Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 STRONG Научное обоснование организации отделений восстановительного лечения для реабилитации больных, перенесших болезни системы кровообращения (острый инфаркт
миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) STRONG 14
1.1. Реабилитация. Определение и общие принципы 14
1.2. Эпидемиология острого инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения 17
1.3. Реформирование стационарной помощи больным, перенесшим ОИМ и ОНМК 23
1.4. Динамика развития отделений восстановительного лечения больных, перенесших ОИМ и ОНМК 28
1.5. Показатели работы отделений восстановительного лечения 37
Глава 2 Методология и база исследования 45
Глава 3 Тенденции эпидемиологии заболеваний системы кровообращения и динамика развития отделений восстановительного лечения в стационарах крупного города 58
3.1. Современные тенденции распространенности заболеваний системы кровообращения, требующих восстановительного лечения 58
3.2. Динамика развития отделений восстановительного лечения в стационарах крупного города 74
Глава 4 Медико-статистическая характеристика больных, госпитализированных в отделения восстановительного лечения 90
4.1 Медико-статистическая характеристика больных, госпитализированных в отделение восстановительного лечения неврологического профиля 90
4.2. Медико-статистическая характеристика больных госпитализированных в отделение восстановительного лечения кардиологического профиля 127
Глава 5 Анализ результатов экспертной оценки качества медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения 152
5.1. Экспертная оценка качества медицинской помощи в отделении восстановительного лечения неврологического профиля 152
5.2. Экспертная оценка качества медицинской помощи в отделении восстановительного лечения кардиологического профиля 175
Глава 6 Экономический анализ работы отделения восстановительного лечения и планирование потребности населения в койках данного профиля 196
6.1. Анализ экономических показателей работы отделения восстановительного лечения для больных, перенесших инсульт 196
6.2. Расчет необходимого числа стационарных коек в Санкт-Петербурге для восстановительного лечения больных после инсульта и острого инфаркта миокарда 201
Глава 7 Анализ результатов социологического опроса пациентов отделений восстановительного лечения 212
Глава 8 Эффективность и качество медицинской помощи, по мнению пациентов отделений восстановительного лечения 244
Заключение 269
Выводы 282
Практические рекомендации 286
Список сокращений 288
Список литературы 289
Приложения 330
- Эпидемиология острого инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения
- Динамика развития отделений восстановительного лечения в стационарах крупного города
- Медико-статистическая характеристика больных госпитализированных в отделение восстановительного лечения кардиологического профиля
- Экспертная оценка качества медицинской помощи в отделении восстановительного лечения кардиологического профиля
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Болезни системы кровообращения (БСК) по своим тенденциям распространенности и тяжести течения, прежде всего – это инсульт и острый инфаркт миокарда (ОИМ) являются проблемой № 1 здравоохранения многих стран мира. Наблюдается постоянное увеличение доли БСК в общей структуре заболеваемости населения. В настоящее время БСК составляют 4,1 % всех случаев впервые в жизни установленных заболеваний. Доля БСК в структуре общей заболеваемости населения достигает 15,7 %. При этом и первичная заболеваемость и распространенность БСК имеют тенденцию к росту по данным Бокерия Л.А., Ступакова И.Н., Чудковой Р.Г., Зайченко Н.М., 2005; Ситиной В.К., Дмитриева В.И., Шиповой 2005; Чазова Е.И., 2010.
В последние годы наблюдается повышенная потребность населения в стационарной помощи, в том числе в связи с заболеваниями системы кровообращения. Среди причин, обусловивших эту тенденцию, видное место занимают изменения демографической структуры населения в сторону его постарения, ухудшение здоровья значительной части населения в переходный период социально-экономических реформ. Стационарная помощь остается наиболее ресурсоемким и дорогостоящим сектором здравоохранения, а одной из причин сохранения такого положения является недостаточная реализация принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода (Щепин О.П., 2008).
Степень разработанности темы исследования. Медицинской наукой и практикой доказано, что важным фактором достижения высокой эффективности лечения больных, в том числе перенесших инсульт или ОИМ, является этапность их лечения, включая этап восстановительного лечения, на что указывают: Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др., 1997; Гольдблат Ю.В. , 2006; Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2007; Суслова Г.А., Королев А.А., 2010; Вишняков Н.И., Гусев О.А., Рейнштейн Д.И., 2010.
Потребность населения в оказании стационарной реабилитационной помощи возрастает из-за обширного списка медицинских противопоказаний к реабилитации больных в условиях санаторно-курортных учреждений, особенно для больных после инсульта и ОИМ. В настоящее время потребность в стационарной реабилитации удовлетворена далеко не полностью. Среди больных перенесших инсульт лишь 13% проходят восстановительное лечение (ВЛ) в условиях стационара. Значительная доля таких пациентов поступает в отделения ВЛ в поздние сроки (Кузнецова Т.Ю., Перепелова А.В., Кузнецова В.А., 2009), а очередь на госпитализацию больных после инсульта в отделения ВЛ достигает 10 – 12 месяцев. В то же время развитие новых технологий диагностики и лечения с применением оперативных методов больных ОИМ в специализированных отделениях интенсивной терапии определяет необходимость пересмотра показаний для ВЛ таких больных и увеличения доли ВЛ больных в санаторно-курортных учреждениях (Клячкин Л.И., Щегольков В.М., 2001; Максимова М.В., 2002; Поляков С.В., 2002; Нестерова Ю.И., 2012).
