Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Заболеваемость женщин миомой матки в сочетании с аденомиозом и пути их профилактики в РФ (по данным литературы)
Глава 2. Программа, материалы и методические особенности исследования 31
Глава 3. Заболеваемость миомой матки и эндометриозом в регионе (на примере Липецкой и Воронежской областей) по данным за 2006-2012 годы 51
3.1. Анализ заболеваемости миомой матки и эндометриозом взрослого женского населения Липецкой и Воронежской областей с использованием картографического моделирования . 51
3.2. Оценка динамики и прогнозирование заболеваемости миомой матки и эндометриозом в регионе 72
3.3. Классификация административно-территориальных единиц региона на основе анализа заболеваемости миомой матки и эндометриозом 83
Глава 4. Медико-социальная характеристика больных миомой матки в сочетании с аденомиозом 91
Глава 5. Моделирование и прогнозирование развития миомы матки в сочетании с аденомиозом по индивидуальным медико-социальным факторам риска 114
5.1. Разработка интегрального показателя тяжести заболевания миомой матки в сочетания с аденомиозом 114
5.2. Оценка степени влияния медико-социальных характеристик женщин на развитие миомы матки в сочетании с аденомиозом и на общее состояние их здоровья 116
5.3. Прогнозирование развития миомы матки в сочетании с аденомиозом и состояния здоровья больных женщин по индивидуальным медико-социальным факторам риска 131
Глава 6. Научное обоснование профилактики заболевания миомой матки в сочетании с аденомиозом с учетом медико-социальных факторов риска на региональном уровне 138
Заключение 152
Выводы и предложения 155
Практические рекомендации 158
Литература 159
- Анализ заболеваемости миомой матки и эндометриозом взрослого женского населения Липецкой и Воронежской областей с использованием картографического моделирования
- Классификация административно-территориальных единиц региона на основе анализа заболеваемости миомой матки и эндометриозом
- Разработка интегрального показателя тяжести заболевания миомой матки в сочетания с аденомиозом
- Прогнозирование развития миомы матки в сочетании с аденомиозом и состояния здоровья больных женщин по индивидуальным медико-социальным факторам риска
Введение к работе
Актуальность темы. С каждым годом уровень гинекологических заболеваний среди женщин активного репродуктивного возраста возрастает. За последнее десятилетие удельный вес эндометриоза увеличился на 70 %, женского бесплодия – на 24 %, сальпингитов – на 10 % (Паренкова А. с соавт., 2007). Однако, большинство женщин, особенно в молодом возрасте, своевременно не обращаются за медицинской помощью. Из 10 девушек, имеющих гинекологические заболевания, всего одна обращается за медицинской помощью. В структуре причин госпитализации женщин по поводу гинекологических заболеваний более половины (53,5 – 66,7 %) приходится на такие заболевания, как эндометриоз, нарушения менопаузы, опущение половых органов и др.; на втором месте – миома матки, опухоли яичников и др. (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001, Сласная С.Ф., 2013). Миомой матки страдает 25-30 % женщин старше 35 лет, около 50 % из них подвергаются оперативному лечению (Радзинский В.Е. с соавт., 2003; Краснопольский В.И. с соавт., 2005). Это приводит к необратимому бесплодию, утрате менструальной функции, выраженным гормональным нарушениям, вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Адамян Л.В., Гусаева Х.З., 2006).
Большинство авторов указывает на высокий удельный вес (до 85 %) сочетания миомы матки и аденомиоза, нередко возникающего на фоне имеющих место гиперпластических процессов эндометрия (Аничков Н.М., 2005; Коган Е.А., 2010). В этом плане сочетание миомы с аденомиозом является не только медицинской проблемой, но и имеет большое социальное значение, так как влияет на общее состояние здоровья пациенток, приводя к снижению трудоспособности, бесплодию, депрессии и ухудшению качества жизни больных. В этой связи для улучшения репродуктивной функции женского организма и состояния их здоровья необходим региональный комплексный подход к совершенствованию организации, а также повышению эффективности и качества медицинской помощи, профилактики заболеваемости миомой матки в сочетании с аденомиозом с учетом медико-социальных факторов риска.
Однако отсутствие необходимой информации на уровне региона существенно затрудняет как текущее, так и перспективное планирование мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи женщинам с миомой матки в сочетании с аденомиозом (внутренним эндометриозом), что определяет актуальность, цель и задачи настоящего исследования.
