Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные проблемы организации анестезиолого реанимационной помощи по данным отечественных и зарубежных авторов 9
1.1. Понятие, становление реаниматологии как науки, функционирование службы в современных условиях 9
1.2. Роль социально-психологических факторов в деятельности врача анестезиолога-реаниматолога 16
1.3. Вопросы экспертизы качества анестезиолого-реанимационной помощи 19
1.4. Влияние социально-экономических условий жизни и медико-биологических факторов на деятельность врача анестезиолога-реаниматолога 24
1.5. Влияние социально-гигиенических и экономических факторов на качество анестезиолого-реанимационной помощи 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Общая характеристика деятельности анестезиолого-реанимационной службы крупных многопрофильных больниц 45
3.1. Характеристика структуры анестезиолого-реанимационной службы 45
3.2. Возрастно-половая характеристика пролеченных больных в отделениях анестезиологии и реанимации в крупных многопрофильных больницах 47
3.3. Характеристика пациентов по причинам госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации 49
3.4. Оценка тяжести состояния больных, лечившихся в отделениях анестезиологии и реанимации в крупных многопрофильных больницах 55
3.5. Характер медицинской помощи, оказанной больным, лечившимся в отделениях анестезиологии и реанимации в крупных многопрофильных больницах 58
3.6. Характеристика длительности лечения пациентов в отделении анестезиологии и реанимации 61
3.7. Изучение причин летальности в отделениях анестезиологии и реанимации как критерии качества медицинской помощи 67
3.8. Медико-социальная характеристика врачей анестезиологов-реаниматологов.. 73
Глава 4. Изучение медико-организационных факторов, влияющих на длительность лечения больных в отделении анестезиологии и реанимации 82
4.1. Понятие экономического ущерба в отделениях анестезиологии и реанимации крупных многопрофильных больниц 82
4.2. Математическая модель прогнозирования длительности лечения пациентов в отделениях анестезиологии и реанимации крупних многопрофильных больниц 84
4.3. Характеристика основных факторов, оказывающих влияние длительность лечения больных в отделениях анестезиологии и реанимации и на деятельность врачей анестезиологов-реаниматологов крупных многопрофильных больниц 90
Глава 5. Изучение эффективности медико-организационных мероприятий, проведенных в отделении анестезиологии и реанимации крупной многопрофильной больницы 101
5.1. Основные медико-организационные факторы, оказывающие влияние на качество анестезиолого-реанимационнои помощи 101
5.2. Изучение эффективности разработанных медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества анестезиолого-реанимационнои помощи 120
Заключение 123
Выводы 129
Практические рекомендации 132
Список сокращений 133
Список литературы 134
Список иллюстративного материала 148
- Вопросы экспертизы качества анестезиолого-реанимационной помощи
- Характеристика длительности лечения пациентов в отделении анестезиологии и реанимации
- Характеристика основных факторов, оказывающих влияние длительность лечения больных в отделениях анестезиологии и реанимации и на деятельность врачей анестезиологов-реаниматологов крупных многопрофильных больниц
- Изучение эффективности разработанных медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества анестезиолого-реанимационнои помощи
Введение к работе
Достижения современной медицины и, прежде всего, хирургии в значительной степени связаны с развитием анестезиологии и реаниматологии. В конце XX века и в начале XXI века благодаря интенсивному внедрению в практику современных анестезиологических и реанимационных технологий наблюдается заметное расширение функциональной операбельности, возрастает количество пролеченных больных с различными патологиями (хирургической, акушерской, терапевтической) (Сливин О.А.,2007). Нарастающая востребованность анестезиолого-реанимационной службы в системе здравоохранения подтверждается тем, что без отделения (группы) анестезиологии-реанимации не обходится ни один многопрофильный стационар, в котором оказывается хирургическая помощь. В настоящее время отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии функционируют и в стационарах терапевтического профиля. Внедряются в практику многочисленные виды специализированной анестезиологической и реанимационной помощи, известные как методы эфферентной медицины: методы сорбционной терапии, гравитационной хирургии крови, гемодиализ, гипербарическая оксигенация. При этом от качества работы отделения анестезиологии и реанимации зависят выживаемость больных, показатели работы стационара - больничная летальность, инвалидизация, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, а также экономические потери.
