Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема урологических заболеваний (обзор литературы) 11
1.1 Проблема урологических заболеваний в Свердловской области 11
1.2. Диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы 11
1.3. Диагностика воспалительных урологических заболеваний 13
1.4. Диагностика мочекаменной болезни 16
1.5. Проблема онкоурологических заболеваний в Свердловской области 19
1.6 Диагностика злокачественных новообразований предстательной железы 19
1.7 Диагностика злокачественных новообразований мочевого пузыря 21
1.8 Диагностика злокачественных новообразований почек 23
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1 Характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Характеристика методики реабилитации пациентов 40
2.3. Методы совершенствования организации ранней диагностики урологических и лечения онкоурологических заболеваний мужского населения Свердловской области 42
2.4. Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Методика совершенствования организации ранней диагностики урологических заболеваний 52
3.1. Мероприятия по совершенствованию организации ранней диагностики онкоурологических заболеваний 52
3.2. Характеристика клинических методов обследования 58
3.3. Эндоскопические методы диагностики 59
3.4.Ультразвуковая диагностика 61
3.5.Рентгеновские и радиоизотопные методы диагностики 65
3.6. Компьютерная томография 66
3.7. Клинические примеры 67
Глава 4. Современные подходы к лечению онкоурологических заболеваний 73
4.1 Малоинвазивне органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке 73
4.2 Брахитерапия у пациентов после трансуретральной резекции предстательной железы 76
Глава 5. Клиническая и трудовая реабилитация больных на базе ЭДУК муниципального образования г.Первоуральск 81
5.1. Клиническая и трудовая реабилитация больных на базе ЭДУК после проведенного лечения 81
Заключение 90
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы приложение 121
- Диагностика злокачественных новообразований предстательной железы
- Мероприятия по совершенствованию организации ранней диагностики онкоурологических заболеваний
- Брахитерапия у пациентов после трансуретральной резекции предстательной железы
- Клиническая и трудовая реабилитация больных на базе ЭДУК после проведенного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Урологические заболевания являются одной из наиболее важных проблем современной медицины, что обусловлено стойкой тенденцией роста числа пациентов с заболеваниями мочеполовой системы, как во всем мире, так и в России (Аляев Ю.Г., 2006, Глыбочко П.В. 2006, Журавлев В.Н. 2012). По данным ВОЗ более 75% населения США и Европейских стран хотя бы раз в жизни отмечали симптомы, характерные для заболеваний мочеполовой системы.
В Свердловской области ежегодно обращаются за урологической помощью более 340 тысяч человек, среди которых 1700 - инвалиды с урологическими заболеваниями. Несмотря на активную работу по оптимизации методов ранней диагностики, тактики хирургического и комбинированного лечения, проблема онкоурологических заболеваний как в России, так и в Свердловской области остается в ранге приоритетных: опухоли мочеполовой системы занимают 3-е место, сместив на 4-е злокачественные новообразования кожи и подкожной клетчатки (Журавлев В.Н., Баженов И.В., 2009). В 2010 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России рак предстательной железы вышел на второе место, при среднегодовом приросте 9,8%. (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011).
В настоящее время сохраняется высокий уровень онкоурологических заболеваний, выявленных в поздних стадиях, что обусловлено рядом причин: поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, несвоевременной постановкой диагноза и отсутствием стандартизированных, информативных, диагностических и лечебных методик (Аполихин О.И., Чернышев И.В., 2006).
Причины несвоевременной диагностики и лечения онкоурологических заболеваний скрываются, прежде всего, в отсутствии четкого лечебно - диагностического алгоритма оказания медицинской помощи больным, а также недостаточном количестве врачей урологов и онкологов в регионах.
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует об актуальности проблемы совершенствования организации ранней диагностики урологических и лечения онкоурологических заболеваний, что и определяет значимость избранной темы, которой посвящено диссертационное исследование.
Цель работы
Разработать и обосновать систему организации ранней диагностики урологических заболеваний и оптимизировать лечение онкоурологических больных.
Задачи исследования:
-
Изучить заболеваемость органов мочеполовой системы у мужчин старше 45 лет в Свердловской области по данным углубленных медицинских осмотров и обращаемости, выявить приоритетные формы патологии.
-
Разработать и внедрить организационно-функциональную модель ранней диагностики онкоурологических заболеваний.
-
Изучить эффективность лечебных технологий больных раком почки и предстательной железы путем использования малоинвазивных органосохраняющих операций.
