Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Смертность населения как важнейший социально-экономический показатель: современное состояние, тенденции, факторы 11
1.1. Роль показателя смертности в системе критериальных оценок здоровья населения и его современные тенденции... 11
1.2. Характеристика некоторых региональных особенностей смертности населения 14
1.3. Анализ уровня и динамики смертности от отдельных причин 17
1.3.1. Болезни системы кровообращения 17
1.3.2. Новообразования 18
1.3.3. Внешние воздействия 19
1.3.4. Другие причины смерти 22
1.4.Основные факторы, влияющие на здоровье населения и показатели смертности 24
1.4.1. Социально-экономические условия 24
1.4.2. Экологические условия 27
1.4.3. Образ жизни 29
1.5. Состояние проблемы детской и младенческой смертности на современном этапе 34
1.6. Смертность населения и проблемы качества медицинской помощи 42
Глава 2 Характеристика базы и методики исследования 50
2.1. Особенности демографической ситуации в Республике Армения (РА) 50
2.2. Характеристика ресурсной базы здравоохранения Республики и показателей заболеваемости населения 64
2.3. Методика исследования 72
Глава 3 Уровни и динамика смертности населения ... 78
3.1. Анализ динамики общего показателя смертности 78
3.2. Сопоставительная характеристика смертности городского и сельского населения 79
3.3. Особенности смертности населения в отдельных субъектах Республики 82
3.4. Уровень и динамика половозрастных показателей смертности 84
3.5. Характеристика структуры и динамики смертности от отдельных причин 88
Глава 4 Анализ основных причин смертности и социальной структуры умерших 94
4.1. Сопоставительный анализ показателей смертности в Армении, России и ряде других стран ближнего и дальнего зарубежья 94
4.2 Возрастно-половые особенности смертности и социально-демографическая характеристика умерших 99
Глава 5 Результаты экспертной оценки случаев смерти 114
5.1. Результаты экспертной оценки качества прижизненного ведения умерших в стационаре 114
5.2. Результаты экспертной оценки случаев смерти на дому... 123
Глава 6 Уровень, динамика и основные факторы младенческой и детской смертности в республике армения 135
6.1. Уровень и динамика младенческой смертности 135
6.1.1. Территориальные различия смертности 136
6.1.2. Тендерные различия смертности 138
6.1.3. Характеристика структуры причин младенческой смертности 139
6.1.4. Анализ отдельных компонентов младенческой смертности 140
6.2. Некоторые особенности смертности детей в возрасте 0-4 лет 145
6.3. Роль отдельных факторов в развитии летального исхода у детей 147
6.3.1.Результаты социологического опроса женщин, потерявших детей 147
6.3.2.Анализ данных, полученных по результатам изучения медицинской документации 154
6.4. Качество прижизненного ведения умерших детей по данным экспертной оценки 157
6.4.1 .Общая характеристика обследованной совокупности... 157
6.4.2. Анализ характера смерти детей 158
6.4.3. Качество ведения детей на догоспитальном этапе 159
6.4.3.1 .Участковая педиатрическая служба 159
6.4.3.2. Скорая медицинская помощь 161
6.4.4. Качество ведения детей в стационаре 162
Глава 7 Анализ случаев насильственной смерти 166
7.1. Характеристика возрастно-половой и социальной структуры погибших 166
7.2. Основные причины наступления летального исхода 172
7.3. Сезонность случаев насильственной смерти 178
Глава 8 Обоснование мероприятий по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни населения республики армения 182
8.1. Сущность системного подхода и его рассмотрение в контексте проблемы снижения смертности населения 182
8.2. Основные направления программы снижения смертности и увеличения продолжительности жизни 186
Выводы 216
Практические предложения 221
Список литературы 224
Приложения 247
- Характеристика некоторых региональных особенностей смертности населения
- Характеристика ресурсной базы здравоохранения Республики и показателей заболеваемости населения
- Сопоставительная характеристика смертности городского и сельского населения
- Возрастно-половые особенности смертности и социально-демографическая характеристика умерших
Введение к работе
Актуальность темы. Конец XX - начало XXI в. во всех странах постсоветского пространства можно охарактеризовать как глубокий социально-экономический и демографический кризис, проявляющийся среди прочего небывало высоким ростом уровня смертности населения (Айрапетян А.К.. 2001; Заратьянц О.В. и соавт., 2006; Стародубов В.И. и соавт., 2006; Щепин О.П. и соавт., 2007).
