Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Медико-социальная проблема инсульта: эпидемиология и организация оказания медицинской помощи постинсультным больным в совремнных инновационных условиях развития здравоохранения
1.1. Эпидемиология инсульта в рамках современного развития системы здравоохранения
1.2. Современные аспекты реабилитационного и восстановительного лечения постинсультных больных в многопрофильном стационаре с использованием инноваций
ГЛАВА II. Программа, материалы и методические особенности исследования
2.1. Характеристика базы 63
2.2. Характеристика инновационной деятельности исследуемого стационара исследования и объектов наблюдения
2.3. Методика проведения исследования 73
ГЛАВА III. Правовые, организационные основы инновационной деятельности городской клинической больницы и социально-гигиеническая характеристика медицинских кадров
3.1. Особенности управления многопрофильной клинической больницей крупного мегаполиса в условиях реформирования
3.2. Особенности социально-гигиенической характеристики медицинских кадров, работающих в многопрофильной больнице в условиях инноваций
ГЛАВА IV. Характеристика неврологической заболеваемости в россии и показатели распространённости инсульта среди пациентов, проходивших лечение в ГКБ №20
4.1. Эпидемиология распространения инсульта 122
4.2. Анализ неврологической заболеваемости в целом по городу Москве
4.3. Характеристика распространённости инсульта среди пациентов, проходивших лечение в ГКБ №20 и их социально-гигиеническая характеристика
ГЛАВА V. Совершенствование современных методов реабилитации постинсультных больных в условиях городской клинической больницы
5.1. Современные методы реабилитации и восстановления больных, перенёсших инсульт
5.2. Совершенствование современных методов реабилитации постинсультных больных в условиях многопрофильной больницы
ГЛАВА VI. Эффективность инновационных процессов при оказании специализированной помощи постинсультным больным (на примере деятельности регионального сосудистого центра)
6.1. Интегральный показатель оценки качества медицинской помощи
6.2. Обоснование внедрения модели по повышению медико- социальной и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения в условиях инноваций
6.3. Оценка эффективности предложенной модели деятельности Регионального сосудистого центра
6.4. Долевое участие инноваций лечебно-профилактических учреждений в формировании качества медицинской помощи
Заключение 182
Выводы 194
Предложения 199
Список литературы:
- Современные аспекты реабилитационного и восстановительного лечения постинсультных больных в многопрофильном стационаре с использованием инноваций
- Характеристика инновационной деятельности исследуемого стационара исследования и объектов наблюдения
- Особенности социально-гигиенической характеристики медицинских кадров, работающих в многопрофильной больнице в условиях инноваций
- Характеристика распространённости инсульта среди пациентов, проходивших лечение в ГКБ №20 и их социально-гигиеническая характеристика
Современные аспекты реабилитационного и восстановительного лечения постинсультных больных в многопрофильном стационаре с использованием инноваций
Впервые в штатное расписание отделения для оказания помощи больным с ОНМК введена ставка социального работника. Это обусловлено тем, что ОНМК является одним из тяжелых заболеваний, не только в связи с его высокой смертностью, но и в связи с самой высокой инвалидизацией пациентов. В данном контексте заболевание ОНМК в полной мере может быть отнесено к переживанию пациентом и его родственниками трудной жизненной ситуации, вызывающей эмоционально-травмирующую реакцию (Скворцова В.И., Евзелъман М.А., 2006).
