Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Медико-социальные проблемы непрерывного медицинского образования семейных врачей по данным отечественных и зарубежных авторов . 16
1.1. Характеристика развития семейной медицины 17
1.2 Особенности развития общей врачебной (семейной) практики в Республике Таджикистан 19
1.3. Характеристика особенностей послевузовского и непрерывного профессионального образования врачей за рубежом 27
1.4 Непрерывное профессиональное образование медицинского персонала как основа повышения качества медицинской помощи 38
1.4.1 Опыт использования в образовании ВОП/СВ новых форм обучения 38
1.4.2 Применение новых информационных технологий в системе НМО, обеспечивающий повышение качества образования ВОП/СВ 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Программа, обоснование объема, методики медико-социального исследования непрерывного медицинского образования в условиях Республики Таджикистан 49
2.2 Материалы проведенного исследования 47
2.2.1 Характеристика Республики Таджикистан 47
2.2.2 Этапы и методы проводимого исследования 47
2.2.3 Методика изучения влияния непрерывного медицинского образования на формирование ВОП/СВ и уровня его квалификации 55
2.3 Методика оценки снижения финансовых затрат при реструктуризации системы НМО медицинских кадров в Таджикистане 65
2.4. Методика статистической обработки полученных результатов 66
Глава 3. Состояние непрерывного медицинского образования врачей в условиях РТ и его влияние на формирование врача-специалиста и уровень его квалификации 70
3.1. Характеристика состояния НМО врачей в Республике Таджикистан 70
3.2. Характеристика факторов, влияющих на процесс формирования врача специалиста и уровня его квалификации в условиях Республики Таджикистан 80
Глава 4. Организация НМО врачей в условиях Республики Таджикистан и изучения её влияния на формирование профессионального статуса специалиста по семейной медицине 93
Глава 5. Обоснование мероприятий по совершенствованию системы НМО врачебных кадров в современных социально-экономических условиях РТ 121
5.1 Определение основного направления развития системы НМО врачебных кадров в Республике Таджикистан 121
5.1.1 Управление системой непрерывного образования врачей 123
5.2 Создание учебных баз системы непрерывного медицинского образования врачей 125
5.3 Изучение мнения преподавателей центров и кафедр семейной медицины о путях оптимизации НМО врачебных кадров 128
5.4 Обоснование роли учебно-клинических центров и кафедр ВУЗов в повышении качества преподавания семейной медицины в системе НМО специалистов по семейной медицине 136
5.5 Создание организационно-функциональной системы подготовки специалистов по семейной медицине на этапе НМО в условиях РТ 140
5.6 Обоснование организационно-методической деятельности системы НМО специалистов по семейной медицине 144
5.7. Организация выездных циклов обучения в системе НМО врачей учреждений ПМСП 153
5.8. Дорожная карта организационно-функциональной системы НМО врачей учреждений ПСМП 155
5.9. Оптимизация системы учёта, планирования и отчётности НМО специалистов по семейной медицине 159
5.10 Внедрение системы дистанционного профессионального обучения (СДПО) немедицинского и медицинского персонала 161
Глава 6. Оценка результативности мероприятий по оптимизации системы НМО специалистов по семейной медицине в Республике Таджикистан 166
6.1. Результативность деятельности органов системы НМО и учреждений здравоохранения в РТ, как критерий качества специалистов по семейной медицине 178
6.2 Алгоритм комплексной оценки качества внедрения системы НМО в подготовке специалистов по семейной медицине 185
Заключение 187
Выводы 207
Практические рекомендации 211
Список литературы 213
- Особенности развития общей врачебной (семейной) практики в Республике Таджикистан
- Характеристика факторов, влияющих на процесс формирования врача специалиста и уровня его квалификации в условиях Республики Таджикистан
- Изучение мнения преподавателей центров и кафедр семейной медицины о путях оптимизации НМО врачебных кадров
- Результативность деятельности органов системы НМО и учреждений здравоохранения в РТ, как критерий качества специалистов по семейной медицине
Введение к работе
Актуальность проблемы. Внедрение института семейной медицины обусловлено реформированием системы здравоохранения в Республике Таджикистан. В настоящее время для Республики Таджикистан введение в практику здравоохранения системы врача общей семейной практики является основной формой организации ПМСП и направлено на повышение качества медицинской помощи населению. Такая необходимость еще связана и с тем, что средняя плотность населения в республике не превышает 30,5 человека на 1 кв. км, в горных регионах страны на 1 кв. км приходится менее 7 человек, 93% территории занимают горы и 72% населения проживает в сельской местности. Поэтому организация оказания ПМСП через систему семейной медицины является наиболее актуальным направлением развития системы здравоохранения Республики Таджикистан (С.Р. Миралиев, Н.Ф. Салимов, 2005).
В мире накоплен огромный опыт работы семейного врача. Например, в Великобритании до 90% обращений за медицинской помощью выполняется на уровне семейного врача (Colliver J.A., 2000).
