотивации персонала, разработать и внедрить в систему управления персоналом больницы такой инновационный и справедливый метод оплаты труда сотрудников, как грейдинг.
-
Разработать и апробировать комплекс программного обеспечения управления многопрофильной клинической больницей и системой ее коммуникативных связей.
-
Определить новые подходы к формированию и принятию решений в управлении многопрофильным стационаром с использованием современных информационных технологий и разработанной концепции коммуникативной политики.
Научная новизна
Впервые обоснована и разработана концепция коммуникативной политики медицинской организации, включающая основные положения и современные принципы научно обоснованной системы управления персоналом, основывающаяся на детальном знании психологии сотрудников и позволяющая обеспечивать оперативность, своевременность и адекватность принимаемых управленческих решений и осуществляемых управленческих воздействий, повысить качество оказываемой медицинской помощи, удовлетворенность ею пациентов и эффективность работы как отдельной медицинской организации, так и ЛПУ области в целом.
Разработана (и внедрена в практическую деятельность) система управления поведением людей в организации, подробно рассматривающая все варианты взаимодействия человека и организации с различных позиций: проблемы вхождения человека в организацию, установления взаимодействия человека и организационного окружения, адаптации сотрудника, изменения его поведения, методы управления поведением сотрудников, их влияние на результаты работы больницы.
Впервые разработаны (и апробированы) инновационные подходы к мотивации персонала, такие как грейдинг, технология формирования решений в управлении многопрофильной больницей, основанная на создании автоматизированных баз данных, оперативном анализе данных, создании аналитических моделей, проведении аналитического эксперимента и аналитического моделирования.
Создана автоматизированная технология контроля основных показателей качества медицинской помощи (структурных, процессуальных и результативных) на основе действующих территориальных стандартов.
Оптимизирована система планирования деятельности больницы, подготовки комплекса необходимых документов, позволяющая конкретизировать пути стратегического развития организации, ее кадровой и коммуникационной политики.
Разработаны и обоснованы основные алгоритмы стандартизации и автоматизации управленческого воздействия на лечебно-диагностический процесс (ЛДП) больницы, систему ее коммуникативного взаимодействия с ЛПУ города и области.
Теоретическое значение работы заключается в разработке новой методологии научного обоснования взаимодействия медицинского персонала многопрофильного стационара путем совершенствования информационного обеспечения в условиях реализации Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. и приоритетного национального проекта «Здоровье».
Научно-практическая значимость
Предложенная целостная система оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений предполагает новое видение управленческих отношений главных врачей с персоналом и управление системой организационного поведения сотрудников на основе детального знания организационной психологии управления, ориентированной на всестороннее раскрытие человеческих ресурсов, современные способы мотивации персонала, что позволяет предотвращать развитие конфликтных ситуаций на разных уровнях, снижает текучесть кадров, особенно среднего и младшего медицинского персонала, повышает качество оказываемой пациентам медицинской помощи, их удовлетворенность деятельностью ЛПУ. Разработанная концепция организационного поведения медицинской организации помогает её руководителям более глубоко осмыслить профессиональные методы управления поведением работников в организации.
Разработанная при непосредственном участии автора технология формирования решений в управлении медицинской организацией, основанная на создании автоматизированных баз данных, оперативном анализе данных, создании аналитических моделей, проведении аналитического эксперимента и аналитического OLAP-моделирования, позволяет в режиме реального времени с использованием территориальных стандартов контролировать основные показатели качества медицинской помощи (структурные, процессуальные и результативные), оптимизирует систему планирования деятельности больницы, подготовки комплекса учетно-отчетных документов. Пакет прикладных программ «Медицинская информационная система городской больницы» имеет открытый характер, доступен без ограничений. Разработанные при участии автора «Стандарты медицинской помощи» были утверждены приказом Управления здравоохранения администрации Кемеровской области (КО) и областного фонда обязательного медицинского страхования от 18 февраля 2001 года № 48-орг/17, что способствовало ускорению процессов внедрения компьютерных технологий в системе муниципального и регионального здравоохранения. Разработанные автоматизированные методики оценки и управления качеством медицинской помощи больным и анализа эффективности деятельности стационара позволили в значительной степени объективизировать основные показатели деятельности больницы.
