Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Материнская смертность как медико-социальная проблема (аналитический обзор литературы) 20
1.1. Современные проблемы репродуктивных материнских потерь. Материнская смертность: причины, меры предупреждения 20
1.2. Критические состояния женщин в родах и послеродовом периоде 39
Глава 2. Программа, материал, методы и организация исследования 45
2.1. Программа и план исследования 45
2.2. Этапы исследования 46
2.3. Методическое обеспечение исследования 52
Глава 3. Динамика медико-демографических показателей и характер репродуктивных материнских потерь в городской популяции 55
3.1. Характеристика репродуктивно-демографических тенденций и репродуктивное здоровье женской популяции г. Нижнего Новгорода 55
3.2. Состояние и тенденции показателя материнской смертности в мегаполисе 67
3.3. Состояние здоровья беременных женщин 88
Глава 4. Организация специализированной медицинской помощи женщинам 92
4.1. Организационная структура сети акушерско-гинекологических учреждений 92
4.2. Квалификационная характеристика кадров, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь 100
Глава 5. Приоритетные направления оптимизации деятельности акушерско-гинекологической службы и комплекс мероприятий по снижению репродуктивных материнских потерь 102
5.1. Организационная модель оказания специализированной медицинской помощи женщинам фертильного возраста 102
5.2. Медико-социальный и экономический эффект проведенного исследования . 109
Заключение 116
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список использованной литературы
- Критические состояния женщин в родах и послеродовом периоде
- Методическое обеспечение исследования
- Состояние и тенденции показателя материнской смертности в мегаполисе
- Квалификационная характеристика кадров, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема репродуктивно-демографических процессов в популяции регионов и крупных городских образований является актуальной медико-социальной задачей для исследований в области медицины и здравоохранения в Российской Федерации (Шкарин В.В., Величковский Б.Т., Позднякова М.А. 2006; Радзинский В.Е., 2011).
На этом фоне особое значение приобретает задача научных исследований материнских и плодовых потерь, уровень которых превышает соответствующие показатели экономически развитых стран (Серов В.Н. и др., 2013). Острота проблемы заключается в том, что материнская смертность формирует низкий репродуктивный потенциал в общественном здоровье, ограничивает возможности увеличения показателя рождаемости, как в настоящее время, так и в перспективе (Шкарин В.В., Величковский Т.Б., Гасников В.К. и др., 2007; Радзинский В.Е., 2011).
Материнская смертность имеет большую медико-социальную значимость, является определяющим фактором репродуктивно-демографического потенциала и характера воспроизводства популяции. По данным Росстата в 2012 г. в структуре материнской смертности преобладали экстрагениталь-ные заболевания – 42,8%, акушерская эмболия – 11,3%, другие акушерские причины смерти – 9,3% (Серов В.Н., 2013).
Несмотря на тенденцию снижения показателя материнской смертности в Российской Федерации в последние годы, уровень ее остается высоким. В Нижегородской области показатель материнской смертности в 2012 г. составил 10,3, в г. Нижнем Новгороде – 5,3, в Российской Федерации – 13,2 на 100 000 рожденных живыми.
Демографические процессы и проблема репродуктивного здоровья, в частности, являются предметом государственного внимания и были важным фактором разработки «Концепции демографической политики в Российской Федерации на период до 2025 года», которая утверждена Указом Президента Российской Федерации (09 октября 2007 г. № 1351). Разработка и введение Концепции демографической политики в Российской Федерации потре-3
бовали развития и внедрения современных инновационных подходов к организации службы охраны матери и ребенка и снижения материнской смертности.
Ввиду изложенного, требуется разработка региональных технологий и инноваций организационно-функционального характера в условиях сложившихся территориальных и городских систем оказания акушерско-гинекологической помощи, направленных на снижение материнской смертности, оптимизации репродуктивных процессов.
Цель исследования
Разработать комплекс инновационных организационных технологий и мероприятий по снижению материнской смертности с учетом структурно-функциональных особенностей службы родовспоможения в мегаполисе регионального уровня.
Задачи исследования
-
Исследовать особенности репродуктивно-демографических показателей в условиях мегаполиса регионального значения (на примере г. Н. Новгорода).
-
Провести ретроспективный анализ заболеваемости беременных на амбулаторном этапе медицинской помощи.
