Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Актуальные проблемы восстановительной медицины и реабилитации
Глава 2 Организация, материал и методы исследования 53
2.1 Организация исследования 42
2.2 Этапность, материал и методы исследования 48
Глава 3 Характеристика контингентов больных с нарушениями функции опоры и передвижения и основной технологии клинической реабилитации 62
Глава 4 Модель совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения и эффект от её внедрения
Заключение 73
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Перечень сокращений и условных обозначений
Список литературы 91
Приложение 1 103
Приложение 2 104
- Актуальные проблемы восстановительной медицины и реабилитации
- Этапность, материал и методы исследования
- Характеристика контингентов больных с нарушениями функции опоры и передвижения и основной технологии клинической реабилитации
- Модель совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения и эффект от её внедрения
Введение к работе
Актуальность исследования. Функционирование системы отечественного здравоохранения в течение последних десятилетий происходит в условиях нестабильности экономической и социальной среды. На эффективность работы системы существенное влияние оказывает стремительное развитие научно-технического прогресса и высокая конкуренция. Однако указанные обстоятельства потенцируют неустойчивость системы и ставят руководителей медицинских организаций перед выбором таких методов управления, которые способствовали бы адаптации вверенных им организаций к изменяющимся условиям (Э.В. Зимина, 2007; Т.Н. Брескина, 2007).
Сложность ситуации обусловлена необходимостью модернизации системы управления медицинскими организациями. Также становится очевидной потребность в проведении оценки сложившейся модели здравоохранения с целью глубокого осмысления закономерностей ее становления и развития (С.Л. Вардосанидзе, 2002; М.В. Гусев, 2004; Е.А. Маслова, 2007).
Исходя из того, что человеческий капитал является основным достоянием нашей страны, становится объяснимой популяризация пациент-ориентированной концепции деятельности медицинских организаций, что, в свою очередь, влечет дальнейший рост интеллектуальности и эмоциональной напряженности труда управленческих кадров в сфере здравоохранения (Э.В.Зимина, 2007; О.В. Пушкарев, 2009).
Сложившиеся условия функционирования системы здравоохранения инициировали поиск новых подходов к организации медицинской помощи и выбору медицинских технологий для лечения пациентов, а также сохранения здоровья населения (И.П. Пономарев, 2006; В.Д. Даминов, 2008).
Значительно интенсифицировалось развитие восстановительной медицины и медицинской реабилитации, основными задачами которых являются научное обоснование и разработка системы эффективных нелекарственных технологий увеличения функциональных резервов организма (В.М.Боголюбов, М. 2007; В. А.Жернов, 2009; А.Н. Разумов, 2008).
В конечном итоге осуществляемые мероприятия восстановительной медицины направлены на увеличение продолжительности жизни пациентов и сохранение её качества (В.Я. Горбунков, И.П. Пономарев, В.В. Ковалева, С.М. Головина, 2006; А.Н. Разумов, 2008; Г. Е. Иванова, Е. А. Ковражкина, 2008).
Упомянутые факты являются весьма весомым аргументом для популяризации корригирующих технологий кинезотерапии при нарушениях функционального состояния кардиоваскулярной, опорно-двигательной и нервной системы у пациентов различных возрастных групп (И.П. Бобровницкий, Л.В.Михайленко, 2008; В.А. Жернов, 2009; И.А. Дашко, 2010).
Вместе с тем, технологии восстановительного лечения и реабилитации существенно отличаются между собой по условиям своего проведения, стоимости используемого оборудования, количеству персонала, задействованного в реабилитационном процессе, и по тяжести функциональных нарушений у пациентов, которым эти технологии назначаются (В.Я. Горбунков, А.А. Воротников, И.П. Пономарев, 2006; С.Н. Деревцова, 2011).