В настоящее время в Российской Федерации подготовлено более 7 тысяч врачей семейной медицины и нельзя не согласиться с мнением Т.А. Сибуриной (1993)и И.Н. Денисова (2008), что повышение качества медицинской помощи не может быть решено в отрыве от всестороннего развития профессиональных качеств современного врача. Проблема качества оказания медицинской помощи населению тесно связана с уровнем подготовки врача.
В результате проведенного комплекса научно-исследовательских работ в Таджикистане было доказано, что повышение качества медицинской помощи на первичном звене здравоохранения связано с уровнем подготовки семейного врача. Поэтому вопросы подготовки семейных врачей и непрерывного медицинского образования по базовым клиническим и теоретическим дисциплинам медицины являются залогом оказания комплекса качественной и эффективной медико-санитарной помощи населению в учреждениях ПМСП Республики Таджикистан (С.З. Зарипов, З.А. Мирзоева, 2005).
В доступной нам литературе мы нашли мало работ, касающихся вопросов организации непрерывного образования специалистов по семейной медицине. Представленные в них разрозненные сведения не позволяют получить целостное представление об этой проблеме. Изучение вопроса подготовки врачей в Республике Таджикистан показало отсутствие научнообоснованной системы непрерывного медицинского образования семейного врача. В настоящее время не решены вопросы использования информационных технологий и в первую очередь перспективного дистанционного обучения в системе НМО врачей. Вот почему мы поставили перед собой задачу изучить проблему, научно обосновать, разработать и изучить эффективность системы непрерывного медицинского образования специалистов по семейной медицине.
С учетом актуальности проблемы была сформулирована цель и определены задачи исследования.
Цель исследования: на основании комплексного медико-социального исследования состояния профессионального образования врачей научно обосновать и разработать систему непрерывного медицинского образования специалистов по семейной медицине в Республике Таджикистан и изучить ее эффективность.
Задачи исследования:
-
Дать медико-социальную характеристику состояния профессионального образования врачей в Республике Таджикистан.
-
Изучить влияние профессиональных факторов и непрерывного медицинского образования на повышение квалификационного уровня врачей-специалистов по семейной медицине.
-
Организовать непрерывное медицинское образование врачей в условиях Республики Таджикистан и изучить его влияние на формирование профессионального статуса специалиста по семейной медицине.
-
Оценить роль учебно-клинических центров и кафедр вузов в Республике Таджикистан в подготовке специалистов по семейной медицине в системе НМО.
-
Разработать организационно-функциональную модель учета, отчетности, планирования, алгоритма прохождения обучения в системе НМО специалистов по семейной медицине в Республике Таджикистан.
-
Разработать и обосновать модель дистанционного обучения специалистов по семейной медицине в системе непрерывного медицинского образования.
-
Разработать и научно обосновать мероприятия по совершенствованию НМО врачей - специалистов по семейной медицине в условиях Республики Таджикистан и изучить их эффективность.
Научная новизна полученных результатов работы заключается в том, что:
На основе изучения существующей системы и состояния повышения квалификации врачей, их значимости в повышении качества медицинской помощи в Республике Таджикистан обоснована необходимость разработки системы НМО для специалистов по семейной медицине.
Исследования, проведенные в динамике закономерностей факторов, влияющих на формирование врача-специалиста и его квалификационного уровня, использование системы НМО в подготовке специалистов по семейной медицине позволили определить основные направления в развитии системы подготовки специалистов по семейной медицине в РТ.
Установлена корреляционная связь между уровнем подготовленности специалистов по семейной медицине и изменением профиля их деятельности и стажем работы, должностью, кратностью изменения профиля специальности.
На основании оценки роли учебно-клинических центров и кафедр вузов в подготовке специалистов по семейной медицине, разработки организационно-функциональной модели учета, отчетности, планирования, порядка прохождения их обучения организована система НМО и изучено ее влияние на формирование профессионального статуса специалиста по семейной медицине.
С учетом особенностей размещения населения в городской и сельской местности, отдаленности ЛПУ, места работы специалистов по семейной медицине разработана модель дистанционного профессионального их обучения в системе НМО и внедрена в практику медицинских учреждениях ПМСП в РТ.
Научно обоснованы и разработаны мероприятия по совершенствованию НМО врачебных кадров в современных социально-экономических условиях РТ и изучена их эффективность.
Практическая значимость полученных результатов
-
На основании изучения существующей системы подготовки врачебных кадров в РТ, факторов, влияющих на их профессиональный статус, квалификационный уровень, качество медицинской помощи, научно обоснована система НМО специалистов по семейной медицине.
-
Разработка и внедрение системы НМО в повышение профессионального уровня специалистов по семейной медицине показали высокую экономическую рентабельность, позволили улучшить качество оказываемых медицинских услуг, внедрить современные методы диагностики и лечения больных в учреждениях ПМСП страны и повысить результативность работы здравоохранения.