Совершенствование и реорганизация различных звеньев системы стационарной медицинской помощи, в том числе развитие стационарной реабилитации больных, должны осуществляться в соответствии с основными направлениями реформирования стационарной помощи и здравоохранения в целом (Архипов В.В., 1998; Архипов В.В., Прокудин В.Н., 2005; Гольдблат Ю.В., 2006; Жане А.К., 2000; Кучеренко В.З., 2004).
Реабилитация подразумевает также профилактику осложнений, повторных инфарктов и инсультов (Суслина З.А., Пирадов М.А., Варакин Ю.Я. 2008; Сыркин А.Л., 2006). Разработка региональных особенностей эпидемиологии и организации медицинской помощи при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях имеет важное значение в определении потребности населения в различных видах восстановительного лечения (Вирганская И.Н., Дмитриев В.И., Коверный И.И., 1993; Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Вальденберг А.В., 2002; Мартиросян И.Г., 2007; Ступаков И.Н., Чичуа Д.Т., 2005; Федоров В.В., Привалов В.Ю., Вершинин А.С., 1993). Ценным методом, используемым для оценки эпидемиологической ситуации в регионах по ОИМ и острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК), является метод регистра (Малкова А.А., 2002; Самородская И.В., 2010; Тахазов Р.М., Карпов А.Б., Семенова Ю.В., 2009; Фейган В.Л., Никитин Ю.П., Холодов В.А., 1996; Щелчкова В.С., 2001; Polonski L., Gierlotka M., 2007; Rogers W.J., Frederik P.D., Stoehr E., 2008).
Остаются дискуссионными вопросы о наиболее целесообразном учреждении проведения стационарной реабилитации больных: в отделении ВЛ многопрофильного стационара или специализированного стационара ВЛ (Поляков Б.А., 1999). Не установлена региональная потребность населения Санкт-Петербурга в стационарных койках для ВЛ больных после инсульта и после ОИМ. Указанные проблемы и определяют актуальность избранной темы.
Целью исследования является определение научно обоснованной потребности населения Санкт-Петербурга в стационарных койках для восстановительного лечения больных после инсульта и острого инфаркта миокарда и разработка предложений по оптимизации работы отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профилей в крупном многопрофильном стационаре.
Задачи исследования:
-
Проанализировать тенденции динамики заболеваемости населения Санкт-Петербурга в целом и одного из пригородных районов болезнями системы кровообращения, требующими этапного, в том числе восстановительного лечения.
-
Изучить динамику развития в Санкт-Петербурге стационарных отделений восстановительного лечения для больных, перенесших инсульт или ОИМ, и основных показателей работы коек данного профиля
-
Представить медико-статистическую характеристику пациентов отделений ВЛ кардиологического и неврологического профилей в крупном многопрофильном стационаре.
-
Проанализировать результаты экспертизы качества медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения изученных профилей.
-
Изучить социально-гигиеническую характеристику пациентов отделений восстановительного лечения, в том числе семейное положение больных, перенесших инсульт или острый инфаркт миокарда.
-
Провести опрос пациентов отделений восстановительного лечения о качестве и эффективности медицинской помощи в таких отделениях.
-
Обосновать экономические показатели деятельности стационарных отделений восстановительного лечения и рассчитать потребность населения в стационарных койках для ВЛ больных после инсульта или ОИМ.
-
Разработать основные направления по совершенствованию организации работы отделений восстановительного лечения для больных после инсульта или ОИМ.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые представлена тенденция развития сети стационарных отделений ВЛ в городе в динамике за последние 15 лет и проанализированы показатели их работы, в том числе стоимостные показатели, на фоне тенденций распространенности инсульта и ОИМ.
Впервые предложена методика расчета «упущенной экономической выгоды» стационара вследствие неполного использования его пропускной способности.
Новым является установление заметных различий в эпидемиологии БСК и не только в Санкт-Петербурге по сравнению с РФ в среднем, но и в разных районах города, в частности в пригородных районах.
Впервые изучены вопросы организации стационарных отделений ВЛ больных после инсульта и ОИМ в многопрофильном стационаре, располагающим отделениями интенсивной терапии для больных с такими заболеваниями.
Установлено, что эффективность ВЛ кроме возраста больных, диагноза и состояния связана и в значительной мере определяется кратностью инсульта и длительностью от начала заболевания до госпитализации в отделения ВЛ.
Доказана целесообразность сравнительно высокой (38,3 дн.) средней длительности пребывания больных после инсульта в отделении ВЛ, что связано с необходимостью проведения оптимального числа занятий (сеансов) физических методов лечения для достижения более высокой эффективности ВЛ таких больных.
Впервые выявлена диспропорция в развертывании коек ВЛ для больных, перенесших инсульт и ОИМ: очередь на госпитализацию в отделения ВЛ для больных после инсульта свидетельствует о недостатке коечного фонда, а неполное использование коечного фонда отделений ВЛ для больных после ОИМ – о необходимости перепрофилирования таких коек.