По механизму развития выделяют три вида инсульта: ишемический (синонимы: инфаркт мозга, размягчение мозга), когда в результате закупорки мозгового сосуда или по другой причине развивается острый дефицит кровоснабжения (ишемия) определенного участка мозга; геморрагический (синонимы: кровоизлияние в мозг, внутримозговая гематома), когда вследствие разрыва мозгового сосуда в мозг изливается кровь, нарушая нормальное кровообращение мозговой ткани; субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние в подпаутинное пространство мозга. На долю ишемических инсультов в среднем приходится 80% всех инсультов, на долю внутримозговых кровоизлияний — 17%, на долю субарахноидальных кровоизлияний — 3%.В тех странах, где имеется обязательная национальная программа борьбы с артериальной гипертонией, наряду с общим снижением количества инсультов в популяции снижается и доля внутримозговых кровоизлияний, т. к. основная их причина — высокое артериальное давление. Напротив, в развивающихся странах, где медицинское обслуживание недоступно значительной части населения, а в обществе велик уровень хронического стресса из-за нищеты, безработицы и преступности, наблюдается более высокий процент геморрагических инсультов.
Обычно выделяют четыре постинсультных периода: острый (первые 3-4 недели), ранний восстановительный (первые 6 месяцев), поздний восстановительный (от 6 до 12 месяцев), резидуальный (после 1 года).
Самыми частыми причинами ишемического инсульта (инфаркт мозга) являются: атеросклероз магистральных артерий головы (внутренних сонных и позвоночных артерий), артериальная гипертония, заболевания сердца. К более редким причинам относятся коагулопатии, васкулиты, болезни крови (эритремия). Кроме таких ведущих факторов, как атеросклероз, артериальная гипертония и болезни сердца, к факторам риска развития ишемического инсульта относится курение, влияющее на антитромботические свойства сосудистой стенки, нарушение липидного обмена, ожирение, сахарный диабет. По механизму развития выделяют пять основных подтипов ишемического инсульта: атеротромботический, в основе которого лежит V образование тромба на месте атеросклеротической бляшки; гемодинамический, возникающий при сочетании двух факторов: резкого снижения давления вследствие временного ухудшения сердечной деятельности и стеноза (сужения) одного из магистральных сосудов головы; эмболический, при котором эмболы из сердца или атеросклеротической бляшки крупного сосуда с током крови переносятся в более мелкие мозговые сосуды и закупоривают их; гипертонический лакунарный инфаркт развивается на фоне артериальной гипертонии, для которой характерно стенозирующее поражение стенок мелких артерий (артериосклероз); гемореологическая окклюзия (закупорка) мозговых сосудов при повышении свертываемости крови и/или при гиперагрегации (повышенной способности к слипанию) тромбоцитов. Атеротромботический и гемодинамические инсульты зачастую случаются ночью на фоне снижения артериального давления и замедления тока крови. Лакунарный инфаркт и кардиоэмболический инсульт, наоборот, чаше происходят днем на фоне физического и эмоционального напряжения.
Инсульт-это проблема чрезвычайной медицинской и социальной значимости. Ее решением в Российской Федерации помимо государственных органов занимается профессиональная общественная организация -Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. Целью и задачами Ассоциации являются всемерное содействие развитию научных исследований в области цереброваскулярной патологии; интеграция усилий неврологов, кардиологов, клинических фармакологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов и врачей других специальностей для совершенствования системы первичной и вторичной профилактики инсульта, повышения качества медицинской и социальной помощи больным, перенесшим инсульт, внедрения в медицинскую практику новейших достижений науки; осуществление санитарно-просветительной работы среди населения; повышение профессионального уровня специалистов, а также обеспечение и защита их прав и интересов. НАБИ является ассоциативным членом Всемирной федерации инсульта и Европейского совета по проблеме инсульта, принимает активное участие в работе Совета директоров и Правления этих международных организаций, сотрудничает с ВОЗ (Сборник стандартов оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. www.mzsrrf.ru).
На протяжении многих лет Ассоциация осуществляет Программу эпидемиологического мониторинга "Регистр инсульта" в 36 регионах Российской Федерации, что позволило получить достоверные данные о заболеваемости, смертности, летальности, факторах риска при разных типах и формах инсульта в зависимости от демографических, географических, этнических особенностей населения. Результаты популяционно-территориального регистра дали возможность оценить тенденции проблемы инсульта в Российской Федерации, произвести необходимые экономические расчеты, запланировать профилактические мероприятия (Сквирская Г.П., Ильченко И.Н., Сырцова Л.Е., Абросимова Ю.У., 2009).