-
Разработана и внедрена система дистанционного обучения НМО специалистов по семейной медицине.
-
Разработан и внедрен регистр «Врачебные кадры по семейной медицине» как система учета и отчетности специалистов по семейной медицине.
-
Материалы диссертационной работы были использованы при разработке приказа Министерства здравоохранения РТ «О переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врачей общей практики (семейного врача)» (2005), «Программы развития семейной медицины в Республике Таджикистан на 2011-2015 годы» (2011), Закона Республики Таджикистан «О семейной медицине» (утвержден 29.12.2010, № 676).
-
Научно-практические рекомендации, основные положения и выводы диссертационной работы использованы для составления методических рекомендаций, методических руководств по подготовке специалистов по семейной медицине, коррекции учебно-производственных планов медицинских вузов, учебно-клинических центров семейной медицины, разработки и утверждения перспективных планов НМО семейных врачей на 2011-2015 гг.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Существующие формы повышения квалификации врачей в Республике Таджикистан не в полной мере отвечают современным потребностям развития системы здравоохранения страны и требуют разработки единого подхода в обучении и внедрении системы НМО специалистов по семейной медицине.
-
Совершенствование полицевого учета с использованием разработанного нами регистра «Врачебные кадры по семейной медицине», планирование, установление тесных контактов ВОП/СВ и с образовательными учреждениями, а также порядка прохождения обучения, устранение негативных факторов, сдерживающих формирование профессионального статуса и их квалификационного уровня, основа формирования системы НМО специалистов по семейной медицине.
-
Внедрение новых технологий в рамках системы НМО в процесс обучения специалистов по семейной медицине, создание учебно-клинических центров и кафедр по семейной медицине, центров дистанционного обучения и телемедицины позволяют повысить эффективность подготовки специалистов по семейной медицине в Республике Таджикистан.
-
Научное обоснование и разработка системы НМО специалистов по семейной медицине в условиях РТ и внедрение ее в практику здравоохранения – реальный путь повышения качества медицинской помощи на этапе ПМСП.
Личный вклад соискателя:
Автор является организатором и исполнителем всех этапов проведенного исследования. Непосредственно автором разработана первичная учетная статистическая документация, проведен анкетный опрос, тестирование специалистов по семейной медицине, статистическая обработка полученного материала. Лично автором был разработан и утвержден в МЗ РТ ряд нормативно-правовых документов по развитию семейной медицины в стране. С участием автора была подготовлена «Программа развития семейной медицины в стране на период 2011-2015гг.» (2010), Закон Республики Таджикистан «О семейной медицине» (2011). По разработанной методике автором научно обоснована, создана и изучена эффективность системы непрерывного медицинского образования специалистов по семейной медицине в Республике Таджикистан, позволяющая повысить результативность работы первичного звена здравоохранения.
Реализация результатов исследования в практику:
Результаты исследования использованы при подготовке 17 нормативно-правовых документов по внедрению института врача общей (семейной) практики в Республике Таджикистан. В частности, Закона Республики Таджикистан «О семейной медицине», «Программы развития семейной медицины в Республике Таджикистан на период 2011-2015гг.» и «Порядка НМО специалистов по семейной медицине РТ».
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр семейной медицины, общественного здоровья и здравоохранения ТГМУ имени Абуали ибн Сино, ТИППМК и Республиканского учебно-клинического центра семейной медицины и последипломной подготовки руководителей учреждений здравоохранения и практикующих врачей.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
Национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека» с международным участием (Душанбе, 2005);
международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы непрерывного медицинского образования в Республике Кыргызстан» (Бишкек, 2005);
научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» (Душанбе, 2005);
XIIнаучно-практической конференции ТИППМК с международным участием«МедицинаXXI века. Актуальные вопросы и пути их решения» (Душанбе, 2006);
55-ойежегоднойнаучно-практическойконференции«Актуальные вопросы семейной медицины»ТГМУ имени Абуали ибн Сино (Душанбе,2007);
международной научно-практической конференции «Медицинские кадры XXI века» (Бишкек, 2008);
56-ойгодичнойнаучно-практическойконференцииТГМУим.АбуалиибнСино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008);
научнойконференции,посвященной15-летиюоснованияТИППМК (Душанбе,2008);
научно-практическойконференциимолодыхученыхсмеждународнымучастием«Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи» ТГМУ им. Абуали ибн Сино (Душанбе,2008);
заседаниях Ассоциации семейных врачей Республики Таджикистан(Душанбе,2008-2012);
заседании Координационного совета по семейной медицине при Министерстве здравоохранения РТ(2009-2012);
заседании ученого совета Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе,2010);
научно-практическойконференциисмеждународнымучастием,посвящённой19-летиюнезависимостиРеспубликиТаджикистан(Душанбе,2010);
заседании ученогосовета ТГМУ им. Абуали ибн Сино(Душанбе,2011);
научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2011);
республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» (Душанбе, 2011);
III общероссийском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2011);
научно-практической конференции, посвященной 20-летию независимости Республики Таджикистан на тему «Научные достижения в период независимости Республики Таджикистан» (Душанбе, 2011);
международной конференции по семейной медицине(Душанбе,2012);
всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров», посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2012);
заседании межкафедральной Проблемной комиссии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2012);
заседании Предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2013).