Впервые проведен углубленный анализ семейного положения больных после инсульта и ОИМ и определены возможности членов семьи по уходу за такими больными после выписки их из стационара. Установлена доля больных, проживающих одиноко и нуждающихся в посторонней помощи в бытовой обстановке.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основе анализа динамики заболеваемости населения города инсультом и ОИМ, экспертной оценки обоснованности госпитализации таких больных в отделения ВЛ и адекватности средней длительности пребывания их в стационаре определены новые нормы потребности населения в койках для ВЛ больных после инсульта и ОИМ. Для модели пациента при подсчете медико-экономических стандартов установлено среднее число различных лабораторно-диагностических исследований в расчете на больного и оптимальное число занятий (сеансов) при различных физических методах лечения. Предложена методика анализа качества медицинской помощи в отделениях ВЛ больных после инсульта и ОИМ на основе сочетания экспертной оценки качества медицинской помощи с участием высококвалифицированных специалистов и анализа удовлетворенности пациентов при проведении их социологических опросов по специально разработанной анкете. Научно обоснована необходимость расширения служб социальной помощи для больных после инсульта и ОИМ и проживающих одиноко. Результаты, выводы и практические предложения могут послужить основой для научно обоснованного планирования и организации работы отделений ВЛ кардиологического и неврологического профилей в крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга и других городах РФ.
Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, СПб ГБУЗ «Мариинской городской больнице», Ленинградской областной клинической больнице, Вологодской областной клиническая больнице, СПб ГБУЗ «Городская больница № 23», СПб ГБУЗ «Городская больница № 8», Республиканской клинической больнице медицинской реабилитации (Беларусь), а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и Белорусской медицинской академии последипломного образования.
Методология и методы исследования.
При подготовке и реализации программы исследования использована методология, базирующаяся на традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач, методах и методических приемах социально-гигиенического, медико-организационного и историко-аналитического характера, с последующей современной компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных.
Объектом исследования является организация работы стационарных отделений ВЛ больных неврологического и кардиологического профилей крупного многопрофильного стационара.
Предметом исследования послужили больные, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт и госпитализированные в отделения ВЛ кардиологического и неврологического профилей.
С целью исследования объектов познания проводился анализ тенденций динамики эпидемиологической ситуации в отношении БСК и прежде всего – ОНМК и ОИМ, а также развития и использования коечного фонда для ВЛ на протяжении последних 15-20 лет.
Для исследования выбранных объектов использовался системный подход: в каждом из отделений ВЛ (неврологического и кардиологического профилей) были представлены: 1-медико-статистическая характеристика госпитализированных больных; 2 – экспертная оценка качества медицинской помощи изученным больным; 3- экономический анализ деятельности отделений; 4 –социально-гигиеническая характеристика больных и их мнение о качестве и доступности стационарной помощи.
Такой подход к изложению материалов выбран для обеспечения возможности составления полного представления о каждом из выделенных объектов НИР.
Положения, выносимые автором на защиту.
-
Эпидемиология болезней системы кровообращения в Санкт-Петербурге в конце XX - начала XXI века.
-
Характеристика сети отделений восстановительного лечения и показателей их работы.
-
Медико-статистическая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профилей.
-
Экспертная оценка объема и своевременности медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения.
-
Расчет и анализ экономических показателей работы отделений восстановительного лечения и определение потребности населения Санкт-Петербурга в койках неврологического и кардиологического профиля таких отделений.
-
Социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профиля.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочая гипотеза, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – более 80%; в анализе и формулировании выводов и практических предложений – 100%.
По материалам диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 12 статей в рецензируемых изданиях, 1 монография, 10 статей в сборниках докладов международных конференций.
Степень достоверности и апробация результатов.
В ходе исследования были изучены 272 отчета (годовых отчетов стационаров и отделений восстановительного лечения, а так же бухгалтерской отчетности), 25595 талонов амбулаторного пациента (Ф 025 – У), 798 медицинских карт стационарного больного и 798 карт экспертной оценки качества медицинской помощи, а также 410 анкет пациентов. Общее число наблюдений в данном исследовании составило 27793 единицы. Статистическая обработка материалов диссертации проводилась в отделе вычислительной техники ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с применением методов вариационной статистика, с применением программных средств, включая Microsoft Excel 7, Microsoft Access 7 и программных средств автоматизированной технологии экспертизы КМП, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции «Особенности диагностики и лечения соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2010);
Международный научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модификации здравоохранения РФ» (Новосибирск, 2010);
Заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова»» (сентябрь 2010);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований – к инновационным медицинским технологиям», посвященной 30-летию ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2010);
VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010);
Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровью (Киев, 2011);
Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения. Сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2011)
Первом медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011);
Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Брест, 2011);
VII Международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Санкт-Петербург, 2011);
Конгрессе неврологов и нейрохирургов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ «Инновации в клинической неврологии в 2011 году» (Санкт-Петербург, 2011);
Научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов г.Новгорода и Новгородской области, посвященной 25-летию ангионеврологической службы г.Новгорода (Новгород, 2012);
IV Международном Конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2012);
Научно-практической конференции неврологов Северо-Западного округа российской Федерации с Международным участием (г. Сыктывкар, 2012).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора научной литературы, 6 глав собственных данных, а также, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 275 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 38 таблицами, 6 приложениями. Библиографический указатель содержит 347 источников, из них 285 отечественных и 62 иностранные работы.