Разработанные методологические подходы и методические приемы управления персоналом современной медицинской организации на основе внедрения в практическую деятельность стационаров системы коммуникативной политики лечебно-профилактического учреждения, предполагающей рассмотрение ее как процесса взаимодействия различных субъектов системы управления, состоящего из множества взаимосвязанных элементов и этапов, прошли успешную апробацию в ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» (акт внедрения от 16.10.2009), широко внедрены по Кемеровской области (акт внедрения от 17.08.2011) и показывают свою эффективность в системе здравоохранения г. Новокузнецка на муниципальном (акт внедрения от 08.10.2009) и учрежденческом уровнях (акт внедрения от 25.03.2011), г. Прокопьевска (акт внедрения от 01.10.2009), г. Мариинска и Мариинского района (акт внедрения от 08.10.2009), Юргинского района (акт внедрения от 9.10.2009), Чебулинского района (акт внедрения от 9.10.2009), а также в МУЗ «Детская городская клиническая больница №5» г. Кемерово (акт внедрения от 21.10.2009), ООО «Клиника медицинских осмотров» и ООО «Лео-М», г. Прокопьевск (акты внедрения от 22.02.2011 и от 25.01.2011). С 2012 г. процесс внедрения распространяется за пределы Кемеровской области (акт внедрения в ГУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница» от 11.01.2012).
Материалы диссертации включены в учебный план занятий Кемеровского государственного сельскохозяйственного института по дисциплине «Управление персоналом» по специальности Государственное муниципальное управление (акт внедрения от 29.03.2011).
Материалы исследования использованы при разработке Указа Губернатора Кемеровской области № 12-1437 от 17.07.2004 «Областная целевая программа стабилизации и развития здравоохранения Кемеровской области на 2006-2010 гг.» и в ежегодных Государственных докладах «О состоянии здоровья населения Кемеровской области», начиная с 1999 года, а также включены в книгу «Атлас здоровья населения Кемеровской области».
Основные научные положения, выводы и практические рекомендации реализованы в руководящих и инструктивно-методических документах:
«Методические рекомендации по организации работы городской многопрофильной больницы», утверждены начальником управления здравоохранения Кемеровской области в 2004 г.
«Планирование медицинской помощи при формировании программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи», методические рекомендации, опубликованные в Кемерово в 2005 году.
«Организация многоуровневой системы медицинской помощи», методические рекомендации, опубликованные в Кемерово в 2007 году.
«Концепция развития системы здравоохранения Кемеровской области до 2020 г.».
Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты докладывались и получили одобрение на:
- 7-й научно-практической конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2002);
- научно-практических конференциях Федерального центра экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (Москва, 2002, 2005, 2008);
- заседаниях Правительства Кемеровской области (Кемерово, 2002, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009);
- всероссийских научных форумах «МедКомТех» (Москва, 2003, 2004, 2006, 2007);
- научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя МО РФ им. Н.Н. Бурденко и 5-го Центрального военного клинического госпиталя ВВС, МГТУ им. Н.Э. Баумана (Москва, 2002, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009);
- всероссийской конференции «Проблемы информатизации региона» (Красноярск, 2003);
- научно-практической конференции «Информационные системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании» (Кемерово, 2004);
- II-й Международной научно-практической конференции «Информационные технологии и кибернетика на службе здравоохранения» (Днепропетровск, Украина, 2004);
- VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005);
- региональной научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегии развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2005);
- 11-й объединенной научной сессии СО РАН и СО РАМН «Научные достижения в медицине» (Новосибирск, 2006);
- всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении» (Красноярск, 2006);
- IX Международном форуме «Высокие технологии XXI века» (Москва, 2007);
- 10-й Международной научно-практической конференции «Медтех-2008» (Тунис, 2008);
- международной научно-практической конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 44 научные работы, в том числе учебное пособие для вузов и 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.
Личный вклад автора заключается в составлении программы исследования, выборе объекта, единиц наблюдения, постановке задач, исследовании состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения, обработке и анализе полученных материалов, научном обосновании и разработке концепции коммуникативной политики многопрофильного стационара на основе совершенствования информационного обеспечения и оптимизации межличностного взаимодействия персонала.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексная социально-гигиеническая характеристика состояния здоровья и организации стационарной медицинской помощи населению крупного промышленного региона.
-
Перспективная модель стратегии развития крупной многопрофильной больницы на основе комплекса коммуникаций и системного подхода к внедрению новых организационных технологий управления персоналом.
-
Разработанная концепция коммуникативной политики, предполагающая рассмотрение ее как процесса взаимодействия различных субъектов системы управления ЛПУ, внутренней и внешней среды больницы.
-
Пути оптимизации деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений на основе разработанной системы управления организационным поведением сотрудников, учитывающей детальное знание психологии управления, ориентированной на всестороннее раскрытие человеческих ресурсов и современные методы мотивации персонала.