-
Исследовать тенденции и структуру причин материнской смертности в мегаполисе регионального уровня с особыми условиями.
-
Представить квалификационные характеристики и оценить мнение врачей-специалистов о состоянии акушерской помощи в городе.
-
Разработать комплекс приоритетных и инновационных организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса регионального значения.
-
Оценить медико-социальную и экономическую эффективность от снижения материнских потерь по данным результатов исследования.
Научная новизна исследования
Впервые в условиях мегаполиса регионального уровня проведен
углубленный анализ репродуктивно-демографических тенденций с оценкой
объемов и структуры репродуктивного потенциала, материнской смертности. Путем оценки брутто и нетто-коэффициентов воспроизводства населения дана оценка репродуктивному потенциалу и материнской смертности крупной городской агломерации.
Установлена тенденция увеличения заболеваемости беременных по основным нозологическим формам экстрагенитальной патологии за длительный период 2000-2012 гг. методом ретроспективных оценок.
Определены тенденции и структура причин материнской смертности в динамике с учетом особенностей территориальной городской системы родовспоможения. Установлена тенденция снижения показателя материнской смертности в условиях оценочных изменчивых уровней и структуры причин смерти родильниц и рожениц с учетом особенностей сложившейся системы родовспоможения в крупной промышленной, транспортной, образовательной и культурной городской агломерации.
Дана оценка профессионально-квалификационного уровня и мнений врачей-специалистов службы родовспоможения об организации и состоянии акушерской помощи в мегаполисе регионального значения. Для совершенствования алгоритмов работы разработаны региональные протоколы по оказанию акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам.
На основе изучения показателей здоровья беременных и локальных особенностях системы родовспоможения разработан комплекс инновационных организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса субъекта Российской Федерации. Разработаны приоритетные направления оптимизации организационно-функциональных основ специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста. Проведены мероприятия по оптимизации службы родовспоможения на основе инновационных технологий создания специализированных медицинских центров по экстрагенитальной патологии; внедрению кровосберегающих технологий, организации специализированного реанимационного отделения для
оказания помощи женщинам, находящимся в критическом состоянии, что
позволило улучшить исходы беременности, родов и послеродовую реабилитацию.
Научно-практическая значимость проведенного исследования
Результаты проведенного комплексного медико-социального исследования многолетней динамики показателя материнской смертности, заболеваемости беременных, изучение квалификационного уровня и мнений врачей-специалистов составили основу для разработки приоритетных направлений оптимизации организации специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста в условиях мегаполиса регионального значения. Разработан комплекс приоритетных организационных технологий инновационного характера по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин, который составил основу формирования многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиции перинатологии и безопасного акушерства, с учетом традиционной системы родовспоможения в городе субъектного значения.
В рамках приоритетных мероприятий по результатам исследований разработаны и внедрены инновационные организационные технологии повышения эффективности сложившейся системы родовспоможения: открыты специализированные медицинские центры по лечению и диагностике экс-трагенитальной патологии; внедрены высокотехнологичные кровосберега-ющие технологии в системе родовспоможения; организовано специализированное реанимационное отделение и достигнута эффективная технология оказания экстренной централизованной помощи родильницам и роженицам, находящимся в критическом состоянии; разработаны и внедрены этапы маршрутизации на основе алгоритма сопровождения женщин в критическом состоянии, позволившие улучшить исходы беременности, родов и послеродовой реабилитации.
Выявлена причинно-следственная связь между факторами материнской смерти и сложившейся системой организации родовспоможения на уровне крупной городской агломерации регионального уровня.
Разработаны региональные протоколы по оказанию акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам.
В систему непрерывного дополнительного образования кадров здра
воохранения внедрены инновационные образовательные программы по це
левому изложению материалов, характеризующих репродуктивно-
демографические потери в целом и предупреждение материнской смертно
сти.
В результате внедрения комплекса инновационных организационных технологий получен экономический эффект (более двух миллиардов рублей на мегаполис регионального значения), который выразился в сохранении трудоспособного периода женщин, увеличении национального валового продукта, снижении затрат на содержание детей в связи с потерей кормильца, снижении длительности пребывания на акушерских койках, увеличении доли нормальных родов.