Степень разработанности темы. Идея исследования основана на углубленном анализе специальной литературы, обобщённых практических рекомендациях по изучению качества оказываемой медицинской помощи в медицинских организациях восстановительного лечения с акцентом на помощь больным с нарушениями функции опоры и передвижения, поскольку двигательный дефицит является одним из важнейших факторов, препятствующих коммуникации и социализации больных с парезами и параличами вследствие перенесенных инсульта или травм спинного и головного мозга. Данные настоящего исследования сравнивались с аналогами других авторов (В.Я. Горбунков, А.А. Воротников, И.П. Пономарев, 2006; И.А. Дашко, 2010). В отличие от указанных работ, в настоящем исследовании впервые определены характеристики технологии локомоторной кинезотерапии, влияющие на качество труда медицинского персонала и клинико-организационный эффект от мероприятий реабилитации больных с нарушениями функции опоры и передвижения. Помимо этого, впервые предложена и апробирована модель совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения.
Таким образом, создание системы дифференцированного выбора эффективных технологий восстановительного лечения является актуальной и социально значимой проблемой в организации и обеспечении медицинской помощи, требующей создания новых методов управления. Потребность в обосновании выбора технологий восстановительного лечения как компонента организации, а также обеспечения качества и доступности медицинской помощи определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: научно-методическое обоснование разработки модели совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения и оценка эффекта от её внедрения.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ медико-социальной характеристики пациентов с нарушениями функции опоры и передвижения, которым проводилась реабилитация в отделении восстановительного лечения в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и по программам добровольного медицинского страхования.
-
Изучить организацию медицинской помощи больным с нарушениями функции опоры и передвижения и её эффективность в зависимости от канала госпитализации больных с нарушениями функции опоры и передвижения.
-
Определить основные характеристики качества труда специалистов восстановительной медицины, ассоциированные с выбором технологии локомоторной кинезотерапии.
-
Разработать модель совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения и оценить клинико-организационный эффект от её внедрения.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
-
Проведен сравнительный анализ медико-социальной характеристики пациентов с нарушением функции опоры и передвижения, госпитализирующихся в отделение восстановительного лечения по разным каналам. Установлено, что суммарное количество пациентов с более тяжелыми 3 и 4 степенью нарушения функции опоры и передвижения, госпитализируемых по программам ДМС, больше аналогичного числа больных, госпитализируемых в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Помимо этого, госпитализация больных по программам ДМС осуществляется в более ранние сроки.
-
Получены клинико-организационные данные, отражающие частоту успешного выполнения мероприятий реабилитации у пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП и по программам ДМС. Установлено, что на этапах выработки замыкательного коленного рефлекса и обучения передвижению в крепящих аппаратах с опорой частота соответствия фактических и плановых результатов реабилитации у пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП, оказалась выше, чем у пациентов, госпитализированных по программам ДМС.
-
Определены основные характеристики технологии восстановительного лечения и реабилитации. Установлено, что роботизированную технологию отличают способность объективизировать результаты тренировочной сессии, мотивация пациента к участию в тренировках за счет обеспечения самоконтроля результатов, а также формирование и коррекция плана реабилитационных мероприятий в автоматическом режиме. Помимо этого, установлено, что выбор технологии локомоторной кинезотерапии зависит от канала госпитализации и стоимости программы ДМС, а сама технология влияет на качество труда медицинского персонала.
-
Разработана модель совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения. Установлено, что модель основывается на принципе «заведомого рационирования» при распределении ограниченных ресурсов отделения восстановительного лечения.
-
Проведена оценка эффекта от внедрения модели совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения. Установлено, что доступность медицинской помощи повышается за счет популяризация программ ДМС, предусматривающих использование роботизированной технологии локомоторной кинезотерапии. При этом клинико-организационный эффект от мероприятий реабилитации становится сопоставимым с аналогом, полученным в рамках государственного задания на оказание ВМП, и превосходит таковой по программам ДМС, не предусматривающих использование роботизированной технологии локомоторной кинезотерапии.
Практическая значимость
Результаты исследования, отражающие клинико-организационный эффект от применения различных технологий локомоторной кинезотерапии на последовательных этапах реабилитации у пациентов с различной степенью нарушения функции опоры и передвижения, могут служить ориентиром для повышения качества реабилитации.