-
Основные методы и алгоритмы интеллектуальной поддержки руководства стационара при принятии управленческих решений на основе разработанной автоматизированной информационной системы и реализованной концепции коммуникативной политики больницы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 300 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 20 таблицами, 15 рисунками, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методики исследования, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 432 источника, в том числе 112 – иностранных авторов. Текст диссертации дополнен приложением.
Работа выполнена по плану Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения РАМН в рамках темы № 051 «Изучить воспроизводство населения Сибири и социально-гигиенические проблемы охраны репродуктивного здоровья в условиях новой демографической политики и рыночных реформ» (№ государственной регистрации 0120.0810696).
Сущность и значение управленческих технологий в здравоохранении
Последнее десятилетие XX века ознаменовалось существенными преобразованиями в обществе и здравоохранении. Одной из важнейших задач проводимых в настоящее время реформ в системе отечественного здравоохранения является адаптация отрасли к условиям рыночных отношений, утверждающихся во всех сферах жизни России.
Здравоохранение представляет собой одну из отраслей, в которых проведение преобразований сопряжено со значительными трудностями. Перед реформаторами здравоохранения стоит множество сложных задач, в том числе разработка методов измерения и повышения эффективности функционирования отрасли и ее подотраслей.
Как отмечает Владимир Иванович Стародубов (с соавт.) [259, 262, 263], несмотря на проводимые реформы и преобразования, отрасль продолжает финансироваться по остаточному принципу, а функционировать по затратному, и, следовательно, оказалась не готовой в максимально возможной степени сдерживать негативные процессы в состоянии здоровья населения. Во многом это связано с несовершенством управления здравоохранением в новых экономических условиях, обусловленным противоречивостью и непоследовательностью проводимых преобразований. Вследствие этого в значительной степени был утрачен комплексный подход к охране здоровья, а сама система управления стала фрагментарной.
Во второй половине XX века многие страны мира и, прежде всего страны с развитой экономикой, стали наращивать государственное участие в организации финансирования здравоохранения [341, 342, 343, 344]. По такому показателю, как доля расходов государства на здравоохранение в валовом внутреннем продукте (ВВП), Россия намного отстала от стран с развитой рыночной экономикой. В то же время в мировой экономике прослеживается довольно четкая закономерность: с ростом ВВП на душу населения увеличивается доля совокупных расходов на здравоохранение в ВВП и растет доля государства в этих расходах [326, 357, 381]. Но доля расходов государства на здравоохранение в ВВП была в России даже несколько ниже, чем в несоциалистических странах с близким уровнем подушевого ВВП. В период реформ, происходящих в обществе, государство объективно стало неспособным полностью и в требуемом объеме финансировать из государственного бюджета все расходы, связанные с деятельностью учреждений здравоохранения. Это обусловило необходимость пересмотра политики государства в здравоохранении и его реформирования в соответствии со сложившимися социально-экономическими условиями.
В здравоохранении рыночные отношения неизбежно приобретают специфическое содержание, порожденное особой природой объекта купли-продажи и значимости потребностей. В качестве товара здесь выступает не здоровье человека, а предмет деятельности медицинских работников -медицинская услуга (помощь) [4, 9, 16, 17, 38, 62, 108, 415, 353, 384, 396,401, 431]. Экономическая ситуация в мире развивается таким образом, что все большая часть услуг здравоохранения приобретает характер частных благ [418, 420]. Данное обстоятельство можно расценивать как катализатор действия рыночных механизмов в сфере охраны здоровья населения.
В условиях экономического реформирования становится необходимым поиск новых форм и методов управления, позволяющих ЛПУ адаптироваться к динамике внешней среды, рационально использовать свой потенциал во всей совокупности его составляющих, наращивать конкурентные преимущества и создавать на этой основе реальные предпосылки к обеспечению стратегической устойчивости ЛПУ в обозримой перспективе [417,422].
Как показывает отечественный и зарубежный опыт, основная роль в обеспечении устойчивого функционирования учреждений здравоохранения принадлежит их руководителям, т.е. управленческому звену (менеджерам), его знаниям, квалификации, опыту работы [331]. Менеджмент (от англ. management - управление, руководство) означает управление в социально-экономических системах [11,23,41,45, 53,175, 320]. Управление - это процесс перевода управляемой системы в новое, заранее заданное (запрограммированное и запланированное) состояние с помощью информационного воздействия, направляемого от управляющей системы и ориентированный на получение одного из двух вариантов конечных результатов [13, 46, 50,100,197,280, 320,400]:
а) сохранение гомеостаза как совокупности основных свойств и качества управляющей, управляемой и информационной систем, потеря которых ведет к разрушению (ликвидации) учреждения;
б) выполнение программ и планов, обеспечивающих не только устойчивость функционирования, но и достижение главной стратегической цели - развитие учреждения и оказание качественной медицинской помощи пациентам.
