Введение к работе
Актуальность проблемы повышения \/юв іетворенности застрахованных медицинскими услугами н системе ОМС определена существующими случаями явного и скрытого неудовлетворения их полученной услугой, о чем свидетельствуют обращения и жалобы застрахованных. Положениями Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2()2()1 ода по улучшению качества медицинской помощи (Зайцева Е.В., 2005; Александрова О.Ю. с соавт.. 2007, Азимова Ь.Г., 2008; Линденбратен А.Л.,2009 и др.). а также отсутствием исследований, в которых рассматривалась бы возможность научного обоснования путей повышения удовлетворенности застрахованного оказанными медицинскими услугами на основе дифференциации ее по структурным параметрам и соответствующего построения оценочно-прогностической системы слежения. Деятельность учреждений здравоохранения должна отвечать как нуждам медицинских работников, так и требованиям пациентов (Сибурина Т.А., Шестаков М.Г.,2005).
Значимость изучения мнения потребителей медицинских услуг их качеством подтверждается высокой частотой совпадения мнений пациентов и экспертов об обоснованности жалоб (Андреев В.А. с соавт., 2006; Азизова Б.Г., 2008; и др.), мнений пациентов и медицинских работников о причинах снижения качества медицинской помощи (Железняк Е.Г. с соавт., 1998; Михайлова Ю.В. с соавт., 2006; Лакунин К.Ю. с соавт., 2008), случаями удовлетворения исков пациентов в связи с нанесением ущерба здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.
В то же время представляется возможным судить об удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, о чем указывалось еще в 1986 г. в рекомендациях Комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи. С этих позиций следует отметить, что в отечественных исследованиях мнений пациентов сформировались два направления. Одно из них - предполагало оценку населением медицинской помощи в целом (Овчаров В.К. с соавт., 1990, 1991; Кучеренко В.З. с со-авт.,1996, 2005; Вялков А.И. с соавт., 1999, 2008; Сабанов В.И. с соавт., 2000; Лобжанидзе А.А., 2005; Костин В.Г. с соавт., 2005; Гамянова СВ. с соавт., 2005 и др.). Второе было направлено на изучение удовлетворенности больного оказанной ему медицинской услугой.
При этом приоритет отдавался первому направлению, в рамках которого были разработаны и реализованы методические подходы к изучению мнения пациентов о качестве медицинских услуг, в основном терапевтических и стоматологических, оказываемых на амбулаторно-поликлиническом уровне (Каппушев У.О., Поляков Б.А., 1999; Ленгин Ю.А.с соавт., 2000; Ермолаев Д.О. соавт., 2005, Калашников В.И. с соавт., 2005; Макеев А.Н. с соавт., 2005). К сожалению, недостатком предложенных в этом направлении методик было отсутствие количественной интегральной оценки, что затрудняло проведение сопоставительного анализа данных по учреждениям, службам регионов.
В рамках второго направления, как показал анализ проведенных исследо-
вашій, выполнено весьма незначительное число работ (Снмкина И.Ь. с соавт.. 2004; Лихова И.Н. с соавт., 2005; Костин В.Г. с соавт., 2005; Варфаломеева К.В.. 2006 и др.).
Анализ проведенных исследований дает основание сформулировать два понятия: во-первых, удовлетворенность населения медицинской помощью и, во-вторых, удовлетворенность больного как одно из свойств качества оказанной услуги (Васильева Т.П. с соавт., 2004; Зайцева Е.В., 2005).
Делается попытка выделения структурных компонентов удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг (Каппушев У.О, 2001). Однако, автор не анализирует удовлетворенность больного оказанной услугой, так как остается на уровне определения мнения населения о качестве профилактической помощи и восстановительного лечения в целом, а предложенная им методика не ориентирована на оценку удовлетворенности больного как свойства качества медицинской услуги с количественной интегральной оценкой параметров ее компонентов. В этом же плане следует признать недостаточность методики расчета коэффициента социальной эффективности, где оценивается удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью на основе градации «удовлетворен» или «неудовлетворен» (Третьяков А.Е., 1999).
В исследованиях) предлагается выделять скрытую и явную неудовлетворенность потребителей медицинскими услугами (Тюрина О.В. и Васильева Т.П., 2000; У.О. Каппушев, 2001; Зайцева Е.В., 2005). При этом под скрытой неудовлетворенностью авторы понимают возникновение у пациента мотивации к подаче жалобы в связи с оказанием медицинской помощи, а под явной - реализацию возникшей мотивации через обращение (устное или письменное) в органы внутри- и вневедомственного контроля качества.