Сведения о публикациях по теме диссертации
Основные материалы диссертации опубликованы в 34 научных статьях, из них 19 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 67,6 у.п.л., в том числе авторский вклад 47,7 у.п.л.
Структура и объем диссертации
Особенности развития общей врачебной (семейной) практики в Республике Таджикистан
Основными направлениями реформы здравоохранения в Таджикистане является усиление первичного звена на основе внедрения службы врача общей (семейной) практики, проведения реорганизации стационарной помощи и перераспределения части объёмов помощи из стационарного сектора в центры здоровья, использования в этих учреждениях стационарозамещающих технологий, развитие консультативно-диагностических услуг и медико-социальной помощи [115, 161, 184, 241, 256].
В рамках проводимой реформы системы здравоохранения страны проводиться поэтапное укрепление Первичной медико-санитарной помощи путем её реорганизации и пересмотра функций, перераспределения ресурсов здравоохранения, внедрения семейной медицины, обучения персонала, улучшения физической инфраструктуры, улучшения качества оказываемых услуг, обеспечения лекарственными средствами и изделий медицинского назначения [114,167].
Одним из приоритетных направлений реформирования, является ПМСП, центральной фигурой, которой является семейный врач. Это положение отражено в «Концепции реформирования системы здравоохранения Республики Таджикистан», утвержденной Постановлением Правительства Республики Таджикистан от 4 марта 2002 года, №94. Наряду с этим, организационная структура учреждений ПМСП утверждена постановлением Правительства РТ от 31.12.2002г., №525. В результате Министерство здравоохранения страны приступило к осуществлению политики направленная на укрепление ПМСП и развитие системы семейной медицины. В связи с этим, начат процесс подготовки семейных врачей и семейных медицинских сестер.
Как показывает мировая практика и имеющийся опыт страны, семейный врач становится своего рода пусковым механизмом структурных преобразований в системе медицинской помощи и здравоохранения в целом. Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу семейного врача привело к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья [11, 163, 167, 183,308,320].
Развитие семейной медицины в Таджикистане началось с 1998 года, с изданием приказа Министерства здравоохранения РТ от 23 июня 1998 г. №236 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) на период 1998-2000гг". В дальнейшем с целью развитии семейной медицины в стране издан приказ Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 12.01.2006г.№13 "О развитии общеврачебной (семейной) практики". Также разработано "Модель семейной медицины Республики Таджикистан", "Сборник нормативно-правовых и отчетно-учетных документов по семейной медицине", «Руководство по управлению человеческими ресурсами системы здравоохранения Таджикистана», принят Закон Республики Таджикистан «О семейной медицине» [182].
Важная роль при реформировании первичной медицинской помощи на основе внедрения общей врачебной (семейной) практики принадлежит базовому, последипломному и непрерывному образованию врача. Профессиональная подготовка ВОП/СВ, как и других специалистов, должна предусматривать оптимальный объём теоретических знаний и практических навыков, повышение психологической и психотерапевтической компетентности, создание надёжного фундамента при подготовке не только грамотного, технически оснащенного врача клинициста, но и врача-администратора [2, 13, 29, 33, 42, 43, 53, 70, 116, 118, 119, 129, 154,272].
Однако, в настоящее время наблюдается определённое недопонимание необходимости реорганизации первичного звена здравоохранения и внедрения новых форм работы, как со стороны многих участковых врачей, так и со стороны организаторов здравоохранения, которые на местах придерживаются выжидательной тактики в отношении внедрения общей врачебной (семейной) практики [142, 166, 290].
Подготовка специалистов по семейной медицине осуществляется на базе кафедр семейной медицины ТГМУ им. Абуали ибн Сино, ТИППМК, Учебно-клинических центров семейной медицины и медицинских колледжей. В настоящее время рассматривается вопрос об открытии факультета семейной медицины на базе ТГМУ им. Абуали ибн Сино.
В ряде регионов для приближения образовательного процесса к месту работы врачей-специалистов и к реальной деятельности ВОП/СВ создаются областные и межрайонные учебно-клинические центры семейной медицины.
При внедрении института врача общей (семейной) практики необходимо соответствующее правовое, кадровое, материально-техническое и финансовое обеспечение; соответствующая организация работы; мощная информационная поддержка и разработка системы НМО для оказания качественной медицинской помощи [15, 17, 182, 247, 290, 317].