Важной особенностью, которая определяет в настоящее время функционирование всех структурных подразделений стационара, является утяжеление контингента госпитализированных больных, увеличение доли экстренных госпитализаций (Хальфин Р.А. и соавт., 2010; Кочорова Л.В., Сухии В.В., 2005; Павлов Ю.В. и соавт., 2008). Соответственно увеличивается и число больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, мероприятиях интенсивной терапии, возрастает роль анестезиолого-реанимационной службы больницы (Архипов В.В., 2009). Уменьшение летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии - важный резерв снижения летальности в целом (Aqouridakis A., Michaloudis D., 2009; Rue М. е.а., 2011). Вместе с тем, в функционировании данной службы на современном этапе имеется целый ряд проблем научно-организационного характера, таких как, несовершенство нормативной базы, медицинские (утяжеление контингента больных), изменение характера хирургических вмешательств, выделение интенсивной терапии в самостоятельный раздел медицины, отсутствие системного подхода к интенсивной терапии, дефицит кадров и низкая заработная плата сотрудников, образовательные, экономические и социально-правовые дефекты (Левит А.Л. 2005).
Возросшая потребность в лечении большого количества больных в условиях отделения анестезиологии и реанимации привела к увеличению числа реанимационных коек. При этом, укомплектованность штатов анестезиологов-реаниматологов физическими лицами по-прежнему остается низкой. Так, по данным Министерства Здравоохранения РФ на 2013 год в целом по стране дефицит врачей анестезиологов-реаниматологов составляет 40%. Положительным моментом является тот факт, что в динамике за последние 5 лет наблюдается некоторое увеличение доли аттестованных врачей, что связано с реформирова-
нием системы постдипломного образования по данной специальности. Однако, имеет место снижение престижа специальности врача-анестезиолога, обусловленное низкой зарплатой и ликвидацией ранее существовавших социальных льгот при наличии высокого юридического риска.
В последние годы, наблюдается повышенное внимание со стороны общества к оказанию анестезиолого-реанимационной помощи, информированности населения о своих правах как потребителей медицинских услуг, системе защиты профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, контролю эффективности и качества. Среди экономических проблем выделяют дефицит бюджетных средств, а также появление альтернативных источников финансирования (Руднов В.А., 2005).
В настоящее время появилась необходимость пересмотра ряда положений, определяющих функционирование анестезиолого-реанимационной службы, которая должна соответствовать современным медицинским и организационным технологиям, обеспечивая, в первую очередь, качество и эффективность данного вида медицинской помощи (Неговский В.А., Мороз В.В., 2010; Маневич А.В., Плохой А.Д., 2010; Baldock G.e.a., 2011; Henneman E. e.a., 2011).
За последние несколько лет опубликовано достаточное количество работ, посвященных использованию в анестезиологии и реанимации современных аппаратов, медикаментов, технологии (Галстян Г.М., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., 2010; Прасолов Н.В., Шулутко Е.М., Малофеев В.Н., 2011; Лебедева Е.А., Заварзин П.Ж., Немкова З.А., 2011; Теманян С.В., Марисов Р.Г., Мирзоянц С.Л., 2011). Некоторые работы посвящены организационным аспектам анестезиологической и реанимационной помощи, но они касаются отдельных патологических состояний (Садчиков Д.В., Лушников А.В., Архипов Н.В., 2010). Однако, до настоящего времени остаются не изученными вопросы касающиеся влияния медико-социальных факторов на деятельность врачей анестезиологов-реаниматологов, оценки их деятельности в условиях крупных многопрофильных больниц и оценки качества оказываемой медицинской помощи, не разработаны мероприятия по повышению качества анестезиолого-реанимационной помощи в современных условия, что и определяет актуальность выбранной темы.
Цель исследования: Научное обоснование и разработка медико-организационных мероприятий по повышению качества оказываемой анесте-зиолого-реанимационной помощи в условиях крупных многопрофильных больниц и изучение их эффективности.
Задачи исследования:
-
Провести клинико-статистический анализ деятельности отделений анестезиологии и реанимации в условиях крупных многопрофильных больниц.
-
Изучить влияние социальных и экономических факторов на деятельность врачей анестезиологов - реаниматологов.
-
Дать оценку качества оказываемой медицинской помощи в отделениях анестезиологии и реанимации в условиях крупных многопрофильных больниц.
-
Разработать медико-организационные мероприятия по повышению качества работы анестезиолого-реанимационных отделений, изучить их эффективность.
