Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Смертность населения, как социально-гигиеническая проблема (обзор литературы) 10
1.1. Общие тенденции смертности населения в России и за рубежом в конце 20-го и начале 21 -го веков 10
1.1.1. Понятийный аппарат концепции предотвратимой смертности 13
1.2. Современные подходы к изучению предотвратимых причин смертности населения 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Методы исследования 35
2.2 Обоснование выборки статистического наблюдения 41
Глава 3. Состояние здоровья и организация медицинской помощи взрослому населению муниципального образования г. Осинники 44
3.1. Характеристика медико-демографической ситуации в исследуемой территории в 2004-2008 гг 44
3.1.1. Общая характеристика медико-демографических процессов в 2004-2008 гг 44
3.1.2. Анализ смертности населения в трудоспособном возрасте 56
3.2. Анализ первичной и общей заболеваемости взрослого населения 60
3.3. Ресурсы муниципального здравоохранения 69
3.3.1. Действующая сеть муниципальных медицинских учреждений 69
3.3.2 Анализ динамики кадрового потенциала муниципального здравоохранения г. Осинники 73
3.4. Оценка пациентами доступности и качества медицинских услуг, оказываемых муниципальными медицинскими учреждениями 79
Глава 4. Анализ мнений врачей-экспертов муниципальных медицинских учреждений о значимости факторов предотвратимости смертности взрослого населения от ведущих причин 95
Глава 5. Анализ смертности трудоспособного населения от предотвратимых причин и мероприятия по ее снижению 108
5.1. Анализ смертности населения в трудоспособном возрасте с позиций ее предотвратимости 108
5.1.1. Смертность населения в трудоспособном возрасте муниципального образования г. Осинники, предотвратимая мерами первичной профилактики 110
5.1.2. Смертность населения в трудоспособном возрасте муниципального образования г. Осинники, предотвратимая при своевременном выявлении и адекватной диагностике 113
5.1.3. Смертность населения в трудоспособном возрасте муниципального образования г. Осинники, предотвратимая путем улучшения качества медицинской помощи 114
5.2. Мероприятия по снижению смертности населения от предотвратимых причин 117
Заключение 129
Выводы 140
Предложения 143
Список литературы 145
Приложения 159
- Современные подходы к изучению предотвратимых причин смертности населения
- Общая характеристика медико-демографических процессов в 2004-2008 гг
- Оценка пациентами доступности и качества медицинских услуг, оказываемых муниципальными медицинскими учреждениями
- Мероприятия по снижению смертности населения от предотвратимых причин
Современные подходы к изучению предотвратимых причин смертности населения
Исследования предотвратимой смертности в России начаты с конца 90-х годов прошлого века. За этот период были опубликованы десятки статей [13, 21, 28, 30, 31, 33, 45, 51, 55, 62, 63, 65, 68, 69, 74, 75, 78, 86, 87, 89, 90 и др.], защищены несколько диссертаций [10, 16, 20, 76 и др.], в 2006 году в ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава прошла Всероссийская научно-практическая конференция "Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения". По ее результатам опубликованы научные труды, в которых было сделано несколько важных выводов[1, 9, 24, 29, 46, 65-66, 87, 95]:
1. российская смертность продолжает расти и этот процесс определяется практически всеми без исключениями причинами;
2. существуют значительные резервы сокращения потерь, особенно на общеевропейском фоне;
3. даже при самом щедром финансировании здравоохранения невозможно одновременно решать все задачи в области улучшения здоровья и снижения смертности. Необходимо выбрать приоритетные направления.
Так что обращение отечественных специалистов к проблеме предотвратимой смертности было далеко не случайным. В частности, для выработки общего понимания, что скрывается за этим понятием, для определения роли, которую должна играть оценка предотвратимой смертности в системе оценке деятельности здравоохранения, а также для определения места этой проблемы в общем контексте задач по снижению смертности российскими исследователями проводились опросы экспертов в разных регионах России [52, 63, 64].