Исследование вошло в план научно-исследовательских работ Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Согласно цели исследования были сформированы следующие задачи:
1) провести анализ современных данных литературы и научных исследований и выявить нерешенные проблемы в области профилактики заболеваемости взрослого женского населения миомой матки в сочетании с аденомиозом;
2) провести анализ распространенности заболеваемости женщин миомой матки в сочетании с аденомиозом, ее краткосрочное прогнозирование и классификацию отдельных территориальных единиц региона по уровню заболеваемости (на примере Липецкой и Воронежской областей);
3) разработать программу комплексного медико-социального исследования больных с миомой матки в сочетании с аденомиозом, изучить особенности их индивидуальных медико-социальных характеристик во взаимосвязи с состоянием здоровья;
4) выявить влияние медико-социальных факторов риска на развитие и течение заболевания в современных условиях с последующим построением индивидуальных прогностических моделей;
5) создать базу данных для проведения мониторинга состояния здоровья женщин, страдающих миомой матки в сочетании с аденомиозом, с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска;
6) сформировать научно-обоснованные рекомендации, направленные на совершенствование профилактики миомы матки в сочетании с аденомиозом у женщин с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска.
Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые на муниципальном и региональном уровнях:
- представлены основные тенденции и построены краткосрочные прогнозы распространенности эндометриоза и миомы матки среди населения на областном, городском и районном уровнях (на примере Липецкой и Воронежской областей);
- проведена классификация районов Воронежской и Липецкой областей, позволившая выделить районы с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости эндометриозом и миомой матки;
- сформирована программа комплексного медико-социального исследования больных миомой матки в сочетании с аденомиозом, позволившая провести анализ индивидуальных медико-социальных характеристик, оценить их взаимосвязь и значимость, выделить ведущие факторы риска, оказывающие влияние на развитие миомы матки в сочетании с аденомиозом, и построить индивидуальные прогностические модели;
- создана база данных для проведения медико-социального мониторинга состояния здоровья и медико-социальных характеристик больных миомой матки в сочетании с аденомиозом;
- подготовлены научно обоснованные рекомендации, направленные на дальнейшее совершенствование организации медицинской помощи больным с миомой матки в сочетании с аденомиозом, профилактики их заболеваемости, а также реабилитации в условиях муниципального образования с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик.
Материалы проведенного исследования внедрены в деятельность ГУЗ «Задонская МРБ», БУЗ ВО «Воронежская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10», а также в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило существенно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и диспансеризации больных с миомой матки в сочетании с аденомиозом, что способствует снижению уровня гинекологической заболеваемости женского населения и улучшению их качества жизни.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы регионального здравоохранения» (Липецк, 2012), XVIII-й Международной открытой научной конференции «Modern informatization problems in economics and safety» (Lorman, MS, USA, 2013), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (2011-2013 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
1. При планировании лечебно-профилактической помощи больным с миомой матки в сочетании с аденомиозом должны учитываться выявленные тенденции заболеваемости населения региона, а также полученные краткосрочные прогнозы.
2. С целью прогнозирования развития миомы матки в сочетании с аденомиозом и совершенствования системы формирования диспансерных групп больных следует учитывать выявленные индивидуальные медико-социальные факторы риска.
3. Комплексный мониторинг состояния здоровья больных женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом с применением предложенных индивидуальных прогностических моделей позволяет повысить эффективность лечебно-профилактической помощи исследуемому контингенту больных.
Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 176 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 47 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, состоящего из 118 отечественных и 36 зарубежных авторов, 6 приложений.
Анализ заболеваемости миомой матки и эндометриозом взрослого женского населения Липецкой и Воронежской областей с использованием картографического моделирования
При анализе заболеваемости населения в последнее время особую актуальность приобрело использование мониторинговых подходов. Проводимые как на областном, городском уровнях, так и в отдельно взятом районе исследования показали необходимость исследования и анализа не только текущей ситуации, но и временных рядов, позволяющих отразить динамику, а также дающих возможность получить краткосрочный прогноз уровня заболеваемости по разнообразным нозологическим формам, использование которого позволяет наиболее эффективно решать задачу управления лечебно-профилактической и организационной деятельностью различных медицинских учреждений как в отдельности, так и в целом.
В ходе исследования было проведено исследование заболеваемости взрослого женского населения миомой матки и эндометриозом, проживающих в Липецкой и Воронежской областях, по данным за 2006-2012 годы. Анализировались следующие показатели: общая заболеваемость эндометрио-зом, первичная заболеваемость эндометриозом, диспансерный учет по эндо-метриозу, число случаев госпитализации в стационар по поводу миомы матки, число обращений в поликлинику с миомой матки. Показатели рассматривались как на уровне целых областей, так и на уровне отдельных территориальных единиц (районов) (Приложение 3).