Научная новизна:
-
Впервые на основе комплексного клинико-статистического и социально-гигиенического исследования дифференцированы особенности деятельности анестезиолого-реанимационной службы (характер, объем лечения, сроки и исходы лечения больных) и выявлены основные факторы, влияющие на качество медицинской помощи, что явилось основой для разработки алгоритма оказания анестезиолого-реанимационной помощи в условиях крупных многопрофильных больниц, а также установлено влияние социальных, экономических факторов на профессиональную деятельность врачей отделений анестезиологии и реанимации.
-
Проведенное комплексное исследование позволило разработать медико-организационные мероприятия, направленные на повышение качества анесте-зиолого-реанимационной помощи и уменьшение сроков пребывания больных в отделении анестезиологии и реанимации крупных многопрофильных больниц.
Теоритическая и практическая значимость состоит в теоретической разработке и обосновании цели, задач исследования, сборе, анализе и обобщении литературных данных и результатов собственных исследований, их статистической обработке и анализе. Разработанные в процессе исследования и научно обоснованные медико-организационные мероприятия позволяют уменьшить длительность пребывания и стоимость лечения больных в отделениях анестезиологии и реанимации многопрофильных медицинских организаций и сохранить кадровый потенциал анестезиолого-реанимационной службы.
Результаты исследования могут быть включены в программу подготовки и повышения квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов, организаторов здравоохранения, а также в работу руководителей анестезиолого-реанимационной службы различных регионов страны.
Положения выносимые на защиту:
-
Увеличение числа больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, возросшая роль анестезиолого-реанимационной службы определяют необходимость регулярного анализа деятельности отделений анестезиологии и реанимации.
-
Изучение влияния социальных и экономических факторов на профессиональную деятельность врачей анестезиологов реаниматологов, оценка качества анестезиолого-реанимационной помощи в условиях крупных многопрофильных больниц – основа для разработки мероприятии по оптимизации анестезиолого-реанимационной помощи.
-
Использование разработанных медико-организационных мероприятий позволит повысить качество анестезиолого-реанимационной помощи и уменьшить экономические затраты на лечение больных в условиях отделении анестезиологии и реанимации.
Степень достоверности и апробации результатов. Методическая достоверность работы определяется доказательностью клинических и инструментальных данных. Представленное исследование проводилось в период с 2009 по 2011гг. на базе ГАУЗ РКОД и ГАУЗ РКБ. Изучены 2500 истории болезни пациентов, пролеченных в отделениях анестезиологии и реаниамции, показаны результаты экспертной оценки деятельности 22 врачей анестезиологов-
реаниматологов. Проведен корреляционный и регрессионный анализ, определены критерии Пирсона. Выводы и практические рекомендации диссертации закономерно вытекают из основных научных положений, защищаемых автором, сформулированы кратко, имеют несомненное научное и практическое значение.
Результаты работы были доложены на конференциях «Проблемы городского здравоохранение», (Санкт-Петербург,2009), «Особенности формирования здорового образа жизни: факторы и условия» (Улан-Удэ, 2009), «Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации», (Астрахань, 2009) «Здоровье экономически активного населения» (Казань, 2010), Молодые ученые КГМУ (Казань, 2011), «Новейшие достижения Европейской науки-2011» (София, 2011), «Дни науки-2012» (Прага, 2012), «Общественное здоровье и здравоохранение в ХХI веке: додипломное и непрерывное образование» (Казань, 2013)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, в т.ч. в 3-х изданиях рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты проведенного исследования в настоящее время внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД. И активно используются в повседневной работе. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ, на кафедре анестезиологии и реанимации, медицины катастроф КГМУ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка, состоящего из 153 источников литературы за период 20002013гг., в том числе 52 – иностранных авторов. Основное содержание работы изложено на 164 страницах машинописного текста, который иллюстрирован 32 таблицами и 11 рисунками.
Вопросы экспертизы качества анестезиолого-реанимационной помощи
Оценка качества и эффективности медицинской помощи основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными «стандартами» или «эталонами» и является одной из важнейших функции управления здравоохранением на различных уровнях. Объектом управления при этом является медицинская помощь, представляющая собой комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения определенных результатов [44]. Наиболее распространенное определение понятия качество медицинской помощи сформулировано Всемирной организацией здравоохранения. Качество медицинской помощи - это свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждение).
Таким образом, для определения качества оказанной медицинской помощи рекомендовано учитывать четыре основных компонента: соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса), оптимальность использования ресурсов, риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.
