Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, структура, факторы риска, социально- экономическое бремя шизофрении и основные направления профилактики летальности больных шизофренией 12
1.1. Основные причины смертности больных шизофренией 14
1.2. Факторы риска смертности больных шизофренией 21
1.3. Социальное и экономическое бремя шизофрении 26
1.4. Организация профилактических мероприятий для снижения смертности больных шизофренией 31
1.5. Заключение 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Показатели и структура основных причин летальности больных шизофренией 49
3.1. Закономерности и объемы формирования экономических потерь и социального бремени в связи с летальностью больных шизофренией 49
3.2. Показатели летальности больных шизофренией в г. Москве 54
3.3 Основные причины летальности больных шизофренией 59
3.3.1. Общая структура причин летальности больных шизофренией 59
3.3.2. Возрастные особенности летальности больных шизофренией в психиатрических больницах 61
Глава 4. Факторы, сопряженные с летальностью больных шизофренией 64
4.1 Социо-демографические факторы риска 64
4.2 Экологические и медико-биологические факторы риска 68
4.3 Клинико-терапевтические факторы риска 73
Глава 5. Алгоритм оценки риска летальности 83
Глава 6. Рекомендации по своевременному выявлению факторов риска летальности больных шизофренией при поступлении в стационар и организации мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни 89
6.1. Организация мероприятий, снижающих негативное влияние факторов, сопряженных с летальностью больных шизофренией 89
6.2. Общие направления реорганизации стационарной психиатрической сети г. Москвы 95
Заключение 98
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Факторы риска смертности больных шизофренией
- Показатели летальности больных шизофренией в г. Москве
- Экологические и медико-биологические факторы риска
- Общие направления реорганизации стационарной психиатрической сети г. Москвы
Факторы риска смертности больных шизофренией
У больных с хроническими психическими расстройствами могут отмечаться различные факторы риска, ухудшающие состояние здоровья и предрасполагающие к развитию соматических нарушений, в том числе и общие с другими группами населения: злоупотребление психотропными препаратами, снижение качества жизни, ухудшенное питание (Jeste D.V., 1996; Carney C.P. et al, 2006; Жукова О. А. и др., 2011). По данным ВОЗ (2009), к основным рискам для здоровья населения, в частности, по развитию сердечно-сосудистой патологии, можно отнести артериальную гипертензию, курение, повышение сахара в крови, гиподинамию, ожирение и дислипидемию. Это факторы, обусловленные образом жизни и поддающиеся коррекции и контролю. При шизофрении, как правило, представлены все эти 6 факторов; дополнительно выделяют стрессовые нагрузки, ухудшение самообслуживания, несоблюдение режима фармакотерапии, финансовые затруднения и ограниченный доступ к медицинской помощи (Van Gaal L.F., 2006).
В работе Dipasquale S. et al (2013) было проанализировано 31 исследование по вопросу питания больных шизофренией, в которых показано, что в большинстве случаев питание этих пациентов является несбалансированным, ограниченным, с низким содержанием клетчатки и фруктов и повышенным – жиров с высоким содержанием насыщенных жирных кислот, что приводит к увеличению риска развития метаболических нарушений. С другой стороны, по данным Бочаровой М. В. (2007), за счёт пониженного питания у стационарных больных с шизофреноформными расстройствами значимо реже, чем в общей популяции, наблюдаются гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение.
Многие исследования подтверждают снижение показателей качества жизни и социального функционирования пациентов с шизофренией (Денисов Е. М., 2002; Шадрин В.Н., 2006; Кузнецов С. В., 2010; Жукова О. А. и др., 2011). Эти больные более уязвимы к нестабильному социально-экономическому положению, быстрее лишаются социальных связей, как дружеских, так и родственных, утрачивают способность к трудовой деятельности и навыки самообслуживания и организации быта. Hawton et al. (2005) выявили, что значительная доля факторов риска суицида у больных шизофренией сходна по структуре с таковыми в популяции в целом: расстройства настроения, тяжелые жизненные потери, предыдущие суицидальные попытки и злоупотребление психоактивными веществами. Ряд факторов, тем не менее, являются специфичными для расстройств шизофренического спектра: страх распада мышления, ажитация или двигательное беспокойство, нон-комплаентность.