Соотношение рассматриваемых показателей по заболеваемости эндо-метриозом и миомой матки для районов Липецкой и Воронежской областей представлено на рис. 3.1-3.9.
Исходя из представленных данных, можно сделать заключение, что в Липецкой области наиболее высокий уровень заболеваемости миомой матки женского населения по числу случаев госпитализации в стационар отмечен в Хлевенском, Лебедянском и Данковском районах (соответственно, в среднем за анализируемый период – 569,5; 508,3 и 413,6 случаев на 100 000 женского населения) (рис. 3.1), по числу обращений в поликлинику – в Хлевенском, Долгоруковском и Добринском районах (соответственно, в среднем за анализируемый период – 6020,9; 4608,1 и 4140,2 случаев на 100 000 женского населения) (рис. 3.2).
Анализируя заболеваемость эндометриозом женского населения Липецкой области, можно сделать вывод, что наиболее высокий уровень заболеваемости эндометриозом по числу случаев госпитализации в стационар отмечен в Добринском, Лев-Толстовском и Хлевенском районах (соответственно, в среднем за анализируемый период – 430,3; 244,8 и 171,4 случаев на 100 000 женского населения) (рис. 3.3), по числу обращений в поликлинику – в Добринском, Хлевенском и Задонском районах (соответственно, в среднем за анализируемый период – 1926,7; 1486,0 и 685,9 случаев на 100 000 женского населения) (рис. 3.4).
Анализируя полученные данные по Воронежской области, можно сделать вывод, что по общей и первичной заболеваемости эндометриозом наиболее высокий уровень наблюдается в Богучарском районе (рис. 3.5, 3.6); по диспансерному учету по эндометриозу – в Богучарском и Ольховатском районах (рис. 3.7); по числу случаев госпитализации в стационар с миомой матки – в Богучарском, Каменском и Петропавловском районах (рис. 3.8), по числу обращений в поликлинику с миомой матки – в Богучарском, Петропавловском и Каменском районах (рис. 3.9).
При изучении заболеваемости женского населения миомой матки в сочетании с аденомиозом наряду с использованием статистических методов исследования целесообразно применение медико-географических методов. Данный факт обусловлен тем, что полученные статистические выводы без использования картографического анализа не полностью раскрывают роль территориальных факторов внешней среды в анализе распространения заболеваний.
Использование методов картографического анализа позволяет не только показать пространственное положение различных явлений, но и дает возможность раскрывать значение и смысл этих явлений и их взаимосвязь, исходя из поставленных целей медицинского исследования. Особую роль в анализе пространственно-распределенной информации, характеризующей заболеваемость, играет картографический анализ. Специальная тематическая карта отображает взаимосвязь между распространенностью анализируемого заболевания и географическими факторами исследуемой местности.
Использование специальной медико-географической карты позволяет, с одной стороны, обеспечить необходимую глубину анализа имеющихся взаимосвязей и объективность, а с другой – синтез рассматриваемых явлений по отношению к конкретной территории. Применение метода картографического анализа в исследованиях медицинских систем дает возможность предвидеть многие явления на строго научной основе, при этом анализируемые явления могут оказаться неблагоприятными в пределах конкретной местности для здоровья населения, обеспечивая заблаговременное проведение необходимых профилактических мероприятий.
Задачу взаимодействия картографического анализа со статистическим моделированием предлагается решать с использованием геоинформационных систем (ГИС). ГИС относятся к современным средствам интеграции математического моделирования и статистического анализа со средствами управления базами данных при исследовании пространственно-организационных данных.
Применение ГИС позволяет выявить новые зависимости между собранными медицинскими и географическими данными, провести их пространственный анализ и предоставляет пользователю новую возможность оптимизации процесса выбора стратегий при формировании плана лечебно-профилактических мероприятий для исследуемого контингента. Геоинформационное моделирование осуществлялось на основе использования пакета ArcView 3.0. Использование ГИС-вьювера ArcView 3.0 дает возможность более наглядно обрисовать ситуацию по заболеваемости эндометриозом и миомой матки по районам Липецкой и Воронежской областей. На рис. 3.10-3.18 представлены картограммы, которые отражают классификацию районов Липецкой и Воронежской областей по различным показателям, характеризующим заболеваемость эндометриозом и миомой матки.
Классификация административно-территориальных единиц региона на основе анализа заболеваемости миомой матки и эндометриозом
Результаты кластерного анализа подтвердили общую обстановку по заболеваемости миомой матки и эндометриозом взрослого женского населения Липецкой и Воронежской областей, в некоторой степени скорректировав результаты геоинформационного анализа, и распределили районы в три класса, в зависимости от уровня рассматриваемых показателей.
