Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, структура, факторы риска, социально-экономическое бремя шизофрении и основные направления профилактики летальности (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
Глава 3. Показатели и структура основных причин летальности больных шизофренией 47
3.1. Показатели летальности больных шизофренией в г. Москве 47
3.2 Структура основных причин летальности больных шизофренией 52
Глава 4. Факторы, сопряженные с летальностью больных шизофренией .57
4.1 Социо-демографические факторы риска 57
4.2 Экологические факторы риска 61
4.3 Клинико-терапевтические факторы риска 67
Глава 5. Модель оценки риска летальности у больных шизофренией 78
Глава 6. Закономерности и объемы формирования экономических потерь и социального бремени в связи с летальностью больных шизофренией 83
Глава 7. Рекомендации по своевременному выявлению факторов риска летальности больных шизофренией при поступлении в стационар и организации профилактических мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни 90
7.1. Организация профилактических мероприятий в отношении факторов, сопряженных с летальностью больных шизофренией 90
7.2. Общие направления реорганизации стационарной психиатрической сети г. Москвы 95
Заключение 97
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Показатели летальности больных шизофренией в г. Москве
- Экологические факторы риска
- Организация профилактических мероприятий в отношении факторов, сопряженных с летальностью больных шизофренией
- Общие направления реорганизации стационарной психиатрической сети г. Москвы
Показатели летальности больных шизофренией в г. Москве
Healy D. с соавт. (Уэльс, 2012) провели сравнение качественных и количественных показателей смертности у больных шизофренией и схожими психотическими состояниями в период 1875-1924гг. (1074 чел.) и 1994-2010гг. (355 чел.). В исторической когорте 10-тилетний прогноз выживаемости составил 69% (доверительный интервал (ДИ) 0,66-0,71), в современной выборке – 94% (ДИ=0,91-0,96). Смертельный исход наступал преимущественно от туберкулеза (стандартизованный показатель смертности (standardized mortality rate (SMR), соотношение реально наблюдаемой в исследуемой выборке и ожидаемой по общепопуляционным показателям смертности) = 9); в современности – 94%, основной причиной смерти был суицид (SMR = 35), а в пожилом возрасте – сердечно-сосудистые заболевания.
Одно из первых современных исследований структуры причин смертности при шизофрении было проведено во Франции (Tran et al., 2009). В 11-летнее проспективное исследование (с 1993 по 2004) было включено 3470 больных шизофренией в возрасте от 18 до 64 лет. За период наблюдения умерло 476 пациентов (14%); уровень смертности в общей популяции за эти годы был в 4 раза ниже. В качестве основных причин смертельных исходов были обозначены: самоубийство (143 пациента, 4.2%), онкологическая (74 чел., 2.2%) и сердечно-сосудистая патология (70 чел., 2.0%). Уровень смертности в результате суицида был в 15 раз выше общепопуляционного. 50% мужчин, погибших от злокачественных новообразований, страдали раком легких (SMR = 2.2), 39% женщин – раком молочной железы (SMR = 2.8).
В 25-тилетнем проспективном исследовании в Великобритании описывается аналогичная структура смертности при шизофрении: стандартизованный коэффициент смертности составил 2.89, рак легких – SMR 2.65, рак молочной железы – SMR 1.96, заболевания сердечнососудистой системы – SMR 2.25 и на первом месте показатель суицидов – SMR 18.18 (Brown et al., 2010).
В Швеции было проведено 7-милетнее (2003-2009 гг.) национальное когортное исследование коморбидных нозологий и причин смертности, включавшее 8277 больных шизофренией. В среднем мужчины с этим диагнозом умирали от естественных причин на 15, а женщины – на 12 лет раньше, чем в остальной популяции. Ведущими причинами смертности были ИБС (относительный риск для женщин составил 3.33 [95% ДИ=2.73-4.05]; для мужчин – 2.20 [95% ДИ=1.83-2.65]) и онкозаболевания (относительный риск для женщин составил 1.71 [95% ДИ=1.38-2.10; для мужчин – 1.44 [95% ДИ=1.15-1.80]). Выявляемость ИБС и онкологической патологии до момента смертельного исхода больных шизофренией была значимо ниже, чем в популяции: 26.3% и 43.7% для ИБС соответственно и 73.9% против 82.3% для рака. Рост смертности также был отмечено среди женщин, работающих пациентов и больных, получающих недостаточно эффективную фармакотерапию (Crump C. et al, 2013).