Эпидемиология острого инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения
По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году [47], общая зарегистрированная заболеваемость населения РФ болезнями системы кровообращения (БСК) составила 19 420,5 на 100 тыс. населения; темп прироста данного показателя по сравнению с предыдущим годом является наиболее высоким и достигает 8,5% (темп прироста заболеваемости в целом по всем классам болезней – 2%). Общее число больных, страдающих БСК, составило 26,9 млн. человек. Смертность от БСК достигает 908 случаев на 100 тыс. населения (более половины всех смертельных исходов) [47], что в значительной степени обусловлено высокими показателями таких тяжелых осложнений, как острый инфаркт миокарда (ОИМ) и мозговой инсульт [81, 82, 83]. На протяжении многих лет БСК занимают первое место среди причин смерти всего населения и второе место среди причин смерти населения трудоспособного возраста (после травм). Отмечается постоянное увеличение доли БСК в общей структуре заболеваемости. В настоящее время БСК составляют 4,1% всех случаев впервые в жизни установленного заболевания [222]. Доля БСК в структуре распространенности болезней (накопленной заболеваемости) достигает 15,7%, уступая только класс у болезней органов дыхания [19]. При этом и первичная заболеваемость, и распространенность БСК имеют тенденцию к росту: так, за период с 1992 по 2002 г. первичная заболеваемость болезнями этого класса увеличилась на 70,5%, а рост показателя общей заболеваемости с впервые в жизни установленным диагнозом за тот же период составил 21,0% [222].
Имеются данные [19], согласно которым уровень заболеваемости БСК значительно превышает показатель, зафиксированный в официальном отчете, и достигает 3133,0 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ИБС, согласно расчетным показателям, вычисленным теми же авторами, составляет 453,6, а ОИМ – 235,3 на 100 тыс. населения. Объясняя причину серьезного расхождения статистических показателей, авторы указывают на тот факт, что не все сведения о выбывших из стационара бол ьных после перенесенного ОИМ (и особенно об умерших в стационаре) попадают в поле зрения врачей поликлиник и включаются в статистику заболеваемости. Аналогичные сведения, характеризующие несовершенство статистического учета заболеваемости по Санкт-Петербургу, приведены В.Г. Губиным [50].
Темпы роста обращаемости населения за медицинской помощью по поводу болезней системы кровообращения вдвое превышают темпы роста обращаемости в целом: 65,8% и 32,1% соответственно [222]. В Санкт-Петербурге, по данным В.Г. Губина [50], в 2000 г. рост показателя общей заболеваемости болезнями системы кровообращения составил 200,5% от уровня 1991 г. Проведенное в Санкт-Петербурге в 1995 г. эпидемиологическое исследование [135] на основании анализа документации четырех районных поликлиник и 35 неврологических стационаров выявило в одном из районов города очень высокие показатели заболеваемости инсультом (5,26 случая на 1000 жителей в год) и смертности от него (2,22 случая на 1000 жителей в год), почти вдвое превышающие данные отечественных исследований. Болезни системы кровообращения занимают ведущее место среди причин инвалидизации и первичной инвалидности взрослого населения РФ. Согласно данным официальной статистики [47], в течение первых пяти лет XXI в. инвалидами по причинам болезней системы кровообращения признано 3,5 млн. человек; в 2005 г. общее число инвалидов по этому классу достигло 984,2 тыс. человек, в том числе первично признаны инвалидами 470 тыс. человек. Среди всех жителей России, впервые признанны х инвалидами, 48,1 % приходится на долю больных с различными нозологическими формами БСК [120, 222]. Инвалиднос ть рас тет в основном за счет инвалидов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными болезнями (ЦВБ): ведущей причиной первичной инвалидности являются инсульт и его последствия [27, 28]. Экономический ущерб от заболеваний системы кровообращения (включая ИБС и ЦВБ), по данным Всероссийского научного общества кардиологов за 2002 г., составил около 40 млн. руб. в год, причем эта цифра не учитывает расходов на лечение и реабилитацию данной категории больных [155]. 20-летним эпидемиологическим исследованием [42, 43, 44] зафиксировано значительное повышение уровня психосоциальных факторов риска ИБС (в том числе ее острых форм, включая ОИМ) за период с 1977 по 2001 гг.; в то же время динамики поведенческих и соматических факторов риска не отмечается. Установлено, что показатели заболеваемости населения инфарктом миокарда, смертности и летальности от него являются маркерами нарастания социального стресса в популяции. Анализ распространенности ОИМ по данным Фрамингемского исследования [285] показал, что, несмотря на широкое применение профилактических программ, распространенность ОИМ среди лиц в возрасте от 40 до 89 лет увеличилась: если в период с 1960 по 1969 гг. этот показатель составлял 130 на 10 тыс. мужчин и 47 на 10 тыс. женщин, то в период с 1990 по 1999 г. он вырос до 144 и 106 на 10 тыс. человек соответственно. Особ ую тревогу вызывает рост распространенности ОИМ среди женщин. По данным Национального регистра ОИМ (США), доля больных с ОИМ без подъема сегмента ST увеличилась с 14,2% в 1990 г. до 59,1 в 2006 г. [326]. Существующая ситуация не дает оснований прогнозировать снижение заболеваемости БСК, учитывая высокую распространенность в населении факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно психосоциального характера [43, 212, 341]. С экономическим и социальным неблагополучием в России в последние десятилетия связывается также рост заболеваемости ОНМК: если в 1970-х гг. соответствующий показатель не превышал 2,0 на 1000 населения [274], то к 2002 г. он вырос до 3,36 на 1000 населения, т.е. в 1,67 раза [79]. В экономически развитых странах заболеваемость ОНМК намного ниже: 0,8–0,18 на 1000 населения [313]. Показатель летальности вследствие инсульта в 70-е годы прошлого века составлял 28,1% [274], а к началу XXI в. - вырос в 1,28 раза [79]. В экономически развитых странах смертность от ОНМК не превышает 0,37–0,47 на 1000 населения, причем ее уровень продолжает снижаться [285, 313, 319, 330, 332]. Вместе с тем, высказывается предположение, что смертность от ЦВБ к 2020 г. возрастет почти в 2 раза; это обусловлено прежде всего старением населения [330].