Под эффективностью медицинской помощи понимают степень достижения конкретных результатов при определенных материальных, временных и трудовых затратах. Материальные, временные и трудовые затраты отражают степень использования материальных и кадровых ресурсов и определяют по существу стоимость оказания медицинской помощи. Эффективность медицинской помощи зависит от выбора медицинской технологий и их соблюдения или качества медицинской помощи. Медицинские технологии представляют собой совокупность и порядок различных мероприятий, методов диагностики, лечения, реабилитации, профилактики для достижения конкретных результатов [38]. Качество медицинской помощи является характеристикой, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели, и соответствия их профессиональным стандартам [40,41].
При оценке медицинской помощи приоритет отдается показателям, отражающим ее эффективность, то есть медицинскую результативность, удовлетворенность потребителя и произведенные затраты. При оценке эффективности медицинской помощи учитываются факторы, непосредственно на нее влияющие, такие как - профессиональный уровень медицинских кадров, их квалификация, добросовестность, соблюдение принципов деонтологии и т.д [44].
Для оценки эффективности медицинской помощи могут использоваться универсальные показатели, имеющие количественное выражение, что обеспечивает возможность математической обработки полученных данных [44].
Использование универсальных показателей позволяет применять систему оценки эффективности медицинской помощи как на уровне отдельных учреждений, их структурных подразделений, различных категорий медицинских работников, так и на территориальном уровне [54]. Это связано с тем, что на различных иерархических уровнях системы здравоохранения, при разной ресурсной обеспеченности меняются задачи конкретных учреждений, их подразделений, отдельных специалистов, то есть те результаты, которых они должны достигать в ходе своей деятельности, но качество и эффективность их работы, т.е. степень достижения этих результатов, должны быть одинаково высокими или, по крайней мере стремиться к этому. Таким образом, при этом подходе появляется возможность для сравнения качества и эффективности работы разных учреждений, подразделений и медицинских работников независимо от условий, в которых они функционируют [44]. Оценка эффективности медицинской помощи должна включать изучение удовлетворенности потребителя, так как, во-первых, это одна из основных задач всей системы здравоохранения, а во-вторых, она является одним из индикаторов качества работы медицинского персонала, в частности, соблюдения этико-деонтологических принципов. Удовлетворенность пациентов во многом поднимает престиж медицинских работников, способствует повышению медицинской активности населения [31].
Высокая значимость системы оценки эффективности медицинской помощи в управлении здравоохранением требует ее непрерывного функционирования для оперативного обеспечения информацией для всех уровней управления [44].
При оценке эффективности и качества интенсивной терапии возникают большие сложности, связанные в первую очередь с выбором критериев оценки [12, 107, 115, 151]. Некоторые исследователи рекомендуют использование следующих показателей, которые могут демонстрировать количественный результат интенсивного лечения больных: летальность, заболеваемость, качество жизни, количество дней пребывания в отделении АиР и больнице в целом, затраты на лечение [40,41]. Таким образом, соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса) могут отражать такие показатели как летальность и заболеваемость, оптимальность использования ресурсов отражается при изучении затрат на лечение и количества дней пребывания в отделении АиР и больнице в целом, риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием определяется как качество жизни больного пролеченного в уловиях отделении АиР.
Анализ летальности является наиболее простым и наглядным. Однако для оценки качества проведения интенсивной терапии (ИТ) этот показатель вряд ли будет приемлемым в силу многих причин и далеко не медицинского характера. Влияние качества ИТ на заболеваемость касается осложнений, возникших при проведении интенсивной терапии и в связи с интенсивной терапией. Качество жизни больного, выписанного из стационара после проведения интенсивной терапии, может служить количественным показателем эффективности [40,41]. Длительность пребывания в отделении АиР является основным количественным показателем работы отделения. На этот показатель, в первую очередь, влияет тяжесть состояния больного, которая должна оцениваться по единой общепринятой в данном регионе, а лучше во всей стране классификации (шкале). Кроме того, на длительность пребывания больного в отделении АиР влияют демографические характеристики, факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного вмешательства, вид отделения и больницы в целом [108,136]. Этот показатель может использоваться для сравнения деятельности однотипных отделений [137, 153].