Внедрение в медицинские организации (больницы, центры, отделения, кабинеты) модели совершенствования организации и управления медицинской помощью потребует создания системы мониторинга условий проведения реабилитационных мероприятий, способных повлиять на качество труда медицинского персонала и клинико-организационные эффекты реабилитации.
Результаты работы внедрены в практику и используются в организации комплексного лечения пациентов с нарушением функции опоры и передвижения в условиях ООО «Аметти», ГКБ № 50 ДЗМ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Медико-социальная характеристика пациентов с нарушениями функции опоры и передвижения, госпитализированных для реабилитации в отделение восстановительного лечения, имеет существенные отличия в зависимости от канала госпитализации.
-
Организационная эффективность медицинской помощи больным с нарушениями функции опоры и передвижения снижена.
-
Качество труда специалистов-реабилитологов ассоциировано с выбором технологии локомоторной кинезотерапии.
-
Модель совершенствования организации и управления медицинской помощью в больнице восстановительного лечения основывается на принципе «заведомого рационирования».
-
Внедрение модели совершенствования организации и управления медицинской помощью в больнице восстановительного лечения сопровождается положительным клинико-организационным эффектом.
Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику и используются в организации комплексного лечения пациентов с нарушением функции опоры и передвижения в условиях ООО «Аметти», ГКБ № 50 ДЗМ, а также в научный и педагогический процесс Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (МГМСУ), включены в цикл лекций по специальности «Организация высокотехнологичной медицинской помощи» для студентов экономического факультета.
Степень достоверности полученных результатов
Достоверность результатов исследования определяется достаточным объёмом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа.
Апробация работы и публикации
Материалы исследования доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦКБВЛ ФМБА России «Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 2009), научно-практической конференции «Современные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения» (Москва, 2009), межкафедральной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова».
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 – в изданиях по перечню ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2-х глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 81 отечественную, 22 иностранных публикаций. Текст диссертации содержит 5 таблиц, иллюстрирован 14 рисунками.
Актуальные проблемы восстановительной медицины и реабилитации
Содержание мероприятий реформы здравоохранения в Российской Федерации весьма противоречиво, процессы развиваются стремительно и не всегда системно [б]. При этом следует признать, что в связи с реформированием экономики здравоохранения происходит формирование условий конкурентной среды. Следовательно, существует потребность в создании механизмов конкурентоспособности в сфере здравоохранения [66]. Эволюционирование новых экономических отношений требует разработки соответствующих маркетинговых инструментов. Появляются новые специфические требования к производству и потреблению медицинских услуг. Однако до настоящего момента теоретические разработки деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях конкурентной среды представлены крайне слабо [66]. Ещё скромнее отражена прикладная сторона конкуренции -конкурирующие технологии и методики клинического и организационно-управленческого процесса. Можно говорить о том, что предпосылки реализации медицинской деятельности в конкурентной среде фактически отсутствуют [66]. Обсуждаемый факт объясняется тем, что на сегодняшний день среда функционирования медицинских организаций представлена преимущественно государственными учреждениями здравоохранения [67]. Наряду с бесспорным преимуществом превалирования государственного сектора здравоохранения в виде высокой социальной защищенности населения при получении дорогостоящих медицинских услуг, в целом создавшуюся ситуацию можно отнести к вызовам, с которыми столкнулась отрасль и всё общество. При этом под «вызовом» следует понимать «совокупность определенных возможностей и угроз явного или скрытого характера» [67].
