Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние обеспечения высокого качества медицинской помощи (структура, процесс, результат) на различных уровнях .11
1.1. Методологическое обоснование обеспечения и улучшения качества медицинской помощи .11
1.2. Планирование, финансирование, кадровые ресурсы систем здравоохранения, выбор критериев результатов как основа управления качеством медицинской помощи 24
Глава 2. Методология и основные принципы анализа 43
2.1. Программа, материалы, методы, база и объемы исследования .43
2.2. Краткая характеристика экологического состояния окружающей среды г. Ярославля и особенности Дзержинского района г. Ярославля 61
2.3. Краткая характеристика базы исследования - многопрофильной детской поликлиники Дзержинского района г. Ярославля 66
Глава 3. Предотвратимые потери здоровья как основа планирования первичной медико-санитарной помощи 69
3.1. Основные показатели здоровья детского населения 69
3.1.1. Заболеваемость детей первого года жизни .69
3.1.2. Заболеваемость детей в возрастах 0-14 лет 76
3.2. Характеристика качества медицинской помощи по результатам внутренней и внешней оценки .92
Глава 4. Рейтинговая оценка деятельности врача-педиатра участкового в системе управления качеством медицинской организации 102
4.1. Характеристика педиатрических участков с позиции качества и эффективности медицинской помощи 102
3 4.2. Результаты внедрения мотивационного механизма рейтинговой оценки деятельности в 2010-2011 гг 108
Глава 5. Современные организационные подходы к улучшению качества медицинской помощи детям с ограниченными возможностями .113
5.1. Основные показатели впервые установленной инвалидности детского населения в 2007-2011 гг 113
5.2. Оценка впервые установленной детской инвалидности по одногодичным возрастным интервалам .117
5.3. Объемы медицинской помощи, оказанной детям с ограниченными возможностями в амбулаторно-поликлинических условиях, и оценка ее эффективности 121
Заключение .136
Выводы 137
Практические рекомендации .140
Список литературы 141
- Планирование, финансирование, кадровые ресурсы систем здравоохранения, выбор критериев результатов как основа управления качеством медицинской помощи
- Краткая характеристика базы исследования - многопрофильной детской поликлиники Дзержинского района г. Ярославля
- Характеристика качества медицинской помощи по результатам внутренней и внешней оценки
- Основные показатели впервые установленной инвалидности детского населения в 2007-2011
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема доступности и качества медицинской помощи для современного периода развития России является одной из приоритетных, поскольку в ближайшие десятилетия будет определять демографическое развитие страны, повышение экономических и интеллектуальных возможностей.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что медицинская помощь, оказываемая населению, очень низкого качества и не соответствует научно-обоснованным стандартам (Проект по Улучшению Здравоохранения, США, 2008; Росздравнадзор, 2008; ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ, 2008).
В то же время, по данным В.И.Стародубова, Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой (2006), Э.В.Кондраковой (2009), в нашей стране имеет место недооценка роли отечественного здравоохранения в снижении предотвратимых потерь здоровья, в том числе регионального и местного уровня. При этом исследования посвящены предотвратимым потерям здоровья преимущественно трудоспособного населения. В отношении предотвратимых потерь здоровья детского населения исследования сфокусированы на окончательных потерях младенческой смертности, как на обобщенном показателе социально-демографического развития региона, страны. Предотвратимость детской инвалидности в условиях жестких критериев отбора составляет не более 15% (Т.В.Яковлева, 2005). Еще более проблематичной выглядит оценка предотвратимых потерь здоровья детей вследствие заболеваемости.
В фундаментальных исследованиях под руководством А.А.Баранова,
В.Ю.Альбицкого впервые (2007-2011 гг.) обосновывается необходимость перехода от рассмотрения предотвратимой смертности к оценкам предотвратимых потерь здоровья детского населения.
Многочисленные исследования второй половины 20 века и первого десятилетия 21 века, включая ряд выдающихся Проектов США и совместных Проектов Россия-США 1999, 2001, 2008, труды отечественных ученых О.П.Щепина, В.И.Стародубова, А.Л.Линденбратена, Г.И.Галановой, 2002, Ю.М.Комарова, А.В.Коротковой 2001-2010 гг., американских экспертов под руководством Р.Массуда 1999-2010 гг., позволили обосновать фундаментальные теоретические положения в области обеспечения и улучшения качества медицинской помощи. Исследованиями доказана взаимосвязь улучшения процессов в здравоохранении и социально-демографических результатов: увеличение рождаемости, снижение смертности в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.