Основная часть экспертов (около 70%) выразила согласие с европейским подходом к понятию «предотвратимая смертность», в соответствии с которым, к предотвратимой относится «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения». При этом было отмечено, во-первых, что критерии предотвратимости должны вырабатываться преимущественно с участием мнений отечественных специалистов, а не заимствоваться от зарубежных экспертов; во-вторых, быть связаны с возможностями регионального здравоохранения и периодически пересматриваться по мере накопления медицинских знаний и появления материальных возможностей использования их в лечебно-диагностической практике.
Был поставлен вопрос о специфичности возрастных границ предотвратимости смерти российского населения при разных заболеваниях, поскольку определение возрастных групп, в которых смерть от данной причины предотвратима, решается в ходе разработки перечня предотвратимых причин смерти. Значительна часть экспертов (одна треть) предложила сосредоточиться преимущественно на лицах трудоспособного возраста, в основном молодых, поскольку именно в этой группе тенденции наименее благоприятны. Но поскольку нарастающий отрыв от европейских уровней смертности формируется в России практически на всей возрастной шкале, вполне оправданным является использование для анализа более широких возрастных границ предотвратимой смертности. В целом большинство экспертов готовы принять возрастной лимит предотвратимой смертности в 65 лет для Российской Федерации. Таким образом, представители российского здравоохранения считают, что могут эффективно работать над повышением продолжительности жизни только детей и лиц трудоспособного возраста. На современном этапе это соответствует интересам государства в силу высокой смертности (сверхсмертности) лиц этого возраста.
Отечественными исследователями была сделана предварительная оценка масштабов предотвратимой смертности в 90-е годы на основе европейской методологии. Она была сделана с позиций демографического видения — числа спасенных жизней [23], и показала, что даже при существовавшем уровне социально-экономического развития страны только за счет более эффективной деятельности системы здравоохранения и большего взаимодействия ответственных за состояние здоровья населения структур в 2000 году могло быть спасено полмиллиона (452224) человеческих жизней.
Другая оценка масштабов предотвратимой смертности была сделана с позиций потерь трудового потенциала — т.е. экономического видения здоровья [27, 52, 54, 84]. В этом случае эксперты оценивали, какие именно недостатки в деятельности системы здравоохранения и ее отдельных служб ответственны за потенциально предотвратимые смерти. По мнению экспертов роль здравоохранения в снижении потерь за счет смертности достаточно высока и составляет в среднем для всех причин около 35%. При этом, возможности здравоохранения по предотвращению смертности сильно различаются в зависимости от причин. Предполагается, что наибольшее влияние (до 70-80%) система здравоохранения в сокращении потерь от смертности при болезнях органов дыхания, психических расстройствах (алкоголизме), осложнениях беременности, родов и послеродового периода, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани. Достаточно весом вклад здравоохранения (40-60%) в сокращении потерь от смертности при болезнях органов пищеварения, системы кровообращения, а также при инфекционных и паразитарных болезнях. Относительно менее значимы усилия здравоохранения (15-35%) в сохранении жизни людей в случае травм и отравлений, новообразований, болезней перинатального периода, болезней эндокринной системы, нервной системы и органов чувств, врожденных аномалий.
В результате анализа динамики предотвратимой смертности в России построен список приоритетных проблем непосредственно для служб здравоохранения, которые ориентируются, с одной стороны, на масштабы ущерба от различных причин смерти, а с другой — на возможности здравоохранения по их снижению.
Выводы российских исследователей заключаются в том, что европейские подходы в целом принимаются отечественными специалистами, а с учетом специфики отечественного здравоохранения смертность от предотвратимых причин может быть сокращена в 1,5-1,7 раза, что означает рост продолжительности жизни в активных возрастах (5-64 года) на 2,5-3,2 года в зависимости от исходного уровня смертности в конкретном регионе. Акцент при этом должен быть сделан на профилактику в случае смертности от внешних и других, в частности, алкоголь-зависимых причин (более 80% экспертов всех территорий) и на вопросы своевременного выявления и адекватной диагностики в случае хронических заболеваний. Акцент на лечение в современных условиях даёт минимальные результаты при максимальных затратах.