Для выяснения причин расхождения между странами в тенденциях смертности от заболеваний системы кровообращения был реализован проект ВОЗ «МОНИКА» (многонациональный мониторинг тенденций и детерминант развития сердечно-сосудистых болезней). І тип. В его осуществлении участвовали 39 сотрудничающих центров из 26 стран. В рамках этого проекта в популяции 25-64 лет анализировались официальные статистические данные смертности населения, регистрировались все новые случаи,инфаркта миокарда и инсульта, проводились повторные скрининги населения для оценки уровня факторов риска и их динамики. Общая численность находящегося под мониторным наблюдением населения составляла 15 млн. человек.
Характеристика инновационной деятельности исследуемого стационара исследования и объектов наблюдения
Здоровье сказывается на всех сферах жизни людей. Высокий уровень физической, психической и умственной дееспособности человека служит важнейшим залогом его полноценной жизни, влияет на положительную динамику экономического развития и благосостояния общества. Причем по мере развития общества возрастает значение сохранения здоровья населения, и потребность в здоровье носит всеобщий характер, так как из здоровья каждого человека слагается здоровье всего общества. Следовательно, общественное здоровье - это достояние государства и непременное условие успешного использования производительных сил общества и представляется не столько биологическим свойством, состоянием индивидуумов, сколько сложным, многообразным социальным качеством, социальным явлением (Лисицын Ю.П., 1998; Нестеренко Е.И., 2000).
В современных условиях личное здоровье человека является ведущим фактором, определяющим комфортность его существования в обществе, так как помимо физических и нравственных страданий, потеря здоровья неизбежно влечет за собой снижение жизненного уровня, ограничение возможностей сохранения и роста социального статуса, нарушение баланса других стремлений и потребностей личности. Вот почему здоровье каждого человека и общества в целом является постоянной ценностью и всегда выступает одним из важнейших факторов, определяющих уровень цивилизованности государства. На удовлетворение потребности в здоровье конкретного человека и общества в целом и направлена инновационная деятельность лечебно-профилактических учреждений (Нестеренко Е.И., 2000).
За последние десять-пятнадцать лет в геополитическом и социально-экономическом устройстве Российской Федерации произошли значительные перемены, которые существенно отразились на качестве жизни всего населения и показателях общественного здоровья. В частности, в стране сохраняется отрицательный естественный прирост населения и низкие уровни средней продолжительности предстоящей жизни, имеет место рост заболеваемости, инвалидности, а так же относительно высокие показатели материнской и младенческой смертности.
Все указанные процессы обострились в настоящее время, поскольку отмечается неблагополучная экологическая обстановка на большинстве территорий страны, имеет место более напряженный ритм жизни, чаще встречаются психоэмоциональные перегрузки, обусловленные постоянным воздействием стрессогенных ситуаций на человека.
В связи с этим возникает необходимость выявления разнообразных факторов, оказывающих непосредственное влияние на показатели здоровья населения и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Для сохранения и укрепления здоровья населения необходимо активизировать действие положительных и нивелировать воздействие негативных факторов. Как отмечают Ю.П. Лисицын (1998, 20001), Голухов Г.Н. (2000), Комаров Ю.М. (1999), Е.И. Нестеренко с соавт. (1999, 2000, 2001), Г.П. Сквирская, Л.Е. Сырцова (2009) «примерно половину всех потерь общественного здоровья можно предотвратить силами и средствами эффективной деятельности учреждений здравоохранения. Это дает возможность государству и обществу компенсировать существенную часть финансовых затрат на содержание и развитие отрасли.
