Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Организация оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией (Обзор литературы) 14-42
Резюме 41 - 42
Глава II. Организация, материалы и методы исследования 43 - 55
Глава III. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации 56-82
3.1. Туберкулез в Российской Федерации 56-70
3.2. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации 70-73
3.3. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в Российской Федерации 73-76
3.4. Недостатки при диспансерном наблюдении за больными ВИЧ-инфекцией и больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции 76-80
Резюме 81-82
Глава IV. Заболеваемость туберкулезом и смертность от него в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции в Свердловской области 83 - 135
4.1. Заболеваемость туберкулезом в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции 84-113
4.2. Смертность от туберкулеза в Свердловской области в 2004-2008 годах в зависимости от наличия или отсутствия у умерших ВИЧ-инфекции 113-117
4.3. Смертность от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области за 2000-2006 годы 118 - 123
4.4. Смертность больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза от различных, кроме туберкулеза, причин в Свердловской области в 2000-2006 годах 124-128
4.5. Регистрация случаев смерти больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции от третьей причины
4.6. Результаты сравнения частот бинарного признака в группе больных ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции при выявлении у них туберкулеза и на момент смерти от туберкулеза 130-131
Резюме 131-135
Глава V. Эпидемиологические критерии неблагополучия по сочетанию туберкулеза и ВИЧ-инфекции и индикаторы риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией 136-171
5.1. Эпидемиологические критерии неблагополучия по сочетанию туберкулеза и ВИЧ-инфекции 136- 158
5.2. Индикаторы эпиднеблагополучия по сочетанной патологии в зависимости от величины значения отношения шансов 158-162
5.3. Индикаторы повышенного риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области 162 - 168
Резюме 169-171
Глава VI. Усовершенствование системы химиопрофилактики туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции 172 - 213
Резюме 210-213
Глава VII. Организация лечения туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции 214- 284
Резюме 283-284
Заключение 285 - 304
Выводы 305 - 307
Практические рекомендации 308 - 309
Список использованной литературы
- ВИЧ-инфекция в Российской Федерации
- Смертность от туберкулеза в Свердловской области в 2004-2008 годах в зависимости от наличия или отсутствия у умерших ВИЧ-инфекции
- Индикаторы эпиднеблагополучия по сочетанной патологии в зависимости от величины значения отношения шансов
- Индикаторы повышенного риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области
Введение к работе
Актуальность исследования. Начиная с конца прошлого века, повсеместно отмечен рост заболеваемости и смертности населения от туберкулеза [Онищенко Г.Г., 2004; Шилова МБ., 2006; Перельман М.И., 2007]. Начало XXI века характеризуется стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу, хотя она по-прежнему остается напряженной. На распространение туберкулеза оказывают влияние многочисленные факторы, прежде всего социально-экономические [Скачкова Е.И. и соавт, 2009]. Среди больных туберкулезом частота встречаемости социальной дезадаптации в 3,4 раза чаще, чем среди лиц, не болеющих туберкулезом. Рост заболеваемости и смертности при туберкулезе в 90-е годы был обусловлен падением денежных доходов населения [Нечаева О.Б. и соавт., 2010]. Причинами неблагополучия эпидемической ситуации по туберкулезу являлось также снижение объема и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий, миграционные процессы, рост числа страдающих алкоголизмом и наркоманией, а также повсеместное распространение ВИЧ-инфекции [Гурьянов В.Н., 2003; Литвинов В.И., 2006; Баласанянц Г.С, 2008; КасимцеваО.В.,2008].
Несмотря на некоторую стабилизацию эпидемической ситуации по туберкулезу, распространенность ВИЧ-инфекции в Российской Федерации ежегодно растет, так как увеличивается кумулятивное число больных ВИЧ-инфекцией. Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией постоянно растет число больных с поздними стадиями. Снижение параметров иммунитета приводят к развитию вторичных заболеваний. При этом у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции на фоне развившегося иммунодефицита чаще всего выявляется туберкулез, который является ведущей причиной смерти больных с сочетанной патологией [Покровский В.В., 2003; Фролова О.П., 2006, 2008].