Внедрение результатов работы в практику
Внедрение комплекса инновационных организационных мероприятий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин составил основу формирования многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиции перинатологии и безопасного акушерства.
Полученные результаты и материалы исследования широко внедрены в практическую работу органов и учреждений здравоохранения, акушерско-гинекологической службы, учебных заведений высшего профессионального образования города и субъекта России: изданы приказы Министерства здравоохранения Нижегородской области (от 29.04.2009 г. № 432 «О создании областного акушерского консилиума на базе ГУЗ «Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»; от 25.05.2009 г. № 317/509 «О кураторах межрайонных перинатальных центров и родильных домов г. Н. Новгорода»; от 25.05.2009 г. № 511 «Об утверждении протоколов по оказанию акушер-ско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам»; от 20.12.2012 г. № 3296 «О создании городского дистанцион-7
ного консультативно-диагностического центра с выездной акушерско-реанимационной бригадой»).
Подготовлены и вышли Приказы департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода (от 24.03.2009 г. № 190 «О мероприятиях по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; от 25.05.2009 г. № 342 «О совершенствовании оказания медицинской помощи в период беременности, родов и послеродовом периоде»), которые оптимизировали организационную структуру родовспоможения мегаполиса регионального уровня.
Материалы диссертации и результаты исследования внедрены в работу и показали эффективность в деятельности учреждений родовспоможения г. Нижнего Новгорода (акты внедрения родильных домов и женских консультаций г. Нижнего Новгорода от сентября 2013 г.).
Материалы диссертации и результаты используются в учебном процессе в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения кафедр ГБОУ ВПО НижГМА от октября 2013 г.).
Апробация диссертации
Работа выполнена на кафедре профилактической медицины ФПКВ ИПО в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с темой НИР.
Результаты и материалы работы доложены и одобрены на X-м международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 9-12 дек. 2009 г.); на научно-практической конференции «Информатизация в модернизации здравоохранения» в рамках XII-го международного медицинского форума «Модернизация здравоохранения – основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Н. Новгород, 19-21 апр. 2011 г.); на научно-практической конференции организаторов здравоохранения XIII-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи – основа повышения эффективности здравоохранения» (Н. Новгород,
10-12 апр. 2012 г.); на научно-практической конференции организаторов здравоохранения XIV-го международного форума «Технологии профилактики – современный путь развития здравоохранения» (Н. Новгород, 28-30 мая 2013 г.); на ежегодных региональных конференциях «Неделя женского здоровья» и годовых отчетах главного специалиста (Н. Новгород, 2009, 2010, 2011 гг.)
Личный вклад автора
Автором самостоятельно разработан план, программа исследования, определены базы и объекты исследования, авторская анкета, проведен сбор материала по теме диссертации, информационный поиск, разработка нормативных документов для организации центров и отделения; выполнена систематизация, статистическая компьютерная обработка и анализ полученных результатов. Осуществлено научное обоснование, разработка, внедрение комплекса мероприятий в учебный процесс и практическое здравоохранение. Доля личного участия составила более 90%.
Публикации
По теме диссертации опубликовано в печати 19 научных статей, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также учебное пособие и монография.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенности репродуктивно-демографических процессов, ди
намики уровней и причин материнской смертности в условиях особенно
стей сложившейся организации системы родовспоможения в мегаполисе ре
гионального значения составляют основу для разработки приоритетных
направлений по оптимизации деятельности лечебной сети при оказании ме
дицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеро
довом периоде.
2. Структура причин заболеваемости беременных на амбулатор
ном этапе, квалификационный уровень врачей-специалистов и их мнение
позволяют определить состояние специализированной помощи при экстра-
генитальной патологии и выработать инновационные приоритеты ее совер
шенствования и повышения эффективности в рамках сложившейся инфра-
9
структуры родовспоможения в мегаполисе регионального значения (на примере г. Н. Новгорода).
3. Разработанный и внедренный комплекс инновационных меди-
ко-организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса регионального значения показал высокую медико-социальную и экономическую эффективность; составил основу многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиций перинато-логии и безопасного акушерства.
Структура и объем и диссертации
Диссертационная работа имеет традиционную структуру и содержит введение, пять глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 19 рисунков. Список литературы включает 273 наименования, в том числе, 52 зарубежных.