Следует учитывать, что выявление факторов, способствующих оптимизации показателей общественного здоровья, определение их значимости, а также поиск путей повышения медико-социальной и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических - І і. с учреждений возможен только при проведении комплексных социально-гигиенических исследований, которые позволяют всесторонне проанализировать позитивные и негативные аспекты функционирования лечебно-профилактических учреждений в процессе их реформирования и реструктуризации путем инновационной деятельности, выявить эффект, получаемый в результате внедрения инноваций.
С позиции системного подхода к изучению факторов, определяющих медико-социальную и экономическую эффективность лечебно-профилактических учреждений, подобные исследования представляется целесообразным проводить в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, развернутых в городских и сельских условиях, так как в этом случае полученные закономерности могут быть смоделированы на все территории страны».
Для проведения настоящего исследования была выбрана Москва, которая относится к крупному многомиллионному городу, поскольку выявленные в данном мега полисе закономерности через некоторое время, как правило, распространяются на другие территории страны. В Москве сосредоточены огромные производственные мощности, имеет место многоотраслевая экономика, осуществляется подготовка" высоко квалифицированных специалистов различного профиля в учебных и научных учреждениях. Высокая концентрация населения в городе Москве за счет значительной численности постоянных жителей, притока беженцев, иногородних и иностранных граждан приводит к высокой плотности населения и ограничению территорий для внутригородской рекреации. Отдаленность места проживания москвичей от места работы и наличие значительного числа приезжих способствует интенсивному использованию наземного и подземного транспорта, что вызывает накопление транспортной усталости у жителей и гостей столицы.
Особенности социально-гигиенической характеристики медицинских кадров, работающих в многопрофильной больнице в условиях инноваций
В рамках настоящего исследования разработана и внедрена в ГБ-20 концепция стратегического управления, ориентированного на генеральную цель деятельности больницы. Его исключительная черта заключается в том, что все процессы осуществления управления согласуются с разработанной и принятой идеологией развития больницы и современного медицинского обслуживания, стратегией поведения изучаемого учреждения на рынке медицинских услуг, его внешней политикой.
Начало целевой функции стратегического управления было положено установлением генеральной цели деятельности ГБ-20, выведение структуры медицинских услуг на качественно новый уровень, т.е. оптимизации больничного процесс. Постановка данной цели определилась тем, что современные пациенты обладают большими знаниями в области медицинских достижений и рынка медицинских услуг. Как следствие, постоянное и значительное увеличение их требований, предъявляемых к медицинским учреждениям.
Было учтено, что у самих медицинских работников качественно меняется взгляд на больничный процесс. Так, по мнению врачей различных лечебно-профилактических учреждений г.Москвы, выявленному при проведении анкетирования в рамках настоящего исследования, существенное внимание следует уделять обеспечению нормального психического состояния пациента, прежде всего снятию стресса, вызванного самим фактом пребывания в больнице, на что указали 94,7% респондентов. Уровень больничных палат и качество обслуживания должны приближаться к уровню комфортабельной гостиницы (89,3% респондентов). Все анкетируемые считают, что лечебный процесс необходимо строить на самых передовых медицинских технологиях, при этом делать упор на те научно-технические достижения, которые революционизировали лабораторные исследования, функциональную диагностику, а также радикально изменили хирургию, поскольку все больше хирургических вмешательств производятся амбулаторно и требуют однодневного пребывания в стационаре.
Стратегия управления ГБ-20 является научно-обоснованной или научно-концептуальной) так как учитывает маркетинговую макро- и микросреду, социально-психологические факторы мотивации персонала. Помимо этого, стратегическое управление ГБ-20 носит программно-целевой характер, поскольку его обеспечению служит разработанная "Программа реконструкции и технического перевооружения Городской больницы 20", получившая название "Клиника XXI века". В основу создания этой программы были положены представленные выше мнения врачей различных ЛПУ о современных тенденциях в больничном процессе.