Учитывая наличие тесной зависимости между эпидемиями туберкулеза и ВИЧ-инфекции, Всемирная Организация Здравоохранения и Организация Объединенных Наций объявили туберкулез и ВИЧ-инфекцию взаимосвязанными
глобальными проблемами разрушительного действия, требующими незамедлительного вмешательства.
Европейское региональное бюро Всемирной Организации Здравоохранения стало относить Российскую Федерацию к числу стран Европы, где проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией стоят наиболее остро. Особенно остро проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции встала перед Свердловской областью, занимающей, начиная с 2004 года, первое место среди остальных субъектов Российской Федерации по абсолютному количеству больных с сочетанной патологией. Складывающаяся ситуация по сочетанию указанных двух инфекций в настоящее время в большинстве регионов также свидетельствует о неблагоприятном прогнозе дальнейшего их распространения в стране.
Объектом исследования выступают больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, являющиеся жителями Российской Федерации, в том числе наиболее неблагополучной по данной проблеме Свердловской области.
Предмет исследования - преодоление организационными методами отрицательного влияния эпидемии ВИЧ-инфекции на эпидемический процесс по туберкулезу.
В Свердловской области впервые в Российской Федерации на базе крупных туберкулезных стационаров были развернуты специализированные отделения для лечения туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Лечение туберкулеза у таких больных сопряжено с большими трудностями, в связи с не типичным течением туберкулеза на фоне глубокого иммунодефицита. Кроме того, у пациентов с сочетанной патологией имеются различные тяжелые сопутствующие заболевания, существование которых необходимо учитывать при лечении туберкулеза у этих пациентов. Полипрагмазия усугубляется еще и тем, что пациентам с туберкулезом и поздними стадиями ВИЧ-инфекции требуется проведение высокоактивной антиретровирусной терапии параллельно с лечением туберкулеза и сопутствующей патологии.
В практику работы Свердловского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД впервые в стране во всем субъекте Российской Федерации была внедрена система проведения химиопрофилактики туберкулеза больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции.
Цель исследования - научно обосновать и разработать систему организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.
Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач:
-
Провести комплексную оценку проблемы сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Российской Федерации и Свердловской области.
-
Проанализировать причины смерти больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции и определить тактику статистической регистрации больных, умерших на поздних стадиях ВИЧ-инфекции от третьих, кроме туберкулеза и ВИЧ-инфекции причин, но с наличием туберкулеза, как фонового заболевания.
-
Определить критерии эпидемического неблагополучия по сочетанию туберкулеза и ВИЧ-инфекции и индикаторы риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией.
-
Представить систему организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией на территории с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в том числе химиопрофилактики туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции;
-
Определить критерии эффективности лечения туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: - определена медико-социальная проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции для такого крупного субъекта Российской Федерации, как Свердловская область;
проанализирована структура смертности больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза в субъекте Российской Федерации с неблагополучной эпидситуацией и определена необходимость регистрации в противотуберкулезной службе случаев туберкулеза, явившимся фоновым заболеванием на аутопсии у больных с сочетанной патологией;
определены критерии эпидемического неблагополучия сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции и индикаторы риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией;
проанализированы результаты проведения курсов химиопрофилактики туберкулеза для различных категорий больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции;
проанализированы результаты стационарного лечения туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и определены критерии его эффективности.
Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что разработаны:
критерии эпидемического неблагополучия по сочетанию туберкулеза и ВИЧ-инфекции и индикаторы риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией для субъекта Российской Федерации;
алгоритм статистической регистрации туберкулеза у больных с сочетанной патологией, причиной смерти которых явился не туберкулез и не ВИЧ-инфекция;
разработана система оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией на территории с неблагополучием по сочетанной патологией, включившая усовершенствованную методику химиопрофилактики туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, а также новые принципы организации стационарного лечения туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции;
- рекомендации по повышению эффективности оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования; проведен аналитический обзор литературы и нормативных актов, регламентирующих вопросы организации медицинской помощи больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Автор самостоятельно проводила сбор первичного материала, его статистическую обработку и анализ. Автор лично в 2004-2010 годах заполняла карты персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на всех больных с вновь выявленной сочетанной патологией, рецидивом туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции и умерших от сочетания заболеваний в Свердловской области. Автор самостоятельно рассчитала и проанализировала эпидемиологические показатели, характеризующие частоту распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области и России в целом. Автор разработала мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с сочетанной патологией «туберкулез + ВИЧ-инфекция» в Свердловской области и провела оценку их эффективности.
Внедрение результатов исследования.
На уровне Свердловской области:
Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер», ГБУЗ СО «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ГБУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер № 1» (г. Нижний Тагил), ГБУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер № 2» (г. Серов).
С использованием материалов диссертации подготовлены следующие нормативные документы и методические рекомендации:
Совместный приказ Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 18.08.2004 г. № 588-п / 01/1-175 «Об оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Свердловской области».
Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области:
от 2 июня 2005 года № 413-п «Об утверждении «Плана мероприятий по предупреждению и профилактике туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в Свердловской области на 2005-2006 годы»;
от 14 июля 2006 года № 565-п «Об утверждении «Положения о стационарных отделениях для диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также инфекционной безопасности при работе в указанных отделениях»;
от 13 июня 2007 года № 564-п «О проведении однодневного обучающего семинара на тему: «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией».
Приказы директора Свердловского областного ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер»:
от 22 ноября 2006 года № 84-од «Об организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией областными противотуберкулезными учреждениями»;
от 22 мая 2007 года № 50-од «О создании неснижаемого запаса антирет-ровирусных препаратов для плановой и экстренной профилактики заражения ВИЧ в областных противотуберкулезных учреждениях»;
от 03 августа 2007 года № 63-од «Об организации контроля Свердловским областным ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» за работой специализированных отделений областных противотуберкулезных учреждений для диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией»;
от 27 сентября 2007 года № 68-од «О проведении в СОГУЗ ПТД акции «Узнай свой ВИЧ-статус!».
Приказ главного врача ГУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер № 2» (г. Екатеринбург) от 28 декабря 2006 года № 111 -од «Организация оказания медицинской помощи больным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в ГУЗ СОПТД № 2».
Приказ главного врача областного ГУЗ Свердловской области «Туберкулезная больница «Кристалл» от 1 января 2007 года № 1 -п 1 «Об организации
оказания медицинской помощи больным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в ОГУЗ СОТБ «Кристалл».
Методическое пособие от 28.11.2008 г. № 68-29-3123 «Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в местах лишения свободы», утвержденное начальником медицинского управления ГУФСИН России по Свердловской области.
На уровне Российской Федерации:
Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 2006 года «Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным».