Интересно, что было отмечено снижение риска суицида у больных с галлюцинациями. В более современном обзоре Carlborg et al. (2010) было также описано большинство вышеуказанных факторов, а также такие аспекты как высокий суицидальный риск в первый год болезни, высокая преморбидная жизненная активность и коэффициент интеллекта (IQ), однако их прогностическая значимость была не слишком высока. Hor K, Taylor M. (2010) в своём обзоре дополнительно выделяют такие доказательные факторы суицидального риска как молодой возраст, мужской пол, высшее образование, а также критика к своему состоянию. Отмечены тенденции к росту риска самоубийства в случае наличия семейной истории и наследственности по этому аспекту.
Роль психоактивных веществ (ПАВ) в повышении риска смертности при шизофрении является дискуссионной. В работе Allgulander (1989) было показано, что употребление наркотических средств ассоциировано с увеличением смертности среди больных шизофренией. Однако в большинстве современных обзоров не выявлено значимой взаимосвязи между уровнем смертности и употреблением алкоголя (Leucht et al., 2007; Saha et al., 2007). Так, Koola MM с соавторами (2012) исследовали влияние употребления ПАВ на летальность у 762 больных с психотическими расстройствами в течение 4-10 лет. По модели регрессии Кокса как пяти-, так и десятилетний прогностический риск летального исхода был выше в старшей возрастной группе 35-55 лет и среди мужчин, однако снижался у потребителей каннабиса (p = 0.005). Приём алкоголя не оказывал влияния на смертность.
10-летнее проспективное исследование 3434 больных шизофренией выявило, что приём наркотиков вдвое повышает риск суицида (p 0.003), а алкоголь не оказывает подобного влияния (Limosin et al., 2007).
Потенциальным общим фактором риска как для заболеваемости шизофренией, так и для развития соматической патологии в будущем является низкий вес при рождении (p 0.0001; Kunugi et al., 2001).
Дробижевым М.Ю. (2000) было показано, что у 90% больных шизофренией отмечаются те или иные соматические нарушения. Исследования особенностей соматической патологии у больных с тяжёлыми психическими расстройствами (преимущественно шизофренией) показали, что среди этого контингента наиболее распространены заболевания нервной системы (30,2%) и сердечнососудистые заболевания (28,2%) (Менделевич Б.Д., Куклина А. М., 2012). Заболеваемость сахарным диабетом у больных шизофренией в среднем в два раза выше, чем в общей популяции (14,9% и 5,1% соответственно) (Harris M.I. et al, 1998; Allison D.B. et al, 1999; Osborn et al., 2008).
Показатели летальности больных шизофренией в г. Москве
Нами было выявлено, что в структуре летальности больных шизофренией с 2007 по 2013 гг. преобладали болезни системы кровообращения (74,7%), что соотносится с результатами полученными другими исследователями из разных стран (Brown S., 1997; Osby U. Et al, 2000; Fors B.M. et al, 2007; Волков В. П., 2009; Bushe C.J., Tayljr M., Haukka J., 2010). В общепопуляционной структуре смертности населения России заболевания сердечно-сосудистой системы составляли 66,4% (p 0,05 при сравнении с нашими результатами).
Наиболее частой причиной летальности у больных шизофренией являлся острый либо повторный инфаркт миокарда (ИМ, рубрика I21-I22 по МКБ-10) – 48,7% случаев, как правило, развивавшийся на фоне стенозирующих атеросклеротических изменений коронарных артерий и диффузного мелко- или крупноочагового (при повторном инфаркте) кардиосклероза.
Также отмечались хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС, рубрика I25) – 14,2%; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, рубрика I26); дилатационная кардиомиопатия (ДКМП, рубрика I42.0); цереброваскулярная патология (ишемический инфаркт головного мозга (рубрика I63; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу). В 3% случаев отмечалась внезапная сердечная смерть (рубрика I46.1). При сравнении с показателями смертности взрослого населения от естественных причин в целом по РФ по данным на 2012 г. было выявлено, что, напротив, доля ИБС в структуре смертности была значимо выше и составляла 35,4% от всех сердечно-сосудистых заболеваний, а на инфаркт миокарда, острый или повторный, приходилось лишь 4,2% (p 0,05). Летальность от болезней системы кровообращения с 1995 года в РФ постепенно снижалась (Калабеков И.Г., 2007).
На втором месте по распространенности были заболевания органов дыхания – 13,5%, среди которых преобладала долевая или очаговая пневмония как непосредственная причина смерти. Общий показатель смертности населения РФ от болезней органов дыхания в 2012 г. составлял 4,5%, конкретно от вирусной, бактериальной и других острых пневмоний – 2,3%, что значимо ниже, чем у больных шизофренией (p 0,05) и указывает на необходимость профилактики внутрибольничных пневмоний.