-
Оценить результаты программы реабилитации больных с онкоурологическими заболеваниями (на базе экспресс-диагностического урологического кабинета муниципального образования г. Первоуральск).
-
Провести анализ эффективности трудовой (профессиональной) реабилитации онкоурологических больных.
Научная новизна работы.
Впервые разработана и внедрена организация проведения мероприятий по оптимизации ранней диагностики урологических заболеваний.
Оптимизированы критерии отбора мужского населения старше 45 лет для урологического обследования с целью диагностики заболеваний на ранней стадии.
Проведен анализ программы реабилитации онкоурологических больных в послеоперационном периоде с интеграцией экспресс-диагностического урологического кабинета (ЭДУК).
Совершенствование организации ранней диагностики урологических и онкоурологических заболеваний дало возможность использовать новейшие малоинвазивные методики лечения, что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить качество жизни больных, снизить процент инвалидизации мужского населения Среднего Урала.
Практическая значимость работы
Проведенный анализ показывает результаты внедрения ранней диагностики урологических заболеваний, значительное улучшение качества клинической и трудовой реабилитации пациентов.
На первичном этапе в Свердловской области введен опросник для раннего выявления как урологических, так и онкоурологических заболеваний.
Разработаны организационные, информационные технологии для ранней, активной диагностики урологических и онкоурологических заболеваний.
Создание ЭДУКов обеспечило раннюю диагностику и доступность высокотехнологичной урологической помощи населению Свердловской области.
Совершенствование организации ранней диагностики и реабилитации онкоурологических пациентов позволяет существенно уменьшить сроки госпитализации больных и ускорить восстановление трудоспособности.
Положения, выносимые на защиту:
-
Урологические и онкоурологические заболевания являются одними из распространенных, особенно у мужского населения старше 45 лет и нуждаются в раннем выявлении, что требует организационно-методических решений.
-
Поздняя обращаемость мужчин за врачебной помощью приводит к выявлению онкоурологических больных в запущенных стадиях заболевания.
-
Создание ЭДУКов позволяет врачам-урологам своевременно диагностировать урологические заболевания, обеспечивая доступность мужчинам в ранней диагностике по месту жительства.
-
После ранней диагностики, своевременного лечения урологических больных, рекомендуется трехэтапная реабилитация и диспансерное наблюдение в ЭДУКе с интеграцией санаторно-курортного этапа для возвращения пациентов к привычному образу жизни и более раннему восстановлению трудоспособности.
Внедрение в практику
1. По теме диссертационного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 – в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень научных изданий, рекомендованных для публикации научных работ, отражающих основное содержание кандидатских и докторских диссертаций».
2. Данные диссертационного исследования по оптимизации ранней диагностики урологических заболеваний у мужского населения применяются для проведения занятий на кафедре урологии и чтении лекций для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Минздрава», внедрены в работу урологических и онкоурологических отделений
г. Екатеринбурга и Свердловской области.
3. Разработанные рекомендации по диагностике, реабилитации урологических больных внедрены в работу онкоурологической службы Свердловской области.
4. Материалы диссертации использованы при подготовке межрегиональной конференции урологов Российского общества урологов, проходившей в Екатеринбурге 6 марта 2012 г.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
На ежегодном форуме врачей-урологов Среднего Урала 21 октября 2010 г. доклад «Итоги выполнения губернаторской программы урологическое здоровье мужчины»; на конференции областного общества урологов Свердловской области 31 марта 2011 г. доклад «Итоги работы ЭДУКа
г. Первоуральска за пять лет»; на межрегиональной конференции 6 марта 2012 г. актуальные вопросы региональной урологии доклад «Ранняя диагностика урологических заболеваний»; на VIII конгрессе мужское здоровье с международным участием, Ереван 26-28 апреля 2012 г. доклад «Организация ранней диагностики урологических заболеваний у мужчин в экспресс-диагностическом урологическом кабинете»; на конференции урологов Свердловской области 28 марта 2013 г. - организация урологической помощи в Свердловской области, новые технологии в лечении урологических больных доклады: «Экспресс-диагностический урологический кабинет: анализ работы, взаимодействие с местными органами здравоохранения, новые задачи», «О состоянии онкологической помощи в Свердловской области».
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации внедрены в клиническую практику Свердловской областной клинической больницы №1, центральной городской больницы №3
г. Екатеринбурга, городской больницы №1, №2 г. Первоуральска Свердловской области.