Критические состояния женщин в родах и послеродовом периоде
Медико-социальная значимость показателей материнской смертности определяется, прежде всего, тем, что они являются определяющими факторами репродуктивно-демографического потенциала в стране и существенно влияют на воспроизводство населения. Острота проблемы заключается также в том, что материнская смертность, как наиболее важный фактор в системе репродуктивных потерь, негативно формирует низкий репродуктивный потенциал в обществе и, следовательно, ограничивает возможности увеличения показателя рождаемости как в настоящее время, так и в отдаленной перспективе. Вследствие этого особое значение проблема снижения материнской смертности имеет в условиях медико-демографического кризиса в Российской Федерации [43, 216].
Фроловой О.Г. с соавторами (1994 г.) впервые была представлена характеристика репродуктивных потерь – потерь продуктов зачатия (беременностей) на протяжении всего срока гестации. Авторами доказано, что в Российской Федерации из 54 млн. всех беременностей в сроке до 12 недель прерывается путем аборта 65,3%, внематочной беременностью – 1,13%, искусственно в сроке 22-27 недель – 1,18%. Родами завершилось 32,4% беременностей, из которых роды мертвым плодом составляют 4,8%. На основе первичной медицинской документации авторами установлено, что значительную долю составляют женщины с преждевременными родами (28-32 недели). При этом от позднего токсикоза умерли 31,1% женщин, 28,9% – от кровотечений, 18,9% – от экстрагенитальных заболеваний, 11,1% – от сепсиса. При поздних преждевременных родах (33-37 недель) причиной смерти 25,2% женщин послужило кровотечение, 21,2% – экстрагенитальная патологи, 19,2% – поздний токсикоз, 18,5% – сепсис. Однако, помимо данных причин материнской смертности существенное значение имеют аборты.
Как отмечают Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др. [166] высокий уровень материнской смертности во многом обусловлен абортами, доля которых в общей структуре материнской смертности составляет 1/3 всех случаев. При этом, авторы подчеркивают, что основными причинами смерти женщин после аборта являются криминальные и внебольничные аборты, а среди них 2/3 от общего числа умерших составляют поздние аборты. Женщины, прибегающие к криминальному вмешательству, имеют, как правило, социальные мотивы. К тому же, высокий уровень абортов (а соответственно и материнской смертности) обусловлен недостаточным использованием средств контрацепции и, следовательно,большим числом непланируемой (и нежелательной) беременности. В России до настоящего времени отсутствует индустрия гормональной контрацепции, а централизованные закупки импортных контрацептивных препаратов отличаются высокой стоимостью и по этой причине недоступны для большинства женщин.
Аналогичные материалы приводятся в медико-статистическом исследовании И.С. Савельевой и А.Л. Гридчик, проведенных в Московской области [168]. Авторы приводят материалы причин материнской смертности от абортов в Московской области за 1993-1999 гг.: за этот период в Московской области было зарегистрировано 524210 абортов, в т.ч. искусственных легальных – 430383 (82,1%), искусственных по медицинским показаниям – 9656 (1,8%), искусственных по социальным показаниям – 3777 (0,7%), криминальных – 791 (0,2%), самопроизвольных – 59893 (11,4%), неуточненных – 19710 (3,8%).
По причинам, связанным с абортами, умерли 47 женщин, что составило 27,3% ото всех (172) случаев материнской смертности. В возрастной структуре смертности молодые женщины 19-24 лет составили 25,5%; 25-35 лет – 53,2%, женщин старшего репродуктивного возраста – 10 человек (21,3%). Наряду с этим, изучались материалы, характеризующие осложнения анестезии, как причины материнской смертности в Российской Федерации [195]. Авторами проведен анализ 71 случая материнской смертности, зарегистрированных в Российской Федерации за период 2005-2007 гг., что составило 6,7% от общего числа случаев материнской смертности в стационарах. Расчетный показатель материнской смертности от осложнений анестезии составил 1,56 на 100 000 родившихся живыми. Средний возраст умерших составил 29,4+ 6,51 года. Преобладали женщины в возрастных группах 30-34 года (25,4%), 25-29 лет (24,0%) и 20-24 года (21,1%), 4 погибших были в возрасте 18-19 лет, 17 женщин – старше 35 лет.