Положение об организации деятельности отделения диагностики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (приложение № 13 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации; утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2010 г. № 1224н, зарегистрирован в Минюсте РФ 31.01.2011 г. № 19640).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 48 печатных работ, в том числе 16 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на обучающем семинаре для врачей областного онкологического диспансера (Екатеринбург, 2004), областных семинарах для медицинских работников стационарных учреждений Министерства социальной защиты Свердловской области (Екатеринбург, 2004, 2005, 2007), научно-практической конференции ФГУ ЦНИИОЗ Росздрава (Москва, 2004), обучающем семинаре для координаторов по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, субъектов РФ (г. Казань 2004), научно-практической конференции по борьбе с туберкулезом в РФ с учетом международного опыта (г. Новосибирск, 2004), врачебных конференциях Свердловского областного ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» (г. Екатеринбург, 2004, 2005, 2006) и ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» (г. Екатеринбург, 2007), совещании-семинаре с международным участием (г. Москва, 2004), окружных и межрайонных обучающих семинарах в Свердловской области (2004, 2005, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции по внелегочному туберкулезу (г. Санкт-Петербург, 2006), итоговом совещании инфекционной
службы Свердловской области (г. Екатеринбург, 2006), юбилейной научно-практической конференции УрНИИФ (г. Екатеринбург, 2006), обучающем семинаре для координаторов по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, субъектов РФ (г. Тобольск, 2007), научно-практической конференции с международным участием (г. Москва, 2007), обучающих семинарах российско-немецкого проекта «Вместе против СПИДа в Свердловской области» (г. Крас-нотурьинск, г. Екатеринбург, 2007, 2008), VIII российском съезде фтизиатров (г. Москва, 2007), совместном заседании совещания главных врачей противотуберкулезных учреждений Свердловской области и общества фтизиатров Свердловской области (г. Екатеринбург, 2007), однодневном обучающем семинаре для медицинских работников учреждений ГУФСИН по Свердловской области (г. Нижний Тагил, 2007), выездном заседании Межведомственной комиссии Правительства Свердловской области (г. Красноуфимск, 2008), семинаре Фонда «Российское здравоохранение» на тему «Совершенствование мониторинга за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» (г. Пермь, 2008), Всероссийской конференции дерматовенерологов (г. Екатеринбург, 2009), III всероссийской конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией (г. Москва, 2009), областном семинаре ГУФСИН по Свердловской области «ВИЧ-инфекция: актуальные проблемы диагностики, лечения, диспансерного наблюдения» (г. Екатеринбург, 2009), областном обучающем семинаре по организации работы кабинетов до и после тестового консультирования ВИЧ-инфицированных пациентов (г. Белоярский Свердловской области, 2009), совместном областном семинаре ФГУ УрНИИФ Росмедтехнологий и Управления Роспотребнадзора Свердловской области (г. Екатеринбург, 2009), клинической конференции ФГУ УрНИИФ Росмедтехнологий на тему «Организация работы с ВИЧ-инфицированными больными туберкулезом» (г. Екатеринбург,2009), семинаре областного общества рентгенологов на тему «Организация своевременного выявления, диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза легких» (г. Екатеринбург, 2009), заседании областного общества терапевтов на тему «Оказание помощи больным ВИЧ-инфекцией» (г. Екатеринбург, 2010),
обучающем семинаре для врачей-инфекционистов Тюменской области по ВИЧ-инфекции (Тюмень, 2011), юбилейной конференции ФГУ УрНИИФ Росмедтех-нологий (Екатеринрбург, 2011), IX съезде фтизиатров России (Москва, 2011), заседании ученого совета ФГБУ «ІДТТИИОИЗ» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011), IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012), областном семинаре «Актуальные вопросы лечения ВИЧ-инфицированных пациентов Свердловской области» (Екатеринбург, 2012), Региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские и образовательные технологии в обеспечении качества и доступности противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2012), научно-практической конференции «Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения больных туберкулезом» (Москва, 2012), заседании научно-методического совета ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер» (Екатеринбург, 2012).
Автором 21.06.2007 года в городе Екатеринбурге при поддержке Фонда «Российское здравоохранение» был организован и проведен однодневный обучающий семинар для врачей на тему: «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией».
Однодневный обучающий семинар автора на тему «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Свердловской области», начиная с 2005 по 2008 года, входил в программу ежегодного сертификационного цикла последипломного образования по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции на кафедре профилактической педиатрии и инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии. Вопросы сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции входят в программу преподавания на сертификационном курсе усовершенствования врачей-фтизиатров на кафедре туберкулеза УрГМА с 2010 года.
Вопросы сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции входят в цикл занятий, проводимых автором, начиная с 2001 года, на факультете последипломного обучения Областного медицинского колледжа.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации и Свердловской области. Определение показателей эпиднеблагополучия по сочетанию туберкулеза и ВИЧ-инфекции и определение индикаторов повышенного риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией.