Отмечается тенденция к «омоложению» больных с ОИМ и инсультом [14, 125, 290]. Удельный вес инвалидов молодого возраста вследствие ИБС в структуре первичной инвалидности в РФ составляет 7,7%, в повторной – 23,1%, в общей – 15%, причем большинство молодых инвалидов, страдающих ИБС (81,3%) перенесли ОИМ [14]. Автор подчеркивает высокую потребность инвалидов молодого возраста вследствие ИБС в реабилитации: в медицинской реабилитации нуждаются все инвалиды, и, кроме того, 62,6% нуждаются в профессиональной реабилитации. Наибольшую группу риска инвалидности вследствие ИБС и ОИМ составляют лица в возрасте 40–44 лет, особенно мужчины.
Что касается ОНМК, то особенно неб лагоприятная динамика показателей заболеваемости и смертности отмечена у российских мужчин 50–59 лет [27]: за два последних десятилетия XX в. общая ежегодная частота инсульта в этой возрастной группе увеличилась в 2,1 раза (4,6 и 9,9 на 1000), а частота ОНМК со смертельным исходом выросла в 2,5 раза (0,9 и 2,26 на 1000), тогда как у женщин того же возраста за 20-летний период общая ежегодная заболеваемость ОНМК увеличилась лишь в 1,2 раза (2,4 и 3,01 на 1000), а частота инсульта со смертельным исходом осталась на прежнем уровне (1,0 и 1,1 на 1000). В США, по некоторым данным, до 30% случаев ОНМК приходятся на лиц трудоспособного возраста [290].
Динамика развития отделений восстановительного лечения в стационарах крупного города
Одним из важных направлений реформирования стационарной помощи в 90-х годах ХХ в. и в начале ХХ1 в. является реструктуризация коечного фонда, направленная на повышение качества стационарной помощи и эффективность использования дорогостоящих стационарных коек [38]. Заметная роль при этом принадлежит койкам для восстановительного лечения больных с разными заболеваниями. Следует отметить, что в структуре стационарных учреждений, предлагаемой для их реформирования, у разных авторов наблюдаются некоторые отличия. Так, Ю.В. Павлов в своей монографии в 1999г. [185, 186] предлагает 4 группы стационарных учреждений: 1 – больницы для интенсивного лечения; 2 – больницы (отделения) восстановительного лечения; 3 – больницы для лечения больных с хроническими заболеваниями или длительного пребывания; 4 – больницы медико-социальной помощи – это больницы сестринского ухода и хосписы. Больницы (отделения) восстановительного лечения предназначены для долечивания больных, получивших интенсивную терапию в больницах краткосрочного пребывания. В первую очередь такие больницы (отделения) предназначены для больных кардиологического, неврологического и травматологического профилей. Несколько позднее Е.Д.Дедков, Н.М. Федорова, Ю.В. Павлов в своей работе [85] делят больничные учрежде ния также на 4 группы, но во 2-ю группу включают больницы долечивания и реабилитации, а так же больницы медико-социального типа (больницы сестринского ухода, гериатрические больницы и т.д.). В 4-ую группу выделяются только хосписы. Наблюдаются определенные отличия в структуре реформируемой стационарной помощи и в работах других авторов [165]. Несомненным преимуществом организации реабилитационной помощи в системе здравоохранения, как указывают в своей работе Н.И. Вишняков и соавторы [36] является наличие перечня реабилитационных учреждений, включенных в единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
В Санкт-Петербурге динамика развития коек восстановительного лечения в стационарах Комитета по здравоохранению на протяжении последних 15 лет была неоднозначна (Рисунок 3.1). В 1995г. в стационарах города работали 925 среднегодовых коек восстановительного лечения, а в 1998г. их стало только 730 или 78,9% от числа коек в 1995г. принятого за 100%. Такая динамика связана с закрытием маломощных больниц, расположенных, как правило, в зданиях, не подлежащих ремонту. В начале ХХ1 в. наблюдается рост числа коек восстановительного лечения в стационарах города (Таблица 3.7) и в 2007 г. число таких коек составило 118,2% от числа коек в 1995г., принятого за 100%, а в 2009г. показатель наглядности составил 142,9% (1322 среднегодовых койки). Правда, в 2011 г. число таких коек сократилось до 1215 и 1227 коек в 2012 г. Если в 1998г. число пролеченных в таких отделениях больных составило только 80,1% от числа пролеченных в 1995г., то в 2009г. больных было пролечено в 1,6 раза больше, чем в 1995г. (т.е.160,4%). Число пролеченных в 2012 г. больных составило 163,9% от уровня 1995 г. Колебания числа коек в отделениях восстановительного лечения (ВЛ) связаны не только и, наверное, не столько с закрытием ряда маломощных больниц, расположенных в зданиях, не подлежащих ремонту, в которых эти койки в определенное время располагались, сколько с ремонтом, нередко капитальным, действующих и вновь организуемых отделений ВЛ, (например, отделение ВЛ в Мариинской больнице, отделения ВЛ в больнице №38 и т.