Среди угроз следует в первую очередь обсуждать неготовность лечебно 11 профилактических учреждений функционировать в условиях конкуренции. Отчасти такое положение дел обусловлено реформированием механизма финансирования медицинской помощи. Следует признать, что в параллели с преобразованиями в области финансирования не была создана система предупреждения неблагоприятных последствий реформирования, неизбежных в силу ожидаемой и закономерной дестабилизации состояния системы отечественного здравоохранения. Очевидно, что внедрение мероприятий реформы следует сочетать с созданием и реализацией механизма социально-экономической протекции отрасли и конкретных медицинских организаций, в котором важное место отводится инновационному менеджменту. При этом важно добиться такого господствующего стиля управления, при котором авторитарность существенно минимизируется. Конкуренция деятельности, организаций и медицинских коллективов не должна ассоциироваться с репрессивными мерами по результатам оценки эффективности труда и деятельности организаций [25]. Сначала нужно создать условия для их конкурентоспособности.
Следует все же признать, что условия хозяйствования значительно изменились. Однако стиль работы руководителей медицинских организаций в целом остается не достаточно адаптивным. Централизация управления, оправдывающая себя в условиях нестабильности работы любой системы, не исключает поиск способов улучшения процессов и результатов деятельности этих систем. Однако по-прежнему основная настроенность управления соответствует достижению финансовой устойчивости медицинских организаций. Последнее должно быть ориентировано на достижение стратегической цели организации [67]. Вместе с тем, следует признать, что такая цель не всегда точно сформулирована. В сложных экономических условиях функционирования медицинских организаций стратегическая цель не всегда соответствует обеспечению надлежащего качества предоставляемой медицинской помощи.
Сегодня абсолютным большинством руководителей клиник признается тот факт, что успешная деятельность любой медицинской организации должна быть нацелена на повышение удовлетворенности потребителей медицинской помощи. Достижение такой цели невозможно без непрерывного совершенствования. Процесс совершенствования базируется на индикации фактического состояния организации в текущий момент времени, а также на мониторинге планомерно выполняемых работах по качеству [48]. Всесторонний анализ деятельности организации в виде самооценки полностью отвечает содержанию концепции всеобщего управления на основе качества. Менеджмент, ориентированный на качество, включает в себя такие критерии, как учет требований потребителя, лидерство руководства и последовательность в достижении целей [19]. При этом менеджмент выстраивается на основе понимания процессов, вовлечении персонала в управление качеством, непрерывной познавательной деятельности и инновациях [97].
Управление лечебным учреждением невозможно без синхронизации сложных процессов [97]. Путем обеспечения взаимодействия большой группы факторов, влияющих на оказание медицинской помощи, достигается эффективная трансформация потребляемых ресурсов в работу и услуги, а также в их надлежащее качество [7]. При этом учитываются, как требования рынка, так и разнообразные ограничения внешней среды.
Для деятельности отечественных медицинских организаций по-прежнему характерно отсутствие практики проведения регулярного сравнительного анализа экономической и клинической эффективности различных моделей управления и организации медицинской помощи. Фигурирующие же в традиционном анализе деятельности показатели качества медицинской помощи не вполне объективно характеризуют сам лечебно-диагностический процесс и его результат. Практически отсутствуют данные, касающиеся динамики удовлетворенности пациентов и персонала при различных формах менеджмента качества. Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки современных и научно обоснованных моделей управления качеством в отечественном здравоохранении. Очевидна и необходимость внедрения процессного подхода в деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), который бы вписывался в концепцию непрерывного повышения качества [8].
Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года декларирует [8] обеспечение устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации через приоритеты государственной политики, направленной на сохранение и укрепление здоровья населения. Формирование здорового образа жизни, повышение доступности и качества медицинской помощи позиционируются как основные приоритеты политики государства в сфере здравоохранения.
Приоритезация профилактического направления заявлена в связи неудовлетворительными демографическими показателями в стране. Несмотря на определенные успехи в организации медицинской помощи, сложилась ситуация, характеризующаяся ростом заболеваемости, инвалидности и смертности населения [49]. Именно этим объясняется повышенное внимание к реабилитации и восстановительному лечению в течение последних 10 лет.
Этапность, материал и методы исследования
Городская клиническая больница № 50 Департамента здравоохранения города Москвы является крупнейшим многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением Москвы и осуществляет лечение больных, в том числе, с острым нарушением мозгового кровообращения. Больница оснащена всем необходимым современным оборудованием.