Как отмечают авторы, причинами гибели женщин явились осложнения общей анестезии (аспирационный синдром, неудачные попытки анестезиолога интубации трахеи) – 43,7%, анафилактический шок на анестетик – 33,8%, осложнения эпидуральной анестезии – 8,5%, осложнения катетеризации подключичной вены – 7,0%, прочие – 7,0%. Большинство женщин погибли в условиях центральных районных больниц – 38,0%, а также городских родильных домов и перинатальных центров – 35,2%. Из 53 рожениц и родильниц 46 человек (86,8%) погибли от анестезиолого-реанимационных осложнений после кесарева сечения, а 7 человек (13,2%) – после родов через естественные родовые пути. Авторы считают, что с целью снижения материнской смертности, обусловленной осложнениями анестезии, нужно создавать квалифицированные бригады и обеспечивать их круглосуточное дежурство в ЦРБ, родильных домах и перинатальных центрах.
С целью научного обоснования регионального подхода к снижению материнской смертности в Российской Федерации Е.В. Гусевой и О.С. Филипповым [195] проведено изучение особенностей структуры и причин материнской смертности в федеральных округах России за период 1999-2007 гг. Как показали исследования авторов, наиболее высокие показатели материнской смертности зарегистрированы в Дальневосточном (44,01 на 100 000 родившихся живыми) и Приволжском федеральных округах. Наименьшие показатели материнской смертности – в Северо-Западном (24,04), Южном (25,55) и Центральном (27,81) федеральных округах.
Методическое обеспечение исследования
При анализе места смерти отмечено, что в 48,0% случаев смерть происходила в условиях акушерско-гинекологических стационаров, в 40,0% – многопрофильных стационаров и в 12,0% – вне лечебного учреждения. Ретроспективный анализ качества оказания медицинской помощи в условиях акушерских стационаров указывал на невозможность оказания реанимационной помощи в полном объеме, недостаток узких специалистов, тогда как в условиях многопрофильных стационаров, где имеются возможности привлечения различных специалистов, отсутствовала настороженность и детальный анализ компенсаторных возможностей организма женщины, находившейся в период после окончания беременности.
Исходя из основных причин материнских смертей все случаи были разделены на пять основных групп: 1 группа – признанные неуправляемыми, в связи с не обращением или поздним обращением пациенток за медицинской помощью, не позволившим развернуть своевременно медицинские мероприятия. 2 группа – непредотвратимые по акушерским причинам (эмболия околоплодными водами). 3 группа – произошедшие по причинам, квалифицированным как непредотвратимые на уровне оказания акушерской помощи и связанные с тяжелой соматической (экстрагенитальной) патологией: онкологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, в т.ч. неоперированные пороки сердца, венозные осложнения и др. 4 группа – признанные предотвратимыми или условно-предотвратимыми, связанные с акушерскими причинами. Во всех случаях непосредственной причиной смерти явилось акушерское кровотечение. 5 группа – от ятрогенных причин (осложнения анестезиологического пособия). Характеристика первой группы. Первая группа смертей не регулируется медицинскими факторами.
В структуре нозологических форм причин смерти женщин в данной группе кровотечение составило 13,3%, внематочная беременность – 20,0%, септические осложнения – 20,0%, экстрагенитальная патология – 46,7%. В структуре экстрагенитальной патологии 57,0% случаев приходилось на запущенные формы пневмоний, которые по дате смерти приходились на эпидемический подъем заболеваемости острыми респираторными заболеваниями. В 43,0% случаев смерть наступила от недиагностированных ранее заболеваний сердечно сосудистой системы: разрыв аневризмы аорты, острые нарушения мозгового кровообращения – геморрагические инсульты во втором триместре беременности.
Первая беременность в данной группе составила 26,7%, повторная – 73,3%, в 53,3% случаев беременность была нежелательной. Важную роль в характеристике данной группы играет социальная характеристика: семейное положение, работающая/безработная, уровень дохода и др., что было объединено в единую группу – «женщина, находившаяся в трудной жизненной ситуации». К данной категории относилось 40,0% пациенток.