Онкологическая патология являлась причиной смерти больных шизофренией в 9,1% случаев, преимущественно отмечались метастазирующий рак легких (3,7%) и новообразования желудочно кишечного тракта (3%). Общепопуляционная смертность от злокачественных новообразований была статистически значимо выше: 18,3% случаев за 2012 год. В единичных случаях в качестве причин летальности фигурировали алиментарная кахексия при непрерывном типе течения с исходом в апато абулический дефект и отказом от приёма пищи, сосудисто-атрофическая деменция, злокачественный нейролептический синдром. Часто наблюдавшиеся ранее туберкулёз легких и ревматические поражения сердца в нашей выборке в качестве непосредственных причин смерти отмечены не были, что косвенно свидетельствует о повышении эффективности терапии этих заболеваний.
Таким образом, структура причин смерти у больных шизофренией статистически значимо отличается от общепопуляционной. Полученные результаты указывают на повышение частоты смерти от БСК и болезней органов дыхания у пациентов с шизофренией и необходимость профилактических мероприятий в этом направлении.
Представлялось важным выявить соотношение частоты встречаемости соматических причин летальности в разных возрастных группах (табл. 3.6, диаграмма 3.6). Таблица 3.6. Возрастные особенности летальности больных шизофренией Причины смерти молодой возраст 18-44 года средний возраст 45-59 лет пожилой возраст 60-74 года старческий возраст 75-90 лет
Доля умерших всего 12,16% 32,43% 37,84% 17,57% Причины смерти Болезни органов дыхания 11,11% 7,29% 22,32% 7,69% Болезни системы кровообращения 77,78% 82,29% 61,61% 86,54% Злокачественные новообразования 8,33% 9,38% 12,50% 1,92% Прочие причины 2,78% 1,04% 3,57% 3,85% - статистически значимые различия с другими группами Рис. 3.6. Возрастные особенности структуры причин летальности больных шизофренией Общая структура в разных возрастных группах сохранялась, однако были выявлены статистически значимые отличия в доле умерших от сердечно-сосудистой и легочной патологии в пожилом возрасте. Так, болезни системы кровообращения в возрастном промежутке 60-74 года являлись причиной смерти в 61,6% случаев, что статистически значимо реже, чем у более молодых (82,3%) или более старших (86,5%) больных шизофренией; смерть от болезней органов дыхания, напротив, отмечалась чаще: 22,3%, 7,3% и 7,7% случаев соответственно (p 0,05).
Также отмечалась тенденция к снижению частоты злокачественных новообразований как основной причины смерти в старческом возрасте (1,9% умерших) по сравнению с другими возрастными группами (8,3%, 9,4%, 12,5% соответственно), не достигавшая уровня статистической значимости.
Важно отметить, что структура причин летальности больных шизофрений разного возраста в целом совпадали с общепопуляционной структурой причин летальности. Таким образом, наиболее распространенные соматические заболевания, приводившие к летальности больных шизофрений, относились к классам болезней системы кровообращения, органов дыхания и злокачественных новообразований. Профилактика пневмонии и хронических обструктивных болезней легких была наиболее актуальна в пожилом возрасте.
Экологические и медико-биологические факторы риска
Усилия общества по снижению смертности населения являются одним из показателей его гуманности. Смертность больных шизофренией, особенно мужчин трудоспособного возраста, достаточно велика. И, хотя снижение ее далеко не всегда находится в рамках возможностей общества, может быть предложен ряд алгоритмов устранения либо ослабления воздействия описанных неблагоприятных в отношении психического и соматического здоровья факторов и основные направления увеличения продолжительности жизни больных шизофренией. Большинство факторов, сопряженных с летальностью больных шизофренией, относится к управляемым. В связи с этим, нами были сформулированы рекомендации по организация мероприятий, направленных на снижение распространенности факторов, сопряженных с летальностью больных шизофренией.
Проведение всестороннего медико-социального обследования с учетом отмеченных нами факторов риска летальности при поступлении в стационар позволит определить наиболее уязвимые стороны социального и клинического положения и функционирования, характер и степень социальной дезадаптации, потребности в терапевтической, инструментальной и эмоциональной поддержке. Важно отмечать также и положительные аспекты жизнедеятельности, как на настоящий момент, так и по данным анамнеза пациента, которые могут быть источником ресурса для больного. Из литературных данных известно, что уровень социального функционирования и прочность комплайенса (соблюдения врачебных назначений и рекомендаций) не всегда коррелируют с активностью эндогенного процесса, но при этом во многом определяют реабилитационный потенциал пациентов (А.Б. Шмуклер, О. О. Папсуев и др., 2008; Е. А. Васильева, Л.И.Сальникова, 2007).