Важнейшее направление сокращения предотвратимых потерь в России — вторичная профилактика. Среди причин смерти, которые в максимальной степени могут быть предотвращены именно на этом этапе, центральное место занимает онкологическая патология. На основании анализа данных онкологического регистра выдвинута гипотеза об относительной предотвратимости смертности от новообразований и разработана методика расчета доли предотвратимых смертей среди заболевших [20, 63]. По оценкам авторов, и в мужской и в женской популяции она составляет около трети всех умерших в трудоспособных возрастах. Таким образом, в настоящее время онкологическая смертность имеет существенные резервы снижения за счет ее предотвратимой компоненты. Эти резервы могут быть реализованы в первую очередь путем возможно более раннего выявления онкологической патологии. Последнее обстоятельство переносит основную тяжесть со специализированных медицинских учреждений (онкологический диспансер) на учреждения первичного звена и свидетельствует о необходимости возобновления регулярных профилактических осмотров, в ходе которых наиболее вероятно своевременное выявление онкологической патологии.
Комплексный анализ предотвратимой в системе здравоохранения компоненты смертности проведен на примере туберкулеза [63]. Он охватывает все аспекты и исходит из оценки качества оказания медицинской помощи: в учреждениях общей сети и противотуберкулезных учреждениях, на амбулаторном и стационарном этапах. При этом рассмотрены недостатки, связанные с квалификацией персонала, зависимые от материально-технического оснащения, тактики оказания медицинской помощи, использования имеющихся ресурсов, определяющиеся характером течения болезни, а также мотивацией больного к лечению.
Общая характеристика медико-демографических процессов в 2004-2008 гг
Сохранение трудового потенциала административных территорий Кемеровской области приобрело наибольшую актуальность на рубеже XX и XXI веков в связи с отмечающейся депопуляцией населения. Особую значимость эта проблема приобретает в малых городах Южного Кузбасса, развивающихся на моноотраслевой угледобывающей экономике.
Муниципальное образование (МО) г. Осинники на начало исследования представляло собою сугубо городскую агломерацию. Однако, в связи с принятием Федеральных законов от 04.07.03 г. №95 «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственных власти субъектов Российской Федерации» и от 06.10.2003г. №131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» произошло радикальное изменение в структуре городского и сельского населения МО г. Осинники. Так, если в 2004 г. сельское население составляло 1150 человек (1,73%), то в 2006 г. его численность увеличилась до 16043 человек (24,75%). Данная ситуация обусловлена переводом ряда рабочих поселков городского типа в сельские муниципальные образования, что сказалось на перераспределении функций органов управления административных территорий (AT) и бюджетах. Менеджмент медицинских учреждений не был готов к этим переменам [39].
Численность постоянного населения МО г. Осинники на 01.01.2006 г. составила 64823 человека и по числу жителей оно занимает 10-е место среди 16 городов Кемеровской области и относится к малым городам [57, 59, 60].
Отличия возрастной структуры населения МО г. Осинники от таковой в городских поселениях Кемеровской области незначительны, но статистически достоверны и заключаются: в меньшей доле детей 0-14 лет (14,3±0,36% против 15,1±0,05% в области, р 0,01), и в большей доле лиц старше трудоспособного возраста (22,6±0,35% против 21,0±0,06% в городских поселениях области и 21,0±0,05% в целом по Кемеровской области, р 0,01).
По сравнению с 2004 г. в 2006 году доля детей сократилась с 15,5±0,36% до 14,3±0,36%, р = 0,05) на фоне практически неизменной доли пенсионеров (22,1±0,34% в 2004 г., 22,6±0,35% в 2006 г., р 0,05), что отражает общие тенденции статики населения в РФ за последние годы. По данному признаку — преобладание лиц старше 50 лет над численностью детей - население г. Осинники относится к регрессивному типу и считается «старым» [44].