Развитие ПМСП по принципу общей врачебной (семейной) практики в стране постепенно набирает темпы, однако этот процесс на местах протекает недостаточно равномерно. Для более качественного оказания медико-санитарной помощи населению со стороны специалистов общей врачебной (семейной) практики в первую очередь необходимо развить нормативно-правовую базу, регламентирующую профессиональную деятельность общих врачебных (семейных) практик; разработать и апробировать различные модели организации НМО специалистов общеврачебной практики [114, 182].
При внедрении общей врачебной (семейной) практики уже отмечаются определенные положительные тенденции; так, ВОП/СВ уделяют больше внимания первичной профилактике заболеваний. В среднем почти 80 % пациентов начинают и заканчивают лечение у ВОП/СВ. В связи с комплексностью лечения, продолжительность больничного листа оказывается несколько короче, количество дней нетрудоспособности на 100 работающих у семейного врача почти на 20 % меньше, чем у участкового врача; в целом на участке семейного врача отмечается тенденция к уменьшению частоты госпитализации, направлений к «узким специалистам» [114, 291, 343, 345].
В некоторых регионах РТ разработан план внедрения общей врачебной (семейной) практики. При этом некоторые считают, что новую систему организации всех видов ПМСП целесообразно строить на основе общего централизованного банка данных, объединяющего информацию всех учреждений, которая была бы незаменима для работы ВОП/СВ [8, 164, 260].
В связи с этим, вопросы повышения теоретических знаний и практических навыков медицинских работников, т.е. их НМО, приобретает особую актуальность.
Следует отметить, что усовершенствование, как особая форма обучения возникло у врачей раньше, чем в других профессиях. Усовершенствование знаний в России, как специальное мероприятие началось с 1841 года. С самого начала оно было эпизодическим, а с 1858 года были организованы регулярные курсы усовершенствования военных врачей на специальном факультете, при Петербургской медико-хирургической академии [35, 79, 126, 192, 198, 252, 329]. В 1890 году общество взаимопомощи врачей-курсантов города Санкт-Петербурга выдвинуло идею развития в стране государственно-общественной системы усовершенствования врачей. Начало формирования государственной системы НМО врачей в России было положено Декретом от 02.09.1921г. и постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 12.12.1925г., где впервые были сформулированы задачи повышения квалификации врачей, определена периодичность обучения, и все расходы по обучению переведены на счет государства. Существенные изменения в системе НМО врачей произошли с конца 60-х, начала 70-х годов с изданием приказов Министерства здравоохранения СССР №974 от 26.12.66г. и №810 от 11.11.1971г. [39, 66, 98, 124, 133, 224, 319]. Этими документами впервые вводились единые требования ко всем видам НМО высших медицинских и фармацевтических кадров, регламентировался порядок направления врачей на циклы повышения квалификации, и усиливалась ответственность органов здравоохранения за организацию и планирование НМО врачей [22, 44, 62, 100, 125, 142, 174, 207, 233, 234, 244, 292].
В последние годы проводится интенсивная работа по совершенствованию медицинского образования. Необходимо также подчеркнуть, что наиболее существенно последние изменения коснулись НМО врачей: большая гибкость учебных планов и программ, большее внимание заочно-очному обучению, внедрение дистанционных форм обучения, увеличение сроков обучения в рамках послевузовского образования и др. Это связано, по мнению авторов, прежде всего с тем, что в основу развития высшего медицинского образования взят государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования, который, по признанию многих исследователей, должен обеспечить высшей медицинской школе возможность функционирования в едином образовательном пространстве страны, и создать условия для взаимообмена с врачебными кадрами других ведомств [3, 9, 10, 16, 60, 85, 102, 134, 146, 251, 306].
В историческом аспекте обучение с целью овладения врачебной специальностью в последипломном периоде прошло ряд этапов в своём развитии. Одним из первых подходов к специализации было обучение на специальных курсах в институтах усовершенствования врачей.
Характеристика факторов, влияющих на процесс формирования врача специалиста и уровня его квалификации в условиях Республики Таджикистан
В этом разделе представлены данные о влиянии изучения врачами профиля деятельности, стажа работы, уровня профессиональной квалификации перемены врачами места работы на формирование врача-специалиста.
Известно, что вся система до- и последипломной подготовки, а также НМО специалистов первичного звена здравоохранения направлена на становление теоретически и практически подготовленного врача-специалиста, отвечающего современным требованиям системы здравоохранения, обеспечивающего качественное оказание медицинской помощи.
Характеристика изменения врачами профиля деятельности осуществлялась путем изучения профессионального маршрута врачей. Установлено, что значительная часть из них изменяла профиль своей деятельности и порою неоднократно, что являлось негативным фактором и в совокупности тормозило процесс формирования врачей-специалистов. В связи с этим, несомненный практический интерес представляет характеристика распространенности этого явления и его влияние на процесс формирования профессионального статуса врачей.
Исследованием было установлено, что меняли профиль деятельности 35,0% врачей, и в итоге общее число случаев изменения профиля деятельности составило в среднем 59,0 в расчете на каждые 100 врачей. С позиций подготовки и использования молодых специалистов, особое внимание привлекают случаи первого изменения профиля. Первое изменение профиля чаще всего происходило в самом начале профессиональной деятельности, в частности, в течение первого года, т.е. практически сразу же после окончания института (таблица 3.9).