ГКБ № 50 является учебно-научной базой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. На базе больницы располагается кафедра нервных болезней МГМСУ. В структуру ГКБ № 50 входит 44 самостоятельных формирования. Коечная мощность больницы составляет 1125 коек, кроме того - 36 реанимационных коек. Совокупный коечный фонд составляет 1161 койку. Таким образом, оснащение и расположение клинических баз позволяло решать задачи, поставленные в исследовании. 2.2 Этапность, материал и методы исследования Решение поставленных задач предусматривало проведение исследования в 4 этапа (рисунок 7). 1 этап Сравнительный анализ медико-социальной характеристики пациентов, госпитализированных в отделение восстановительного лечения в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и по программам добровольного медицинского страхования 2 этап Оценка эффективности организации медицинской помощи в отделении восстановительного лечения 3 этап Разработка модели совершенствования организации и управления медицинской помощью пациентам с нарушениями (утратой) функции опоры и передвижения в отделении восстановительного лечения 4 этап Оценка клинико-организационного эффекта от внедрения модели совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения Рисунок 7 - Этапность исследования На 1 этапе проводился сравнительный анализ медико-социальной характеристики пациентов, госпитализированных в отделение восстановительного лечения в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (п=258) и по программам добровольного медицинского страхования (п=480). Для этого была проведена выкопировка данных из 738 медицинских карт стационарных больных в целях ретроспективного анализа половозрастной характеристики обсуждаемого контингента, давности заболевания, структуры патологии, ставшей причиной возникновения двигательного дефицита у больных, а также распределения пациентов в зависимости от степени нарушения функции опоры и передвижения и по каналам госпитализации. Для учета обозначенной информации в процессе исследования была разработана карта пациента с нарушением функции опоры и передвижения (приложение 1).
На 2 этапе проведена оценка эффективности организации медицинской помощи в отделении восстановительного лечения. Осуществлен сравнительный анализ соответствия плановых (то есть запланированных перед началом реабилитации по результатам оценки реабилитационного потенциала больных) и фактических результатов реабилитации у пациентов с аналогичной степенью нарушения функции опоры и передвижения на различных этапах реабилитации в зависимости от канала госпитализации. Исследование носило сплошной характер (п=738). В анализ были включены данные обо всех больных, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и по программам добровольного медицинского страхования (ДМС).
Помимо этого, определены параметры для сравнения результатов использования роботизированной и нероботизированной технологий локомоторной кинезотерапии, на основании которых были даны основные характеристики технологий локомоторной кинезотерапии, определяющие качество труда медицинского персонала. Основными методами этого этапа стали логический, рассчетно-аналитический и статистический методы.
На 3 этапе - осуществлялась разработка модели совершенствования организации и управления медицинской помощью пациентам с нарушениями (утратой) функции опоры и передвижения в отделении восстановительного лечения. Основным методом этого этапа стал логический. Для разработки модели использовались результаты предыдущих этапов исследования, был изучен Международный стандарт ISO 26000 и его требования к управлению организациями. Помимо этого, в рамках организационного эксперимента осуществлена экспертиза 3867 случаев реабилитации пациентов с нарушением функции опоры и передвижения, пролеченных в отделении восстановительного лечения с использованием различных программ реабилитации и методик кинезотерапии. Для регистрации анализируемых данных была разработана карта экспертной оценки потребности в оказании ВМП в отделении восстановительного лечения (приложение 2). На 4 этапе исследования проводилась оценка клинико-организационного эффекта от внедрения модели совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения: — осуществлен анализ объемов, видов и исходов реабилитации на различных этапах у пациентов с аналогичной степенью нарушения (утраты) функции опоры и передвижения в зависимости от выбранной технологии локомоторной