Schoepf D. et al (2013) с 2000 по 2012 год изучали влияние коморбидных соматических заболеваний на летальность стационарных больных с наличием либо отсутствием диагноза шизофрении. Предикторы увеличения смертности определялись с помощью логистического регрессионного анализа. По сравнению с группой контроля, больные шизофренией чаще госпитализировались по скорой медицинской помощи (69.8% и 43.0% соответственно), дольше была средняя продолжительность пребывания в стационаре при госпитализации (8.1 день и 3.4 дня соответственно), выше число госпитализаций (11.5 и 6.3 соответственно) и ниже выживаемость после госпитализации (1895 дней и 2161 дней соответственно); уровень смертности в этой когорте возрастал вдвое (18.0 против 9.7 % соответственно). При шизофрении чаще наблюдались депрессивные расстройства, сахарный диабет 2 типа, алкогольные эксцессы, астма, ХОБЛ и другие нозологии. В свою очередь, артериальная гипертония, катаракта, стенокардия и гиперлипидемия чаще встречались в группе психически здоровых пациентов. Наиболее частой причиной летальности являлся сахарный диабет 2 типа, на долю которого приходилось 31,4 % летальных исходов; лишь 14,4% душевнобольных с этим диагнозом дожили до конца исследования. Другими значимыми предикторами летальности явились алкогольная болезнь печени (отношение шансов (odds ratio (OR), отношение числа случаев появления события в выборке к числу случаев его отсутствия) = 10.3), паркинсонизм (OR = 5.0), сахарный диабет 1 типа (OR = 3.8), неспецифическая почечная недостаточность (OR = 3.5), ишемический инсульт (OR = 3.3), пневмония (OR = 3.0), железодефицитная анемия (OR = 2.8), ХОБЛ (OR = 2.8) и бронхит (OR = 2.6). У больных шизофренией чаще наблюдалась экстрапирамидная симптоматика (5.5 vs. 1.5 %). Таким образом, бремя коморбидной соматической патологии у больных шизофренией было выше, чем в контрольной группе психически здоровых, однако основные причины смерти оставались схожими.
Волковым В. П. (2009, 2012, 2013) было показано, что, начиная с 90х годов прошлого века значительно увеличилась средняя продолжительность жизни больных шизофренией: с 1998 по 2007 гг. больных шизофренией старше 50 лет, умерших от различных причин, было в год в 4 раза больше, чем в период 1952-1955 гг. (66,1% и 16,6% соответственно). Гендерное же соотношение сохранялось на прежнем уровне и составляло в среднем 2:1 (мужчин и женщин соответственно). Им были изучены причины смерти при шизофрении в РФ (табл. 1.1) за период с 2008 по 2012 г., проведен сравнительный анализ с данными за 1952-2007 г. (табл. 1.2).
Экологические факторы риска
Согласно определению ВОЗ, бремя болезни – это совокупность различий между реальным состоянием здоровья населения и идеальной ситуацией с максимальной продолжительностью жизни без болезней и инвалидности. Различия обусловлены показателями преждевременной смертности, временной и стойкой нетрудоспособности, воздействием факторов риска возникновения заболеваний. Бремя болезни в том числе определяется годами жизни, потерянными в результате преждевременной смертности или потери трудоспособности. Rice D.P. (1966) предложил оценивать экономическую значимость последствий болезни с помощью т.н. «стоимости болезни» -государственных вложений в систему оказания помощи населению и прямых и косвенных потерь, которое несет общество вследствие нездоровья населения.