Личный вклад автора в работу
Автором четко сформулированы цель и задачи научного исследования, проведена поисковая работа, пилотный проект и анализ информации по теме диссертации. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования 85%. Автор принимал активное участие в открытии и организации работы ЭДУКа в г. Первоуральск.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава России, (№ гос. регистрации 01201258935).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 8 рисунков и 11таблиц. Список литературы включает 175 источников, из них 123 отечественных и 52 зарубежных.
Диагностика злокачественных новообразований предстательной железы
Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная опухоль, находящаяся в центре внимания ученых в течение целого ряда лет в связи с быстрыми темпами роста заболеваемости во всем мире. В структуре онкологических заболеваний ряда стран РПЖ занимает 2 -3-е место после рака легких и желудка, а в США -1-е место (Портной А.С., Бегунов А.В. 1997, Шолохов В.Н., Вишняков А.А. 1999).
В России опухоли предстательной железы составляют 5 % от всех злокачественных новообразований у мужчин, занимая 4-е место по заболеваемости. Смертность от РПЖ составляет 3,9 % в структуре общей смертности от онкологических заболеваний (Степанов В. Н., Франк Г. А., ДжиоевР. Р., 1999).
В России показатель заболеваемости РПЖ составляет 21-24 на 100000 мужского населения (Аксель Е.М., 2006, Лопаткин Н.А., 2009). В то же время, больные с впервые выявленными локализованными формами РПЖ составляют 30-33%, а с местнораспространенными и генерализованными формами опухолевого процесса 67-70% (Лоран О.Б., 2007, Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2008).
Одногодичная летальность от рака предстательной железы составляет 23,9%. Это связано с тем, что более 50%о больных поступают в клинику с III-IY стадиях онкологического процесса и наличием метастазов (Корытова Л.И., Сухов В.Ю., Шутко Л.Н., и соавт., 1997, Матвеев В.Б., 2009).
В настоящее время основными методами ранней добиопсийной диагностики рака предстательной железы являются определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗИ). По данным современных авторов, диагностическая ценность трех (ПРИ+ПСА+ТРУЗИ) критериев РПЖ не превышает 68-72%) (Кушлинский Н.Е. и соавт., 2002, Алексеев Б.Я. и соавт., 2011).
Считается установленным, что раннее выявление онкологических заболеваний позволяет повысить выживаемость больных на 50-60%), в то время как лучшая комбинированная и комплексная терапия (с использованием хирургического, лучевого, химио и иммунотерапевтического компонентов) всего на 3-7 % (Лопаткин Н.А. и соавт., 2006). Одной из важных причин запоздалой диагностики этого заболевания является низкая специфичность имеющихся онкомаркеров, что побуждает искать более эффективные методы ранней добиопсийной диагностики РПЖ (Roddam A.W. et al., 2005, Лоран О.Б., 2007)
Современное состояние диагностики рака предстательной железы требует решения ряда проблем, главной из которых является достаточно низкая информативность общепринятых диагностических методов исследования (Назаренко Г.И., Даренков СП., Хитрова А.Н. и соавт., 2003). Недостаточная чувствительность современных методов визуализации в 50% случаев приводит к недооценке стадии РПЖ и, как следствие, - к ошибочной диагностике распространенности опухолевого процесса и нерадикальности проводимого лечения (Петров СБ., Харченко П.В., 2005, Матвеев В.Б., Волкова М.И., Митин А.А. и соавт., 2009).
Таким образом, медицинская и социальная значимость рака предстательной железы, внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий, диктуют необходимость разработки новых организационных и тактических подходов, в целях улучшения ранней диагностики и повышения эффективности лечения.
Мероприятия по совершенствованию организации ранней диагностики онкоурологических заболеваний
Для совершенствования организации ранней диагностики урологических заболеваний, среди мужской части населения, была разработана целевая программа «Концепция сохранения населения Свердловской области на период до 2015 года», что позволило более эффективно выполнять работу для профилактики онкологических заболеваний органов мочеполовой системы, совершенствовать организацию ранней диагностики злокачественных новообразований и уменьшить количество пациентов в поздних стадиях заболевания.