Вместе с тем, отсутствует четкий алгоритм планирования для улучшения
медицинской помощи прикрепленному к лечебно-профилактическому учреждению
(ЛПУ) населения, недостаточно учитываются различия в индивидуальной
деятельности медицинских работников первичного звена. Нормативные документы недостаточно отражают организационные аспекты оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) детям-инвалидам. Поиск оптимальных подходов к улучшению медицинской помощи на первичном звене здравоохранения определили цель и задачи данного исследования.
Цель исследования - научное обоснование современных подходов к улучшению качества медицинской помощи детскому населению на первичном звене здравоохранения.
Задачи исследования:
1. Провести анализ заболеваемости детского населения с точки зрения установления достоверности различий показателей заболеваемости прикрепленного к лечебно-профилактическому учреждению детского населения в сравнении с территориальным уровнем, установления предотвратимости потерь здоровья.
2.Оценить качество медицинской помощи на первичном уровне ее оказания, степень удовлетворенности внутренних и внешних потребителей.
3.Обосновать направления улучшения планирования первичной медико-санитарной помощи детскому населению на уровне медицинской организации.
4. Разработать, апробировать и оценить эффективность рейтингового механизма персональной оценки деятельности врача-педиатра участкового.
5.Обосновать критерии, показатели и алгоритм комплексной оценки детской инвалидности и оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена.
Научная новизна
-впервые разработан и апробирован рейтинговый механизм персональной оценки деятельности врачей-педиатров участковых в управлении медицинской организацией, доказан положительный эффект его внедрения;
-проведена оценка формирования детской инвалидности по причинам возникновения (заболеваниям) по одногодичным возрастным интервалам; обоснована незавершенность процессов формирования детской инвалидности в 2007-2011 гг. для Дзержинского района г. Ярославля и областного центра и доказано, что в настоящее время этот процесс находится в активной стадии;
-обоснована целесообразность использования комплекса критериев детской инвалидности для оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена;
-произведены расчеты возможных экономических потерь из-за выбытия инвалидов с детства из трудовой деятельности и оценен экономический эффект их реабилитации.
Практическая значимость
-разработан комплексный подход к планированию деятельности медицинской организации первичного звена,
-установлена достоверность различий показателей здоровья (заболеваемости) прикрепленного детского населения от территориального уровня,
-разработана методология внутренней оценки качества медицинской помощи детскому населению (экспертная оценка качества медицинской помощи, опрос врачей и родителей детей, получающих помощь в поликлинике).
Внедрение результатов исследования:
данные результатов исследования используются в управлении качеством медицинской помощи Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Детская поликлиника №3»;
методика рейтинговой оценки деятельности врачей-педиатров участковых используется для экономического обоснования ежегодных стимулирующих выплат врачам-педиатрам участковым из средств обязательного медицинского страхования, обоснования кадрового резерва, информирования медицинских работников ЛПУ о качестве медицинской помощи;
результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на цикле повышения квалификации врачей «Контроль качества и безопасности медицинской помощи» (2013 г.), охват включает слушателей г. Ярославля, Ярославской, Костромской, Ленинградской области, г. Петрозаводска.
Апробация результатов исследования:
Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической
конференции «Амбулаторная педиатрия: сегодня и завтра» (Ярославль, 2010 г.);
межвузовской научно-практической дистанционной (on-line) конференции
«Профилактика инвалидности у детей высокого неврологического риска на этапе первичной медицинской помощи» (Москва, 2011 г.), на III Форуме педиатров Ярославской области «Современная педиатрия. Практические аспекты» (Ярославль, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автором лично обосновано планирование медицинской помощи прикрепленному детскому населению исходя из достоверности различий показателей заболеваемости детского населения одного из административных районов г. Ярославля - Дзержинского района и г. Ярославля в целом (территориальный уровень). Проведен анализ качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении (далее ЛПУ) на первичном звене здравоохранения, его результаты сопоставлены с результатами анкетного опроса врачей по вопросам обеспечения качества медицинской помощи. Разработана методика рейтинговой оценки персональной деятельности врача-педиатра участкового и проведена оценка эффективности ее внедрения. Обоснована целесообразность использования комплекса критериев детской инвалидности для оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена.