А. Рапп (1997) на международной конференции, посвященной реформам службы психического здоровья, представил доклад, согласно которому, психические заболевания по масштабу расходов, связанных с диагностически-лечебными и реабилитационными мероприятиями, занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний и включают 19,5% всех лет жизни, утраченных в результате снижения трудоспособности. Расчеты, проведенные в 2005 г. сотрудниками Научного центра психического здоровья РАМН В.С. Ястребовым, Т.А. Солохиной, Л.С. Шевченко и др., выявили, что потери государства в связи с заболеваемостью психическими расстройствами составили 272,8 млрд. рублей или 1,3% валового внутреннего продукта (ВВП). Из них 57,3 млрд. рублей или 0,3% от ВВП было потрачено на прямые расходы (оказание медицинской помощи, пособия по стойкой и временной утрате трудоспособности, научные исследования в области психического здоровья, медикаментозная и социальная поддержка инвалидов по психическому заболеванию); оставшиеся 215,5 млрд. рублей (1,0% ВВП) пришлось на косвенные потери (недопроизведенный ВВП за счет временной нетрудоспособности, инвалидности, преждевременной смертности в трудоспособном возрасте, безработицы и т.п.) Соотношение прямых расходов и косвенных потерь составило 1:3 соответственно. Стоимостной анализ, проведенный теми же авторами в 2009 г. оценивал суммарное бремя психических расстройств в РФ в 547 млрд. рублей (1,5% ВВП), из них 81,3 млрд. руб. (0,21% ВВП) составили прямые расходы.
Как отечественные, так и зарубежные фармакоэпидемиологические исследования показывают, что увеличение прямых расходов на охрану психического здоровья населения является оправданным, т.к. приводит к сокращению косвенных экономических потерь, улучшению психического здоровья общества, и, как следствие, последующей экономии ресурсов (Rupp A., 1995; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).
За счёт выраженного нарушения трудового и социального статуса шизофрения является одним из самых обременительных психических заболеваний для общества. Более 50% больных шизофренией трудоспособного возраста в мире и 60% в России имеют инвалидность (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; WHO, 2004). По мнению Любова Е.Б. и др. (2012) шизофрения – наиболее ресурсозатратная психическая патология в РФ по сравнению с другими психотическими и невротическими расстройствами, как в целом, так и в отношении одного случая заболевания, что обусловлено её широкой распространенностью и необходимостью постоянного наблюдения и терапевтического и социального сопровождения больного.
Средний уровень болезненности шизофренией в 2005 г. в РФ составил 3,3 (1,3-8,2) на 1 000 человек взрослого населения (Saha S. et al, 2005), а с учётом других заболеваний шизофренического спектра (шизотипические, шизоаффективные и бредовые расстройства) – 4,7 на 1000 человек. Расходы, связанные с заболеваемостью шизофренией в Москве в 2003 г. составила 0,3% валового регионального продукта (ВРП), в России - 0,2% ВВП (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003); в 2009 г. – уже 0,5% ВВП страны (Любов Е.Б. и др., 2012). При этом социальные затраты превышали медицинские в 7 раз в Москве и в 3,5 раза в России.
По результатам отечественных исследований (Алсаков А.А., 2003; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Бугрова Е.И., 2007; Царьков А.А., 2008;
Любов Е.Б. и др., 2012) можно выделить наиболее «дорогостоящие» группы больных шизофренией. Это пациенты, проходящие стационарную терапию не реже 1 раза в год на протяжении 3-5 лет и требующие особых медикаментозных и психосоциальных подходов в связи с несоблюдением режима лечения или противодействием ему, более тяжелым состоянием при госпитализации, возможным риском суицида. На таких пациентов приходится до 40% затрат на стационарную помощь, при том, что их доля среди всех больных шизофренией приходится около 5-7%. «Цена регоспитализации» в 2009 г. составила 16,4 млрд. рублей (42,8% общих затрат на стационарное лечение). При этом каждая десятая госпитализация обусловлена низкой эффективностью внебольничных служб реабилитации и поддержки, а в 30% случаев госпитализации клинически не обоснованы и помощь могла бы быть оказана амбулаторно (Краснов В.Н. и др., 2006).