Проведенные изыскания показывают достаточно большое количество онкоурологических пациентов, выявленных в стадии ТЗ - Т4 на Среднем Урале. В 2003году количество мужчин, с верифицированным РПЖ, достигло 39,4%, что объясняется несвоевременной обращаемостью пациентов и диагностикой заболевания, на что влияет ряд факторов:
несвоевременная обращаемость онкоурологических пациентов для медицинского обследования;
несвоевременная диагностика;
не всегда имеются стандартизированные, диагностические подходы и современные, эффективные медицинские технологии.
До разработки губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» на Среднем Урале в урологической службе имелось ряд недостатков:
1. В Свердловской области в 16 районах отсутствовали врачи урологи, 70% специалистов работало в городе Екатеринбурге.
2. Обеспеченность специалистами онкоурологами и урологами была - 0,4 на 10000 населения (один специалист на 25000 населения области, в сельской местности на одного специалиста уролога до 70000 населения).
3. В Свердловской области не было межрайонных урологических отделений и консультаций.
В результате отсутствия достаточного количества врачей урологов и онкоурологов на Среднем Урале была недостаточно эффективная организация урологической помощи населению: несвоевременная обращаемость и диагностика, вследствие чего не было эффективного диспансерного наблюдения, что привело к высокому уровню выхода на группу инвалидности и высокой смертности мужского населения.
Важным направлением для совершенствования организации медицинской помощи мужчинам старше 45 лет по ранней диагностике урологических и онкоурологических заболеваний по целевой программе на Среднем Урале наиболее приоритетным является:
1. Профилактика, благодаря активной работе по ранней диагностике онкоурологических заболеваний;
2. Внедрение доступных технологий по ранней диагностике онкоурологических заболеваний, для своевременного и качественного лечения на основе проведения активного анкетирования мужчин старше 45 лет на ФАПах.
Данная ситуация: высокий процент заболевших, низкая продолжительность жизни мужского населения, ряд недостатков по организации специализированной медицинской помощи, недостаток финансов в медицине - показали важность и злободневность проблемы урологического и онкоурологического здоровья мужского населения и своевременность внедрения целевой программы, для повышения качества жизни мужчин Свердловской области. Для этого была разработана и внедрена целевая программа «Урологическое здоровье мужчины», утвержденная постановлением губернатора и приказами правительства Свердловской области.
Задачами губернаторской программы явились: обеспечение достаточного и высокоэффективного качества урологической помощи мужскому населению Свердловской области по совершенствованию организации ранней диагностики и лечению урологических и онкоурологических больных.
Решение поставленных задач выполнялась:
1. Проведением реформы урологической помощи мужскому населению с организацией ЭДУКов, для обеспечения гарантированных возможностей своевременной диагностики урологических заболеваний у мужчин в районах Свердловской области.
2. Определения необходимого объема урологической помощи.
3. Формирование реестра онкоурологических больных.
4. Анализ результатов, проведение организационных мероприятий.
Этапы реформирования:
1. фельдшерско-акушерский пункт - проводится активное анкетирование мужского населения старшей возрастной группы.
2. участковый врач или врач общей врачебной практики - проводятся общеклинические и лабораторные обследования.
3. ЭДУК - проводятся: лабораторная диагностика (исследование крови на ПСА), УЗИ органов мочеполовой системы, по показаниям эндоскопическое обследование, обзорная, внутривенная урография, комплексное уродинамическое обследование и биопсия предстательной железы.
4. поликлиническое урологическое отделение Свердловской областной клинической больницы №1: - устанавливается окончательный диагноз и определяется дальнейшая тактика лечения больного.
5. специализированные урологические отделения Свердловской областной клинической больницы №1 и областной онкологический диспансер: применяются современные, высоко-технологичные методики оперативного лечения.
Проведенный анализ санитарно-эпидемиологической обстановки некоторых промышленных районов Среднего Урала показал, что Первоуральск относится к территориям с повышенным загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами, что негативно влияет на здоровье мужчин и требует проведения мероприятий для снижения выбросов промышленными предприятиями и реабилитации жителей.
Выполненные научные изыскания позволили обоснованно внедрить в организационно-технологическую модель диагностики онкоурологических заболеваний оценку влияния факторов загрязнения внешней среды выбросами промышленных предприятий, что неблагоприятно влияет на онкоурологическую заболеваемость у мужского населения, и существенно повысить количество выявленных новообразований на ранних стадиях болезни.
В результате реализации губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» ежегодно проводятся курсы повышения квалификации врачей-урологов ЭДУКов и медицинских сестер.