В 2006 г. в МО г. Осинники впервые за последние годы (как и в Российской Федерации и в большинстве ее субъектов) были отмечены существенное позитивные сдвиги в демографическом развитии: снижение общей смертности и повышение общей рождаемости (табл. 3). Как следует из представленных в табл. 3 данных, общей коэффициент рождаемости (ОКР) в МО г. Осинники в 2006 г. был существенно выше, чем в целом по Кемеровской области (р 0,05) и в целом по Российской Федерации (р 0,01), однако уже в 2008 г. достоверного различия между территориями установлено не было.
Достигнутая к 2008 году разница в уровне ОКР по сравнению с 2004 г. также статистически достоверна (р 0,05). Такая же ситуация отмечена и по отношению к динамике общего коэффициента смертности (ОКС). Следует отметить, что уровень ОКС в МО г.Осинники значительно превышает аналогичные показатели по Кемеровской области (р 0,001) и по Российской Федерации (р 0,001).
Обращает на себя внимание выраженное снижение общей смертности в 2006 году и продолжившееся в 2008 г. по сравнению с 2004 годом (более чем на 2%о, или на 9,3%, и на 3,4%о, или на 18,5%), в большей степени за счет мужчин (табл. 4) практически всех возрастных групп (табл. 5).
Показатели общей смертности населения, проживавшего в 2004 г. в сельской местности (табл. 4), значительно превышали показатели городских жителей, однако статистически значимая разница отмечена только среди женщин.
Перевод рабочих поселков городского типа в разряд сельских населенных пунктов привел к изменению уровня общей смертности в них. Так, если в 2004 г. общая смертность сельских жителей превышала показатели горожан, то, начиная с момента реформы административного деления, она стабильно регистрировалась на более низком уровне.
Как уже отмечалось, начиная с 2006 г. практически во всех возрастных группах число умерших существенно снизилось, причем наиболее заметно — среди мужчин. Выявленная положительная динамика свидетельствует о том, что наибольшими резервами снижения общей смертности обладала, в основном, мужская популяция из-за «сверхсмертности», преимущественно в трудоспособных возрастах.
На рис. 1. представлены показатели смертности населения МО г. Осинники от отдельных классов причин в 2005 г. (год максимального уровня общей смертности) в сравнении аналогичными показателями по Кемеровской области и Российской Федерации.
Как следует из представленных на рисунке данных, смертность населения от всех классов причин в городе Осинники существенно превышает уровни смертности, зарегистрированные как в области, так и в Российской Федерации.
Наибольшее снижение смертности (как в абсолютных, так и в относительных величинах) произошло от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (класс XX) с 497,2 ±27,3 до 267,3±20,5 на 100 тыс. населения, или в 1,86 раза (у мужчин - в 1,74 раза, у женщин - в 2,05 раза), от болезней органов дыхания (БОД) в 2,4 раза (у мужчин — в 2,49 раза, у женщин - в 2,16 раза), в меньшей степени - от болезней системы кровообращения (БСК) в 1,23 раза (у мужчин - в 1,27 раза, у женщин - в 1,16 раза) (табл. 6). В то же время, динамика показателей смертности от новообразований, как у мужчин, так и у женщин носила неустойчивый характер, но с общей тенденцией к росту: она существенно возросла в общей популяции и у женщин при статистически значимой разнице (р 0,02).
Что же касается остальных классов болезней, то динамика смертности от них, несмотря на обозначившуюся в отдельных классах тенденцию либо роста, либо снижения (отдельно среди мужчин и женщин), статистических различий в результатах 2008 г. по отношению к максимальным показателям в любых из предшествующих лет установлено не было (табл. 7 и 8).