-
Эффективность усовершенствованной методики химиопрофилактики туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции.
-
Организация оказания противотуберкулезной стационарной помощи больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и пути повышения эффективности лечения туберкулеза у этих больных.
Объем и структура работы.
ВИЧ-инфекция в Российской Федерации
В большинстве стран мира в начале XXI века заболеваемость населения туберкулезом стала увеличиваться. Объяснялось это повсеместным распространением ВИЧ-инфекции. В экономически развитых странах под гипнозом достигнутых успехов в конце XX века в борьбе с туберкулезом произошло ослабление внимания к этой проблеме. Однако туберкулез сразу же напомнил о себе ростом основных показателей, снижением эффективности лечения, утяжелением клиники и форм при сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Эпидемия ВИЧ-инфекции стала считаться ведущей причиной возрождения туберкулеза в экономически развитых странах. Было отмечено, что в странах, где пересекались две инфекции (туберкулез и ВИЧ-инфекция), отмечался рост заболеваемости и распространенности туберкулеза. Эпидемиологические прогнозы по туберкулезу в связи с ростом эпидемии ВИЧ-инфекции стали весьма неблагоприятны. Учитывая наличие тесной зависимости между эпидемиями туберкулеза и ВИЧ-инфекции, Всемирная организация здравоохранения и Организация Объединенных Наций объявили туберкулез и ВИЧ-инфекцию взаимосвязанными глобальными проблемами разрушительного действия, требующими незамедлительного вмешательства.
По данным международных экспертов ВОЗ в мире ежегодно заражались ВИЧ-инфекцией около 5 и туберкулезом около 50 миллионов человек, при этом насчитывалось более 12 миллионов человек, страдавших одновременно и туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, подавляющее большинство указанных пациентов находились в трудоспособном возрасте. Всего за период эпидемии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в мире умерло уже более 150 миллионов человек с сочетанной патологией. В настоящее время ВИЧ-инфекция является самой распространенной причиной смерти молодых людей, а туберкулез при этом играет главную роль. [29, 80, 85, 86, 191, 194, 223, 224, 229, 231, 238, 243, 254, 275, 294, 295, 299, ЗОЇ, 302, 311, 312, 313, 314].
В странах Юго-Восточной Азии каждый десятый больной с впервые выявленным туберкулезом страдал ВИЧ-инфекцией, а в странах Африки -каждый третий, то же касалось и умерших пациентов с сочетанной патологией. По данным ВОЗ 70,1% от общего числа больных ВИЧ-инфекцией в мире проживает в Африке, где в странах к югу от Сахары от 5,0% до 10,0% взрослого населения больны ВИЧ-инфекцией. Эпидемия ВИЧ-инфекции в развивающихся странах была зарегистрирована среди потребителей инъекционных наркотиков. Высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения этих стран был обусловлен именно ВИЧ-инфекцией. От 18,0 до 75,0% больных туберкулезом в странах, южнее Сахары, страдали ВИЧ-инфекцией. Каждый третий больной ВИЧ-инфекцией в Таиланде был болен туберкулезом. Средняя продолжительность жизни у больных ВИЧ-инфекцией в Индии составила 92 недели от момента обнаружения ВИЧ-инфекции, чаще всего причиной смерти становился туберкулез.
Было отмечено, что у больных с сочетанной патологией в странах Юго-Восточной Азии и Африки наиболее часто диагностировался милиарный туберкулез, а также туберкулез внелегочных локализаций. Последний, по данным некоторых авторов, составлял в структуре заболеваемости и распространенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией до 50,0%) случаев, что подтверждалось рентгено-томографическим и гистологическим методами обследования. Основной причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией в этих странах является туберкулез, распространению которого способствуют низкий социальный уровень населения, большая скученность, антисанитария, несостоятельность национальных программ по охране здоровья населения. [184, 185, 192, 199, 205, 216, 230, 239, 241, 245, 248, 261, 262, 276, 284, 296, 307].