Анализ результатов диссертационного исследования по онкоурологическим заболеваниям: распространенность, заболеваемость, стадийность, летальность - проводился в клинике урологии Свердловской областной клинической больнице №1, затем составлялась отчетная документация, что позволило оптимизировать задачи и своевременно устранять возможные недостатки.
В результате проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий по снижению онкоурологических заболеваний среди мужского населения Среднего Урала, благодаря доступности обследования в ЭДУКах, повышении квалификации врачей-урологов и онкологов, установке новейшего оборудования, оптимизации задач, своевременном анализе полученных данных, уменьшилось количество онкоурологических пациентов в поздних стадиях болезни.
Брахитерапия у пациентов после трансуретральной резекции предстательной железы
В России РПЖ составляет 2,9% от всех онкологических и 36% от онкоурологических заболеваний. В последние годы тактика лечения больных раком простаты изменилась в пользу более активного отбора больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению. В то же время, сдержанное отношение многих урологов к радикальной простатэктомии объясняется технической сложностью операции и сравнительно высокой частотой послеоперационных осложнений, которые обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями железы.
В последнее время твердо укоренилось представление о значении лучевой терапии, как об одном из ведущих методов лечения рака предстательной железы, применяемым как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим методом лечения, гормональной, химиотерапией. Лучевая терапия в настоящее время является одним из ведущих специальных методов лечения рака предстательной железы при локализованном и при местно-распространенном процессе.
Низкодозная Брахитерапия J Rapid-Strand является современным, высокотехнологичным, эффективным, сравнительно безопасным и легко воспроизводимым методом лечения РПЖ с низким уровнем осложнений и смертности.
Долгое время относительным противопоказанием к выполнению брахитерапии являлась трансуретральная резекция простаты, что было связано с риском развития недержания мочи и некрозом уретры у пациентов. Это было связано с тем, что при традиционной технике выполнения трансуретральной резекции простаты повреждается внутренний сфинктер уретры, который участвует в механизме удержания мочи. Максимальное удаление ткани простаты для формирования "воронки" так же является неблагоприятным фактором развития недержания мочи после брахитерапии. В последующем при проведении брахитерапии у таких больных возникало лучевое повреждение наружного сфинктера уретры в связи, с чем развивалось недержание мочи. Имеющийся значительный дефект ткани простаты не позволял имплантировать постоянные источники без риска их миграции и развития некроза уретры. Однако за последние годы техника трансуретральной резекции предстательной железы и брахитерапии простаты изменились. Это связано с улучшением качества ультразвуковой визуализации предстательной железы, появлением современных программ рассчета изодозы. Побочные эффекты и осложнения, связанные с брахитерапией были приемлемыми, однако ТУР считалась противопоказанием для выполнения брахитерапии.
В клинике урологии УГМА на базе ГБУЗ СОКБ№1 с 2006 по 2011гг. применяется низкодозная брахитерапия в лечении больных с локализованным РПЖ, всего нами выполнено 387 операций. В последние годы альтернативу радикальной простатэктомиии составляет брахитерапия предстательной железы. Чаще всего локализованные формы рака предстательной железы выявляются на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ведущим методом лечения которой является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР). В клинике УГМА 47 пациентам с локализованным раком простаты (Т1с-Т2Ь, Шкала Глисона 7) и сопутствующей ДГПЖ предварительно перед проведением брахитерапии выполнена ТУР предстательной железы. На первом этапе всем пациентам выполнялось общеклиническое обследование - OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭКГ, ФЛГ, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование брюшной полости и мочеполовой системы, ПСА крови, оценка симптомов нижних мочевых путей по международной шкале IPSS и индекса качества жизни, урофлоуметрия. Средний балл по шкале IPSS составил 28±3, индекс качества жизни 3-6, Стіах-12мл/с-16мл/с. У всех пациентов имелась 3-х долевая гиперплазия предстательной железы, V от 38см до 53см . Всем пациентам выполнялась парциальная трансуретральная резекция предстательной железы с частичным сохранением внутреннего сфинктера мочевого пузыря, без оставления дефекта, в виде полости в зоне операции, при этом толщина периферической зоны простаты вокруг уретры была более 1.0 см. Имплантация сидов осуществлялась через 2-3 месяца, после полной эпителизации раны предстательной железы. Всем пациентам выполнена низкодозная брахитерапия с использованием постоянных источников йода 125. Суммарная очаговая доза составила 145 гр. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех 47 (100%) пациентов на следующие сутки после брахитерпии. В данном исследовании проанализированы симптомы нижних мочевых путей, а именно частота, ноктурия, слабый напор струи при мочеиспускании, прерывистость, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и императивные позывы. Оценку ректальных повреждений, эректильной функции мы не проводили.