Особо настораживающей и имеющей долговременные последствия является тенденция к росту смертности трудоспособного (в первую очередь, мужского) населения.
При определенной общности основных закономерностей демографических процессов (в т.ч. смертности) во многих странах постсоветского пространства имеются региональные отличия, которые требуют углубленного изучения и анализа (Москаленко В.Ф., 2007; Щавелева М.В., 2008).
Известно, что на показатели смертности населения влияет значительное число факторов, включая социально-экономические, экологические, образ жизни, генетические, а также состояние оказания медицинской помощи населению (Айриян А.П., Айрапетян А.К., 2000; Лисицын Ю.П.; Венедиктов Д.Д., 2007; Brown H., 2004; ONeil E., 2006).
Причем согласно данным последних исследований в России все большую значимость с точки зрения предотвратимости летальных исходов имеет последний фактор, т.е. состояние организации и качество медицинской помощи (Какорина Е.П., Роговина Е.П., 2007).
Данные многочисленных исследований (Поляков И.В., и соавт. 2003; Кучеренко В.З. и соавт., 2005; Ковальский Г.Б. и соавт., 2006; Dimick et all, 2003; Suhrcke M.et all, 2008) свидетельствуют о значительных дефектах в оказании помощи больным при разных заболеваниях и на различных этапах лечения. В то же время лишь единичные работы, посвящены изучению качества прижизненного ведения пациентов на этапе, предшествующем развитию летального исхода (Петрова Н.Г., 2000; Мурзабекова М.М., 2004). В Республике Армения такие исследования не проводились.
В рамках общей проблемы смертности населения особое место принадлежит детской и младенческой смертности, которые в наибольшей степени являются как индикатором социального благополучия, так и критерием работы системы здравоохранения в целом (Ваганов Н.Н., 2000). И в России, и в других странах постсоветского пространства эти показатели значительно выше, чем в западноевропейских странах (Матиев Б.Г., 2004; Мухина Т.В., 2006; Окунев А.Ю., 2007). Указанное требует разработки комплексных мер, направленных на их оптимизацию.
Таким образом, проблема изучения смертности населения с учетом возрастно-половых и региональных отличий в современных условиях и с анализом качества медицинской помощи является весьма важной и недостаточно изученной как для Республики Армения, так и для всех стран бывшего СССР, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: на основе углубленного изучения уровня и структуры смертности населения и качества ведения пациентов на последних этапах жизни разработать систему мероприятий, направленных на снижение смертности в Республике Армения.
Задачи исследования.
-
Проанализировать данные литературы по вопросам смертности (в т.ч. младенческой) и факторов, на нее влияющих.
-
Изучить в динамике показатели смертности населения (в целом, а также с учетом пола, возраста, места жительства других факторов и условий).
-
Изучить уровень, динамику, структуру и тенденции причин смертности населения в Республике Армения.
-
Дать характеристику случаев детской и младенческой смертности с учетом состава матерей погибших детей и качества прижизненного ведения детей.
-
Проанализировать особенности случаев насильственной смерти.
-
Дать экспертную оценку качества диагностики и лечения в поликлинике и стационаре на последних этапах жизни больных.
-
Разработать систему мероприятий по снижению смертности населения.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
впервые за последнее десятилетие проведен подробный анализ возрастно-половых показателей смертности населения Республики Армения и их динамики;
впервые изучены особенности причин смерти среди разных групп населения и с учетом места смерти;
впервые в Республике изучены детская и младенческая смертность, дана медико-демографическая и социологическая характеристика женщин, потерявших детей в возрасте до года;
дана развернутая характеристика случаев насильственной смерти;
впервые проведена экспертиза качества прижизненного ведения умерших больных на амбулаторном и стационарном этапах;
впервые разработана система мероприятий по снижению смертности населения в Республике Армения современных условиях.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что приведенные в нем данные являются основой для научного обоснования и практической реализации системы мероприятий, направленных на снижение смертности населения Республики Армения: как в целом, так и дифференцированно (с учетом региональных отличий, а также демографических и социальных особенностей). Представленная методология системного подхода к снижению смертности позволяет конкретизировать задачи и мероприятия, которые должны реализовывать соответствующие структуры (органы государственного управления, отдельные ведомства, учреждения, организации). Кроме того, данная методология может быть использована и при разработке других целевых демографических программ.