Вне стационара смерть наступила у 5 женщин (33,3%), из них 4 за медицинской помощью не обращались, у 1 пациентки, состоявшей на диспансерном учете по беременности, смерть наступила внезапно от не диагностированного ранее заболевания – разрыва аневризмы аорты. Остальные беременные женщины были доставлены в стационары при развитии декомпенсированных состояний экстрагенитальной патологии: кома, полиорганная недостаточность; терминальные состояния, обусловленные массивной кровопотерей.
При поступлении в стационар женщин, причиной смерти которых явились септические осложнения, оперативные вмешательства с целью санации первичного очага инфекции не оказывали эффекта, в виду того, что при наличии полиорганных нарушений и декомпенсации функций жизненно важных органов требуется проведение комплексной интенсивной терапии с использованием экстракорпоральных методов детоксикации, которыми не располагали учреждения родовспоможения 2-го уровня.
Таким образом, неблагоприятная социальная характеристика исследуемых женщин, распространенность среди них криминальных вмешательств, позднее обращение за медицинской помощью, а также, зачастую, тактические просчеты и ограниченные возможности родовспомогательного учреждения при оказании медицинской помощи у септических больных являются факторами риска материнской смертности.
Характеристика второй группы. Непредотвратимые по акушерским причинам – эмболические осложнения (эмболии: эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия легочной артерии). В изучаемую группу вошли 12 женщин: 41,6% женщин– с тромбоэмболией легочной артерии и 58,4% – с эмболией околоплодными водами.
Показатель материнской смертности от эмболических осложнений в общей структуре составляет 23,5% (9,8% ТЭЛА, 13,7% ЭОВ (р0,05).
Смерть от эмболических осложнений чаще наблюдалась в группе женщин позднего репродуктивного возраста (83,3%).
Среди исследуемой группы женщин высок удельный вес пациенток с отягощенным соматическим анамнезом. Только 16,7% из них были практически здоровы, остальные 83,3% страдали той или иной патологией. В структуре заболеваемости чаще отмечались венозные нарушения в группе, умерших от ТЭЛА и эндокринные нарушения – с ЭОВ.
У подавляющего большинства умерших женщин имел место осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Повторонобеременные составили 75,0% (в группе с ТЭЛА 44,6%, с ЭОВ 55,6% (р0,05), у 77,7% в анамнезе отмечалось прерывание нежелательной беременности, в 22,3% – самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках гестации. Повторонородящими были 58,3% (ТЭЛА 28,6%, ЭОВ -71,4% (р0,05), одна умершая женщина от ЭОВ имела в анамнезе пять родов. Все женщины состояли на диспансерном учете по беременности в женских консультациях города и относились к средней и высокой группе перинатального и акушерского риска.
Эмболические осложнения в 100% случаев реализовались при родоразрешении в сроке доношенной беременности. В группе эмболических осложнений оперативные вмешательства имели место в 91,6% случаев из них: 54,5% –операция кесарева сечения, 27,3% – ревизия полости матки, 18,2% – разрывы мягких тканей родовых путей.
Особую роль в недопущении развития эмболических осложнений играют профилактические мероприятия, а именно: - профилактическое применение антикоагулянтов с целью снижения риска реализации синдрома гиперкоагуляции и как следствие ТЭЛА, физическое воздействие на венозные сосуды нижних конечностей (эластическое бинтование, вакуумная декомпрессия нижних конечностей и т.п.); - бережное родоразрешение без чрезмерного применения миотонических препаратов, не агрессивное ведение второго и третьего периодов родов.
При проведении ретроспективного анализа первичной медицинской документации установлено, что в группе с ЭОВ родоусиление применялось в 28,6% случаев, кроме того методика проводилась с использованием простогландина, который в современном акушерстве запрещен.
Состояние и тенденции показателя материнской смертности в мегаполисе
Снижена длительность пребывания женщин в акушерских стационарах, как на койках патологии беременных, так и на койках для беременных и рожениц. В 2010 г. средняя длительность пребывания на акушерских койках составляла 9,0 (±0,30) дней, к 2012 г. длительность госпитализации снизилась до 6,9 (±0,25) – снижение на 31,0% (р0,01).
В результате использования современных кровосберегающих технологий снизилась доля кровотечений, осложняющих родовой процесс на 65,0% и снизилось развитие анемий на 30,0% (р0,05), тем самым достигнуто укорочение реабилитационного периода, повышена удовлетворенность пациенток.