В экономически развитых странах проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции дала о себе знать уже в начале 90-х годов прошлого столетия, когда стали регистрироваться вспышки туберкулеза среди пациентов, страдавших ВИЧ-инфекцией. Преимущественно туберкулезом в США были поражены чернокожие мужчины, болеющие ВИЧ-инфекцией, в работоспособном возрасте, у них преобладали внелегочные локализации туберкулеза, было отмечено, что в подавляющем большинстве больные ВИЧ-инфекцией имели отрицательные туберкулиновые пробы. Заболеваемость туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией в США в 14,2 раза превышала аналогичный показатель для населения без ВИЧ-инфекции.
В США обратили внимание на особенность течения туберкулеза у больных с иммунодефицитом, а именно, высокую долю выделенных от заболевших микобактерий туберкулеза, устойчивых к двум и более противотуберкулезным препаратам, что способствовало неблагоприятному исходу со-четанного заболевания: туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Было отмечено, что заражению туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией способствовали миграция населения, социальная дезадаптация пациентов, злоупотребление алкоголем, парентеральное употребление наркотиков, несоблюдение основных принципов профилактических и противоэпидемических противотуберкулезных мероприятий в стационарах с длительным пребыванием.
В Японии в начале XXI века заболеваемость туберкулезом бездомных и мигрантов, страдавших ВИЧ-инфекцией, составляла 216 случаев на 100 тысяч населения, преимущественно там чаще заболевали туберкулезом городские жители. А в некоторых районах Австралии пораженность населения ВИЧ-инфекцией достигала 25,0%, заболеваемость туберкулезом указанного контингента при этом была от 1152 до 1579 случаев на 100 тысяч населения. [74, 206, 209, 211, 213, 239, 249, 286, 291, 295, 297, 303, 308].
Смертность от туберкулеза в Свердловской области в 2004-2008 годах в зависимости от наличия или отсутствия у умерших ВИЧ-инфекции
Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер № 2» города Екатеринбурга (главный врач -Н.С. Милицина), «Противотуберкулезный диспансер № 3» города Нижнего Тагила (главный врач - Г.Б. Чукавин) и туберкулезной больницы «Кристалл» (главный врач - СВ. Шерстнев), специализированного отделения для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией государственного учреждения здравоохранения Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер № 2» города Екатеринбурга, государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (главный врач - к.м.н. А.С. Поды-мова). Основное исследование было проведено в 2004-2008 годах, в 2009-2010 годах - анализ эпидситуации на территории Свердловской области после введения комплекса организационных мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.
Проведенное нами изучение включало ознакомление с медицинской документацией больных ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезных учреждениях, Центре СПИД, лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети.
Для диагностики туберкулеза проводили клинические, лучевые, лабораторные методы обследования. В мокроте, моче и других материалах больных определяли микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии и посева на питательные среды, изучали чувствительность возбудителя туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам, а также препаратам резерва.
Рентгенологическое обследование больных проводили на аппарате Тур Д-800 «Сименс» и состояло из обзорной рентгенограммы органов грудной клетки, брюшной полости, томографии ткани легких и средостения для исследования структуры теней и диагностики гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов. Группе сложных в диагностическом плане больных было проведено исследование органов грудной клетки, головы, брюшной полости, забрюшинного пространства, методом компьютерной томографии на аппарате третьего поколения Tomoskan CX/Q «Сименс» с толщиной пограничных срезов 10 мм и шагом через 10 мм.
ВИЧ-инфекцию диагностировали на основании обнаружения специфических антител к вирусу иммунодефицита человека методом иммунофер-ментного анализа и иммунного блоттинга. Методом проточной цитофлюоро-метрии в периферической крови определяли содержание СБ4-лимфицитов: при выявлении ВИЧ-инфекции и в динамике - для оценки состояния иммунодефицита, решения назначения высокоактивной антиретровирусной терапии, а также прогноза заболевания. Определение величины вирусной нагрузки в крови проводили при помощи полимеразной цепной реакции для обнаружения генного материала или антигенов вируса иммунодефицита человека.