д.). Следует отметить, что на протяжении изученного периода в городе продолжалось активно проводимое еще в 1-ой половине 90-х годов сокращение общего коечного фонда для взрослых как в целом по территории Санкт-Петербурга, так и коек находящихся под управлением Комитета по здравоохранению. В течение 15 лет число коек для взрослых в стационарах КПЗ сократилось на 8,8%, а в целом по территории – на 9,7%. Поэтому удельный вес коек для восстановительного лечения в стационарах КПЗ вырос с 3,0% в 1995г. до 4,9% в 2009 (с учетом увеличения числа таких коек). Безусловно, коек ВЛ разного профиля и прежде всего для больных неврологического профиля, как будет показано ниже, в городских стационарах явно еще недостаточно, однако, тенденция динамики их развития направлена на увеличение таких коек и дальнейшее развитие стационарных отделений ВЛ [59]. Разумеется, объем оказанной стационарной помощи и число пролеченных больных определяется не только количеством стационарных коек, но и полнотой использования коечного фонда, а также уровнем эффективности его использования. Следует отметить, что если в 1995г. койка восстановительного лечения работала в среднем только 288,2 дн., то начиная с 1997г. такая койка была занята более 320 дн. в году, а в 2009г. средняя занятость койки составила 348,9 дн. (Таблица 3.7). Одним из важных показателей работы современного стационара является оборот койки, в значительной мере определяющий экономический раздел деятельности стационара. Оборот койки, как известно, зависит от среднегодовой длительности работы койки (прямая зависимость) и от средней длительности пребывания больного на койке (обратная зависимость). Причем второй показатель является определяющим в увеличении оборота койки, правда, прежде всего это касается стационаров интенсивного лечения. Если в отношении больных, требующих интенсивного лечения показатель средней длительности пребывания в стационаре в последние 20 лет снизился весьма существенно, то в отношении больных, нуждающихся в восстановительном лечении, показатель средней длительности пребывания больного на койке не только не снизился, а наоборот, даже несколько вырос в среднем с 25,0 дн. в 1995г. до 27,5дн. в 2009г.
Медико-статистическая характеристика больных госпитализированных в отделение восстановительного лечения кардиологического профиля
Распределение больных госпитализированных в отделение ВЛ кардиологического профиля по их месту жительства существенно отличается от такого распределения в отделении ВЛ неврологического профиля [71]. Если в неврологическом отделении ВЛ более 1/2 больных (52,)%) составили жители района расположения больницы, а остальные – это жители других районов Санкт-Петербурга (39,3%) и даже других территорий, то в кардиологическом отделении ВЛ на долю жителей района расположения больницы приходится только 14,0% госпитализированных больных, а абсолютное большинство (86,0%) составляют жители других районов Санкт-Петербурга (Таблица 4.19). Преобладание в структуре госпитализированных по месту жительства больных – жителей других районов Санкт-Петербурга наблюдается во всех возрастных группах, правда, доля жителей района расположения больницы с увеличением возраста больных имеет некоторую тенденцию к росту: с 5,6% в группе лиц до 55 лет до 44,4% среди пациентов 75 лет и старше. Средний возраст жителей расположения больницы составляет 68,62±1,44 лет, а средний возраст госпитализированных жителей других районов Санкт-Петербурга составляет 62,85±0,44 лет. Естественно, с увеличением возраста больны х снижается доля госпитализированных жителей других районов города с 94,4% в группе лиц до 55 лет до 55,6% среди лиц старческого возраста. Таким образом, если неврологическое отделение ВЛ пусть в незначительной степени, но все-таки больше предназначено для госпитализации жителей района расположения больницы, (можно сказать, что в первую очередь), то отделение ВЛ кардиологического профиля прежде всего предназначено для госпитализации жителей всего Санкт-Петербурга. При этом следует иметь в виду, что число отделений ВЛ кардиологического профиля и соответственно коек в них заметно меньше, чем число неврологических отделений ВЛ и коек в них. Очевидно, что потребность больных с кардиологическими заболеваниями в койках восстановительного лечения кардиологического профиля ниже, чем такая потребность у неврологических больных. При этом, естественно, речь идет не о потребности реабилитационных коек вообще, а именно о таких койках, размещенных в стационарах. Дело заключается в том, что больные кардиологического профиля в отличие от больных неврологического профиля меньше нуждаются в социально-бытовой адаптации и в большем проценте могут проходить восстановительное лечение в соответствующих специализированных санаторных учреждениях.