Под гомеостазом (с точки зрения системного анализа) [21, 99, 187, 289] понимают свойство управляющей и управляемой систем сохранять значения существенных переменных и параметров в заданных границах в течение некоторого периода, несмотря на изменения элементов внешней среды.
По классификационному признаку «различие управляющих систем» в науке об управлении выделяют следующие направления [18, 52,108,218]:
- управление в биологических системах,
- управление в медицинских системах и здравоохранении,
- управление в технических системах,
- управление в организационно-экономических системах,
- управление в социально-экономических системах.
Основная цель менеджмента, как составной части науки об управлении в медицинских системах, заключается в обеспечении формирования и реализации главной стратегической задачи деятельности ЛПУ на целевом рынке потребителей продукции и услуг [29, 57, 180, 264, 362, 372, 382]. Если данная цель ориентирована на сохранение основных свойств и качеств учреждения (вариант «а»), то это - цель стабилизации, а если она направлена на развитие (вариант «б»), то это - цель развития.
Содержание менеджмента в современных социально-экономических условиях можно рассматривать в трех аспектах [45,46,177,320]:
- как часть науки об управлении в медицинских системах и здравоохранении на локальном уровне,
- как коллектив менеджеров, организованный в виде структуры управления, выполняющей задачи линейного и функционального управления,
- как вид профессиональной деятельности, требующий наличия не только высшего медицинского профессионального образования, но и, как правило, дополнительного послевузовского образования (2-е высшее образование, MBA, MDA (мастер делового администрирования) в здравоохранении).
Необходимость получения последнего на современном этапе особенно актуальна и обусловлена увеличением сложности менеджмента, сфер его деятельности - технологических, коммуникативных, информационных, маркетинговых, управления персоналом и т.д., что приводит к вертикальной и горизонтальной интеграции управления, формированию новых форм его организационных структур.
Авторы (Вялков А.И., 2003; Кучеренко В.З., 2004) считают, что в коллективе управленцев-менеджеров любого ЛПУ можно четко выделить трехуровневую должностную иерархию [53,158].
Менеджеры, выполняющие функции управления непосредственными исполнителями (или производственным персоналом), называются управленцами первого уровня, или низшего звена. К ним в больнице относятся заведующие отделениями и старшие медицинские сестры, непосредственно руководящие врачами-специалистами, средним и младшим медицинским персоналом отделений [352,264, 394].
Коммуникации в управлении больницей
Управление в медицинской организации - сложный и многоплановый процесс, который осуществляется через сотрудников. Одним из важнейших инструментов управления в руках главного врача является находящаяся в его распоряжении информация. Используя и передавая эту информацию, а также получая обратные сигналы, он организует, руководит и мотивирует персонал. Многое зависит от его способности передавать информацию таким образом, чтобы достигалось наиболее адекватное восприятие данной информации теми, кому она предназначена. Современные руководители должны понимать важность этой проблемы и уделять этому большое внимание.
Как же можно представить себе понятие «коммуникативной политики» многопрофильной больницы и что она включает на современном этапе активного вхождения в рынок? Основываясь на работах ведущих менеджеров, собственном опыте многолетнего руководства крупными медицинскими коллективами, можно дать следующее наиболее полное определение данного понятия.
Коммуникативная политика - это стратегический курс действий лечебно-профилактического учреждения в условиях рационального использования комплекса коммуникационных средств, обеспечивающий ему стабильную и эффективную деятельность по продвижению медицинских услуг на рынок.
Комплекс коммуникационных средств медицинской организации включает ряд основных составляющих:
- собственно процесс коммуникации,
-организационное поведение (взаимодействие администрации с сотрудниками),
- организационную и корпоративную культуру ЛПУ,
-внедрение новых медицинских технологий,
-маркетинговую деятельность. Все эти составляющие, несомненно, подразумевают создание единого информационного пространства стационара - базы, объединяющей его с автоматизированной информационной системой города (региона).
В процессе коммуникации информация передается от одного субъекта к другому. Субъектами могут выступать отдельные личности, группы и даже целые организации (имеющиеся в больнице отдаленно расположенные филиалы).