Доля участия автора в накоплении информации составляет более 50%, в расчетах, обобщении и анализе материала - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При планировании первичной медико-санитарной помощи целесообразно
включать в качестве индикаторов отклонения показателей состояния здоровья
прикрепленного к ЛПУ детского населения от наименьших для данной территории, а
также показатели качества медицинской помощи.
2. Механизм рейтинговой оценки персональной деятельности врачей-педиатров
участковых позволяет сократить диапазон индивидуальных отклонений в качестве
работы врачей первичного звена, а также способствовать улучшению качества
медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении на основе стандартов.
3. Комплексный подход к оценке детской инвалидности с использованием
современных критериев и показателей позволяет отнести детскую инвалидность к
числу критериев эффективности деятельности лечебно-профилактического
учреждения, территории наряду с демографическими показателями младенческой
смертности, смертности детей от 0 до 14 лет и др.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 123 источника, в том числе. 14 зарубежных. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 2 схемами, 33 таблицами, 6 приложениями.
Планирование, финансирование, кадровые ресурсы систем здравоохранения, выбор критериев результатов как основа управления качеством медицинской помощи
Анализ международного опыта показывает, что в большинстве стран с высоким уровнем доходов (страны Европейского Союза, Новая Зеландия, Канада и др.) предоставление широкого спектра медицинских услуг всему населению осуществляется на основе гарантированного выполнения стандартов качества, справедливости и соответствия потребностям [1, 2, 3, 68, 74].
Существующие сегодня системы здравоохранения отличаются по степени сложности, отражая различия в политических и социальных условиях, а также в экономических ресурсах разных стран. Планирование рассматривается как ключевой компонент оказания медицинской помощи. Финансирование и организация помощи оказывают принципиальное значение на планирование (ВОЗ, 2010) [68]. По данным ВОЗ (2008, 2010) в большинстве стран, таких как Канада, Германия, Дания, Франция, Италия, Финляндия, Нидерланды осуществляется децентрализованное планирование объема оказания медицинской помощи на региональном уровне в рамках схем, установленных на центральном уровне. Стратегическое планирование обеспечивается на национальном уровне в Англии, Франции, Италии, Новой Зеландии, выполнение, которого ориентировано от 3 до 10 лет [68, 74, 75]. Централизованное планирование используется в Беларуси, Казахстане, Кыргызстане и др. станах Евро-Азиатского Союза [3]. В европейских странах принятие решения о покрытии расходов на систему медицинского обслуживания превращается сейчас в строго формализованный процесс, в ряде случаев требование проводить оценку медицинских технологий закрепляется законом.
При этом обязательное выполнение стандартов качества связано с финансовым обеспечением стандартов медицинской помощи (во многих европейских странах это клинико-статистическая группировка больных DRG – Diagnostic Related Groups), которая предполагает матрицу заболевания, видов помощи и медицинских услуг (процедур, вмешательств) с базовой стоимостью, определенной отдельным соглашением, и установлением тарифов [68, 123].
В европейских странах сложилась методология оценки медицинских технологий для решения широкого круга вопросов - от выбора технологий для включения в систему медицинского обслуживания и способа их применения до методов организации и управления этой системой.