При организации госпитализации определенную роль играет структура учреждений, направивших больных на восстановительное лечение [57, 70]. В отличие от неврологических отделений ВЛ, в которые абсолютное большинство больных (более 95%) были направлены в стационар врачами поликлиник, в отделении ВЛ кардиологического профиля основную роль в направлении больных на госпитализацию играют стационары для интенсивного лечения кардиологических больных. Абсолютное большинство (97,0%) больных в кардиологическое отделение ВЛ были направлены врачами стационаров, в том числе 17,2% - врачами кардиологического отделения для интенсивной терапии стационара, где размещено отделение ВЛ, еще 58,6% - врачами кардиологических отделений для интенсивной терапии других стационаров города и еще заметная часть (21,2%) – врачами Института скорой помощи им. Джанелидзе и Военно-медицинской академии. Только 3,0% были направлены в отделение ВЛ врачами поликлиник, причем 1,0% - это направленные врачами поликлиник населенного пункта, где расположена базовая больница и 2,0% - это направленные врачами поликлиник других районов Санкт-Петербурга. Данное обстоятельство связано с тем, что кардиологические больные, как правило, за редким исключением направляются на восстановительное лечение в стационарное отделение ВЛ без выписки из стационара, а по переводу из отделения интенсивной терапии в отделение ВЛ. Это связано с тем, что коек для восстановительного лечения кардиологического профиля в стационарах, очевидно, имеется достаточное количество, чтобы без всякой очереди переводить больных из отделения интенсивной терапии в отделение ВЛ.
Естественно, что структура учреждений, врачи которых направляют больных в отделение ВЛ несколько отличается в зависимости от места жительства больных. Но отличия эти не принципиальные, а связаны именно с местом жительства больного. Абсолютное большинство жителей района расположения больницы (92,3%) были направлены в отделение ВЛ по переводу из кардиологического отделения для интенсивной терапии этой же больницы и еще 7,7% - врачами поликлиник района расположения базовой больницы. (Таблица 4.20). Более 2/3 больных (67,1%), проживающих в других районах Санкт-Петербурга были направлены в отделение ВЛ из кардиологических отделений для интенсивной терапии врачами стационаров города, а еще 24,7% больных были переведены из Института скорой помощи и Военно-медицинской академии. Как у жителей района расположения больницы, так и у жителей других районов Санкт- Петербурга абсолютное большинство (91,8%) поступили в отделение ВЛ по переводу из кардиологических отделений интенсивной терапии различных городских стационаров, а еще 5,9% жителей других районов города были переведены в отделение ВЛ из кардиологического отделения интенсивной терапии базового стационара. Таким образом, 97,7% всех больных госпитализированных в отделение ВЛ из числа жителей других районов Санкт-Петербурга были направлены врачами стационаров и только 2,3% были направлены в это отделение врачами поликлиник других районов города.
Небольшие отличия в структуре учреждений, врачи которых направили больных в отделение ВЛ, наблюдаются у больных разного возраста. Так, доля больных переведенных в отделение ВЛ из кардиологического отделения интенсивной терапии базового стационара увеличивается с увеличением возраста пациентов и среди лиц старческого возраста 44,5% составляют такие больные. В то же время из числа переведенных из других стационаров города больные 75 лет и старше составляют 22,2%, а из других учреждений – 33,3%. В группе больных трудоспособного возраста только 18,9% составляют больные переведенные из отделения интенсивной терапии базовой больницы, а 64,9% - это больные переведенные из других стационаров города и еще 10,8% - из других учреждений. Кроме того, 5,4% больных были направлены в отделение врачами поликлиник.
В отличие от больных неврологического профиля, абсолютное большинство которых ожидали очередь на госпитализацию в отделение ВЛ, среди больных кардиологического профиля пациентов, которые ожидали бы госпитализации в очереди в отделение ВЛ не было совсем, и больные поступали в отделение ВЛ за редким исключением непосредственно из отделения интенсивной терапии (за исключением 3,0% больных, которые были направлены на госпитализацию врачами поликлиник).
Средняя длительность лечения в отделении интенсивной терапии у кардиологических больных составила 21,31±0,73 дн. и имеет некоторые колебания у больных разного пола, возраста и, естественно, с разным диагнозом. Из общего числа больных абсолютное большинство (81,2%) находились в отделении интенсивной терапии от 15 до 28 дн., а еще 11,1% - более 4-х недель и 7,1% - до 2-х недель. Среди мужчин наблюдается несколько меньшая доля больных (4,3%), находившихся в отделении интенсивной терапии не более 14дн., чем среди женщин (9,6%) и практичес ки в 2 раза большая доля (14,9%), чем среди женщин (7,7%) больных имели длительность пребывания в стационаре более 4-х недель (Рисунок 4.6). Поэтому средняя длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии у мужчин несколько больше (22,89±0,89дн.), чем у женщин (19,88±0,73дн.) Р 0,05.
Экспертная оценка качества медицинской помощи в отделении восстановительного лечения кардиологического профиля
С медицинской точки зрения вопрос обоснованности госпитализации больных в отделение ВЛ кардиологического профиля является столь же актуальным, как и обоснованность госпитализации в аналогичное отделение неврологического профиля, более того, как и медицинская обоснованность госпитализации вообще. Высокие затраты на стационарное лечение больных на протяжении последних более 2-х десятилетий важной задачей здравоохранения ставят, во-первых, организацию обоснованного отбора больных на госпитализацию, т.е. направления больных в стационар исключительно по медицинским показаниям, а во-вторых, развития стационарозамещающих технологий лечения больных с целью снижения потребности в госпитализации. Из общего числа больных госпитализированных в кардиологическое отделение ВЛ 60,8% больных, по мнению экспертов, были госпитализированы с медицинской точки зрения вполне обоснованно, а 39,2% могли бы получить адекватное восстановительное лечение в других условиях, в том числе 14,7% - в амбулаторных условиях и 24,5% - в санаторных условиях. То обстоятельство, что почти 1/4 часть больных после перенесенного ОИМ из числа госпитализированных в отделение ВЛ кардиологического профиля могли бы с успехом получить такое лечение в санаторных условиях свидетельствует о значительно более важной роли в реабилитации кардиологических больных по сравнению с больными неврологического профиля санаторного этапа лечения [69].