Исходя из концепции развития больничного дела в XXI веке, необходимым условием роста социально-экономической эффективности здравоохранения является осуществление комплекса мер, направленных на: укрепление и обновление материально-технической ЛПУ и массовое использование новейших технологий; повышение роли индивидуального подхода к пациентам; внедрение прогрессивных форм и методов обслуживания; на основе профессиональных стандартов создание системы гарантий качества медицинских услуг; активное использование этико-правовых механизмов на всем пространстве взаимодействия больных, их родственников и всех заинтересованных лиц с системой здравоохранения; посредством медико-юридического контроля и независимой экспертизы обеспечение защиты прав пациентов.
В концепции «Клиника XXI века» сохраняется ориентация на обслуживание самых широких слоев населения (независимо от их социально-экономического статуса), обеспечения им равенства шансов при оказании медицинской помощи на уровне мировых стандартов качества. Охрана и улучшение здоровья признается естественным и неотъемлемым правом каждого, а не только привилегией людей имеющих деньги. Концепция больницы будущего базируется на принципах гуманизма, балансе социальной и экономической эффективности, рациональном сочетании массового и индивидуального в медицинском обслуживании населения. В ее основе лежит во многом новая для нашей страны идеология здравоохранения, допускающая значительную либерализацию стационарной помощи.
Принципиальная особенность концепции "Клиника XXI века" заключается в пересмотре традиционных для России воззрений на характер взаимоотношений врача и пациента, сформировавшихся в период доминирования авторитарной патерналистской модели здравоохранения. В качестве альтернативы на передний план сегодня выдвигается так называемый "антипатерналистический" подход: зная, что в центре внимания пациента всегда находится комплекс переживаний, связанных с угнетающим его недугом, врач эффективно использует это обстоятельство (как субъективный, но весьма реальный и значимый фактор) для активизации психофизической дееспособности больного в процессе лечения. Происходит естественное смещение профессиональной установки врача с нозоцентрической (ориентированной на болезнь) на антропоцентрическую (ориентированную на человека) и социоцентрическую (в центре внимания которой находятся общественно-психологические факторы, влияющие на здоровье пациентов, его образ жизни). Медицинские знания при таком подходе используются не только для сохранения здоровья людей, но и для обеспечения их общего социо-психического благополучия в обществе.
Обязательным и неотъемлемым условием антипатерналистического подхода в медицине является согласованное взаимодействие врачей и пациентов в целях содействия более глубокому пониманию больными своего нового состояния. Только с подобным отношением к пациентам, можно в полном объеме реализовать творческий потенциал, знания и опыт врачей, привлечь больных к активному участию в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах. Расширение сферы применения антипатерналистического подхода к организации больничного дела неизменно будет сопровождаться кардинальными изменениями в иерархически-патерналистических характеристиках и чертах внутрибольничного (институционального) порядка, активно способствуя приведению их в соответствие с передовыми этико-юридическими мировыми стандартами. Очень важно не забывать о том, чтобы все необходимые преобразования осуществлялись в условиях консенсуса между нормативно-правовой базой и действенной социально-экономической политикой в области отечественного здравоохранения.
Ускоренный рост благосостояния общества во второй половине XX века привел, к тому, что в понятие больничной культуры (как социального явления) стало возможным включение не только профессиональных показателей лечебно-диагностических и оздоровительно-реабилитационных процессов, но и параметр, характеризующий степень удовлетворенности больного качеством содержания и питания, отношением к себе как к личности.
Характеристика распространённости инсульта среди пациентов, проходивших лечение в ГКБ №20 и их социально-гигиеническая характеристика
Для улучшения качества лечебно-диагностического процесса больницы и с учетом ее многопрофильности (в структуре имеются отделения сосудистой неврологии, неотложной кардиологии с соответствующими отделениями реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии) в городской клинической больнице № 20, являющейся единственным подобным стационаром в Северо-Восточном административном округе города Москвы, разработан комплекс мер по совершенствованию медицинской помощи данной категории больных в рамках Программы г. Москвы "СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ на 2010-2016 гг.".
Цель комплекса мероприятий Программы - снижение заболеваемости, смертности и инвалидизации при инсульте и инфаркте миокарда.