Наиболее современный анализ суммарного бремени шизофрении в РФ с позиций психиатрических служб, пациента, его семьи и общества в целом был проведен в 2012 г. Е.Б.Любовым, В.С. Ястребовым и Л.С. Шевченко с соавт. Прямые (медицинские) издержки включали в себя затраты на стационарную, амбулаторную и скорую медицинскую помощь, косвенные (социальные) – бюджетные выплаты по нетрудоспособности и потери ВВП вследствие нетрудоспособности и безработицы. Было показано, что общее бремя шизофрении в РФ в 2009 г. включало медицинские издержки (54,11 млрд. руб., 0,14% ВВП) - табл. 1.3, социальные затраты и потери ВВП (суммарно 142,56 млрд. руб., 0,36% ВВП), и в целом составило 196,67 млрд. рублей или 0,5% ВВП страны. Соотношение между медицинскими и социальными издержками было 1:2,6 (рис. 1.1).
Организация профилактических мероприятий в отношении факторов, сопряженных с летальностью больных шизофренией
Согласно рекомендациям ВОЗ, государственные системы здравоохранения обязаны обеспечивать улучшение здоровья населения и финансовой защиты от расходов, связанных с нездоровьем (McKenna M.T., 2005). Медико-организационные факторы играют значительную роль в снижении смертности населения (Линденбратен А.Л., Филиппова В.И. Сайед К. и др., 2009). Щепин О.П., Медик В.А., Щепин В.О. (2009, 2010) включают в комплекс мер по оптимизации системы здравоохранения следующие приоритетные направления: повышение качества оказания медицинской помощи на региональном уровне; работу с уязвимыми категориями населения: дети, подростки, пожилые лица; акцент на работе с социально значимыми заболеваниями – сердечно-сосудистыми расстройствами, сахарным диабетом, инфекционными болезнями и др.; пропаганда здорового образа жизни; внедрение систем социально гигиенического мониторинга; усовершенствование системы здравоохранения на законодательном уровне. Профилактика негативных последствий психических расстройств, по мнению авторов, должна включать расширение системы психиатрических палат неотложной помощи, психообразовательные программы, специализированная подготовка врачей общей практики по вопросам оказания помощи психически больным. Белостоцкий А.В., Гришина Н.К. (2010) говорят о снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний путем развития высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Гатин Ф. Ф. (2005) в своей докторской диссертации отмечает, что «высокая распространенность основных психических и поведенческих расстройств, инвалидизация и смертность больных, требуют от руководителей органов и учреждений здравоохранения различного уровня разработки мероприятий по устранению (ослаблению) социально зо гигиенических, медико-биологических, поведенческих, производственных факторов риска, нерационального образа жизни, недостатков медицинского обслуживания, которые оказывают существенное влияние на проявление и клиническое течение этих заболеваний». В рамках медико-социальной профилактики неблагоприятного течения психических расстройств автор рекомендует определение иерархии медико-социальных факторов риска, своевременное их выявление на уровне амбулаторно поликлинического звена, семейной медицины и специализированных ЛПУ, организацию мероприятий по их устранению на всех уровнях оказания психиатрической помощи. В качестве основных причин низкой эффективности психиатрической помощи и психопрофилактики описывается неудовлетворенность профессиональной деятельностью и низкий уровень материального обеспечения медицинских работников, недостаток материально-технического обеспечения психиатрических учреждений и медико-социальных профилактических и психообразовательных мероприятий.
Краснов В.Н. с соавторами в стандартах оказания помощи больным шизофренией (2006) выделяют следующие наиболее проблемные группы больных шизофренией: пациенты с неустойчивой трудовой адаптацией, нарушениями в сферах социального функционирования, одинокие больные, часто госпитализируемые больные. Для этих групп особенно важна адекватная и непрерывная психофармакотерапия, юридическая помощь и помощь в трудоустройстве, поддержка социальных работников, психообразование, тренинги социальных и санитарно-гигиенических навыков, групповые психосоциальные занятия, вовлечение родственников в процесс лечения, своевременное оформление инвалидности.