В определении финансирования или возмещения затрат четко определен перечень услуг (базовый набор услуг), на которые имеет право пациент, с различными видами и размерами софинансирования [1, 2, 5, 6]. Софинансирование систем здравоохранения при современной потребности в техническом оснащении отрасли рассматривается в качестве необходимого условия для ее функционирования. Необходимо учитывать, что схемы софинансирования могут негативно влиять на группы населения с низким доходом, ограничивать доступность медицинской помощи. Это может иметь место в странах с низким уровнем доходов подавляющего большинства граждан. В национальном масштабе США L.M.Olson, S. Tang, P. W. Newacheck (2005), G.L. Fairbrother, A.С.Carle, P.W. Newacheck, (2008) доказали, что (Цит. L.M.Olson, S. Tang, P. W. Newacheck): «статус страхования является самым главным и убедительным критерием доступности и потребления помощи для детей»[113, 118]. Дети из низко обеспеченных семей могут иметь меньше возможностей выбора страхового плана, чем дети из высоко обеспеченных семей. По мнению ученых, гибкости программ государственного страхования детей принадлежит более существенная роль, чем трудовой занятости родителей. Следовательно, поддержание страхования здоровья детей, даже в такой высокоразвитой стране, как США, в переходные периоды жизни, такие как, потеря родителем работы, является важным для оптимальной помощи здоровью, необходимым в периоды экономических кризисов и роста безработицы, особенно для этнических групп населения, мигрантов, их детей [112, 113, 118]. Наиболее сложными в обеспечении качества медицинской помощи являются вопросы оплаты труда медицинских работников. Для врачей важны два условия, во-первых, чтобы система оплаты труда обеспечивала им достойный доход и, во-вторых, вознаграждала их за обеспечение услуг высокого качества. По данным on-line-опроса 24 216 врачей США из 25 областей специальности (Pediatrician Compensation Report: 2012 Results from «Medscape» 04.05.12), врачи повсеместно приблизительно равномерно ощущают себя должным образом вознагражденными [119]. Педиатры, вознаграждение которых является самым низким из опрошенных специалистов, были равномерно разделены в 2011 г.: 52% из них ощущали то, что они вознаграждены достаточно. Мужчины врачи педиатры заявили о средней заработной плате 180 000 $ в сравнении с 137 000 $ у женщин. Дифференциация у врачей - педиатров составила 32%. Повсеместно мужчины врачи зарабатывали на 40% больше, чем их коллеги женщины.
Международные исследования показывают, что системы оплаты труда медицинских работников разделяются на три группы: гонорарный принцип оплаты труда, оплата за каждого пролеченного больного и оклад (Комаров Ю.М., 2003; Индейкин Е.Н., 2004; Род Шифф, Рейчел Брукс, 2011; Алексеев В.А., Борисов К.Н., 2011) [1, 25, 33, 106].
1.Гонорар за услугу. Основными вариантами здесь являются а) рыночная цена; б) стандартная оплата за каждый случай лечения (например, в соответствии с DRG – Diagnostic Related Groups в США, странах Европейского Экономического Сотрудничества - такая оплата часто используется при оплате услуг больниц, может использоваться для оплаты труда индивидуальных врачей, в) оплата по стандарту качества - это новая система, предусматривает несколько уровней медицинской практики, начиная от обязательного минимума до уровня «наилучшей практики» (например, в случае проведения клинических аудитов больных с сердечнососудистыми заболеваниями). Недостатком гонорарного принципа является завышение объемов медицинской помощи. При этом возможен так называемый «спровоцированный врачами спрос»[1, 32, 75, 119].
2.Оплата за каждого пролеченного больного является фиксированной платой за медицинское обслуживание одного пациента за фиксированный период времени (например, год). Здесь врачи используются как независимые контрактанты. Оплата по этой системе используется в Австрии, Великобритании, Дании, Италии, Испании, Нидерландах, Швеции и Ирландии, для организаций для ассоциаций независимых практиков запада США [106, 119]. В контракте в обязательной части фиксируется численность, структура прикрепленного населения (каждая возрастно половая группа имеет свой коэффициент потребления, причем наибольший коэффициенты имеют дети и престарелые), объемы гарантированной медицинской помощи, в т.ч. количество профилактических осмотров и случаев оказания скорой и неотложной помощи и дополнительные услуги [5, 33, 106]. Кроме того, в контракте зафиксирован гарантированный уровень качества медицинской помощи. (Цит. Ю.М.Комарова, 2003): «Эту целесообразную комбинацию вполне можно использовать и в наших условиях для оплаты труда врачей общей практики» [33]. Системы оплаты за пролеченного больного на практике сочетается с другими формами вознаграждения. Британские врачи общей практики до 2003 г. получали немногим более половины своего дохода по данной системе, большую часть остального – по системе гонорара за услугу [5]. 3. Наиболее простой системой оплаты труда является оклад. Она используется для оплаты труда врачей первичного звена в Финляндии, Греции, Исландии, Норвегии, Португалии, Испании, Швеции и Турции, а также в наименьших масштабах в Великобритании, является основой формой оплаты труда врачей в России.