Основной вопрос, волнующий организаторов здравоохранения, связан с влиянием качества интенсивной терапии на летальность. Хотя и принято считать, что методы ИТ постоянно совершенствуются, данных, документирующих прямую клиническую пользу от использования новейших технологий в отделении АиР, недостаточно. Кроме того, не получено достоверных фактов, свидетельствующих, что интенсификация работы отделений АиР приводит к снижению летальности в целом по стационару. Все чаще вопросы рентабельности ИТ являются предметом дискуссий во многих странах. Очевидно, что без оценки эффективности и качества интенсивной терапии, в том числе влияния ее на качество жизни, ответ на этот вопрос остается открытым [118,126]. Вопросы эффективности интенсивной терапии, контроля объема и качества помощи остаются нерешенными и требуют особого подхода с учетом особенностей национальной системы здравоохранения, состояния здравоохранения конкретного региона [84].
Чтобы обеспечить достоверную информацию относительно эффективности и качества терапии, результаты должны быть сопоставимы с учетом профиля отделении АиР, вида лечебного учреждения, контингента больных и т.д. В настоящей ситуации важно взвесить клинические результаты и конкретную стоимость интенсивной терапии у данного больного, поскольку тяжесть заболевания и финансовые затраты на этого больного не всегда имеют одинаковое соотношение [149,153]. Точная оценка затрат на проведение ИТ довольно сложна. В мире не существует каких-либо правил или установленного порядка проведения подсчета затрат. Типичные для отделений АиР исходы лечения не подходят для обычного анализа типа стоимость/эффективность [123,124].
Характеристика длительности лечения пациентов в отделении анестезиологии и реанимации
Длительность пребывания в отделении АиР является основным количественным показателем работы отделения. На этот показатель, в первую очередь, влияет тяжесть состояния больного, которая должна оцениваться по единой общепринятой в данном регионе, а лучше всего по всей стране классификации (шкале). Кроме того, на длительность пребывания больного в отделении АиР влияют факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного вмешательства, вид отделения и профильность больницы в целом и др.
Через отделение анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД ежегодно проходит до 1500 больных, из которых 32,8% больных проводят в отделении менее суток. В данном случае для этих больных отделение анестезиологии и реанимации служило фактически палатой для их пробуждения, выхода из наркоза. Ежегодно летальность в отделении АиР составляет 6,1%. Однако, за исследованные три года отмечается тенденция к росту летальности (2009 - 4,4%; 2010 - 6,6%;2011 -7,4%). Среднее количество койко-дней, проводимых больными в отделении АиР ГАУЗ РКОД составляет 1-2 дня, 81,2% больных находятся в анестезиолого-реанимационном отделении до двух дней. То есть, контингент тяжелых больных составляет менее 20%. По линии скорой неотложной помощи поступает до 20% всех больных. 80%больных направляются на лечение в плановом порядке, как правило из амбулаторно- поликлинической сети при ГАУЗ РКОД. Из категории неотложных больных только 25% непосредственно в день поступления оперируются и поступают в отделение АиР. Длительность пребывания планового больного в стационарном отделении до операции и поступления в отделении АиР сокращается до 1-5 дней, что связано с рациональной организацией преемственности работы поликлиники при ГАУЗ РКОД. Средняя длительность лечения больных в анестезиолого-реанимационном отделении ГАУЗ РКОД в зависимости от пола представлены в таблице 15 за период с 2009 года по 2011 год.
Основное место среди пациентов, находившихся в отделении АиР ГАУЗ РКОД до 2 суток занимали больные с поражением желудочно-кишечного тракта (2009 год - 64,7%, 2010 год - 84,8%, 2011 год- 75,6%), (Таблица 16).
По данным за 2009 год равную долю занимали опухолевые поражения молочных желез и лимфатической системы (12,1%), а также поражения мочеполовой системы (опухоли почек, мочевого пузыря, женской и мужской половых систем, 18,2%). Небольшая доля 6,1% приходится на опухолевые образования кожи и подкожной клетчатки. Среди наиболее тяжелого контингента больных, находившихся в отделении реанимации 5 и более суток основное место занимает поражение желудочно-кишечного тракта (до 90% всех пациентов) с поздними стадиями опухолевого процесса. Среди пациентов, находившихся в отделении реанимации от 2 до 5 суток основное место занимают больные с поражением органов брюшной полости, до 73% всех больных этой группы. В таблице 17 представлена структура заболеваний обслуживаемых больных за три года по основным нозологическим единицам для отделения АиР ГАУЗ РКОД.