Достижение указанной цели обеспечивается решением следующих задач: - организация системы оказания медицинской помощи больным с сосудистой патологией по территориальному принципу в лечебно-профилактических учреждениях Северо-Восточного округа города Москвы схеме «1+3» (один региональный центр на базе ГКБ № 20 с 3-мя первичными отделениями на базе имеющихся стационаров округа) и обеспечение их круглосуточной телемедицинской связью, совершенствование и организация работы медицинской помощи с обязательным условием круглосуточной работы диагностических служб для оказания экстренной помощи пациентам (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, ангиография, лабораторные методы исследования); - расчет количества региональных сосудистых центров и первичных отделений для лечения сосудистой патологии с достаточным уровнем медицинской помощи проведен исходя из численности взрослого населения округа 1,3 млн. жителей. Региональный сосудистый центр на базе ГКБ № 20 в этом случае располагается так, что первичные подразделения в больницах географически расположенные на расстоянии не более 10 -17 км, смогут обеспечить доставку больного с сосудистой патологией из любой точки прикрепленной территории в промежуток времени не более 30-40 минут; - внедрение новых эффективных инновационных технологий лечения сосудистых заболеваний, в том числе системной (внутривенной) тромболитической терапии инсульта и инфаркта внутри 3-6 часового терапевтического окна; оптимизация работы скорой медицинской помощи по ведению больных с инсультами и инфарктами на догоспитальном этапе; совершенствование ранней мультидисциплинарной реабилитации в лечении инсульта; - внедрение системы контроля качества оказания медицинской помощи на основе стандартов и процессуальных индикаторов, в том числе создание регистров (больных, кадрового состава учреждений); - внедрение профилактических мероприятий для предупреждения острых форм сердечно - сосудистых заболеваний, борьба с факторами риска: артериальной гипертонией, ожирением, сахарным диабетом, наследственностью, курением, алкоголем, малоподвижным образом жизни; - обучение сотрудников нейрохирургического отделения по программе хирургической помощи больным с геморрагическими инсультами, закупка оборудования для нейрохирургической операционной; - создание отделения сосудистой хирургии на 40 коек с отделом рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения на 15 коек с ангиографическим комплексом. В год для оперативного лечения в этот стационар переводится около 40-60 больных с клиникой ишемии головного мозга и поражением брахиоцефальных артерий, в основном с сохранением возможности самообслуживания.
Однако, количество больных, которым необходима операция в стенах ГБК № 20, как минимум в несколько раз превышает число указанных операций. Кроме того, остаются «неохваченными» больные с перенесенными инсультами, с ограничением самообслуживания. Организация отделения сосудистой хирургии позволит непосредственно в больнице в раннем отсроченном периоде инсульта обеспечивать хирургическую нормализацию мозговой гемодинамики путем проведения реконструктивных сосудистых операций на брахиоцефальных артериях и, соответственно, обеспечит больным восстановление утраченных функций, прохождение с большей эффективностью курса реабилитации и, в конечном итоге -самообслуживание. Учитывая, что атеросклероз - системное заболевание, поражающее, в том числе коронарные артерии, крайне необходимы койки рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в составе отделения сосудистой хирургии для эффективного оказания необходимой, в том числе, высокотехнологичной, медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и острым коронарными синдромом. Кроме того, у больных с ишемической болезнью сердца и постинфарктной кардиопатией в 30 - 60% случаев выявляется поражение и брахиоцефальных артерий, требующее хирургической коррекции.
В рамках Программы в ГКБ № 20 были реализованы следующие организационные мероприятия, касающиеся изменения коечного фонда для оказания специализированной неврологической помощи постинсультным больным (таблица 6.3.).
Для наглядного обоснования необходимости создания РСЦ на базе ГКБ № 20 были рассчитаны планируемые показатели эффективности реализации создания новой организационной инновации - Регионального сосудистого Центра.