В первом случае коммуникация носит межличностный характер и осуществляется путем передачи идей, фактов и отношений от одного лица другому в устной или какой-нибудь другой форме (письменно, жесты, поза, тон голоса, время передачи, недосказанность и т.п.) с целью получения в ответ желаемой реакции.
Во втором случае коммуникацию можно назвать организационной, поскольку она осуществляется между различными медицинскими организациями.
Коммуникация и информация различные, но тесно связанные между собой понятия. Коммуникация включает в себя и то, что передается, и то, как это «что» передается. Для того чтобы коммуникация состоялась, необходимо, как минимум, наличие двух людей.
Коммуникация предъявляет требования к каждому из участников управленческого взаимодействия. Так, каждый из участников должен обладать всеми или некоторыми способностями: видеть, слышать, осязать, воспринимать. Эффективная коммуникация требует от каждой из сторон определенных навыков и умений, а также наличие определенной степени взаимного понимания.
Термин «коммуникация» происходит от латинского «communis», означающего «общее»: передающий информацию пытается установить «общность» с получающим информацию, или, что для главного врача важнее, - это передача от руководителя к подчиненному не просто информации, а значения или смысла с помощью символов.
Эффективная межличностная коммуникация в силу ряда причин очень важна для успеха в управлении медицинской организацией [809]. Во-первых, решение многих управленческих задач строится на непосредственном взаимодействии людей (начальник с подчиненным, подчиненные друг с другом) в рамках различных событий.
Во-вторых, межличностная коммуникация, возможно, является лучшим способом обсуждения и решения вопросов, характеризующихся неопределенностью и двусмысленностью.
Межличностная коммуникация - это процесс, состоящий из нескольких взаимосвязанных этапов и связей (рис. 2), знание которых позволяет наиболее эффективно управлять процессом в целом.
Этап отправления включает в себя следующие шаги. Тот, кто передает информацию, называется отправителем. Это ключевая роль, заключающаяся в проектировании и кодировании информации, предназначенной для передачи другим участникам процесса. Выполнение данной роли начинается с идентификации себя (кто я такой) в рамках коммуникационного процесса и формулирования значения или смысла того, почему и что он хочет передать другому участнику. За этим следует кодирование идеи. Как правило, в роли отправителя информации выступают главный врач и его заместители, т.е. те лица, которых наука управления называет менеджерами высшего и среднего уровня, вынужденные в повседневной практической деятельности постоянно заниматься анализом постоянно поступающей информации, ее обработкой, принятием на этой основе своевременных управленческих решений и доведением их в любой форме до исполнителей.
Кодирование - это трансформирование предназначенного для передачи значения в послание или сигнал, который может быть передан. Кодирование в коммуникационном процессе начинается с выбора системы кодовых знаков - носителей информации. Носителями могут быть звук, свет, температура, запах, вкус, атмосферное давление и физические действия. Далее носители организуются в определенную форму, которой могут быть речь, текст, рисунок, поступок и т.д. Умение говорить, писать, жестикулировать, позировать играют важную роль в способности руководителя медицинской организации кодировать передаваемое значение.
В результате проведенных действий формируется послание, содержащее данные с определенным значением. Смысл или значение послания представляют собой принадлежащие отправителю идеи, факты, ценности, отношения и чувства. При этом отправитель рассчитывает, что послание будет воспринято адекватно заложенному в него значению.
Чем больше различие между тем, что было передано и что было получено, тем беднее межличностная коммуникация. Так, например, профессионалы обычно имеют трудности в коммуникации с публикой в силу того, что они кодируют значение в формы, понятные только людям их круга (аббревиатура врачей и инженеров, юридические термины, тексты контрактов и анкет и т.п.). Полное различие в переданном и полученном значениях означает отсутствие у участников процесса чего-то общего, так как сами собой вербальные и невербальные носители значения не имеют.
Адаптация человека к организационному окружению и изменение его поведения
В одной и той же среде люди ведут себя по-разному. У человека как бы имеются две степени свободы в построении своего поведения в организации. С одной стороны, он обладает свободой в выборе форм поведения: принимать или не принимать существующие в организации формы и нормы поведения, с другой - он может принимать или не принимать ценности организации, разделять или нет ее цели. В зависимости от того, в какой комбинации сочетаются эти составляющие поведения, главному врачу можно выделить четыре предельных типа поведения человека в организации.
1. Полностью принимаются ценности и нормы поведения. В этом случае человек старается вести себя таким образом, чтобы не входить в противоречие с интересами организации. Он искренне старается быть дисциплинированным, выполнять свою роль в соответствии с принятыми в организации нормами и формой поведения. Такой тип поведения можно охарактеризовать, как поведение преданного и дисциплинированного члена организации.