Краткая характеристика базы исследования - многопрофильной детской поликлиники Дзержинского района г. Ярославля
Исследование состояния здоровья детского населения Дзержинского района г. Ярославля проведено на базе многопрофильной детской поликлиники (ГУЗ ЯО «Детская поликлиника №3»), оказывающей ПСМП и специализированную медицинскую помощь в амбулаторно поликлинических условиях и условиях дневного стационара. Поликлиника оказывает медицинскую помощь детскому населению, проживающему в Дзержинском районе г. Ярославля (около 23 тыс. человек в возрастах от 0 до 14 лет). Круглосуточная неотложная помощь при травмах осуществляется в травмопункте городского значения (более 80 тыс. детей). Консультативно-диагностическое отделение осуществляет 84% от общего числа диагностических исследований детскому населению Дзержинского района и около 16% детскому населению четырех районов г. Ярославля, число выполненных диагностических исследований непрерывно увеличивается. Хирургическое отделение оказывает специализированную помощь по детской хирургии, детской урологии-андрологии, детской онкологии (г. Ярославль). В структуру поликлиники входят два отделения оказания помощи в детских организованных образовательных коллективах, отделение медико-социальной помощи, отделение восстановительного лечения, информационно-аналитическое отделение.
Современное развитие поликлиники связано с реорганизацией в 2007 г. Муниципального учреждения здравоохранения г. Ярославля «Детская клиническая больница №3» путем выделения в самостоятельное амбулаторно-поликлиническое учреждение ГУЗ ЯО «Детская поликлиника №3», объединившей три детских поликлиники Дзержинского района г. Ярославля.4 Плановая мощность составляет 1200 посещений в смену. Ежегодное число посещений составляет около 320-340 тыс. посещений Число посещений на одного жителя района в год - 15,4-14,6, это более высокие показатели, чем предусмотрено для детского населения ТПГГ (12,4 посещений на одного жителя в 2011 г.).
По штату в учреждении 153,5 ставки врача, работает 123 врача. Показатель обеспеченности врачами (физическими лицами) составил около 53 на 10 000. детского населения, средним медицинским персоналом 55,7 на 10 000. Соотношение числа врачей к числу среднего медицинского персонала 1:1,05. Обеспеченность на 10 000. детского населения врачами педиатрами удовлетворительная: в поликлинике работает 62 врача педиатра, по штату 63,75, показатель обеспеченности - 97,2%, коэффициент совместительства 1,02. Всего 27 врачей педиатров на 10 000. населения, что соответствует областному значению 29 на 10 000. Кадровый дефицит сложился среди врачей-специалистов и средних медицинских работников: показатель укомплектованности врачей специалистов составил 82,6%, коэффициент совместительства 1,2. Среди врачей клинической лабораторной диагностики показатель укомплектованности составил 71%, коэффициент совместительства 1,4, врачей рентгенологов и ультразвуковой диагностики - 65%, коэффициент 4 Постановлением мэра города Ярославля № 1820 от 25.06.2008 г. муниципальное учреждение здравоохранения г. Ярославля «Детская клиническая больница №3» переименована в ГУЗ Ярославской области «Детская поликлиника № 3» совместительства 1,5, среди средних медицинских работников – показатель укомплектованности 42,6%, коэффициент совместительства 2,3 (особенно среди лаборантов клинических лабораторий 32,2%, рентгенолаборантов, медицинских сестер функциональной диагностики). Число аттестованных врачей в поликлинике составило 66,8%, что выше уровня Ярославской области (62%), средних медицинских работников 68,6%, показатель более низкий, чем в области (80%). В 2007-2011 гг. в ГУЗ ЯО «Детская поликлиника №3» совершенствован контроль качества медицинской помощи, внедрялись современные подходы управления качеством. Заместители главного врача и заведующие клиническими отделениями прошли повышение квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности, 62,5% членов врачебной комиссии (10 из 16) – подготовку по контролю качества медицинской помощи. Установлен внутренний порядок контроля качества медицинской помощи. Объем контроля качества медицинской помощи (1, 2, 3 ступени контроля) с 2008 по 2011 гг. увеличился с 259 до 2535 карт экспертной оценки. При этом число амбулаторных карт, имеющих дефекты качества оказания медицинской помощи, снизилось с 68 в 2009 г. до 50% в 2011 г. На базе ГУЗ ЯО «Детская поликлиника № 3» организована научно практическая деятельность кафедр Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации: -кафедра поликлинической педиатрии; -кафедра педиатрии института дополнительного профессионального образования; -кафедра детской хирургии.