Оценка пациентами доступности и качества медицинских услуг, оказываемых муниципальными медицинскими учреждениями
В соответствии с задачами исследования нами по методу случайной выборки было опрошено 450 жителей г. Осинники, проживающих в зоне обслуживания амбулаторно-профилактического учреждения (АПУ). Из числа опрошенных мужчины составили 177 (39,3%), женщины — 273 (60,7%) человека. При этом у мужчин преобладающей оказалась группа трудоспособного возраста, у женщин — пенсионного возраста (табл. 32). Полученное распределение достаточно объективно представляет весь возрастной спектр взрослого населения, обращающегося за помощью в АПУ.
Всего 10% опрошенных (45 человек) имели лишь начальное и неполное среднее образование, каждый пятый (18,7%) имел высшее образование. Таким образом, достаточно высокий уровень образования респондентов позволяет считать их оценки, как своего здоровья, так и деятельности медицинского учреждения объективными и вполне адекватными.
Самооценка состояния здоровья. Как правило, основным источником социально-гигиенической характеристики являются объективные критерии, к которым относится и самооценка качества жизни и, в основном, это касается состояния здоровья. Самооценка состояния здоровья является достаточно информативным социально-гигиеническим методом исследования. Респондентам было предложено оценить свое здоровье по 4-м критериям (табл. 34)
Оценка показала, что хорошим свое здоровье считают 73 из 450 опрошенных, или 16,2% случаев.
Такая высокая позитивная самооценка своего у каждого шестого респондента здоровья объясняется тем обстоятельством, что респонденты на момент опроса не являлись посетителями больничного учреждения и поэтому не страдали на то время от какого либо острого или обострения хронического заболевания. Не определились с ответом 59 опрошенных (13,1%). Мы считаем, что именно этих 13,1% респондентов, не определившихся с ответом, следует отнести к группе риска по возможному развитию психоэмоциональных и стрессовых нарушений.
Однако, учитывая достаточно высокий уровень распространенности хронических заболеваний среди взрослого населения, составляющего 803,0%о (общая - 1197,4%о, первичная - 394,4%о), то есть 8 из 10 жителей г. Осинники обращались в ЛПУ по поводу хронической патологии, следует полученные результаты опроса расценивать как завышенные самооценки. «Беспечное» отношение к состоянию своего здоровья оказалось свойственно почти в равной степени респондентам обоего пола.
При этом недооценка состояния своего здоровья обусловливает и довольно низкую медицинскую активность респондентов. Так, среднее число посещений ими амбулаторно-поликлинического учреждения в 2007 г. составило для респондентов обоего пола 5,7 посещений (мужчины - 4,7, женщины - 6,3) (табл. 35).
Как следует из представленных данных, медицинская активность женщин во всех возрастных группах заметно выше, чем мужчин и, так же как у последних нарастает с возрастом, но не достигает нормативных уровней (9,2 посещения для 1 жителя).
Поводы для обращения за врачебной помощью в поликлинику респонденты распределили в своих ответах следующим образом (табл. 36).
Основным поводом для обращения за врачебной помощью в поликлинику две трети респондентов назвали лечебно-диагностический, то есть необходимость обращения в АПУ возникает у них преимущественно в связи с острым или обострением хронического заболевания. В то же время, обращает на себя внимание то, что среди мужского трудоспособного населения, хотя данный повод и сохранил свою приоритетную позицию, однако выделили его среди остальных поводов менее половины (45,7%) респондентов мужчин (табл. 37).
Это косвенно может свидетельствовать о том, что более половины мужчин трудоспособного возраста не обращаются в поликлинику в случае обострения или возникновения заболевания, занимаясь либо самолечением, либо полагая, что болезнь пройдет сама собой.
Необращаемость или поздняя обращаемость мужчин данной возрастной группы за медицинской помощью играет важную роль в формировании сверхвысокой смертности от вполне предотвратимых ее причин. Данное предположение находит свое подтверждение в ответах респондентов на вопрос об обязательном обращении к врачу в случае заболевания, и в случае необращения, причинами этого являются предложенные в анкете варианты ответов (табл. 38 и 39).