кинезотерапии; — проанализирована доступность медицинской помощи в отделении восстановительного лечения, в основе которой лежат разные технологии локомоторной кинезотерапии и программы реабилитации (таблица 1). Таблица 1 - Методы сбора, анализа и обработки информации Направления исследования Источник информации Методы сбора и обработки информации Объем исследования 1 этап: проведение сравнительного анализа медико-социальной характеристики пациентов, госпитализируемых в рамках государственного задания на оказание ВМП и по программам добровольного ДМС, а также объемов, видов и исходов реабилитации у названных выше пациентов Медицинские картыстационарных больных;Протоколы тренировок на роботизированн ом комплексе Ретроспективный анализ; Выкопировка данных;Статистический; Рассчетно-аналитический 738 карт пациентов с нарушением функции опоры и передвижения Продолжение таблицы Направления исследования Источник информации Методы сбора и обработки информации Объем исследования 2 этап: оценка эффектив- ности организации медицинской помощи в 258 карт оценки отделении восстано- мероприятий вительного лечения: реабилитации - сравнительный анализ больных, соответствия госпитализирован фактических и плановых ных в рамках результатов государственного реабилитации в задания на зависимости от канала проведение ВМП; госпитализации; Медицинские 248 карт оценки - определение карты Логический мероприятий параметров для стационарных Ана литич е ск и реабилитации сравнения результатов больных; Статистический пациентов, использов алия Протоколы госпитализирован роботизированной и тренировок ных по программе нероботизированной ДМС, технологий предусматривающей локомоторной и 232 - не кинезотерапии; предусматривающей - характеристика использование технологий роботизированной локомоторной технологии кинезотерапии, локомоторной определяющая качество кинезотерапии труда медицинского персонала 738 карт аналитической 3 этап: разработка модели Приказ МЗ РФ № 296 от оценки; 3867 случаев совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении 01.07.2003 г. Инструкция МЗ СССР № 08-14/9-14 от АналитическийСтатистическийЛогический реабилитации пациентов с нарушением функции опоры и восстановительного 12.05.88 г. передвижения в лечения отделениивосстановительноголечения 4 этап: оценка клинико-организационного эффекта от внедрения модели Обобщенные результаты настоящего исследования Логический; Моделирования процессов 738 картаналитическойоценки Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t 2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-ХР, STATISTICA-10.
Характеристика контингентов больных с нарушениями функции опоры и передвижения и основной технологии клинической реабилитации
Исследование медико-социальной характеристики больных, госпитализированных в отделение восстановительного лечения для улучшения двигательной активности, проводилось по показателям среднего возраста, распределения больных по полу, заболеванию -причине реабилитации и его давности, а также в зависимости от канала госпитализации.
В результате исследования было установлено, что средний возраст пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП, составил 47,бЗ±2,93 года, а по программам ДМС — 43,60±1,95 года. Установлено, что средний возраст пациентов не имел существенных различий (t=l,14; р 0,05). Средний возраст мужчин, госпитализированных в рамках государственного задания, составил 48,5б±2,99 года и существенно не отличался от среднего возраста мужчин, госпитализированных по программам ДМС — 44,9б±2,03 года (t = 1,00; р 0,05). Аналогичная ситуация выявлена при сравнении среднего возраста женщин: у госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП средний возраст составил 4б,70±2,88 года, а по программам ДМС—42,24±1,91 года (t = 1,29; р 0,05)-таблица 2. Таблица 2 - Медико-социальная характеристика пациентов с нарушениями функции опоры и передвижения Канал госпитализации Госзадание (п=258) ДМС (п=480) Средний возраст (годы) 47,63±2,93 43,60±1,95 Средний возраст мужчины (годы) 48,5б±2,99 44,9б±2,03 Средний возраст женщины (годы) 4б,70±2,88 42,24±1,91 Давность заболевания (дни) 92,18±5,71 79,12±3,59 Количество госпитализированных впервые (%) 81,78±2,40 51,25±2,28 Вместе с тем давность заболевания у пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВТМ, — 92,18±5,71 дня, в среднем оказалась больше, чем у больных, госпитализированных по программам ДМС — 79,12±3,59 (t=2,94; р 0,05).