Данные по анализу и оценке качества медицинской помощи необходимы для её совершенствования с целью предотвращения младенческой смертности, а также смертности лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения Республики Армения, Управления здравоохранения и социального обеспечения Ширакской области, ряде медицинских колледжей, ряде лечебно-профилактических учреждений Республики Армения, а также Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области и ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга. Некоторые положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова, при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2007 г.);
IV научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (СПб., 2007 г.);
VII Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» (Москва, 2007 г.);
международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, 2008 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Макроэкономика: качество жизни» (СПб., 2007);
IV научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (СПб., 2007 г.);
международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008 г.);
международной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения НМУ им. А.А. Богомольца (Киев, 2009 г.);
международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI веке: проблемы и пути решения» (Киев, январь 2009 г.);
международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья в 2009 г. (Киев, апрель 2009 г.).
X международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке". Инновационные технологии в биологии и медицине
(Москва, ноябрь 2009).
Личный вклад автора. Автором сформулирована цель исследования и его задачи, разработаны первичные учетные документы, осуществлен сбор материала и его анализ, обработка материала на 80% проведена автором. В целом личный вклад автора составляет свыше 90%.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Динамика смертности населения РА имеет неблагоприятные долговременные тенденции.
-
Уровень и структура причин смерти имеют отличия в Республике Армения и других странах постсоветского пространства, а также дифференцированы среди лиц разных возрастно-половых, социальных групп, проживающих в отдельных регионах одной и той же страны.
-
Важным фактором, влияющим на показатели смертности, является качество оказания медицинской помощи, которое требует существенного улучшения.
-
Показатель младенческой смертности в Республике Армения сравнительно высок, что обусловлено как недостаточной медицинской грамотностью населения, так и дефектами в организации медицинской помощи.
-
Анализ существующей структуры случаев насильственной смертности свидетельствует о возможности ее предотвратимости во многих случаях.
-
Достижение эффективности мер по снижению смертности возможно только при использовании методологии системного подхода.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 221 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника, в том числе 47 зарубежных. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 40 рисунками.
Характеристика некоторых региональных особенностей смертности населения
Характеризуя региональные различия в уровнях здоровья населения стран Европы и постсоветсткого пространства (в т.ч., различия в уровнях смертности и ожидаемой продолжительности жизни) J.M. Komarov (1997) отмечает, что эти страны можно классифицировать следующим образом: страны Западной и Северной Европы (с самыми высокими показателями здоровья и стареющим населением); страны Южной Европы (с более молодым и менее здоровым населением); страны Центральной Европы (со средними для региона показателями); страны Восточной Европы и Закавказья (с посредственными показателями здоровья); страны Центральной Азии (с очень плохими показателями здоровья). В частности, различия в уровнях продолжительности жизни между странами Западной и Восточной Европы составляют: 13,4 г. среди мужчин и 9,1 л. среди женщин. Они обусловлены: в возрасте до года на 73,1% смертностью от болезней органов дыхания; в возрасте 1-34 года на 58,7% смертностью от внешних причин; в возрасте 35-64 г. - на 51,7% смертностью от болезней системы кровообращения и на 27,0% - от внешних причин; в возрасте 65 лет и старше - подавляющим образом смертностью от болезней системы кровообращения. При этом автор выделяет 4 основных группы причин: насильственные причины смерти; заболевания социально-бытового неблагополучия; проблемы охраны материнства и детства; основные хронические болезни (в т.ч., болезни системы кровообращения). Неоднородна картина смертности и в самой России. Так, В.Б. Филатов и соавт. (2006) отмечают, что более высокие уровни смертности имеют место среди сельского населения всех федеральных округов России, мужчин и женщин всех возрастных групп.