У врачей, отработавших только один год, изменение профиля специальности уменьшилось более двух раз - с 12,5 до 5,2 случаев на 100 врачей. Следует отметить, что подавляющее большинство (75,4 %) всех случаев первого изменения профиля пришлось на первые четыре года профессиональной деятельности, т.е. на тот период, в течение которого НМО ещё не проводилось.
Среди представителей разных врачебных специальностей относительная численность менявших профиль деятельности оказалось неодинаковой; самые низкие показатели у врачей базисных специальностей: врачей стоматологов (6,7 %), акушеров-гинекологов (10,9 %) и невропатологов (14,3 %), а самые высокие у таких специалистов, как социал-гигиенисты (82,5 %) и лабораторно-диагностического профиля (75,5 %). Как видно из таблицы 3.10, подавляющее большинство выпускников (75,4 %) всех факультетов меняли свой профиль в течение первых 4-х лет после окончания института. Причем, наибольшим этот показатель был у выпускников стоматологического факультета (91,3 %), затем педиатрического (78,4 %), лечебного (71,3 %) и санитарно-гигиенического (60,5 %).
Исследования причин изменения врачами первоначального профиля врачебной деятельности показали, что одним из ведущих факторов, влияющим на этот процесс является желание работать по более узкой специальности (49,5 %), трудности с трудоустройством по ранее приобретенной специальности (22,1 %), неудовлетворительное состояние здоровья (15,8 %) и другие факторы (12,6 %).
Известно, что профессиональный рост врача, как правило, связан со стажем его работы по специальности. В случае, когда врач меняет профиль специальности, его формирование как специалиста начинается лишь с началом работы по вновь избранному профилю. В такой ситуации стаж работы по вновь избранному профилю всегда будет составлять лишь часть всего врачебного стажа. Логично предположить, что чем эта часть меньше, тем менее рационально шло формирование врача, как специалиста. В связи с этим, нами для характеристики процесса формирования специалиста использован такой показатель, как доля стажа работы по избранному профилю в общем врачебном стаже (ДСП). У изученного контингента этот показатель был равен в среднем 84,3 %. При этом у 78,4 % врачей показатель варьировал от 96,0 % до 100,0 % и у 5,8 % - от 76,0 % до 95,0 %. Естественно, что величина ДСП оказалась меньше у врачей меняющих профиль деятельности. И чем позднее происходило это событие, тем меньше была величина показателя (таблица 3.11).
Как видно из таблицы 3.12, что у подавляющей части врачей (73,8 %), которые меняли профиль 3-5 раз. Причем, доля стажа работы по окончательно избранному профилю не превысила половины их врачебного стажа, а среди менявших профиль один раз относительное число лиц (30,8 %) с такой незначительной ДСП в 2 раза меньше. Состав по величине ДСП существенно отличается у врачей отдельных специальностей. Максимальные значения ДСП на уровне 96,0-100,0 % отмечаются преимущественно у врачей базисных специальностей; у 96,7 % врачей-стоматологов; у 90,4 % акушеров-гинекологов и у 88,9 % хирургов. Самый низкий уровень ДСП выявлен от 1,0 % до 50,0 % у 43,5 % социал-гигиенистов.
Следовательно, показатель ДСП оказался неодинаков для врачей разных специальностей. Исходя из полученных нами данных, можно заключить, что наиболее рациональнее, с наименьшими потерями врачебного стажа на окончательное избрание профиля деятельности, шло формирование врачей базисных специальностей.
В качестве показателя, позволяющего дать оценку процессу формирования специалистов, может быть использован уровень их профессиональной квалификации. В связи с приобретением суверенитета страны нами пересмотрено Положение об аттестации медицинских и фармацевтических кадров в стране. В частности, пересмотрены сроки присвоения категории и изменён порядок аттестации. Организация и проведение аттестации возложены на аттестационную комиссию Министерства здравоохранения. Среди изученного нами контингента врачей квалификационную категорию имели 25,2 %, из них высшую - 6,0 %, первую - 13,1 % и вторую - 6,1 %. Уровень квалификации врачей растет со стажем их работы. Доля имевших квалификационную категорию увеличивается с 8,0 % у врачей со стажем 1-10 лет до 39,4 % у врачей со стажем 21 и более лет. Со стажем работы увеличивается также и доля врачей с высшей категорией - с 3,9 % до 14,1 %, с первой - с 3,1 % до 22,6 %. Между тем, нами было установлено, что росту квалификации препятствует изменение врачами профиля деятельности. Относительная численность менявших профиль специальности среди врачей, имевших квалификационную категорию, была в 1,2 раза меньше (22,8 %), чем среди остального контингента (26,5 %). Особенно на квалификационный уровень врачей неблагоприятно влияет позднее изменение профиля деятельности, причем это выявляется через 5-9 и более лет от начала профессиональной деятельности врача. Относительная численность аттестованных врачей, имеющих квалификационную категорию варьирует по отдельным специальностям. Наиболее высокий квалификационный уровень врачей отмечается (42,0 %-88,1 %) среди акушеров-гинекологов, хирургов и ниже всего у врачей лабораторно-диагностического профиля (10,0 %-13,6 %). Врачи, имеющие категорию, не по основной специальности составили в подавляющем большинстве случаев только социал-гигиенисты - 83,5 %, так как переход в социальную гигиену сопровождался изменением профиля и утратой прежней профессиональной квалификации.