Характеристика качества медицинской помощи по результатам внутренней и внешней оценки
Основой для интерпретации данных оценок качества ПМСП явилась прямая сильная связь между объемом внутреннего контроля качества медицинской помощи (числом карт экспертной оценки), осуществляемого в ГУЗ ЯО «Детская поликлиника № 3», и объемом помощи, оказанной пациентам поликлиники, - числом обращений в поликлинику по поводу заболеваний и посещений с профилактической целью (коэффициент корреляции r=0,7). Корреляционная связь отражает организацию контроля, включая планирование и осуществление контроля медицинской помощи по классам и отдельным заболеваниям, являющимися ведущими в структуре обращений. Ряды образуют число карт экспертной оценки медицинской помощи, оказанной при определенных заболеваниях и число обращений пациентов по поводу этих заболеваний в течение года.
Установлен ряд комплексных проблем ПМСП: проблема расширения доступности к диагностическим услугам для врачей-педиатров участковых. По результатам внутренней оценки качества медицинской помощи параметры качества медицинской помощи, оказываемой врачами специалистами, достоверно выше, чем врачами-педиатрами участковыми: дефекты обследования допускаются врачами- педиатрами участковыми в 44,2% случаев, врачами- специалистами, ведущими амбулаторный прием -менее, чем в 1% случаев. (p 0.05) Обследования, не соответствующие стандарту помощи, достаточно высоки во всех возрастных группах (соответственно 37,0; 46,4; 43,5%), а также у детей-инвалидов (с инвалидностью 42,3%; без нее 47,4%). Полученные данные отражают сдерживающий «жесткий механизм» внутреннего регулирования кадровых и материально-технических ресурсов, ограничивающего доступность ряда медицинских услуг для населения на педиатрических участках (табл. 15, 16). Например, получение ограниченного числа явок врачами - педиатрами участковыми на проведение электрокардиографии, ультразвуковой диагностики, лабораторной диагностики, не удовлетворяющих потребности населения на педиатрическом участке, или получение диагностической услуги - эхокардиоскопии, ультразвукового исследования придаточных пазух носа, функциональных методов диагностики только после заключения профильного специалиста (кардиолога, отоларинголога и др.). Число исследований функциональной диагностики на 100 посещений к врачу педиатру Дзержинского района составляет 9,1, к врачу детскому кардиологу -171, всего - 4,5 (в целом соответствует областному базовому значению - 4,1 исследование на 100 посещений к врачу). Существует проблема недостаточного знания и практического использования стандарта медицинской помощи, клинических рекомендаций и т.п. (этапы диагностики, лечения). Наиболее низкие показатели качества ПМСП имелись при злокачественных онкологических заболеваниях: несвоевременная госпитализация была наиболее частой в 18,8% случаев (каждый пятый ребенок), при этом дефекты проведения опроса, осмотра были самыми высокими соответственно 9,4 и 12,5%. При сахарном диабете 1 типа у детей в соответствии с Российским консенсусом по терапии сахарного диабета у детей и подростков (2010) систематический контроль гликемии должен проводится в 100% случаев [14], фактически - систематичность контроля составила примерно половину случаев (47,6%), вместе с тем пациенты были полностью обеспечены инсулинами, глюкометрами и тест-полосками, имеется полная доступность к биохимическим методам исследования, приему врача детского эндокринолога. В целом некачественно оформленная медицинская документация составила около четверти амбулаторных карт (табл. 17). В отношении детского церебрального паралича и других
паралитических синдромов (G80.0-G80.9) наблюдается аналогичная картина: необходимый объем обследования проведен в 55,6 % случаях, дефекты лечения среди пациентов этой группы были максимальными 18,3% (каждый пятый больной).