Интересные данные о европейско-азиатской смертности россиян приводит О.П. Щепин и соавт. (2006). В частности, стандартизованные коэффициенты смертности населения в европейских регионах выше. Значимое для азиатских регионов влияние на уровень смертности продолжает оказывать семья, хотя в динамике оно сглаживается. Существенный вклад здесь вносит уровень обеспеченности врачами. В европейской части большее влияние оказывает криминогенная ситуация, а также уменьшающаяся в динамике роль урбанизации. Многочисленны за последние годы исследования смертности, проводимые в различных Федеральных округах и отдельных областях России. Исследование, проведенное в Астраханской области (Шендо Г.Л. и соавт., 2007), показало, что показатель смертности в области крайне высокий (15,5%о) и имеет тенденцию к росту, особенно выраженную среди трудоспособного населения. При этом превышение смертности мужчин над смертностью женщин - четырехкратное. В Северо-Западном регионе, где одна из наиболее «неблагополучных» демографическая ситуация, негативные тенденции смертности (в т.ч. лиц трудоспособного возраста) наиболее выражена в Новгородской, Псковской, Ленинградской областях (Вторая Н.Г., Евсеенко О.И., 2004; Кармаев Н.А., Кармаева Н.Н. 2004; Хазова Е.В., 2004). Сохраняются неблагоприятные тенденции смертности и ожидаемой продолжительности жизни в Саратовской области (Милосердов Е.П., 2005). Причем, как отмечает Э.В. Воскобой (1997), быстрыми темпами растет смертность в возрасте 15-44, 45-64 г., растет младенческая смертность (в первую очередь, от болезней перинатального периода и врожденных аномалий); стандартизованный показатель смертности от болезней системы кровообращения, травм, инфекционных и паразитарных болезней, заболеваний эндокринной системы.
При этом имеются значительные различия в показателях смертности городского и сельского населения. Устойчивая тенденция к росту смертности имеет место и в Томской области (Панфилова Е.В. и соавт., 2007). При этом в динамике сохраняются выраженные (четырехкратные) различия в уровнях смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста. Характеризуя тенденции смертности в Липецкой области, Ю.Ю. Шуршуков (2006) отмечает, что продолжается процесс реструктуризации патологии - нарастание уровня и удельного веса ресурсоемких с позиций потребления медицинской помощи болезней и причин смерти (так, в частности, доля заболеваний системы кровообращения увеличилась до 66,1%). Как известно, ведущей причиной смертности населения в развитых странах мира являются болезни системы кровообращения (Курс. ..., 2006). Характеризуя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ, М.М. Балыгин (2007) отмечает, что ежегодно от этой патологии умирает более 1 миллиона человек. На эту патологию приходится 56,4% в структуре причин смертности. Среди заболеваний данного класса преобладает ишемическая болезнь сердца (48,1% среди причин смерти), в т.ч. острый инфаркт миокарда (особенно среди мужчин трудоспособного возраста) и цереброваскулярные болезни. Высокий уровень смертности и тенденцию к его росту автор объясняет увеличением распространенности артериальной гипертензии, которая приобрела характер эпидемии и которая, в свою очередь, связана со злоупотреблением алкоголя и малоподвижным образом жизни, табакокурением, ожирением, высоким уровнем психоэмоционального напряжения. В этологии же сосудистых поражений головного мозга (среди которых преобладает ишемический инсульт), основную роль играют атеросклеротические поражения (Петропавловская Т.Л., 1999). Важно отметить региональную дифференциацию показателей смертности от этой причины в РФ, а также общую тенденцию к омоложению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (наиболее значительный прирост смертности отчается в возрасте 20-44 г.). D. Thelle (1997) подчеркивает, что в то время как в Западных индустриальных странах, начиная с 1970-х годов, отмечается значительное улучшение ситуации в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, в Восточной Европе имеет место ее значительное ухудшение. П-Ш место в структуре смертности населения занимают злокачественные новообразования (Губин В.