С увеличением возраста больных доля госпитализированных в отделение ВЛ обоснованно снижается с 73,7% в группе больных до 55 лет (65,8% среди лиц трудоспособного возраста) до 33,3% в группе лиц 75 лет и старше (Таблица 5.10). В то же время с увеличением возраста растет доля больных, которые могли бы получить адекватное восстановительное лечение в амбулаторных условиях, с 10,5% в трудоспособном возрасте до 14,6% среди лиц 60-74 лет и 33,3% - в группе лиц 75 лет и старше. Следует отметить, что доля больных, которые могли бы получить адекватное лечение в санаторных условиях, колеблется у лиц разного возраста не очень значительно: 23,7% у лиц трудоспособного возраста, 23,6% - у лиц 60-74 лет и 33,3% - у лиц старческого возраста. Поэтому средний возраст больных, которые были обоснованно с медицинской точки зрения госпитализированы в отделение ВЛ (62,76 лет) и совпадает со средним возрастом больных, которые могли бы получить адекватное лечение в санаторных условиях (62,76 лет). В то же время средний возраст больных, которые могли бы получить адекватное восстановительное лечение в амбулаторных условиях несколько выше (66,80 лет). Различие между средними арифметическими статистически достоверно: t=2,54, Р 0,05.
У лиц разного пола наблюдаются небольшие различия в доле больных, которые госпитализированы обоснованно: 57,1% у мужчин и 64,1% - у женщин. Соответственно, в санаторных условиях восстановительное лечение могли бы получить 26,3% мужчин и 22,6% - женщин, (остальные больные разного пола могли бы получить адекватное лечение в амбулаторных условиях). Возможно, женщины более настойчиво добиваются восстановительного лечения после перенесенного ОИМ в санаториях, чем мужчины. Доля больных с обоснованной госпитализацией в кардиологическое отделение ВЛ заметно отличается у пациентов с разным диагнозом (Рисунок 5.4). Меньше всего (56,3%) больных с обоснованной госпитализацией в отделение ВЛ наблюдается среди больных, которые перенесли ОИМ. Каждый 4-ый больной (26,5%) мог бы получить адекватную реабилитацию в санаторных условиях (и еще 17,2% - в амбулаторных). Среди больных с повторным инфарктом миокарда доля с обоснованной госпитализацией в отделение ВЛ заметно выше (80,0%), чем в среднем. В то же время и в этой группе больных каждый 5-ый мог бы получить адекватное лечение в санаторных условиях. Абсолютное большинство больных стенокардией (88,9%) и все 100% больных ГБ были с медицинской точки зрения госпитализированы в отделение ВЛ вполне обоснованно. В кардиологическом отделении ВЛ не удалось получить свидетельства о связи между обоснованностью госпитализации в данное отделение и средней длительностью пребывания больных в стационаре. Различие показателей средней длительности пребывания в стационаре у больных с обоснованной госпитализацией в отделение ВЛ (18,87±0,23дн.) и у тех, которые могли бы получить адекватное лечение в санаториях (18,96±0,56дн.) или в амбулаторных условиях (20,80±1,12дн.) сравнительно невелики и статистически недостоверны. Немаловажную роль в эффективной и рациональной организации стационарного лечения больных играет фактор своевременности их госпитализации [71]. Своевременная госпитализация позволяет начать лечение в наиболее оптимальные сроки заболевания, затратить на лечение в среднем меньше средств, так как у госпитализированных своевременно меньше осложнений заболевания и получить более положительные результаты лечения. Разумеется, в наибольшей мере это касается больных, требующих экстренной госпитализации, к которым больные, направленные в отделения ВЛ, разумеется, не относятся. Однако, и при госпитализации в отделения ВЛ своевременность госпитализации играет свою положительную роль. Так, длительность пребывания больных в кардиологическом отделении ВЛ, которые были, по мнению экспертов, госпитализированы своевременно, пусть и не очень значительно (19,04±0,15дн.), но меньше средней длительности пребывания больных в стационаре, которые были госпитализированы с небольшим опозданием (21,00±0,33дн.). Различие средних арифметических статистически достоверно: t=5,4, Р 0,001. Из общего числа больных кардиологического профиля в отличие от больных неврологического профиля абсолютное большинство (93,1%) были госпитализированы в отделение ВЛ вполне своевременно и только небольшая часть (6,9%) были направлены в это отделение, по мнению экспертов, с небольшим опозданием. У мужчин доля таких больных была чуть больше (8,2%), чем у женщин (5,7%). В то же время у лиц разного возраста наблюдаются более заметные различия в доле больных госпитализированных в отделение ВЛ с некоторым опозданием (Таблица 5.11). С увеличением возраста бол ьных доля госпитализированных с опозданием снижается с 15,8% в группе больных до 55 лет до 3,6% в группе больных 60-74 лет, а среди лиц 75 лет и старше вообще не оказалось больных, которые были бы госпитализированы в отделение ВЛ с каким-либо опозданием. Кстати, средний возраст больных, которые были госпитализированы своевременно, составил 63,79 лет, а средний возраст больных госпитализированных с небольшим опозданием – 57,43 лет (Р 0,001).