Кардинально изменилась ситуация по показателю материнской смертности. Снижение на 91,0% с 61,1 на 100 000 живорожденных в 2007 г. до 5,3 (р0,05)– в 2012 г.
Применение разработанных рекомендаций, касающихся организации специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, и внедрение организационно-методологических подходов по созданию системы предупреждения материнских потерь в системе родовспоможения крупного города обусловили снижение показателя материнской смертности до 5,3 на 100 рожденных живыми.
Повышение репродуктивного потенциала в регионе имеет как социальное, так и экономическое значение.
Для измерения социально-экономического эффекта от снижения материнских потерь предлагается использовать следующие показатели: – потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ); – валовый продукт, произведенный за период трудоспособности; – сумма выплат в качестве социальной пенсии по случаю потери кормильца (одного из родителей).
Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) в результате смерти женщин. Данный показатель можно рассматривать в качестве интегральных характеристик ущерба обществу от преждевременной смертности. Расчет показателя велся по следующей формуле: число смертных случаев в возрасте х; L – базовое значение продолжительности жизни, означающее такой возраст, при котором все смерти ранее этого возраста считаются преждевременными.
Всемирная организация Здравоохранения рекомендовала использовать при мониторинге деятельности систем здравоохранения базовое значение продолжительности жизни, равное 65 годам. Именно этот базовый уровень и был использован в настоящей работе.
Потерянные годы потенциальной жизни в результате материнской смертности составляют за период исследования 1 780 лет.
Кроме того, в ходе исследования с целью оценки экономического эффекта проводимых мероприятий был проведен расчет сохраненных лет жизни (СГЖ) в группе пациенток, находившихся в критическом состоянии, которые проходили лечение в специализированном реанимационном отделении с 2007 г. (таб. 5.2.2.).
Применение разработанных в рамках данного исследования организационных мер, касающихся оптимизации организации специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста позволит существенно снизить (или устранить) ущерб обществу от преждевременной смерти женщин фертильного (в т.ч. трудоспособного) возраста.
Валовый продукт, произведенный за период трудоспособности. При использовании этого показателя, мы предполагаем, что каждая женщина, жизнь которой сохранена, может произвести валовый продукт на протяжении всего трудоспособного периода до 55 лет. При расчетах не учитывались коэффициенты дожития предположительно спасенных женщин до пенсионного возраста.
По данным Всемирного Банка на июль 2013 г. Валовый внутренний продукт на душу населения составляет в России 23549 долл. или по курсу ЦБ России 770 052 руб./год.
Исходя из вышеприведенных данных, при сохранении существующего уровня развития экономики, возможно рассчитать недополученный валовый внутренний продукт в результате преждевременной смерти женщин (таблица 5.2.3.).
Таким образом, условный экономический эффект от предотвращения материнской смертности за исследуемой период составит 985,7 млн. руб. В данном случае – это недополученный обществом продукт.
При сохранении жизни пациенткам, находившимся в критическом состоянии, произведен расчет прогнозного экономического эффекта с учетом произведенного валового продукта в течение предполагаемого трудоспособного периода жизни до 55-ти лет, периода ухода за 1-м ребенком до 3-х лет при валовом внутреннем продукте на душу населения в размере 770 052 руб./год (данные ЦБ на июль 2013 года) (таблица 5.2.4.)
Таким образом, в случае возвращения женщин, находящихся в критическом состоянии, в трудоспособный период жизни предполагается получение валового продукта обществом в размере 2,9 млрд. рублей или 483 849,34 тыс руб. в год.
Сумма выплат в качестве социальной пенсии по случаю потери кормильца (одного из родителей). Размер социальной пенсии по случаю потери кормильца (одного из родителей) составляет в 2013 г. 3 626 руб. 71 коп. Данная пенсия выплачивается детям в возрасте до 18 лет, и старше, обучающихся по очной форме в образовательных учреждениях, но не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет, потерявшим одного из родителей.
Отметим, что дети умершей одинокой матери и дети, потерявшие обоих родителей, получают пенсию в размере 7 253 руб. 43 коп. до 18 лет и старше, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях, но не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет.