Структура пациентов в зависимости от количества госпитализаций в год для проведения реабилитации также имела существенные отличия. Количество пациентов, впервые госпитализируемых для проведения реабилитации в рамках государственного задания на оказание ВМП — 81,78±2,40%, превысило свой аналог для больных, госпитализируемых по программам ДМС — 51,25±2,28 (t=4,22; р 0,005).
Структура пациентов в зависимости от степени нарушения функции опоры и передвижения не имела существенных различий в группах больных, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП и по программам ДМС. Из 258 пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП, число больных с 1 степенью нарушения функции опоры и передвижения составило 32,17±2,91%, 2 степенью — 39,53±3,04%, 3-ей — 20,93±2,53% и 4-ой степень — 7,36± 1,63%.
Таким образом, медико- социальная характеристика пациентов с нарушениями функции опоры и передвижения, имела существенные различия в зависимости от канала госпитализации больных. Давность заболевания у пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВТМ, 92,18±5,71 дня превосходила свой аналог у больных, госпитализированных по программам ДМС, — 79,12±3,59 (t=2,94; р 0,05). Количество впервые госпитализируемых пациентов для проведения реабилитации в рамках государственного задания на оказание ВМП — 81,78±2,40% превосходило свой аналог у больных, госпитализируемых по программе ДМС — 51,25±2,28 (t=4,22; р 0,005). Суммарное количество пациентов с наиболее тяжелыми 3-ей и 4-ой степенями нарушения функции опоры и передвижения, наоборот, превалировало среди больных, госпитализированных по программам ДМС, — 37,08±2,20% против 28,29±2,80%, — в рамках государственного задания на оказание ВМП (t=2,47; р 0,05).
Оценка эффективности организации медицинской помощи больным с нарушениями функции опоры и передвижения проводилась путем сравнения плановых и фактических результатов реабилитации у пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и по программам добровольного медицинского страхования. Сравнительный анализ плановых и фактических результатов реабилитации в зависимости от канала госпитализации больных показал, что у пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВТМ и по программам ДМС, суммарная частота соответствия фактических и запланированных результатов реабилитации имела существенные различия лишь на более поздних этапах реабилитации: выработки замыкательного коленного рефлекса и обучения передвижению в крепящих аппаратах с опорой.
На этапе обучения пациентов передвижению в крепящих аппаратах с опорой частота соответствия фактических и плановых результатов реабилитации оказался также выше у пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП (82,17±2,38 случая на 100 случаев реабилитации), чем у пациентов, госпитализированных по программам ДМС (7б,б7±1,33 случая на 100 случаев реабилитации) - t=2,59; р 0,05.
Суммарная частота соответствия плановых и фактических результатов на этапах выработки замы кате льного коленного рефлекса и обучения пациентов передвижению в крепящих аппаратах с опорой у больных, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП, составила 8б,9б±1,99, а у больных, госпитализированных по программам ДМС, — 81,57±2,30 случая на 100 случаев реабилитации (t=2,l 1; р 0,05).
Совокупная частота соответствия плановых и фактических результатов на всех пяти этапах реабилитации у пациентов, госпитализированных в рамках государственного задания на оказание ВМП, составила 90,00±0,84 случая на 100 случаев реабилитации и оказалась достоверно больше, чем у пациентов, госпитализированных по программам ДМС, — 8б,83±0,б9 случая на 100 случаев реабилитации (t=2,l 1; р 0,05).
В процессе настоящего исследования упоминание
роботизированной технологии локомоторной кинезотерапии в целях реабилитации больных с нарушением функции опоры и передвижения связано с использованием роботизированного тренажерного комплекса LokomatPro (Hocoma AG, Switzerland). Обсуждаемый комплекс состоит из роботизированных ортезов ходьбы и системы поддержки массы тела, комбинированных с беговой дорожкой. Комплекс оснащен программными средствами регистрации параметров ходьбы, силы мышц в конечностях, степени разгрузки массы тела и интенсивности тренировочных мероприятий во времени.