В отделение анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКБ ежегодно проходило до 800 больных, из которых около 36,7% проводят в отделении менее суток. Из года в год наблюдается увеличение количества пролеченных больных в Отделении АиР ГАУЗ РКБ. Так, больных в 2010 году увеличилось на 36% по сравнению с 2009 году, и в 2011 году этот показатель увеличился на 11% по сравнению с 2010 годом. Средняя длительность пребывания больных в анестезиолого-реанимационном отделении ГАУЗ РКБ в зависимости от пола представлены в таблице 18. Летальность в отделении имела тенденцию к снижению - 2009 год -18,5 %,2010год-10,9%, 2011-11,5%. (рисунок 3).
Среднее количество койко-дней проведенных больными в отделении АиР ГАУЗ РКБ составило 1-2 дня. Однако, доля таких больных (63,6%) меньше чем в отделении АиР ГАУЗ РКОД. При этом 36,4 % больных находились на лечении в отделении 3 и более суток. В данном случае такой короткий срок пребывания в отделении АиР связан с характером травмы, с которой поступил больной. В эту категорию также вошли больные, которые поступали после оперативного вмешательства не только для пробуждения, но и для наблюдения и лечения. Контингент больных, находившихся в отделении АиР ГАУЗ РКБ более 3-х дней оказался крайне тяжелыми, соответственно экономически более затратным в сравнении с тяжелыми больными АиР ГАУЗ РКОД (Таблица 19).
Пациенты, находившиеся в отделении реанимации не более 2 суток (по данным за 2009 год), чаще всего поступали с такими поражениями как: переломы ребер (21%), ранениями мягких тканей тела с необходимостью проведения первичной хирургической обработки раны (18,2%), черепно-мозговые травмы с необходимостью экстренного удаления гематом (19%), переломами костей разной сложности с необходимостью остеосинтеза (21,8%), а также повреждениями органов брюшной полости с последующей ревизией (20%). Среди пациентов, лечившихся 3-5 суток основное место занимают больные, с нарушениями целостности костей с последующим остеосинтезом металлоконструкциями и гипсовыми повязками (26,7%), больные с переломами ребер (дренирование плевральных полостей 26,7%), с черепно-мозговыми травмами, с последующим удалением гематом различной локализации (33,3%). Данные о структуре заболеваний различных систем и органов пациентов отделении АиР ГАУЗ РКБ представлены в таблице 20
Таким образом, основное место в структуре заболеваний основное место занимают переломы костей различной локализации, а также черпено-мозговые травмы. При этом пациенты с сочетанными травмами составили небольшую долю в общей структуре. В тоже время, однако пациенты с подобными поражениями находились в отделении Отделении АиР максимально 5 койко-дней и более.
Характеристика основных факторов, оказывающих влияние длительность лечения больных в отделениях анестезиологии и реанимации и на деятельность врачей анестезиологов-реаниматологов крупных многопрофильных больниц
Длительность пребывания в отделении АиР является основным количественным показателем работы отделения. На этот показатель, в первую очередь, влияет тяжесть состояния больного, которая должна оцениваться по единой общепринятой в данном регионе, а лучше во всей стране классификации (шкале). Кроме того, на длительность пребывания больного в отделении АиР влияют демографические характеристики, факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного вмешательства, вид отделения и больницы в целом. Этот показатель может использоваться для сравнения деятельности однотипных отделений. В таблице 28, на основании проведенного исследования, представлены основные факторы, оказывающие значимое влияние сроки пребывания пациента в отделении АиР, а также ранг и сила влияния фактора.
Также были определены факторы, оказывающие значимое влияние на деятельность врача анестезиолога-реаниматолога (таблица 29). При поступлении пациента в отделение АиР необходимо учитывать наличие соответствующих хронических заболевании, а также возможность развития осложнении связанных с возрастными изменениями. При наличии заболеваний ССС (гипертонии, стенокардии, атеросклероз др.) необходимо учитывать: уровень АД, ЧСС, наличии или отсутствие аритмии, курение в анамнезе характер и регулярность предшествующей терапии, реологические показатели крови (прием антиагрегантов и антикоагулянтов), уровень общего холестерина, уровень калия крови. При наличии заболевании органов дыхания: необходимо учитывать курение в анамнезе, наличие заболевании, приводящих к нарушению кислородного обмена в легких (хронических бронхитов и ХОБЛ и др.). При наличии заболевании обмена веществ, желез внутренней секреции (СД, болезни щитовидной железы и др): необходимо учитывать, особенно при СД, уровень гликемии, влияние СД на процесс заживления и реабилитации после операции, особенности секреции гормонов при оперативном вмешательстве у пациентов в возрасте после 50 лет. При наличии заболевании ЦНС и сосудистой системы: необходимо учитывать наличие заболевании в анамнезе (варикозная болезнь, тромбофлебит нижних конечностей, ОНМК, ишемических поражении органов).