Квалификационная характеристика кадров, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь
Репродуктивные потери в форме материнской смертности имеют значение в стабилизации демографического статуса страны и удельного веса женщин фертильного возраста. Для городской агломерации, имеющей аналогии с другими территориями России, установлено, что численность женщин фертильного возраста за последнее десятилетие снизилась на 9,0% (р0,05). По результатам исследования доля женщин фертильного возраста составляет 78,0% от общей численности женской популяции. Снизилась численность женщин активного репродуктивного периода на 39,0% (р0,05) за счет женщин раннего репродуктивного периода и на 59,0% (р0,05) в течение беременности – за счет девочек подросткового возраста.
Установлена высокая заболеваемость беременных: доля экстрагенитальной патологии составляет 77,7%. В структуре экстрагенитальной патологии наиболее устойчивой остается доля болезней системы органов кровообращения (прирост составил 30,0% (р0,05), имеется неблагоприятная тенденция в заболеваемости эндокринной патологией, и, в частности, увеличения доли лиц страдающих сахарным диабетом второго типа.
Определена длительная по времени тенденция снижения показателя материнской смертности в условиях изменчивых уровней и структуры причин, характерных для мегаполиса регионального значения. Средний уровень показателя МС за исследованный период составлял 29,3 на 100 000 живорожденных на фоне значительного разброса показателя от 61,1 до 5,3. С 2008 г. показатель МС получил тенденцию к снижению и к 2012 г. удалось достичь 5,3 на 100 000 рожденных живыми (р0,05).
При оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам доля врачей с высшей квалификационной категорией составляет более 50,0%. По мнению профессионального сообщества имеет место несоответствие профессионализма и квалификационной категории, недостаточная активность при внедрении современных технологий, переоценка собственных возможностей. Кроме того, имеется кадровый дефицит и кадровая диспропорция. Доля врачей старше 50-ти лет составляет 45,0% и лишь 7,0% и 16,0% врачей в возрастных группах 22-30 лет и 30-40 лет соответственно. Данные обстоятельства указали на необходимость совершенствования профессиональной подготовки специалистов и повышение мотивации и престижа специальности.
На основании оценки сложившейся структуры факторов (причин) материнской смертности определены приоритетные технологии, разработаны инновационные принципы и алгоритмы организации специализированной помощи в региональном мегаполисе с особыми условиями. Внедрение комплекса организационных технологий и инновационных мероприятий явилось одним из важных факторов, обеспечивающих в настоящее время снижение показателя материнской смертности в учреждениях родовспоможения г. Н. Новгорода.
Достигнута медико-социальная эффективность результатов, улучшены исходы беременности и родов: доля нормальных родов увеличилась на 24,0% (р0,05), заболеваемость новорожденных детей снизилась на 13,3% (р0,05). Инновационные кровосберегающие технологии позволили снизить долю кровотечений, осложняющих родовый процесс, на 65,0% (р0,05) и снизить развитие анемий на 30,0% (р0,05). Достигнуто укорочение реабилитационного периода родильниц. Снижена длительность пребывания женщин в акушерских стационарах, в т.ч. на койках патологии беременных (6,9 – на 31% (р0,05).
Достигнут экономический эффект (более 2 млрд. руб.), который выразился в сохранении трудоспособного периода женщин, увеличении национального валового продукта, снижении затрат на содержание детей в связи с потерей кормильца.
Органам управления региональным и городским здравоохранением, руководителям учреждений родовспоможения, многопрофильных стационаров рекомендуется использовать в работе: - разработанный комплекс инновационных технологий специализированной медицинской помощи родильницам, роженицам и женщинам группы риска с образованием консультативных центров; - инновационную технологию последовательности и алгоритма действий медицинского персонала при оказании лечебно-диагностических мероприятий женщинам высокого риска в период беременности и находящимся в критическом состоянии.
Профильным кафедрам акушерства-гинекологии и общественного здоровья и здравоохранения ФПК медицинских ВУЗов рекомендуется включить в программы повышения квалификации акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения, главных врачей лекции по результатам исследования с целью распространения позитивного опыта.
Разработанный комплекс инновационных организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин рекомендуется использовать в условиях других крупных региональных городских агломераций со сходными типовыми условиями.