Однако, в перечисленных исследованиях не рассматривается соотношение состояния удовлетворенности больного как свойства качества медицинской услуги с другими свойствами, не анализируется наличие территориальных отличий, в том числе при оказании услуг разного профиля, не проработана информационная обеспеченность оценки данного свойства на уровне отдельного потребителя, не рассматривается соотношение этого показателя с уровнем мнения населения о качестве медицинской помощи в территории и др.
Итак, в проанализированных исследованиях по проблемам качества медицинской помощи практически достигнуто согласие исследователей по вопросу возможности использования мнения пациента для оценки качества медицинской услуги. Однако, при этом остаются не разработанными методы, формы, подходы к контролю и оценке уровня показателя качества медицинской услуги по учреждению и на территориальном уровне.
Кроме того, отсутствует система прогнозирования риска снижения удовлетворенности больного планируемой медицинской услугой до ее оказания и риска снижения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в территории, данные о распространенности потребительских факторов риска
понижения качества медицинских услуг на основе изучения характеристик медико-социального потенциала потребителей, что свидетельствует о пробелах теоретических данных для обоснования подхода к изучению проблемы оптимизации управления факторами, влияющими на уровень удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на основе принципов медико-социального мониторинга, затрудняет построение модели непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций утверждающихся прав потребителей, что в условиях разработки концептуальных направлений развития системы здравоохранения представляется чрезвычайно значимым. Все выше обозначенное определило актуальность выбора темы настоящего исследования и обоснованность его проведения.
Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического изучения удовлетворенности потребителей медицинских услуг научно обосновать методологию и разработать модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг на основе управления потребительскими факторами риска снижения удовлетворенности потребителя как критерия качества медицинских услуг
Для достижения обозначенной цели в исследовании были поставлены и решены следующие задачи:
Разработать методику исследования формирования удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг с позиций комплексного влияния медико-социальных факторов.
Дать анализ удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращений и опроса на этапах до-, во время и после оказания медицинской услуги, определить временные и пространственные отличия.
3.Установить соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг на разных этапах ее формирования, этапных и межэтапных факторов, определяющих уровень удовлетворенности.
Провести анализ медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг и определить распространенность «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности их качеством на разных этапах ее формирования.
Научно обосновать концептуальные и методические подходы и разработать модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций их потребителей.
Научной новизной исследования явилось то, что впервые: -разработана и апробирована методика комплексного исследования медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг и удовлетворенности их качеством как единого непрерывного процесса, а также комплексного влияния этапных и межэтапных факторов:
-установлено состояние удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращений и по данным опроса на этапе до-, во время и после оказания медицинской услуги, временные и пространственные отличия по структурным компонентам и категориям удовлетворенности;
-дан анализ удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг по данным опроса на этапе их оказания, проведена характеристика ожидаемой и фактической удовлетворенности по структурным компонентам и категориям удовлетворенности, получены временные отличия;
-установлено соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на разных этапах ее формирования по отношению к моменту оказания услуг, выделены этапные и межэтапные индикаторы снижения удовлетворенности;
-выявлены с позиций потребителя медицинских услуг новые потребительские факторы, определяющие уровень удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг, различия их приоритетности и степени управляемости;
-получены данные о распространенности потребительских факторов риска снижения удовлетворенности медицинскими услугами у потребителей на основе полученных данных о состоянии медико-социального потенциала потребителей;
-научно обоснована модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг, включающая блоки количественных индексов этапной оценки, этапного прогностического слежения, преемственность мер коррекции «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности, индикаторов управления качеством услуг.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования заключаются в том, что на основе предложенной методологии непрерывного управления процессом формирования удовлетворенности населения медицинскими услугами впервые разработана методика комплексной количественной оценки удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством, включающая оценку ее на этапах оказания услуги, а также методика комплексной количественной оценки медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг как основы формирования «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности услугами.
Научно обоснованы и внедрены методики прогнозирования риска снижения уровня удовлетворенности на этапах ее формирования, система информационного обеспечения слежения за эффективностью формирования удовлетворенности населения медицинскими услугами и алгоритм организационных мероприятий по коррекции «потребительских» факторов, ее определяющих, модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг с позиций их потребителя, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении при решении проблем управления качеством медицинской помощи.