Пол пациента является одним из основных факторов, влияющих на длительность пребывания в отделении АиР. Как известно, женскому организму присуща большая жизнестойкость, чем мужскому, при нарушении ряда физиологических функций: кислородном голодании, пищевом голодании, недостатке сна; у женщин быстрее идут восстановительные процессы. Иммунная система, противоборствующая воздействию на организм человека вирусов и бактерий, лучше развита у особей женского пола (как человека, так и животных млекопитающих). Такой важный орган иммунной системы, как вилочковая железа, у них в 3 раза толще, чем у особей мужского пола. В женском организме больше и иммунных антител. При пересадке того или иного органа реакция отторжения у представителей женского рода выражена больше.
Большую жизнестойкость женского организма по сравнению с мужским объясняют тем, что женщина получает две Х-хромосомы, поэтому дефект одного гена может быть компенсирован другим. Мужчина же получает лишь одну X-хромосому, а Y-хромосома содержит меньше генов, и неясно, являются ли какие-нибудь из них точными копиями Х-генов.
У женщин во всех возрастных группах заболеваемость ниже, чем у мужчин. Наибольшие различия наблюдаются в пожилом и преклонном возрасте, наименьшие — в среднем. Это может быть связано с тем, что гомеостатические механизмы, поддерживающие нормальное состояние организма, у мужчин работают в более узких пределах. В возрасте 30-39 лет заболеваемость мужчин и женщин примерно одинаковая за счет резкого увеличения в это время специфически женских (гинекологических) заболеваний. До 65 лет риск умереть от сердечного приступа для мужчин втрое выше, чем для женщин. После 65 лет риск для мужчин возрастает в 2 раза. Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний становится реальным для мужчин уже к 50 годам, для женщин — только к 70. Симптомы тромбофлебитов появляются у мужчин на 10 лет раньше, чем у женщин, а первый сердечный приступ — на 20 лет раньше. Эти различия объясняются различным гормональным фоном у мужчин и женщин. Мужские половые гормоны способствуют увеличению содержания холестерина в сыворотке крови, в то время как женские половые гормоны этот уровень понижают. Только в постклимактерический период, когда количество эстрогенов в организме женщины понижается, риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается и у нее. Заболевания щитовидной железы (в первую очередь диффузный токсический зоб) у женщин встречаются в 6-7 раз, волчанка — в 4 раза, ревматизм — в 3 раза, аппендицит — примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Зато у мужчин в 3-6 раз чаще бывают заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (это объясняется, в частности, тем, что женские половые гормоны — эстрогены — оказывают заживляющее воздействие на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки, а мужские половые гормоны — андрогены — напротив, способствуют воспалению и усугубляют возникшие изменения), в 2 раза чаще бронхиальная астма, эмфизема и туберкулез, у них же чаще наблюдаются психические расстройства [14].
От заболеваний печени мужчин умирает в 2 раза больше, чем женщин, а от СПИДа — в 10 раз больше.
В связи с большим распространением курения среди мужчин, чем среди женщин, раком легких чаще болеют мужчины. Так, в США, по данным Американской медицинской ассоциации, от рака легких погибает в 3,6 раза больше мужчин, чем женщин, от других болезней легких (хронической пневмонии, бронхиальной астмы, легочного туберкулеза) — в 3,2 раза, от болезней сердца — в 1,3 раза.
Отношение к своему здоровью у мужчин и женщин разное. Считается, что женщины больше внимания уделяют своему здоровью. Это видно и из статистики, согласно которой 24 % женщин и 15 % мужчин подчеркивали важную роль здоровья для обеспечения полной и активной жизни, а считали, что хорошее здоровье является важным средством достижения успеха в профессиональной деятельности 27 % женщин и 12 % мужчин. Начинают задумываться о своем здоровье на более ранних этапах возникновения заболевания 30 % женщин и 16 % мужчин; для последних характерно откладывать обращение к врачу до последнего момента.