Согласно Brown S. et al (2000), многие смертельные исходы при шизофрении можно предупредить за счёт повышения эффективности диагностики и терапии соматической патологии и коррекции управляемых факторов риска, таких как курение, несоблюдение лечебного режима и др. Как правило, эти больные самостоятельно не предъявляют соматические жалобы и не завершают назначенные обследования, в связи с чем необходимо более к ним внимательное отношение как специалистов, так и родственников (Менделевич Б. Д., Куклина А. М., 2012). Раннее выявление и своевременная медицинская и психосоциальная коррекция факторов риска рекомендуется уже при первом психотическом эпизоде, улучшает течение заболевания и долгосрочный прогноз, минимизирует негативные социальные последствия для пациента, его окружения и общества в целом (Schuepbach D. et al, 2002). Необходимо координировать действия психиатров и врачей первичного звена оказания медицинской помощи в случаях коморбидных состояний (Casey DA et al, 2011).
К наиболее релевантным факторам риска летальности Schoepf D. et al (2013) и Crump C et al (2013) отнесли сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет обоих типов и связанные с ним микро- и макрососудистые осложнения, ХОБЛ и их инфекционные респираторные осложнения, железодефицитную анемию, неспецифическую почечную недостаточность, ишемический инсульт и алкогольную болезнь печени, а также паркинсонизм. В связи с этим своевременный мониторинг и терапия этих состояний, а также экстрапирамидной симптоматики являются важнейшими профилактическими направлениями при шизофрении. Goff DC с соавт. (2005) пишут о необходимости снижения преморбидной болезненности у пациентов с шизофренией, отдельно отмечая повышение у этого контингента частоты встречаемости ВИЧ и инфекционных гепатитов. Бочарова М.В. (2007) вносит следующие предложения по оптимизации помощи больным шизофренией с сопутствующей кардиологической патологией: - более активное выявление жалоб, учет наличия анозогнозических и других психопатологических нозогенных реакций при лечении этого контингента в кардиологическом стационаре; повышение кардио-диагностических мощностей в психиатрических больницах, активное выявление факторов риска ИБС, тщательное клиническое наблюдение за пациентами с сердечно-сосудистой патологией, проведение мероприятий по коррекции имеющих факторов риска (лечение табачной зависимости, артериальной гипертензии, сахарного диабета, нормализация веса); применение дополнительных методов кардиологического обследования (ЭХОКГ, нагрузочная эргоспирометрия, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и др.) в соматопсихиатрических отделениях. Зубова Е.Ю. (2008) отмечает, что благоприятный исход туберкулеза легких при шизофрении зависел от тех же факторов, что и у больных туберкулезом в целом, и был более вероятен у больных, которым проводилась психосоциальная реабилитация, оказывалась помощь в решении жилищных и материальных проблем, повышалась социальная активность, формировались доверительное отношение к медицинскому персоналу и соцработникам, заинтересованность в приеме противотуберкулезных препаратов и вера в успех лечения. Интересно, что у больных шизофренией удовлетворенность социально значимыми потребностями (творческая самореализация, расширение социального капитала), по данным автора, оказывала большее влияние на положительную динамику туберкулеза, чем физиологическими.
Общие направления реорганизации стационарной психиатрической сети г. Москвы
В табл. 3.3 представлена структура причин летальности больных шизофренией в период с 2007 по 2013 гг. в сравнении с показателями смертности взрослого населения от естественных причин в целом по РФ по данным на 2012 г.
Нами было выявлено, что в структуре летальности больных шизофренией с 2007 по 2013 гг. преобладали болезни системы кровообращения (74,7%), что соотносится с результатами полученными другими исследователями из разных стран (Brown S., 1997; Osby U. Et al, 2000; Fors B.M. et al, 2007; Волков В. П., 2009; Bushe C.J., Tayljr M., Haukka J., 2010). В общепопуляционной структуре смертности населения России заболевания сердечно-сосудистой системы составляли 66,4% (p 0,05 при сравнении с нашими результатами).