Г., 2004; Дюкарева А.Г., 2005; Перпелкина Н.О., 2006; Москаленко В.Ф. и соавт., 2007). Ряд исследователей (Губин В.Г., 2005; Власова М.М., 2006; Куриленко Э.В., 2006; Аскарова З.Ф., 2007; Khudoley V.V., 1998) указывают на рост заболеваемости и смертности населения от этой патологии. В структуре смертности от новообразований в целом ведущая роль принадлежит раку желудка и раку легких (Юдин СВ. и соавт., 2003; Parkin D.M. et all, 1997). Однако среди женщин лидирующие позиции принадлежат раку молочной железы и женских половых органов, в т.ч. раку матки (Чиссов В.И. и соавт., 2000; Cancer ..., 2002). В частности, ежегодно в мире от рака шейки матки умирает 190 000 женщин (Parkin D.M. et all, 2000). Среди населения Архангельской области за пять лет заболеваемость раком молочной железы увеличилось на 64%. Неблагополучные тенденции отмечаются также в отношении рака толстой кишки, кожи (Красильников А.В., 2005). Причем практически не снижается доля новообразований, выявленных на запущенных стадиях заболевания при различных локализациях опухоли и в разных регионах страны (Шкарин В.В., 2001; Окулов М.В., 2007). Смертность от рака сокращает среднюю продолжительность предстоящей жрізни почти на 2 года (1,65 л. - у мужчин и 1,78 л. - у женщин) (Куприянова Н.Г., 2007).
Характеристика ресурсной базы здравоохранения Республики и показателей заболеваемости населения
Характеризуя некоторые показатели ресурсной обеспеченности здравоохранения республики, можно отметить следующее. Число врачей (на 10000 населения) в 2006 г. составило 38,4 (увеличившись за пятилетие на 7,3%), среднего медицинского персонала - 57,6 (за пять лет показатель сократился на 3,8%). Соотношение врачей и среднего медицинского медперсонала составило 1:1,5 (в 2002 г. - 1:1,7). Из общего числа врачей преобладают педиатры (19,5 на 10000 населения); терапевты (9,3); акушеры-гинекологи (5,2), хирурги (4,8).
В Республике имеется 140 больничных учреждений, обеспеченность койками составляет 44,3 на 10000 населения (темп прироста за 5 лет - 1,8%), 460 учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (в 2002 г. - 446). Число посещений на 10000 населения составляет 122,9 (темп прироста - 2,5%). Из общего числа коек преобладают хирургические (10,3 на 10000 населения), терапевтические (7,4), гинекологические (4,6), для беременных и рожениц (17,7).
Неуклонно растет частота вызовов скорой медицинской помощи: с 90,4 (на 1000 населения) в 2002 г. до 115,3 в 2006 г. (темп прироста за этот период -27,5%).
Как положительный следует оценить тот факт, что устойчиво увеличивается численность населения, прошедшего профилактические осмотры. Так, среди взрослых на 1000 населения было осмотрено 94,0 в 2002 г. и 184,2 в 2006 г.; среди подростков - соответственно 84,7 и 169,8. В то же время среди детей показатель снизился с 642,1 до 584,6. Из числа подлежащих осмотрам было осмотрено: 92,9% взрослых, 87,7% подростков и 89,3%о детей. В то же время эффективность осмотров нельзя признать высокой. Процент выявления различной патологии колеблется от 0,06% (сколиоз) до 1,69% (понижение остроты зрения).
Как известно, показателями, характеризующими как уровень здоровья населения, так доступность и качество медицинской помощи, являются показатели заболеваемости. Уровень общей заболеваемости в Республике имеет достаточно устойчивую тенденцию к росту (табл. 2.8), и в 2006 г. он составил 729,1%о (увеличившись за пятилетие почти в 1,5 раза).
Рост заболеваемости имеет место по всем классам болезней, за исключением травм и отравлений. Наиболее же выражен он (почти или более чем двукратный) при врожденных аномалиях, заболеваниях нервной и костно-мышечной системы. Более чем в 1,5 раза увеличилась за пятилетие заболеваемость болезнями эндокринной системы (показатель наглядности за данный период времени составил 161,9%); психическими расстройствами (165,9%о); болезнями системы кровообращения (174,1%»); мочеполовой системы (173,5%), кожи и подкожной клетчатки (177,9%).