Вид госпитализации. В зависимости от заболевания и состояния пациента различают следующие виды госпитализаций: плановая и экстренная. Экстренная госпитализация - это госпитализация в течение первого часа после поступления запроса. Она необходима при остро развившихся состояниях или обострения хронических заболеваний, которые требуют экстренной медицинской помощи. Плановая госпитализация осуществляется в течении нескольких суток. Как правило, это необходимо для периодического контроля за состоянием здоровья при хронических заболеваниях различного происхождения. Как видно из определения термина «экстренная госпитализация» - это остро развившееся состояние, которое характеризуется нарушением основных компенсаторных возможностей организма и соответственно выраженными клиническими проявлениями (такими, как острый болевой синдром, нарушение функции различных органов и т.д.). В подобных ситуациях закономерно увеличиваются сроки лечения пациента как в стационаре в целом, так и в отделении АиР. Кроме того, увеличивается стоимость лечения таких пациентов, что связано с необходимостью протезирования некоторых функции организма (искусственная вентиляция легких, гемодиализ, экстрокорпо-ральная мембранная оксигенация и др.), а также увеличивается расход лекарственных средств для лечения основного заболевания и возможных осложнении. При плановой госпитализации пациент поступает в большинстве случаев на фоне компенсации имеющихся хронических заболевании, которые могут осложнить течение основного заболевания. Кроме того, такие пациенты во время нахождения в профильном отделении проходят дообследование и плановую подготовку к оперативному вмешательству или иной процедуре (например, химиотерапия). Все перечисленные мероприятия способствуют рациональному использованию коечного фонда больницы, как профильного отделения, так и реанимационного.
Изучение эффективности разработанных медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества анестезиолого-реанимационнои помощи
Для изучения эффективности разработанных медико-организационных мероприятий нами был проведен организационный эксперимент. Данный эксперимент проводился в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД в течение 12 месяцев (2012 год). Всего за указанный период в отделении и АиР было пролечено 1542 пациента, из которых нами было исследовано 1100, причем 486 историй болезней пролеченных больных составили контрольную группу и 614 -основную группу. В каждой группе было проведено дополнительно деление с учетом длительность лечения в отделении АиР (Рисунок 11)
Организационный эксперимент состоял из нескольких этапов:
1. Оценка фактической длительности лечения пациента в отделении АиР, а также затрат, связанных с этим. Определение вероятной длительности лечения на основании прогностической таблицы ожидаемых сроков лечения больного в отделении АиР.
2. Определение (наличие или отсутствие) факторов риска влияющих на деятельность отделения АиР и на деятельность врача анестезиолого-реаниматолога
3. Применение разработанных медико-организационных мероприятий, направленных на снижение влияния изученных факторов, алгоритма оказания анестезиологической и реанимационной помощи в условиях крупных многопрофильных больниц.
4. Сравнительный анализ вероятного и фактического сроков лечения, а также анализ затрат связанных с этим.
На первом этапе путем выкопировки данных определялась длительность фактического лечения пациента для контрольной группы и фактическая и вероятная длительность лечения для основной группы больных. Используя разработанную нами формулу ожидаемых затраты (ЗАТ) был произведен расчет затрат связанных с лечением больных отделения АиР:
ЗАТ = Yi S, где
S - стоимость одного койко-дня.
Далее определялись основные факторы, оказывающие влияние на длительность лечения пациента, и факторы, оказывающие влияние на деятельность врача анестезиолога-реаниматолога. На основании разработанных медико-организационных мероприятий проводились меры по их устранению (в основной группе). Для этого был использован алгоритм оказания анестезиологической и реанимационной помощи: проводилась оценка риска анестезии по ASA, оценка риска анестезии по характеру и объему оперативного вмешательства, использовались разработанные перечни обязательных диагностических мероприятий при подготовке к плановым и экстренным оперативным вмешательствам, в соответствии с уровнем тяжести состояния больного назначался уровень интенсивной терапии, а также проводилась оценка тяжести состояния и выраженности органных нарушении.
По результатам проведенных мероприятий была произведена оценка фактической длительности лечения пациентов основной группы по разработанной формуле. Совпадение фактической и ожидаемой длительности лечения представлены в таблице 32.
Используя формулу ожидаемых затраты (ЗАТ) были получены следующие результаты: уменьшение срока пребывания больного в отделении АиР на 1 день снижает затраты на его лечение на 33,5%. уменьшение срока пребывания больного в отделении АиР на 1 день снижает затраты на его лечение на 44,8%.
Таким образом, при прогнозировании срока пребывания пациента на реанимационной койке, и применении разработанных медико-организационных мероприятии становиться возможным снизить экономические затраты на лечение пациента, а затем и рационально распределить как бюджет для отделения АиР, так и занятость койки отделения. Подобное прогнозирование особенно актуально для постоянно возрастающих расходов на лечение больных в условиях отделении реанимации.