Изучено мнение врачей по вопросу обеспечения качества медицинской помощи в детской поликлинике (2011). В анкетном опросе приняли участие 23 врачей педиатров и 14 врачей специалистов, ведущих амбулаторный прием, всего 37 врачей. Тест-опросник врача представлен в Приложении 5. Средний возраст врачей составил 42,4 года, из них 87,1% женщины, 12,9% мужчины, средний возраст врачей-педиатров участковых составил 41,6 лет, из них 93% женщины и 7% мужчин.
Недостаточное качество ПМСП, по мнению врачей, связано со следующими факторами (оценка проведена по степени значимости по пятибалльной шкале 1 максимальная, 5 минимальная степень): недостаточным материально-техническим оснащением поликлиники -2,7 и недостаточной организацией помощи -2,8, недостаточным мотивированием населения в плане своевременного обращения за медицинской помощью и выполнения рекомендаций врача -2,9, недостаточным информационным обеспечением и низкой профессиональной компетенцией врача по 3,3, на последнем месте находятся плохие межличностные отношения - 3,4 балла. При самооценке 51,6% врачей считают, что оказывают помощь в соответствии со стандартами, 25,8% - помощь не соответствует стандартам, 22,6% затруднились ответить. На вопрос: имеются ли у Вас стандарты медицинской помощи на рабочем месте, утвердительно ответили 61,3% врачей, частично имеются – 25,8%, т.е. большинство врачей обеспечены стандартами (87,1%), отсутствуют стандарты медицинской помощи на рабочем месте у 12,9% врачей. Используют в своей практике клинические рекомендации, протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи 90,3% врачей, в т.ч. 92,2% врачи-педиатры участковые. Более трети врачей (39,3%) используют этот информационный источник ежедневно, 39,3% 1-2 раза в неделю, 21,4% 1-2 раза в месяц. Несколько хуже результаты у врачей-педиатров участковых: 30,8% используют клинические рекомендации ежедневно, 53,8% врачей 1-2 раза в неделю, 15,4% 1-2 раза в месяц. Для оказания медицинской помощи, соответствующей стандартам, по мнению подавляющего большинства врачей 93,5%, постоянно не хватает диагностических возможностей, из них на первом месте - 54,8% дефицит рутинных методов исследования: лабораторных (общих клинических), ультразвуковых методов диагностики, ЭКГ, на втором месте 29% дефицит специальных методов исследований (иммуноферментные методы, эндоскопические методы в отоларингологии и травматологии-ортопедии, оснащение кабинетов офтальмологов и др.). Нами проанализированы результаты анкетного опроса 294 родителей детей, пациентов детской поликлиники (2011). Всего родителей детей, проживающих в Дзержинском районе г. Ярославля -288 (98%), из них 35,4% - родители детей в возрастах от 0 до 3 лет, 31,9% от 3 до 7 лет, 31,2% старше 7 до 15лет, 1,5%. По предварительной записи принято 209 (72,5%) пациентов. Время ожидания до 7 дней составило 83,3% обращений, до 2 недель 14,4%, более 2х недель 2,3%. Затруднения связанные с предварительной записью связаны с организационными причинами и укомплектованностью кадров: врачей отоларингологов, детских неврологов. Общая оценка работы врачей 4,4 балла, медицинских сестер 4,4 балла. Удовлетворены посещением поликлиники 91,4%, не удовлетворены 8,6% пациентов. Итоговая оценка по поликлинике 4,6 балла. Работа по снижению дефектов качества медицинской помощи, в том числе на этапе диагностики, стала одним из актуальных направлений деятельности поликлиники. Перечень первоочередных мероприятий для улучшения качества медицинской помощи приведен в таблице 18.
Основные показатели впервые установленной инвалидности детского населения в 2007-2011
Средний показатель впервые установленной инвалидности детского населения в возрастах 0-17 лет, проживающего в Дзержинском районе г. Ярославля, за 2007-2011 гг. составляет 15,78 на 10т. населения, в г. Ярославле - 18,30 на 10т. населения. Несколько выше, сведения являются более точными, по данным ежегодных отчетов ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ярославской области» за пять лет впервые установленная инвалидность в г. Ярославле составляет 19,56 на 10 т. детского населения от 0 до 17 лет. Уровень впервые установленной детской инвалидности Дзержинского района 18,7 на 10 т. населения с учетом корректировки сопоставим с уровнем г. Ярославля в целом.