Из полученных ответов респондентов-мужчин следует, что, наряду с самолечением (46,2% ответов) и беспечным отношением к своему заболеванию (болезнь пройдет сама — 46,2%), существенную роль в необращении за медицинской помощью играют производственные факторы (занятость на работе - 46,2%, и осложнения на работе в связи с частыми заболеваниями — 7,7%). Кроме того, причинами необращения за медицинской помощью респонденты указали и на дефекты в ее организации: каждый седьмой из респондентов-мужчин (15,4%) счел необходимым отметить неэффективность назначенного врачом лечения, а 7,7% респондентов — долгое ожидание приема врача.
Спектр ответов респондентов-женщин трудоспособного возраста о причинах необращения в поликлинику в случае обострения или возникновения заболевания существенно отличается от такового у мужчин в сторону значительного возрастания роли производственных факторов. Кроме того, каждая десятая из них отметила невнимательное отношение врача (10,5%).
В то же время, из числа обратившихся в поликлинику пациентов велика доля тех, кто не выполняет рекомендации врача: мужчины трудоспособного возраста — в 14,3% случаев, пенсионеры — 29,2%, женщин соответственно 22,2% и 19,6%. Среди причин невыполнения врачебных рекомендаций (табл. 40) указывались невозможность приобретения соответствующих лекарств (мужчины трудоспособного возраста — в 40,0% случаев, пенсионеры -42,9%, женщины соответственно 60,0%) и 55,6%),
Таким образом, необращаемость или поздняя обращаемость пациентов трудоспособного возраста за медицинской помощью, будучи существенным фактором, способствующим росту смертности от предотвратимых причин у мужчин, может быть обусловлена двумя группами причин, а именно: недостаточной санитарной культурой населения, что маловероятно, учитывая довольно высокий образовательный уровень респондентов, либо дефектами в организации первичной медико-санитарной помощи (ПСМГТ) населению, ограничивающих ее доступность. На исследование последних факторов был направлен следующий блок вопросов в анкете, а именно на изучение удовлетворенности населения доступностью, объемом и качеством ПСМП.
Мероприятия по снижению смертности населения от предотвратимых причин
Анализ представленных материалов свидетельствует о том, что наиболее значительным потенциалом в предотвратимости смертности обладает первичная профилактика. Как правило, это причины, мало зависящие от системы здравоохранения:
-у мужчин — смерть от воздействия низких температур, травм (в т.ч. производственных) и отравлений, суицидов, убийств и алкогольных циррозов печени;
-у женщин - от алкогольной кардиомиопатии, алкогольного гепатита и цирроза, травм и отравлений алкоголем, токсикомании, воздействия низких температур.
Экспертная оценка предотвратимости смертности в контексте первичной профилактики показала, что каждый четвертый случай смерти у мужчин относится к категории предотвратимых (от 26% в 2004 г. до 23,8% в 2008 г.) (Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова, 2006). У женщин картина не столь впечатляющая и колеблется от 8,7% в 2004 г. до 6,9% - в 2008 году. Однако, разница между мужской и женской смертностью статистически достоверна р 0,05.
Оценка предотвратимости смертности с позиции вторичной профилактики (качество диагностики - прерогатива системы здравоохранения) свидетельствует о том, что роль данного этапа возрастает с 0,7% в 2004 г. до 0,9%) у мужчин и с 0,9%) до 2,1% — у женщин, в основном, за счет поздней диагностики злокачественных новообразований. Несколько выше оценены возможности муниципальной системы здравоохранения на третьем этапе — качества лечения. У мужчин причины предотвратимости, связанные с качеством лечения, составляли в 2004 г - 7,1%, в 2005 - 9%, в 2006 г. - 7,7%, в 2008 г. — 5,2%. У женщин за этот же период показатели были вдвое меньше: 2,8%, 4,0%, 4,3%, 2,5% соответственно.