Наиболее частой причиной летальности у больных шизофренией являлся острый либо повторный инфаркт миокарда (ИМ, рубрика I21-I22 по МКБ-10) – 48,7% случаев, как правило, развивавшийся на фоне стенозирующих атеросклеротических изменений коронарных артерий и диффузного мелко- или крупноочагового (при повторном инфаркте) кардиосклероза. Также отмечались хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС, рубрика I25) – 14,2%; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, рубрика I26); дилатационная кардиомиопатия (ДКМП, рубрика I42.0); цереброваскулярная патология (ишемический инфаркт головного мозга (рубрика I63; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу). В 3% случаев отмечалась внезапная сердечная смерть (рубрика I46.1). Таблица 3.3. Причины смерти больных шизофренией в стационаре
Соматическая патология, причина смерти Больные шизофренией (n=296) Население РФ (Росстат, 2012 г.) Абс. знач. % % Болезни органов дыхания 40 13,51% 4,45% Пневмония 36 12,16% 2,29% ХОБЛ 4 1,35% 1,84% Болезни системы кровообращения 221 74,66% 66,39% ИМ 144 48,65% 4,24% ХИБС 42 14,19% 35,41% ДКМП 12 4,05% 0,87% ОНМК 8 2,70% 2,39% ВСС 9 3,04% 0,13% ТЭЛА 6 2,03% 0,49% Злокачественные новообразования 27 9,12% 18,29% ЖКТ 9 3,04% 6,72% легких 11 3,72% 3,52% прочие 7 2,36% Прочие причины 8 2,70% - различия между показателями летальности больных шизофренией и общепопуляционными статистически значимы при p 0,05
В целом по РФ, напротив, доля ИБС в структуре смертности составляла 35,4% от всех сердечно-сосудистых заболеваний, а на инфаркт миокарда, острый или повторный, приходилось лишь 4,2%, что в 11,6 раз меньше, чем у больных шизофренией. Летальность от болезней системы кровообращения с 1995 года в РФ постепенно снижалась (Калабеков И.Г., 2007).
На втором месте по распространенности были заболевания органов дыхания – 13,5%, среди которых преобладала долевая или очаговая пневмония как непосредственная причина смерти. Общий показатель смертности населения РФ от болезней органов дыхания был в 3 раза ниже, от вирусной, бактериальной и других острых пневмоний – в 5,3 раза ниже, что указывает на необходимость профилактики внутрибольничных пневмоний (p 0,05).
Онкологическая патология являлась причиной смерти больных шизофренией в 9,1% случаев, преимущественно отмечался метастазирующий рак легких (3,7%). Общепопуляционная смертность от злокачественных новообразований была статистически значимо выше: 18,3% случаев за 2012 год. В единичных случаях в качестве причин летальности фигурировали алиментарная кахексия при непрерывном типе течения с исходом в апато абулический дефект и отказом от приёма пищи, сосудисто-атрофическая деменция, злокачественный нейролептический синдром. Часто наблюдавшиеся ранее туберкулёз легких и ревматические поражения сердца в нашей выборке в качестве непосредственных причинам смерти отмечены не были.
Таким образом, структура причин смерти у больных шизофренией статистически значимо отличается от общепопуляционной. Полученные результаты указывают на повышение риска летальности от болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания у пациентов с шизофренией и необходимость профилактических мероприятий в этом направлении. 3.2.2. Возрастные особенности летальности больных шизофренией в психиатрических больницах Нам представлялось важным выявить соотношение частоты встречаемости соматических причин летальности в разных возрастных группах (табл. 3.4, диаграмма 3.3).
Общая структура в разных возрастных группах сохранялась, однако были выявлены статистически значимые отличия в распространенности летальной сердечно-сосудистой и легочной патологии в пожилом возрасте. Так, болезни системы кровообращения в возрастном промежутке 60-74 года являлись причиной смерти в 61,6% случаев, что статистически значимо реже, чем у более молодых (82,3%) или более старших (86,5%) больных шизофренией; смерть от болезней органов дыхания, напротив, отмечалась чаще: 22,3%, 7,3% и 7,7% случаев соответственно (p 0,05).