2. Человек не приемлет ценностей организации, но старается вести себя, полностью следуя нормам и формам поведения, принятым в организации. Такого человека можно охарактеризовать как приспособленца. Он делает все правильно и по правилам, но его нельзя считать надежным членом организации, так как он, хотя и является хорошим исполнительным работником, но, тем не менее, может в любой момент покинуть организацию или совершить действия, которые могут противоречить интересам организации, но соответствовать его собственным интересам.
3. Человек приемлет ценности организации, но не приемлет существующие в ней нормы поведения. В данном случае человек может порождать много трудностей во взаимоотношениях с коллегами и руководством, он выглядит «оригиналом». Но если организация может позволить себе отказаться от устоявшихся норм поведения применительно к отдельным ее членам, они могут найти свое место в организации и приносить ей пользу.
4. Сотрудник не приемлет ни норм поведения, ни ценностей организации. Это открытый бунтарь, который все время входит в противоречие с организационным окружением и создает конфликтные ситуации. Было бы неверно считать, что такой тип поведения абсолютно неприемлем в организации. Однако, в большинстве случаев «бунтари» порождают множество проблем, которые усложняют жизнь организации и даже наносят ей большой ущерб.
Естественно, организация заинтересована в том, чтобы ее члены вели себя определенным образом. Первый подход к решению данной проблемы -это подбор людей с определенными качествами, которые могут гарантировать желаемое для организации поведение ее членов. Однако данный подход имеет ограниченное применение, так как, во-первых, не всегда можно найти людей с необходимыми характеристиками, во-вторых, нет абсолютной гарантии, что они будут вести себя таким образом, как этого ожидает организация, в-третьих, требования к поведению членов организации могут меняться во времени и противоречить тем критериям, по которым люди отбирались в организацию.
Второй подход состоит в том, что организация влияет на человека, заставляя его изменять поведение в нужном для нее направлении. Данный подход базируется на том, что человек обладает способностью обучаться поведению, менять свое поведение на основе своего предыдущего поведенческого опыта и требований, предъявляемых к его поведению со стороны окружения.
Обучение поведению можно представить как достаточно устойчивый во времени процесс изменения человека на основе опыта, отражающего действия человека и реакцию окружения на эти действия. Основываясь на собственном опыте, можно выделить три типа обучения поведению:
Первый тип связан с рефлекторным поведением человека. Если, например, начальник приходит к подчиненным тогда, когда он чем-нибудь недоволен, раздражен и намерен сделать им выговор, то всякое появление начальника может вызвать страх у подчиненных, желание избежать этой встречи, независимо от того, зачем он к ним пришел. То есть появление начальника вырабатывает условный рефлекс желания скрыться с его глаз.
Второй тип обучения поведению основывается на том, что человек делает выводы из последствий своего предыдущего опыта, осознанно корректирует и меняет свое поведение. То есть, если человек видит, что его поведение приводит к благоприятным последствиям, то он стремится повторять данное поведение, если же последствия оказываются негативными, то желание вести себя и далее аналогичным образом будет меньше.
Третий тип обучения поведению - это обучение на основе наблюдения поведения. Обычно это наблюдение чужого поведения. Человек, регулярно наблюдая, как ведут себя окружающие его люди, автоматически начинает подстраивать к их поведению свое поведение. Он перенимает их стиль и манеры, навыки выполнения операций и т.п. Часто проводится целенаправленное наблюдение чужого поведения с целью перенять для себя что-то полезное. Важную роль в этом процессе играет именно второй тип обучения.
Чему же учится человек в организации, какие стороны его поведения корректируются или меняются в процессе обучения? Во-первых, придя в организацию и далее осуществляя свою деятельность в ней, человек изучает свою функциональную роль: что он должен делать для лучшего выполнения работы, как осуществлять более эффективную работу. При этом он учится расставлять акценты в выполняемой им работе с точки зрения того, что считается в организации более важным, а что менее, за что идёт вознаграждение, а за что, наоборот, может последовать наказание. Во-вторых, в организации человек учится выполнению формально-процедурных действий, таких, как заполнение различных анкет и форм, оформление заявок, требований, проведение различных мероприятий (пятиминутки, конференции и т.д.), передача, получение и осуществление ответа на полученную информацию, временное оставление рабочего места, приход и уход с работы, парковка автомобиля, ношение одежды определенного типа и т. п. В-третьих, человек учится правильно понимать и занимать свое место в организации, Он узнает существующие в организации нормы, ценности и сложившиеся на их базе неформальные группы и отношения, учится правильно вести себя с коллегами и руководством, определяет для себя, с кем иметь тесные отношения и от кого лучше держаться подальше, кому доверять, на кого полагаться и кого опасаться. В-четвертых, человек учится тому, как решать свои собственные задачи в организации, как добиваться своих целей. Так, например, он учится тому, как делать карьеру в организации, либо тому, как добиваться определенных поощрений и вознаграждений. Сотрудник может учиться и тому, как использовать возможности организации либо возможности ее отдельных членов для того, чтобы решить свои личные задачи, не связанные с деятельностью организации. Работник может учиться тому, как избегать сложных и рискованных заданий, и даже тому, как, ничего не делая, создавать видимость, что он напряженно работает.