Полученные нами результаты о возможностях системы здравоохранения в предотвратимости смертности значительно ниже, чем в Смоленской, Саратовской областях и Ханты-Мансийском округе. С одной стороны, это объясняется тем, что в представленных территориях РФ экспертный анализ проводился с позиции возможностей региональной системы здравоохранения и в качестве экспертов выступали специалисты областных лечебных учреждений и представители медицинской науки и департаментов здравоохранения. В г. Осинники экспертами были врачи муниципальной системы здравоохранения, которые, с одной стороны, руководствовались возможностями учреждений своего города (кадры, материально-техническая база, оборудование). С другой стороны, были в некоторой степени заинтересованы несколько приуменьшить ответственность здравоохранения, о чем свидетельствует экспертная оценка значимости факторов предотвратимости смертности в контексте первичной профилактики.
Следовательно, аудит возможностей муниципальной системы здравоохранения по предотвратимости смертности более целесообразно проводить не только силами занятых в системе специалистов, но и организаторов здравоохранения и ученых.
Как показало наше исследование, в Кемеровской области на уровне малого муниципального образования, к которому относится изучаемый нами объект г. Осинники, в недостаточной степени используются имеющиеся возможности для реализации профилактических программ и оптимизации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
Дефиниции.
Модернизация - это усовершенствование, улучшение, обновление объекта, приведение его в соответствие с новыми требованиями и нормами, техническими условиями, показателями качества.
Оптимизация - определение значений экономических показателей, при которых достигается оптимум, то есть наилучшее состояние системы. Чаще всего оптимуму соответствует достижение наивысшего результата при данных затратах ресурсов или достижение заданного результата при минимальных ресурсных затратах (Современный экономический словарь, М.: Инфра.М, 2003).
Применительно к системе муниципального здравоохранения следует, на наш взгляд, использовать оба этих подхода, так как, вкладывая значительные материально-технические ресурсы в их обновление, а также в мотивацию персонала, целесообразно отслеживать эффективность на основе специально разработанных подходов, в частности SWOT-анализа.
Современная европейская классификация предотвратимых причин смерти основана на трех уровнях профилактики (Таблица 67).
К первой группе относятся причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой, то есть влиянием на риски возникновения заболеваний. Эта группа включает причины, во многом определяемые стилем и условиями жизни населения. Под стилем жизни подразумеваются, в основном то, что принято называть вредными привычками
Первая группа также включает травмы и отравления, на уровень смертности от которых в значительной мере влияют правоохранительные, социально-экономические и общественные факторы, такие, например, как дорожная безопасность (лимиты скорости, использование ремней безопасности и т.д.) и меры по снижению преступности.
Следует подчеркнуть, что определяющее влияние на действенность первичной профилактики оказывает государственная политика в области охраны здоровья населения, межведомственное сотрудничество и участие всех структур общества в обеспечении охраны здоровья граждан, а также экономическая обеспеченность жизнедеятельности населения. Эти факторы чрезвычайно варьируют на всей территории Российской Федерации.
Опубликована авторская (Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова, 2006) версия классификации предотвратимых причин смерти по уровням управления с выделением ответственности собственно системы здравоохранения, уровня межсекторальной ответственности здравоохранения и других социальных институтов, ответственных за здоровье населения, и, наконец, уровень государства, ответственного за изменение социальной политики в соответствующих направлениях.
Первый и второй подходы базируются не на персональной ответственности гражданина за свое здоровье, а на здравоохранении и ориентации на другие секторы народного хозяйства. Анализ 10 причин предотвратимой смертности (Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова, 2006) свидетельствует о подавляющем удельном весе факторов, зависящих непосредственно от общей и санитарной культуры самого человека. В связи с вышеизложенным, предлагаемый нами подход ориентируется на здоровый образ жизни, медицинскую активность индивидуума и развитие муниципальной системы здравоохранения (первичного звена), на что направлен Национальный проект «Здоровье».
На этом этапе, используя принцип SWOT-анализа в качестве предпосылки формирования модели оптимизации ПМСП, исследуются сильные и слабые стороны территории, риски и угрозы, благоприятные возмолшости реализации ЦКП. Последовательность процедуры SWOT-анализа представлена в нижеследующих таблицах.