Динамика показателей за отдельные годы анализируемого периода отличалась при разных классах заболеваний. По большинству из них наибольшим был темп прироста в 2006 г. Только при осложнениях беременности, родов, послеродового периода в 2006 г. показатели снизились. Устойчивыми и увеличивающимися в динамике были темпы прироста заболеваемости болезнями нервной системы, кожи и подкожной клетчатки.
Наряду с ростом общей заболеваемости, свидетельствующем о «накоплении» патологии в популяции и дающем основание предполагать дальнейшую негативную динамику показателя смертности, происходит и рост числа случаев впервые выявленных заболеваний (табл. 2.9). За пятилетие показатель увеличился на 39,8%. За исключением травм и отравлений рост заболеваемости имеет место при всех классах патологии. Наиболее выражен он (более чем двукратный) при болезнях костно-мышечной и нервной системы; значителен (более чем в 1,5 раза) - при болезнях эндокринной системы, психических расстройствах, заболеваниях системы кровообращения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, врожденных аномалиях. Наряду с очевидным увеличением частоты заболеваний неэпидемического характера продолжает увеличиваться и уровень инфекционных и паразитарных болезней (в первую очередь, острых кишечных инфекций - за пятилетие - на 57,5%). Увеличение постоянно нарастающими темпами имеет место при заболеваниях нервной системы, кожи и подкожной клетчатки.
Характеризуя заболеваемость социально-значимыми болезнями, можно отметить следующее. Заболеваемость населения алкоголизмом и наркоманией увеличилась за пятилетие более чем вдвое (с 7,2 до 17,7 на 100000 населения). При этом важно отметить значительные темпы прироста показателя: в 2003/2004 гг. - 66,7%; в 2004/2005 гг. - 24,5%; в 2005/2006 гг. - 20,5%. Заболеваемость алкоголизмом увеличилась с 6,9 до 14,7 (на 100000 населения), т.е. в 2,1 раза; наркоманией - с 0,2 до 2,9 %о0о (в 14,5 раз), токсикоманией - с 0,09 до 0,2 %о00 (в 2,2 раза).
Неблагоприятна также тенденция заболеваемости населения активным туберкулезом. За анализируемый период показатель увеличился с 43,4 до 49,0 на 100000 населения (на 12,9%). Увеличилась также заболеваемость туберкулезом органов дыхания (с 40,1 до 44,1%о0о, т.е. на 10%). В то же время число состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу туберкулеза сократилось: со 188,5 до 176,0 на 100000 населения.
Сопоставительная характеристика смертности городского и сельского населения
Сопоставление динамики смертности городского и сельского населения (табл. 3.2) показывает, что, во-первых, среди городского населения снижение смертности продолжалось с 1940 г. по 1980 г. (за этот период показатель смертности снизился почти втрое, а некоторый рост за период 1970-80 гг. был несущественным, р 0,05), среди сельского - до 1970 г. (причем при первоначальном более низком уровне смертности по сравнению с городским населением снижение также было менее выраженным - в 2,4 раза за данный период), а уже в 1980 г. показатель увеличился (на 16,7% по сравнению с 1970 г.). Далее продолжался рост смертности и среди городского, и среди сельского населения. Однако, если среди сельского показатель вырос на 27%, то среди городского - на 62,8% (за 25 лет). И приведенные данные, и показатели, представленные на рис. 3.1, характеризуют вторую отличительную особенность: более выраженную тенденцию к росту показателей смертности за последние 25 лет среди городского населения.
В-третьих, можно отметить, что различия в уровнях смертности городского и сельского населения в динамике сглаживаются. Если в 1940 г. показатели отличались на 15,2% (будучи выше среди городских жителей); значительными (10-12%) были различия в 1970-90 гг. (но уже при преобладании смертности сельского населения), то в 1995-2005 гг. они не превышали 5%.
Наконец, поскольку за отдельные годы сравниваемого периода показатели менялись равнонаправленно (то увеличиваясь, то уменьшаясь), нами было проведено их выравнивание методом наименьших квадратов, которое показало общую тенденцию к росту (более выраженную, как отмечалось выше, среди городского населения).