Для того чтобы правильно организовать процесс сознательного научения человека поведению в организации и указать на связь этого процесса с управлением человеком в организации, нельзя не принимать во внимание несколько основных элементов, определяющих поведение человека в организации.
Деятельность человека всегда связана и инициируется наличием у него определенных побуждающих начал. Они заставляют его начинать что-то делать, предпринимать какие-то усилия, т.е. осуществлять действия. Стимулы, являющиеся внешними воздействиями на человека, направляют его деятельность в определенное русло, придают этой деятельности определенную ориентацию и границы. Поведенческая реакция человека проявляется в том, что он выбирает, что и как ему делать, и осуществляет конкретные действия, приводящие к конкретному результату. Его реакция сильно связана со стимулами. Однако, она имеет индивидуальный характер, так как отражает различную степень влияния стимулов на поведение различных людей. Реакция человека может проявляться как в виде его определенных действий, так и в виде выработки им определенного расположения. В зависимости от последствий для человека его поведенческая реакция закрепляется руководителем с целью ее усиления и придания ей устойчивости либо же происходит отказ от нее. Закрепление осуществленного поведения или отказ от него играют очень важную роль в формировании поведения человека, так как именно через это происходит осознанная корректировка или даже изменение поведения человека в желательном для организации направлении
Оценка эффективности использования коечного фонда на фоне внедрения коммуникативной политики многопрофильного стационара
В период интенсивного внедрения коммуникативной политики в деятельность стационара областной больницы число пролеченных больных выросло на 6,4% с 24152 в 2006 г. до 25703 в 2008 г. При этом число проведенных койко-дней в период с 2006 по 2008 гг. сократилось на 9,5%, с нарастанием темпа снижения значения показателя с 4,6% в 2007 г. до 5,2% в 2008 г., что позволило сэкономить средства и ресурсы и направить их на увеличение возможностей для наиболее полного удовлетворения потребности населения в стационарных видах медицинской помощи. Выполнение плана койко-дней в 2008 г. приблизилось к оптимальному значению и составило 98,6%, что на 10,4% превышает значение показателя за 2006 г.-89,3% (табл. 17).
Коечный фонд стал функционировать интенсивнее: работа койки увеличилась на 5,0% (с 316,0 дней в 2006 г. до 331,8 дней в 2008 г.). При этом, в 2007 году прирост значения показателя составил 1,3%, а в 2008 г. в 2 раза больше — 3,6%. Ещё более выражено увеличился оборот койки (на 35,6%) с 19,4 человек в 2006 г. до 26,3 чел. в 2008 г. (с нарастанием величины прироста значения показателя от 14,3% в 2007 г. до 18,% в 2008 г.).
Увеличение оборота койки обусловлено не только количественным увеличением числа дней её работы в году, но и связано с сокращением средней длительности пребывания на койке на 21,1% - с 14,2 дня в 2006 г. до 11,2 дня в 2008 г. (табл. 18).
Кроме того, зарегистрировано снижение показателя экстренности госпитализации на 8,3% - с 27,6% в 2006 до 25,3% в 2008 г. И что немаловажно в оценке качества оказания медицинской помощи - на 36,0% улучшилось значение показателя расхождения клинико-анатомических диагнозов, который снизился с 8,6% в 2006 г. до 5,5% в 2008 г.
Детальный расклад всех выше проанализированных показателей (и ряда других) по профилям отделений ЛПУ приведен в приложении.
В подтверждение эффективности дальнейшего функционирования разработанной модели коммуникативного взаимодействия и комплекса прикладных программ в практической деятельности областной клинической больницы мы приводим динамический ряд показателей ещё трёхлетнего наблюдения 2009-2011 гг., который детально свидетельствует о том как на фоне вынужденного сокращения коечного фонда на 30,6% (на 380 коек с 1243 в 2006 г. до 863 2011 г.) нам удалось достоверно (р 0,05) улучшить основные показатели деятельности учреждения путем внедрения научно обоснованного подхода к выбору и применению соответствующих управленческих стратегий (табл. 20).