Результаты исследования использованы:
- па Федеральном уровне при подготовке:
Методических рекомендаций Федеральною фонда ОМС «Дифференцированный подход к экспертизе качества оказания медицинских услуг, основанный на фрагментации экспертизы по свойствам качества (на примере восстановительного лечения)» (2004)
Учебно-методического пособия УМО «Мониторинг удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС» (2006);
Учебного пособия МЗ и СР РФ «Медицинская профилактика в работе врача общей практики с семьей» (иод ред. академика РАМН, проф. И.Н. Денисова, 2004);
Информационных писем Федерального Фонда ОМС: «Социально-гигиенические и медико-организаиионные факторы, определяющие доступность медицинской помощи, и пути их коррекции (Москва-Иваново, 2004); «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических услуг в системе медицинского страхования» (Москва-Иваново, 2004); «Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС» (Москва-Иваново, 2004);
«Учебной программы подготовки и переподготовки специалистов системы ОМС и экспертов качества медицинской помощи РФ» для сертификационных циклов, проводимых по плану Федерального Фонда ОМС (2004-2008гг.);
- на региональном уровне при подготовке:
Программ управления качеством медицинской помощи и Концепций по развитию здравоохранения в территориях РФ (акты внедрения Территориальных фондов ОМС Белгородской, Архангельской, Тамбовской, Вологодской, Ярославской, Ивановской, Калужской областей);
Информационных писем: «Современные методы моделирования и прогнозирования финансово-экономических процессов в здравоохранении, включающих средства ОМС и отношения населения к качеству медицинской помощи» (Иваново, 2006); «Оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказания онкологических услуг в системе ОМС» (Иваново; 2007); «Удовлетворенность беременных женщин качеством медицинской помощи в учреждениях акушерско-гинеколої ической службы Ивановской области» (Иваново, 2009):
- в учебном процессе: внедрены в учебный процесс на кафедре общест
венного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории ме
дицины Ивановской государственной медицинской академии: на кафедре об
щественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. Сече
нова, а также в учебную базу Федерального Фонда ОМС по подготовке специа-
листов системы ОМС РФ.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на конференциях и совещаниях: «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003); «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция, 2003); Первой Международной конференции «Организационный менеджмент: состояние, проблемы, тенденции» (Пенза, 2003); «Международном Форуме «Информационные технологии» (Катанья, 2005); а также на конференциях: «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, ЦНИИОЗ, 2005); «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ННИИ общественного здоровья, Москва, 2005); «Инновационные технологии медицины 21 века» и «Медицинские компьютерные технологии» (Москва, 2005); «Контроль качества медицинской помощи» (Федеральный Фонд ОМС и МЗ и СР РФ, СПб, 2005); 6-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2005 года); Первом съезде работников муниципального здравоохранения России (Иваново, 2007); на конференциях: «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006); «Новые технологии в современном здравоохранении» (ЦНИИОЗ, Москва, 2007); на Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ННИИ общественного здоровья, Москва, 2008, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, в том числе: 3 монографии, 14 учебно-методических, информационных пособий и рекомендаций, научных статей-37, из них 14- в периодических изданиях, включенных в Перечень ВАК РФ
Основные положения, выносимые на защиту
1.Методологической основой формирования удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством является процессный подход, который непрерывно реализуется под влиянием установленных факторов и может быть измерен и спрогнозирован научно-обоснованной системой оценочно-прогностических индикаторов.
2.Уровень удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на каждом этапе формирования определяется уровнем ее на предыдущем этапе и на момент начала следующего этапа и может быть спрогнозирован предложенной в исследовании системой количественных индикаторов удовлетворенности.
З.Тактика реализации научно обоснованной по результатам исследования методологии непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций их потребителей должна основываться на концептуальной модели, включающей, блок оценочно-прогностического слежения; опок информационного обеспечения на принципах мониторинга удовлетворенности: блок ор-
.'uitiisuiiuoitithi.x мерипринітііі lid yiipairieiiuio «потребительскими» факторами. Гілок ііні)ш<сшіори<: качества управления.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 374 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающею 280 источников, в том числе 224 отечественных и 66 зарубежных авторов, приложения.