Выявленные особенности смертности городского и сельского населения необходимо учитывать в прогнозных оценках демографических процессов, в частности, в силу того, что существует прямая умеренная корреляционная связь между показателями смертности и долей городского населения (коэффициент ранговой корреляции составляет 0,44).
Еще более выражены различия в уровнях смертности в отдельных субъектах Республики (рис. 3.2). Так, в 2005 г. показатель колебался от 7,4%о до 9,5%о, отличаясь от среднереспубликанского уровня на 27% (показатель соотношения, рассчитанный как отношение показателя смертности в субъекте к среднереспубликанскому, выраженное в %, колебался от 89% до 115,9%) (табл. 3.3). При этом из 11 субъектов в трех (Ереван, Арагацотн, Сюник) различия были недостоверны (р 0,05), в четырех (Арарат, Армавир, Гегаркуник, Котайк) - уровень смертности был достоверно ниже, чем в целом по республике, в четырех - более высоким (Лори, Ширак, Ваец Дзор, Тавуш). Причем наиболее выраженная тенденция к росту различий (в сторону увеличения показателя в субъекте) имеет место в Лори и Шираке.
Возрастно-половые особенности смертности и социально-демографическая характеристика умерших
Выборочный анализ смертности по данным актовых записей показал, что в структуре умерших несколько преобладают (составляя 53,5%) мужчины. Более половины (60,8%) смертельных исходов приходится на возрастную группу 70 лет и старше; 13,5% - на возраст 60-69 лет; 11,5% - 50-59 лет; 6,8% -40-49 лет; 3,1% - 30-39 лет и 3,9% - моложе 30 лет. Как видно из рис. 4.1, возрастной состав умерших мужчин является более «молодым» (17,3% среди них приходится на возраст моложе 50 лет, в то же время среди женщин этот показатель составляет 9,6%). Если в возрасте моложе 70 лет отчетливо преобладание в структуре умерших мужчин (наиболее выраженное в возрастной группе 30-39 лет), то в возрасте старше 70 лет среди умерших преобладают женщины (рис. 4.2). Из общего числа умерших лишь 17,2% умерли в стационаре; 78,3% -дома; 4,5% - в другом месте. Указанное соотношение меняется в разных возрастных группах (табл. 4.1). В частности, доля умерших в стационаре и в другом месте максимальна в возрасте моложе 30 лет, а умерших дома - в старшей возрастной группе. Среди женщин был выше (83,0%), чем среди мужчин (74,1%), удельный вес умерших дома; а среди мужчин - в другом месте (6,8%, у женщин - 1,9%).
По семейному положению умершие распределились следующим образом: 51,8% состояли в браке; 4,5% никогда не состояли в браке; 41,3% были вдовые; 2,5% - разведены. Если среди мужчин большинство умерших состояли в браке, то среди женщин большая часть являлась вдовыми (рис. 4.3). Доля состоявших в браке была наибольшей среди лиц моложе 30 и старше 70 лет (табл. 4.2), процент никогда не состоявших в браке был максимальным в возрасте до 30 лет, а разведенных - в 40-49 лет. Как и следовало ожидать, удельный вес вдовых увеличивается с увеличением возраста. Интересно отметить, что среди вдовых была наибольшей (85,1%) доля умерших на дому, а среди разведенных - в другом месте (12,5%). У 14,6% умерших было высшее и незаконченное высшее образование; у 10,7% - среднее специальное; у 34,6% - среднее; у 40,2%) - ниже среднего.
Указанное соотношение мало отличалось среди мужчин и женщин. В частности, доля имеющих высшее и незаконченное высшее образование соответственно составляла 16,0% и 12,8%, а образование ниже среднего -37,2%и43,7%(р 00,5). Доля имевших высшее образование была наибольшей среди лиц 40-49 лет и 60-69 лет, а минимальный уровень образования - среди лиц моложе 30 и старше 70 лет (табл. 4.3). Важно подчеркнуть следующее обстоятельство. Среди умерших на дому существенно (р 0,05) выше, чем среди умерших в стационаре, была доля лиц, имеющих образование ниже среднего, что (среди прочего) может свидетельствовать об их поздней обращаемости за медицинской помощью (табл. 4.4).