Таким образом:
- проведен статистический анализ заболеваемости эндометриозом и миомой матки среди взрослого женского населения по районам Липецкой и Воронежской областей на основе мониторинговой информации, которая используется для информационной поддержки принятия управленческих решений и оценки развития медицинской ситуации в регионе;
- получена классификация территориальных единиц региона по показателям заболеваемости взрослого женского населения миомой матки и эн-дометриозом с использованием ГИС-технологий;
- проведена оценка динамики, с использованием метода экспоненциального сглаживания построены прогностические модели развития заболеваемости миомой матки и эндометриозом в Липецкой и Воронежской областях и получены краткосрочные прогнозы на 2013-2015 гг.;
- проведена классификация административно-территориальных единиц Липецкой и Воронежской областей по заболеваемости взрослого женского населения миомой матки и эндометриозом на основе кластерного анализа.
Разработка интегрального показателя тяжести заболевания миомой матки в сочетания с аденомиозом
Оценка состояния здоровья больной миомой матки в сочетании с аде-номиозом связана с тяжестью течения заболевания. В проводимом исследовании использовалась как субъективная оценка состояния своего здоровья самой больной, так и объективное заключение врача-гинеколога, включающее более 20 характеристик (Приложение 1), каждая из которых характеризует отдельную сторону патологического процесса, а обобщенная оценка весьма затруднена. Вследствие чего возникает необходимость разработки интегрального показателя, который позволит комплексно оценить тяжесть течения заболевания по нескольким показателям с учетом их значимости, позволяющего дать объективную оценку состояния здоровья женщины.
Интегральный показатель тяжести течения заболевания рассчитывался на основе аддитивной взвешенной свертки по формуле ИП =wi Xi i=1 где Xi – численная оценка i-го показателя; wi – вес (значимость) i-го показателя. Для выбора показателей для включения в интегральный, а также для оценки значимости каждого показателя, вошедшего в интегральный показатель, использовался метод априорного ранжирования, представленный в главе 2. 115 В результате проведенных расчетов на основе оценок экспертов для включения в интегральный показатель было отобрано семь наиболее значимых характеристик: X1 – наличие анемии (да/нет); X2 – деформация полости матки (есть/нет); X3 – наличие болевого синдрома (есть/нет); X4 – размеры по большому узлу (см); X5 – оценка темпа роста по УЗИ (отсутствие за год наблюдения / медленный рост (до 50 см3 в год) / быстрый рост (50 см3 и более в год); X6 – наличие вторичных (дегенеративных) изменений в миоматозных узлах (есть/нет); X7 – интенсивность внутриопухолевого кровотока (бедный / богатый). Численные оценки значений данных показателей представлены в табл. 2.5. Для оценки величины вклада каждой отдельной составляющей в интегральный показатель использовался метод априорного ранжирования, который позволяет объективно оценить субъективное мнение экспертов (врачей).
В процессе сбора априорной информации, основанной на опыте и знаниях экспертов, восьми специалистам предлагались для заполнения анкеты, в которых осуществлялась оценка всех 7 показателей состояния здоровья женщины, характеризующих тяжесть течения заболевания по их значимости. Оценка осуществлялась с использованием 7-балльной шкалы. На основе совокупности мнений экспертов, которые имеют стаж работы от 9 до 35 лет, была сформирована матрица ранжирования (табл. 5.1).
На основе формул (2.6) было рассчитано значение коэффициента кон-кордации: W = 0,8394.
Учитывая, что рассчитанное по (2.7) значение c2расч = 40,28 оказалось больше, чем критическое (при уровне значимости a = 95% и числе степеней свободы n = n – 1 = 6, c2табл = 12,59), гипотеза о наличии согласованности мнений участников экспертизы была принята.
Значения весов (значимости) показателей, вошедших в интегральный, рассчитывались по формуле (2.15). Результаты расчетов представлены в табл. 5.1.
Так как сумма всех весовых коэффициентов wi равна 1, а показатели, вошедшие в ИП, нормированы и оцениваются в диапазоне от 0 до 1, максимально возможное значение интегрального показателя равняется единице, а минимальное – нулю.
Оценка степени влияния медико-социальных характеристик женщин на развитие миомы матки в сочетании с аденомиозом и на общее состояние их здоровья
Для анализа значимости медико-социальных факторов риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом были использованы результаты сравнения по t-критерию Стьюдента основной и контрольной групп (табл. 5.2). Учитывая, что t-статистика пропорциональна различию показателей в группах сравнения, эта величина была использована в качестве оценки значимости анализируемых факторов риска.