Возрастная структура по пятилетним возрастным интервалам 0-4 лет, 5-9 лет, 10-14 лет соответствует общепринятой оценке формирования детской инвалидности, отражая критические периоды роста и развития ребенка (табл. 26) [22, 107, 108]. Во всех возрастах преобладают мальчики, доля которых среди детей-инвалидов составляет в районе 56,4%, в городе 56,8%, доля девочек соответственно 43,6 и 43,2%.
Структура впервые установленной инвалидности по обусловившему ее заболеванию представлена в Приложении 6, табл. 1.
Первое ранговое место в структуре причин занимают врожденные аномалии развития 5,77 на 10 т. населения, составляя более трети среди всех причин в районе (34,5%). В городе - 28,8% в структуре, или 5,90 на 10т.
Отсутствие достоверного показателя по классу психических расстройств и расстройств поведения в Дзержинском районе обуславливает более высокое второе ранговое место класса болезней нервной системы 1,96 на 10т. или 11,74% в структуре причин и достоверно не отличается от городского показателя 2,39 на 10т. или 11,69 % в структуре. На втором ранговом месте в Дзержинском районе и г. Ярославле находятся психические расстройства и расстройства поведения, составляя 3,87 на 10т. или около пятой части в структуре (18,9%).
На третьем ранговом месте в городе - класс болезней нервной системы. В районе третье ранговое место принадлежит болезням эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, уровень инвалидности по данной причине составил 1,89 на 10 т. в районе и 1,74 на 10 т. в городе, или 11,32 и 8,48% в структуре.
Показатели инвалидности вследствие злокачественных новообразований составили 1,11 (район) и 1,45 на 10т. (город), или 6,63 и 7,06 % в структуре, определив более высокое IV ранговое место в районе и V место в городе. Более высокое IV ранговое место в районе разделили класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани 1,32 на 10т., или 7,90% и класс болезней уха и сосцевидного отростка - 1,30 на 10т. или 7,78% в структуре. Названные классы определяют около 80% причин впервые установленной инвалидности в районе и городе. Остальные классы болезней составляют менее 5% в структуре причин районе, среди которых достоверных различий не установлено.
Динамика показателей впервые установленной инвалидности детского населения в районе и городе описывается экспоненциальной функцией роста, коэффициент детерминации R = 0,7595 (Дзержинский район), 0,8208 (г. Ярославль). Показатель роста в Дзержинском районе за пять лет составил 44,42%, в г. Ярославле на 43,56% (табл. 27). Динамика инвалидности за 2007-2011 гг. в районе и городе в возрастном плане имела сходные траектории, описывалась полиномиальной функцией в возрасте от 0 до 4 лет, линейной функцией роста в возрастах 5-9 лет, степенной функцией роста в возрастах 10-14 лет, что говорит в пользу смещения впервые установленной инвалидности от раннего возраста на старшие возрастные группы (рис. 35, 36).
Подростковая инвалидность за пять лет характеризовалась самым высоким показателем роста на 383%, в городе динамика описывается линейной функцией роста R = 0,5627. В районе охарактеризовать динамику подростковой инвалидности невозможно из-за значительного колебания численности прикрепленного населения (см. рис. 36).
Тенденции инвалидности определяются конкретными заболеваниями и травмами. Динамика причин характеризуется следующими особенностями. Выраженный рост инвалидности за пять лет наблюдался по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани на 413%, болезням уха и сосцевидного отростка на 259%, эндокринной системы на 115,74%, в том числе сахарному диабету 1 типа на 208%, по врожденным аномалиям развития на 116%, т.е. по непредотвратимым и предотвратимым причинам. Сравнительное благополучие отмечено по психическим расстройствам и расстройствам поведения, убыль составила 15,71%, злокачественным новообразованиям убыль - 7,54% (непредотвратимым причинам), болезням нервной системы убыль - 6,2% (непредотвратимым причинам), по травмам рост составил около 2,7% (предотвратимым причинам), по болезням глаз и его придаточного аппарата рост на 2,7%. Значительная убыль отмечалась при болезнях органов дыхания, пищеварения около 100%, кровообращения на 74,3% (по непредотвратимым и предотвратимым причинам).