В мероприятиях по предотвращению летальности рекомендовано активно задействовать лечащих врачей, заведующего отделением, средний медперсонал, психотерапевтов либо клинических психологов. Для консультативной помощи должны привлекаться наблюдающие больного участковые психиатры и специалисты соматического профиля. Дополнительное участие работников социальных служб позволит сделать работу более комплексной, охватывающей также и бытовые, и психосоциальные сферы жизнедеятельности больного.
Важнейший вклад в риск летальности больных шизофренией вносят клинико-терапевтические факторы. При поступлении больного в стационар рекомендовано особое внимание уделять диагностике психического расстройства и подбору оптимальной лечебной и поддерживающей фармакотерапии. Необходим дифференцированный подход с избеганием полипрагмазии к назначению антипсихотиков с учетом клинической картины, индивидуальных особенностей фармакокинетики препарата, соматического здоровья пациента и в соответствии со спектром психофармакологического действия и побочных эффектов. Критериями эффективности терапии являются безопасность, быстрота развития и стойкость эффекта (Краснов В.Н. и др., 2006).
Также принципиально важно своевременно и активно выявлять и корректировать сопутствующую соматическую патологию, особенно в отношении БСК, болезней органов дыхания и новообразований, при необходимости направляя к специалистам узкого профиля.
Для улучшения комплайенса необходимо повышать осведомленность длительно болеющих пациентов о психическом заболевании, его симптомах и способах их контроля, лекарственных препаратах, которые они принимают в связи как с психическими, так и с соматическими расстройствами. Отдельно необходимо информировать пациентов о возможных побочных эффектах фармакотерапии, в особенности экстрапирамидных расстройствах, и способах борьбы с ними. Приобретая новые знания о причинах психических и соматических расстройств, симптомах болезни, течении, прогнозе и методах лечения, больные смогут лучше выявлять обострения, применять доступные способы их предупреждения или смягчения, получают возможные стратегиях поведения в данных ситуациях. Стимуляция активной позиции пациента в преодолении заболевания и его последствий позволит сформировать ответственность за своё поведение и свою жизнь. При редукции или исчезновении продуктивной симптоматики дозу постепенно снижают. Подбор и назначение адекватной длительной поддерживающей терапии призвано снизить необходимость в частых госпитализациях.
Основной социальной закономерностью течения шизофрении, усиливающей бремя болезни, является постепенное нарастание трудопотерь в связи с утратой возможности и стремления к трудовой деятельности, формированием личностного дефекта, ростом количества госпитализаций. Для коррекции экологических факторов риска летальности первостепенное значение имеет инструментальная поддержка социальных работников: регистрация больного в центре социальной занятости, трудоустройство, перепрофилирование, помощь в установлении связи с социальными службами, оформлении документов.
На второе место по значимости мы ставим возможность проводить в стационаре тренинги по улучшению бытовых навыков больных шизофренией: самообслуживания и независимого проживания, санитарно-гигиенических мероприятий, ведения домашнего хозяйства, обработки и приготовления продуктов, управления бюджетом, взаимодействия с государственными организациями; а также оказание дополнительной психологической поддержки пациентам, находящимся в условиях острого или хронического психоэмоционального стресса, повышение стрессоустойчивости. Ещё одним важным аспектом внутрибольничной работы с больными шизофренией является психообразование, которое может быть реализовано путем создания системы групповых занятий. При подготовке программы занятий учитывались рекомендации Серегиной И.Ф., Линденбратена А.Л., Гришиной Н.К. (2009) в отношении характера информированности населения о правах в области охраны здоровья. Группы должны быть сформированы из пациентов, однородных по этапу заболевания, но различавшихся по социо-демографическим характеристикам (пол, возраст, образование, социальный статус) таким образом, чтобы по каждому проблемному вопросу имелся положительный пример в виде другого участника группы: например, пациенты с опытом эффективного трудоустройства по специальности, создавшие семью после дебюта заболевания, имеющие интересное хобби, способствующее общению и завязыванию новых знакомств, и т.п. В рамках этих занятий может проводиться информирование о методах психофармакотерапии, ее роли в лечении и процессе выздоровления, возможной материальной, социальной и юридической помощи, доступной больному, об организациях и группах помощи психически больным, проблемах стигматизации и трудоустройства, вопросах оформления инвалидности, вопросах дееспособности, возможностях дополнительного или первичного образования, юридических правах психически больных и их семей, специфике работы психиатрических служб; лекции о правильном и здоровом питании, образе жизни, физической культуре, допустимых психоэмоциональных нагрузках. Отдельное внимание важно уделять отказу от курения и употребления алкоголя, мотивируя больных на борьбу с зависимостью