Прогнозирование развития миомы матки в сочетании с аденомиозом и состояния здоровья больных женщин по индивидуальным медико-социальным факторам риска
При решении задач управления с целью рационализации функционирования медицинских систем характер управляющих воздействий зависит от текущего состояния исследуемого объекта, однако, при наличии прогноза протекающего процесса эффективность принимаемых решений может существенно возрасти. Для решения данной задачи необходимо построение прогностических моделей, на основе которых возможно проведение имитационного эксперимента с целью выбора оптимальных управляющих воздействий.
Для получения математического описания чаще всего используются методы активного и пассивного эксперимента, основанные на регрессионном анализе. Учитывая специфику медико-социальных систем, для их моделирования применяется пассивный эксперимент на основе архивной информации.
Прогнозирование изменения медико-социальных характеристик является одной из важнейших оценок, точность которых в основном определяет оптимальный выбор управляющих воздействий.
Для прогнозирования развития миомы матки в сочетании с аденомио-зом и состояния здоровья больных данной патологией по индивидуальным медико-социальным характеристикам построены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей.
Для использования методов регрессионного анализа, необходимо выполнение следующих предпосылок:
- все опыты должны быть проведены независимо друг от друга в том смысле, что случайности, вызвавшие отклонение отклика от закономерности в одном опыте, не оказывали влияния на подобные отклонения в других опытах;
- статистическая природа этих случайных составляющих оставалась неизменной во всех опытах; основными причинами существования факта недостоверности медицинской информации являются: отсутствие возможности обеспечения объективности оценок; трудность или невозможность количественной оценки качественных показателей; ошибки записи данных.
- показатели, вошедшие в уравнение регрессии в качестве независимых переменных, должны быть не связаны друг с другом.
Применительно к нашему случаю под опытом понимается обследование очередной женщины, поэтому первые две предпосылки регрессионного анализа выполняются, исходя из технологии сбора данных.
Для достижения же независимости медико-социальных характеристик исследуемого контингента необходим их предварительный отбор, то есть существует необходимость исключить ряд параметров, причем оставить те из них, что несут максимум информации. Для решения данной задачи был использован метод «дискретных корреляционных плеяд».
Как видно из таблицы, вероятность правильного прогноза, в среднем, составляет 84 %, причем факт развития миомы матки в сочетании с адено-миозом не был спрогнозирован всего в трех случаях из двадцати пяти (12,0 %), что вполне достаточно для применения в практике.
Таким образом, как показал анализ, ведущими медико-социальными факторами риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом являются возраст, общий трудовой стаж, длительность настоящего брака, число детей, беременностей и родов, использование внутриматочной спирали, высокий ИМТ, поздний возраст начала половой жизни, наличие заболеваний крови, низкая оценка настроения, наличие гинекологических заболеваний, пренебрежение или невозможность посещения частных клиник, наследственная предрасположенность к миоме, число абортов, преимущественное получение информации о заболевании от друзей, беспокойный сон, бессонница, низкая оценка состояния здоровья, неудовлетворительные семейные отношения, частый грипп, наличие молочницы, использование химических методов предохранения, низкий уровень образования, наличие кишечных инфекций, проживание в сельской местности.
В целом, с состоянием здоровья больных миомой матки в сочетании с аденомиозом и тяжестью течения заболевания в наибольшей степени связаны такие медико-социальные характеристики, как наличие боли внизу живота, возраст, ИМТ, уровень гемоглобина, длительность настоящего брака, характер сна, общий трудовой стаж, рост, вес, оценка настроения, наличие заболеваний крови, длительность курения, уровень образования, длительность заболевания, физическая нагрузка домашняя, материальное обеспечение, длительность менструаций, деформация полости матки.
Для построения прогностических моделей достаточно минимального набора показателей, а именно: возраст, индекс массы тела, место проживания, уровень образования, оценка условий труда, частое вынужденное положение, характер семейных отношений, физическая нагрузка дома, материальное обеспечение, характер сна, длительность менструального цикла, боли при менструации, возраст начала половой жизни, число беременностей, число родов, регулярность посещения врача-гинеколога, наличие хронических заболеваний, использование внутриматочной спирали, наличие боли внизу живота, наличие заболеваний крови.
Для построения прогностических моделей были использованы линейные регрессионные и логистические уравнения. Апробация предложенных моделей показала их эффективность и определила возможность использования для прогнозирования развития миомы матки в сочетании с аденомиозом и состояния здоровья больных.