Анализ результатов оперативного лечения проводился с использованием международной шкалы оценки симптомов заболеваний предстательной железы (IPSS) и индекса качества жизни (L) до трансуретральной резекции предстательной железы, затем перед брахитерапией и через 3,6 и 9 месяцев после брахитерапии. После трансуретральной резекции простаты, суммарный индекс по международной шкале IPSS составил 18±3, значение индекса качества жизни составило 2-3 балла. После проведения брахитерапии IPSS-26, L-5, через 6,9 месяца IPSS-11, L-2. Полный контроль за мочеиспусканием отметили 41(87%) пациент, только 3 (6,5%) пациента отметили недержание мочи в ночное и дневное время, что потребовало использования 1-2 прокладок, и учащенные, неконтролируемые позывы к мочеиспусканию у 3(6,5%) пациентов. Медицинская результативность лечения составила 93,5%).
Следовательно, несмотря на существующее мнение, что предшествующая ТУР предстательной железы является абсолютным противопоказанием к выполнению брахитерапии, наш опыт не поддерживает общепринятого мнения. Таким образом, при соблюдении следующих принципов у определенной группы больных, брахитерапия может быть выполнена после ТУР предстательной железы с достижением хороших результатов.
Временной интервал - не менее 2-х месяцев от ТУР до имплантации сидов. Выполнялась оценка объема, формы железы с одновременной оценкой дефекта предстательной железы (дефект от ТУРП 25% от общего объема простаты, толщина периферической зоны простаты вокруг уретры более 1.0см, общий объем простаты не менее 30см , четкая визуализация вершины предстательной железы).
Использование техники периферической загрузки сидов (избегать VI50 в зоне дефекта и уретры).
Имплантация в реальном времени с использованием 3-мерной модели.
Таким образом, применение брахитерапии в комбинации с ТУР предстательной железы в лечении локализованных форм РПЖ у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы является высокоэффективной и безопасной операцией.
Клиническая и трудовая реабилитация больных на базе ЭДУК после проведенного лечения
Клиническая и трудовая реабилитация пациентов имеет важное значение, так как дает возможность улучшить процесс выздоровления больных и ускорить возвращение к прежней трудовой деятельности после оперативного лечения.
При реализации методики принимались во внимание принципы реабилитации пациентов:
1. Ранние реабилитационные мероприятия.
2. Проведение комбинированного лечения.
3. Индивидуальный подход.
4. Профилактика рецидива заболевания и возможных осложнений после комбинированного лечения.
5. Проведение диспансеризации с применением современных методов обследования.
6. Рациональное трудоустройство онкоурологических больных.
Целью реабилитации является предупреждение стойкого снижения трудоспособности, профилактика осложнений и рецидива заболевания.
Медицинская реабилитация
- Превентивный этап (ранняя диагностика, профилактика и лечение возможных осложнений, подготовка к стационарному лечению).
- Стационарный этап (с момента оперативного лечения до выписки и восстановления трудоспособности).
- Диспансерный этап (пожизненная диспансеризация, с интеграцией санаторно-курортного этапа - проводятся мероприятия для раннего выявления рецидива онкоурологического процесса). Превентивный этап
В результате реализации областной программы «Урологическое здоровье мужчины» с 2006-2011 годы в экспресс - диагностическом урологическом кабинете муниципального образования г. Первоуральск было обследовано 36745 мужчин старше 45 лет.
У 29693 (80,8%) выявлены урологические заболевания. Наибольшее количество пациентов было выявлено с доброкачественной гиперплазией предстательной железы - 14377 (48,4%). На втором месте по частоте выявляемое были воспалительные заболевания мочеполовых органов: цистит у 3267 (11,0%), простатит у 1861 (6,3%) и пиелонефрит у 987 (3,3%) больных. Мочекаменная болезнь была выявлена у 3018 (10,2%) пациентов. Онкоурологические заболевания выявлены у 4287 (14,4%) обследуемых, из них наиболее часто выявлялся РПЖ - 2576 (8,6%), РМП у 916 (3,1%), ПКР у 795 (2,7%). Кисты почек были выявлены у 1121 (3,0%) обследованных. Водянка оболочек яичка диагностирована у 278 (0,8%) пациентов, варикоцеле у 199 (0,5%) (табл.5).