Как видно из таблицы 3.13, доля врачей с высшей и первой квалификационной категорией возрастает с увеличением стажа их работы по профилю и избранной специальности и достигает максимальных значений при стаже работы 21 и более лет.
Изучение мнения преподавателей центров и кафедр семейной медицины о путях оптимизации НМО врачебных кадров
Одним из важнейших моментов организации преподавания НМО по семейной медицине является методическое обеспечение обучения слушателей медицинских образовательных учреждений. Проведенное нами исследование мнений преподавателей центров и кафедр семейной медицины по этому вопросу показало следующие средние балльные оценки некоторых элементов методического обеспечения (таблица 5.2). Наиболее высоко в методическом отношении преподавателями были оценены учебные видеофильмы по семейной медицине, которым была выставлена средняя балльная оценка 7,49, и учебники, учебные пособия по семейной медицине (7,43, а учебные пособия 7,32).
Преподаватели высоко оценили современные элементы методического обеспечения, в частности, компьютерные обучающие программы по семейной медицине были оценены относительно высоким баллом - 7,18.
Таким образом, следует признать, что мнение преподавателей о методическом обеспечении занятий по семейной медицине складывались из сочетания высоко оцененных преподавателями классических, к которым можно отнести учебники и учебные пособия, и современных элементов (учебные видеофильмы и компьютерные обучающие программы) методического обеспечения.
Также было установлено (таблица 5.3), что наиболее часто преподаватели применяли учебники, учебные и учебно-методические пособия по семейной медицине (с 71,27 % до 74,49 % респондентов). Сборники учебных и контрольных тестов по семейной медицине использовались гораздо реже (18,36 % преподавателей).
Таким образом, для повышения уровня преподавания по семейной медицине необходима дальнейшая работа по улучшению качества учебников и учебно-методических пособий, созданию учебных видеофильмов по семейной медицине, широкое применение компьютерных обучающих программ. Такое отношение к этим инновационным продуктам, на наш взгляд, связано с недостаточным компьютерным обеспечением и низкой компьютерной грамотностью преподавательского состава.
Вневузовские формы подготовки в системе НМО, или, как предлагается более ёмкий термин, - непрерывного профессионального развития врача, имеют важнейшее значение (таблица 5.4).
Установлено, что преподавателями наиболее высоко было оценено участие ВОП/СВ в учебно-практических занятиях по семейной медицине (4,07 балла), в НИР по проблемам семейной медицины (3,93 балла) и в центральных конференциях (3,64 балла).
Таким образом, из полученных данных можно сделать вывод, что большинством преподавателей поддерживаются те вневузовские формы подготовки, которые прежде всего повышают практическую готовность врача по семейной медицине, а также НИР и подготовку к аттестации. Однако, наметилось снижение интереса специалистов к самостоятельной работе с литературой, как последствие, как нам представляется, компьютерного бума.
В результате проведённого анализа качества подготовки в системе НМО специалистов по семейной медицине (таблица 5.5) установлено, что преподаватели высоко оценили модули хирургии (средний балл 3,9), терапии (средний балл 3,8) и общественного здравоохранения (3,7). Преподаватели узкоспециализированного профиля в четверти случаев оценили подготовку по НМО в среднем 2,8 балла.
Одним из элементов оценки эффективности функционирования системы НМО явилась оценка эффективности циклов обучения по семейной медицине (таблица 5.6).
Нами установлено, что оценка цикловой подготовки в системе НМО врачами была оценена в среднем в 4,1 балла, критичнее была оценена цикловая подготовка врачей по модулю «Терапия» (в среднем 4,0 балла).
Установлено, что преподаватели в целом оценивают цикловую подготовку в системе НМО даже несколько выше, чем семейные врачи, средний балл которых составляет4,4 (таблицы 5.7, 5.8).
Характерно, что наиболее высоко преподавателями была оценена эффективность стажировки ВОП/СВ. При этом оценка составила 4,9, и наиболее низко была оценка эффективность тематического усовершенствования (3,7 балла). Также следует отметить, что 45 % преподавателей оценили планирование НМО ВОП/СВ неудовлетворительно и треть из них удовлетворительно. В тоже время преподаватели медицинских ВУЗов считают наиболее высокоэффективными такие источники информации, как материалы опыта работы территориальных центров семейной медицины (27,6 %), а также справочники по семейной медицине (20,1 %). Однако с большой осторожностью преподаватели относились к материалам региональных рабочих совещаний (1,01 %).