Общие направления реорганизации стационарной психиатрической сети г. Москвы
Изучение анамнеза умерших в психиатрических больницах пациентов с шизофренией показало, что среди изученной выборки были широко распространено одинокое проживание, зачастую с отсутствием всяческих родственных и социальных контактов либо их дефицитом и пассивной вовлеченностью в общение, а также дисфункциональные семейные отношения с недостаточной заботой о больном. Свыше трети пациентов, проживавших с родственниками, имели стесненные квартирные условия, наследственность была психопатологически отягощена. Более чем для половины выборки больных шизофренией было характерно сложное материальное положение, дефицит навыков самообслуживания, нерациональное питание, хронический стресс, употребление алкоголя. Наиболее типичной для исследуемой выборки была параноидная форма шизофрении с длительным (свыше 10 лет), приступообразно прогредиентным типом течения, приводящая к стойкой утрате трудоспособности. Обращаемость за амбулаторной психиатрической помощью была низкой; больные получали преимущественно стационарную помощь. Состояние большинства при последнем поступлении было тяжелым, требовавшим экстренной госпитализации; в 63,9% случаев смерть наступила менее чем через месяц с момента поступления в стационар. Основой фармакотерапии пациентов являлись типичные нейролептики, почти в трети случаев была распространена полипрагмазия с назначением трех и более антипсихотиков. Структура сопутствующей соматической патологии у умерших в стационаре больных шизофренией отличалась от структуры непосредственных причин летальности. В большинстве случаев соматическое расстройство развивалось уже после начала антипсихотического лечения. Наличие коморбидной соматической патологии, включая болезни сердечнососудистой, пищеварительной и мочеполовой системы, а также эндокринные расстройства, являлись фактором риска смерти даже в случае отсутствия непосредственной угрозы для жизни.
На основании оценки распространенности различных факторов риска и их потенциального влияния на возникновение, развитие и течение соматической патологии, которая приводит к летальности был построен математический алгоритм прогностической оценки риска летальности у больных шизофренией. Было выделено 27 основных факторов, сопряженных с риском летальности у больных шизофренией (Fn), каждому из которых был присвоен коэффициент значимости V, отражающий частоту встречаемости данного фактора в анализируемой выборке умерших больных шизофренией и принимающий значения от 1 до 3.
В группу высокого риска (V=3) можно было отнести больных шизофренией старше 45 лет, не состоящих в браке, не поддерживающих внутрисемейные отношения либо склонных к формальному или конфликтному взаимодействию внутри семьи, с ограничением социальных контактов. В клиническом отношении настораживающими признаками может являться приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении; длительность психического расстройства свыше 10 лет, хроническая соматическая патология системы кровообращения, а также экстренная госпитализация в стационар.
В среднюю группу риска (V=2) были отнесены одиноко проживающие, нуждающиеся в уходе больные с неудовлетворительными жилищными условиями (проживание в коммунальных или перенаселенных квартирах, домах инвалидов) и низкой обеспеченностью одеждой (необходимый минимум или нет и его), хроническими психотравмирующими событиями в анамнезе. В медико-биологическом отношении факторами средней значимости являлись повышенное питание, курение, наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями, инвалидность по психическому заболеванию, хроническая соматическая патология (исключая БСК). Госпитализация в стационар в осенне-весенний сезонный период и назначение трёх и более антипсихотиков также были сопряжены со средним риском летальности.
Такие характеристики больных шизофренией как частичный дефицит навыков самообслуживания, пониженное питание, острая психотравма или смена жизненного стереотипа (утрата близкого, развод, переезд) в последний год до госпитализации, злоупотребление алкоголем; а также патология беременности и родов у матери, ЧМТ, нейроинфекции в анамнезе, - имели наименьший вклад в риск летальности больных шизофренией (V=1), и должны были учитываться в комплексе с другими показателями. В эту же группу включались непрерывный тип течения шизофрении; длительность психического расстройства 6-10 лет; сопутствующая инвалидность по соматическому заболеванию; отсутствие амбулаторного наблюдения более года перед последней госпитализацией и поступление в стационар 1 раз в 1 год и чаще.