Выбор технологии кинезотерапии у больных, госпитализируемых в рамках государственного задания на оказание ВМП, базируется на комиссионном заключении о реабилитационном потенциале каждого больного, что выражается в прогнозировании и планировании результатов реабилитации.
Модель совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения и эффект от её внедрения
Следующим компонентом модели был определен контроль качества, который стал обязательным условием и основным механизмом обеспечения медицинской помощью пациентов с нарушением функции опоры и передвижения при условии соблюдения её заявленного (установленного) качества. Приоритетной формой контроля в рамках разработанной модели стала форма предупредительного контроля. С его помощью проводилась интегральная оценка качества медицинской помощи по критериям: — технологическое оснащение процесса реабилитации; — качество труда специалистов - реабилитологов; — доступность различных программ реабилитации; — клинико-организационный эффект реабилитации. Дополнительным компонентом модели совершенствования организации и управления медицинской помощью в отделении восстановительного лечения по отношению к уже существующей модели организации помощи стала согласительная комиссия, наделенная функциями по разработке клинического содержания программ ДМС, а также укомплектованная специалистами-экспертами, уполномоченными сформировать заключение о предпочтительности выбора технологии кинезотерапии как основной технологии реабилитации больных с различной степенью нарушения функции опоры и передвижения и давностью двигательного дефицита.
В результате оценки клинико-организационного эффекта от внедрения модели совершенствования медицинской помощи в отделении восстановительного лечения было установлено, что на этапах вертикализации, обучения больных поддержанию положения «сидя» и «стоя» и выработки рефлекса замыкания коленного сустава у пациентов с аналогичной степенью нарушения функции опоры и передвижения частота соответствия фактических и запланированных результатов реабилитации, проведенной в рамках государственного задания на оказание ВМП и по программам ДМС, не имела существенных различий и не зависела от выбора технологии кинезотерапии.
На этапе формирования навыка передвижения в крепящих аппаратах с опорой клинико-организационный эффект от внедрения модели зависел от выбора технологии локомоторной кинезотерапии: превышение запланированных результатов было установлено при реабилитации пациентов с III степенью нарушения функции опоры и передвижения, которым применялась технология роботизированной кинезотерапии —частота превышения составила 1б,28±2,42 при оказании ВМП в рамках государственного задания и 1б,94±2,38 случая на 100 случаев реабилитации по программам ДМС (t=0,19; р 0,05), тогда как у больных, которым роботизированная локомоторная кинезотерапия не применялась, частота превышения запланированного результата составила лишь 8,19± 1,80 случая на 100 случаев реабилитации (t соответственно = 2,68 и 2,94; все р 0,05). На этапе профилактики порочных компенсаций ходьбы клинико-организационный эффект от внедрения модели также зависел от выбора технологии локомоторной кинезотерапии: частота превышения запланированных результатов реабилитации оказалась максимальной у пациентов с 3 степенью нарушения функции опоры и передвижения, которым применялась технология роботизированной кинезотерапии — 10,47±1,91 в рамках государственного задания на оказание ВМП и 11,29±2,01 случая на 100 случаев реабилитации по программам ДМС (t=0,30; р 0,05). В то же время у больных, которым роботизированная локомоторная кинезотерапия не применялась, обсуждаемый показатель составил лишь 3,02±1,12 случая на 100 случаев реабилитации (t соответственно = 3,60 и 3,37; все р 0,005).
У пациентов с 4 степенью нарушения функции опоры и передвижения в случае использования роботизированной кинезотерапии частота превышения запланированных результатов реабилитации составила 0,78±0,25 случая в рамках государственного задания на оказание ВМП и 1,б1±0,80 случая на 100 случаев клинической реабилитации по программам ДМС (t=0,86; р 0,05). Тогда как у больных, которым роботизированная локомоторная кинезотерапия не применялась, случаи превышения запланированных результатов реабилитации установлены не были.