Ранняя диагностика достигнута благодаря анкетированию на ФАПах мужского населения старше 45 лет по анкете, утвержденной постановлением правительства Свердловской области №103-1111 от 14.02.05. В последующем диагноз устанавливался в ЭДУКе, где проводилось УЗИ органов мочеполовой системы, по показаниям эндоскопическое, рентгенологическое обследование и биопсия предстательной железы. Стационарный этап
В клинике урологии УГМА (г. Екатеринбург) с 2006 по 2011 годы нами выполнено 973 органосохраняющих операций у онкоурологических больных в ранних стадиях заболевания.
У 387 (39,8%) больных с диагнозом аденокарцинома предстательной железы в стадии Т1с-Т2Ь выполнена низкодозная брахитерапия. ТУР мочевого пузыря с местной химиотерапией выполнена 521 (53,5%) больному с выявленным РМП на ранней стадии. У больных с ПКР в стадии ТІ в 65 (6,7%) случаях выполнена резекция почки. Этап диспансерного наблюдения О Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови два раза в месяц, определение ПСА крови - 1 раз в три месяца; О УЗИ почек и мочевого пузыря один раз в три месяца в течение первого года после операции, далее два раза в год до трех лет, затем один раз в год пожизненно; О Эндоскопическое обследование больным РМП - один раз в 3 месяца после оперции до трех лет, далее два раза в год до пяти лет, затем один раз в год пожизненно; О Компьютерная томография почек и органов малого таза (по показаниям);
Выживаемость больных раком предстательной железы (комбинированная терапия)
В стадии Т-ІІ 3-х летняя выживаемость - 94,1 + - 1,4% 5 летняя - 90,9 + - 1,6%, 10 летняя-88,4+ -2,2%
В стадии Т-Ш 3-х летняя выживаемость 85,3 + - 1,9% 5 летняя - 67,1 + - 5,3% 10 летняя-41,2 + - 11,3% Выживаемость больных раком почки В стадии Т-П 3-х летняя выживаемость - 96,2 + - 1,4% 5 летняя-91,9 + - 1,4%, 10 летняя-89,5+ -2,0%
В стадии Т-Ш 3-х летняя выживаемость 87,4 + - 1,7% 5 летняя-71,2+ -5,0% 10 летняя-47,2 + - 10,5% Важным моментом реабилитационных мероприятий на 3 этапе являются:
1. Регулярное динамическое наблюдение и обследование пациентов.
2. Проведение мероприятий по вторичной профилактике рецидива заболевания.
3. Проведение трудовой реабилитации пациентов.
Важная задача диспансеризации пациентов, которым выполнено оперативное лечение в связи с онкоурологическим заболеванием, заключается в профилактике и как можно более раннем выявлении возможного рецидива и возращению больного к прежнему труду.
Ведущими методами распознавания опухоли являются: ультразвуковая диагностика, определение значения ПСА в крови, цистоскопия.
Другой важной задачей диспансеризации является определение состояния выделительной функции почек с применением УЗИ и рентгенологических методов обследования, включая радиоизотопную нефросцинтиграфию и компьютерную томографию.
Профилактика и лечение хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы - важная задача диспансеризации и проводится при необходимости в течение года после оперативного лечения. В процессе диспансергного наблюдения ежемесячно проводятся общеклинические анализы, включая посев мочи на стерильность.
Важное значение на начальном этапе диспансеризации придается лечению возможных осложнений комбинированной терапии онкоурологических больных. Назначалась соответствующая диета, противовоспалительные препараты, витаминотерапия.
Изучая результаты диспансеризации за онкоурологическими больными выявлено, что на частоту рецидива новообразований влияют следующие факторы:
стадия заболевания,
проведение современных оперативных методик лечения,
условия трудовой деятельности и жизни пациента.
Данные факторы учитываются для определения программы трудовой реабилитации с учетом индивидуальных особенностей онкоурологических больных, для определения частоты обследования в разные сроки после оперативного лечения. Четко соблюдается взаимодействие между поликлиникой, урологическими и онкоурологическими отделениями с интеграцией ЭДУКа.
Трудовая реабилитация онкоурологических больных должна включать организационные мероприятия по оптимальному трудоустройству, определению соответствующей группы инвалидности, привлечению врачей-специалистов для оптимизации срока временной нетрудоспособности, либо трудоспособности с ограничением физической нагрузки.