Число пролеченных больных выросло на 6,5% (на 1560 чел. с 24152 чел в 2006 г. до 25712 чел в 2011 г.) за счет увеличения работы койки на 6,6% (с 316,0 дней в 2006 г. до 337,0 дней в 2011 г.) и её оборота на 54,6% (с 19,4 чел. в 2006 г. дл 30,0 чел. в 2011 г.), и снижения среднего срока пребывания на койке на 28,2% (с 14,2 дня до 10,2 дня) в результате внедрения многоэтапности оказания медицинской помощи. При этом, на фоне сдерживания роста показателя экстренности госпитализации и числа послеоперационных осложнений на уровне 2006 г., достигнуто стойкое снижение летальности в стационаре - на 30,9% (с 0,81% в 2006 г. до 0,56% в 2011 г.) и снижение в 2 раза процента расхождения клинико-анатомических диагнозов (с 8,6% в 2006 г. до 4,5% в 2011 г.), что свидетельствует о повышении качества лечебно-диагностического процесса.
Реализация основных положений концепции коммуникативной политики в масштабах системы здравоохранения региона позволит (по нашим прогнозам) к 2020 году относительно 2011 года улучшить показатели здоровья и качество жизни населения по следующим направлениям:
1. Снизить уровни:
смертности населения от болезней системы кровообращения не менее, чем в 1,4 раза; от несчастных случаев, отравлений и травм - в 2,5-3 раза; младенческой - в 1,5-1,8 раза; материнской - в 2-2,5 раза; общей - в 1,1 раза;
заболеваемости социально значимыми болезнями в 1,9-2,8 раза, в том числе онкологическими - в 1,4 раза;
профессиональной заболеваемости - в 3 раза.
2. Увеличить в 1,1 раза объемы амбулаторной помощи, в первую очередь профилактической, за счет активной работы первичного звена здравоохранения.
3. Сократить уровень госпитализации и среднюю длительность пребывания в стационаре до рекомендуемых значений.
4. Обеспечить в полном объеме потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи.
Резюме
Своевременное и целенаправленное управленческое воздействие на деятельность многопрофильной больницы может быть принято только на основе точной, качественной и достоверной информации. Компьютерное обеспечение деятельности многопрофильного лечебного учреждении предоставляет возможность отслеживать динамику основных критериев и показателей деятельности стационара в любых временных интервалах.
В результате разработки и внедрения в практическую деятельность экспертной автоматизированной информационной системы управления различными сторонами деятельности стационара, компьютерная программа приобретает возможность предоставлять администрации больницы в автоматическом режиме или по требованию пользователя не только статистические показатели результатов работы стационара, структурно-функциональных подразделений и отдельных специалистов, но и четкий алгоритм действий по принятию своевременного управленческого решения.
Особый раздел СУБД способен рекомендовать пользователям проекты решений, разработанные нами и внедренные в БД на основе анализа эталонных (идеальных) статистических показателей. В результате статистической обработки таблиц с основными показателями хода ЛДП и деятельности стационара в целом. АИС способна рекомендовать пользователю тактику либо дальнейшего совершенствования лечебно-диагностических стандартов (протоколов), либо выполнения маневра врачебным составом или коечным фондом, либо изменения штатно-должностного расписания подразделений, либо характера и объема материального стимулирования сотрудников по результатам их труда.
Следующий уровень автоматизированной подготовки управленческих алгоритмов предполагает предоставление заданий главным специалистам стационара от имени главного врача или его заместителя по медицинской части для анализа тенденций тех или иных системных отклонений в назначениях диагностических и лечебных схем от принятых в учреждении (регионе) стандартов (протоколов). Данный уровень выработки алгоритмов интеллектуальной поддержки при принятии управленческих решений в большей степени курирует вопросы качества оказываемой больным медицинской помощи.
Созданный и апробированный автоматизированный компьютерный комплекс способен обеспечить управление стационара надежной информационной базой для проведения маневра входящим потоком поступающих (в основном плановых) больных, развернутым коечным фондом, как между отделениями, так и внутри их (женскими и мужскими койками), врачебным составом, методами материального и нематериального стимулирования персонала. На основе получаемых статистических показателей возможно уменьшение количества развернутых коек в летний период, планирование отпусков персонала, ротация кадров внутри и между подразделениями и т.д.