Вместе с тем, наблюдается явное различие в восприятии информационных материалов в зависимости от учебного модуля (таблица 5.9). Например, при преподавании вводного организационного модуля отдается предпочтение таким источникам информации, как справочники по семейной медицине (33,34 %). Преподаватели по модулю хирургия предпочитают информацию, изучая опыт работы территориального учебно-клинического центра семейной медицины, где проводились НМО (45,44 %). При преподавании по модулю педиатрия и общественное здравоохранение на первое место ставятся справочные материалы (70 %).
Практически поровну распределились мнения преподавателей по очному и заочно - очному обучению. В целом эти формы встречают наибольшее предпочтение у преподавательского состава (от 22,42 % - заочно-очное и до 26,82 % - очное обучение преподавателей признают эти формы подготовки наиболее приемлемыми). С энтузиазмом преподаватели поддерживают стажировку, как доступную форму подготовки (18,09 %) и выездные циклы обучения (16,8 %).
И очень осторожно принимают заочное обучение (1,51 %) и дистанционное обучение (3,82 %). В последнем случае результаты исследования вызвали определенную тревогу, так как дистанционное обучение является инновационной формой обучения, и её присутствие наращивается во всех передовых вузах и сулит очень большие перспективы.
Результативность деятельности органов системы НМО и учреждений здравоохранения в РТ, как критерий качества специалистов по семейной медицине
Важную роль в решении имеющихся проблем в здравоохранении в Республике Таджикистан отводится системе дополнительного профессионального образования врачей ВОП/СВ в системе НМО, в частности, на кафедрах семейной медицины, общественного здоровья и здравоохранения медицинских образовательных учреждений, региональных центрах РУКЦСМ.
Профессиональная подготовка врачей по ПМСП является ведущим фактором, от которого зависят дальнейшие темпы качественных преобразований в системе здравоохранения республики. Внедрение научно-обоснованных походов и методов в практику подготовки ВОП/СВ на республиканском, областном, региональном уровнях позволяет наиболее эффективно и рационально использовать ресурсный потенциал отрасли с целью повышения уровня здоровья населения республики Таджикистан.
Также нами приведен расчет основных показателей результативности деятельности системы охраны здоровья населения и здравоохранения РТ, которая рассматривалась нами как результат реализации системы НМО специалистов по семейной медицине в РТ (И.Г. Низамов, В.П. Прокопьев, Т.И. Садыкова, 2002; А.О. Смирнов, 2007).
С этой целью из официальных статистических данных экспертным путем были определены 30 показателей наиболее точно и всесторонне характеризующих не только состояние здоровья населения, но и деятельности специалистов по семейной медицине. За базовые показатели нами приняты их значения в 2008 году. Исходя из полученных отклонений анализируемых показателей в 2012 году от их базовых значений, определялся коэффициент рассогласованности (КР) (Г.Г. Азгальдов, 1973, 1986) (таблица 6.8).
В дальнейшем с учетом коэффициента относительной важности каждого показателя, рассчитывался комплексный показатель результативности деятельности системы НМО специалистов по семейной медицине на показатели деятельности ВОП/СВ и системы охраны здоровья населения РТ (таблица 6.9). Положительная тенденция в состоянии здоровья населения и деятельности ВОП/СВ отмечалось по показателям:
- материнской смертности (КР=0,13), заболеваемости сифилисом (КР=0,48), туберкулезом (КР=0,40), первичного выхода на инвалидность (КР=0,39), снижения дефектов в работе ВОПЛСВ (КР=0,44). Снизилась частота поздних токсикозов у беременных (КР=0,24), частота обращения населения с участка обслуживаемого ВОП/СВ за скорой и неотложной помощью (КР=0,79).
Полученный комплексный показатель рассматривался нами как один из критериев качества подготовки специалистов по семейной медицине через НМО. Исходя из результатов деятельности ВОП/СВ, обучающихся в системе НМО в Республике Таджикистан за 2008 - 2012 гг. КПР3 составил - 20,1% (КПР3 = 20,1 %).
Низкая результативность системы НМО специалистов по семейной медицине было отмечено в пределах 20,1 % (КПРз 20,1 %).
Комплексный показатель результативности деятельности ВОП/СВ включал позитивные изменения в динамике количественных измеряемых показателей в работе ВОП/СВ, а также состояния здоровья населения на территории республики Таджикистан (табл. 6.9). В тоже время применение данного показателя позволяет комплексно определить результативность системы НМО специалистов по семейной медицине, осуществляющий обучение ВОП/СВ, от профессиональной подготовленности которых во многом зависит качество оказания медицинской помощи в РТ и является основой функционирования ПМСП и имеет не только научную, а также большую практическую значимость.