Все больные с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, находившиеся под нашим наблюдением, получали стандартное противотуберкулезное лечение по первому или третьему режимам химиотерапии туберкулеза, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
Больным ВИЧ-инфекцией с впервые выявленным специфическим процессом без наличия у них риска лекарственной устойчивости на период интенсивной фазы I и III стандартных режимов химиотерапии туберкулеза назначали рифампицин по 0,45-0,6, изониазид по 0,3-0,6, пиразинамид по 1,5, этамбутол по 1,2 г, на преиод фазы продолжения - изониазид по 0,3-0,6 и этамбутол по 1,2 или рифампицин по 0,45-0,6. Стрептомицин в период интенсивной фазы первого стандартного режима химиотерапии туберкулеза по 1 г назначали редко из-за первичной устойчивости возбудителя туберкулеза к этому препарату на территории области (72,4%).
Больным ВИЧ-инфекцией с рецидивом туберкулеза назначали на период интенсивной фазы стандартного Па режима химиотерапии рифампицин по 0,45-0,6, изониазид по 0,3-0,6, пиразинамид по 1,5, этамбутол по 1,2 г и стрептомицин 1 г, на период фазы продолжения - рифампицин по 0,45-0,6, изониазид по 0,3-0,6, и этамбутол по 1,2 г. Больным ВИЧ-инфекцией и ту беркулезом с наличием риска лекарственной устойчивости назначали в период интенсивной фазы Пб режима химиотерапии рифампицин по 0,45-0,6, изониазид по 0,3-0,6, пиразинамид по 1,5, этамбутол по 1,2 г, а также про-тионамид по 0,5, канамицин или капреомицин по 1 г и фторхинолон, фаза продолжения назначалась в соответствии с режимами I, Па или IV в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза.
Схему лечения туберкулеза у больных с сочетанной патологией меняли в случае получения результата посева мокроты с данными о полирезистентности или множественной лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. При этом пациентам назначали IV режим химиотерапии туберкулеза и больные получали противотуберкулезные препараты резерва: на период интенсивной фазы - минимум 5 препаратов (пиразинамид по 1,5, этамбутол по 1,2, протионамид по 0,5, канамицин или капреомицин по 1 г и фторхинолон, а также - рифабутин по 0,45, циклосерин по 0,25, ПАСК по 0,8), на период фазы продолжения - минимум 3 препарата, к которым была сохранена чувствительность возбудителя туберкулеза.
Высокоактивная антиретровирусная терапия у больных с сочетанной патологией проводилось в соответствии с Клиническими протоколами для Европейского региона Всемирной Организации Здравоохранения. Назначались режимы первой линии высокоактивной антиретровируснои терапии для лиц, получающих рифампицин. Режимом выбора в этом случае был: два ингибитора обратной транскриптазы (нуклеозидные и нуклеотидные аналоги) в сочетании с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы, альтернативным режимом - три ингибитора обратной транскриптазы (нуклеозидные и нуклеотидные аналоги).
Индикаторы эпиднеблагополучия по сочетанной патологии в зависимости от величины значения отношения шансов
Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в России улучшаются, но еще далеки от оптимальных: полости распада закрылись у 61,0%) больных (2006 год - 45,8%; 2009 год -56,0% ), бактериовыделение прекратилось у 69,0% больных (2009 год 65,4%). При рецидиве туберкулеза легких результаты лечения еще ниже: по лости распада закрылись у 40,4% больных (2005 год - 25,5%; 2009 год -35,7%), бактериовыделение прекратилось в 47,2% случаев (2009 год - 43,5%).
В 2010 году клиническое излечение составило среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией легочной ткани - 29,3%), с бактериовыделением - 32,9%), без распада и бактериовыделения - 64,3%, всего - 45,9%. Одна из причин низких показателей клинического излечения -высокая доля больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, среди которых чаще возникают рецидивы туберкулеза и поэтому их не рекомендуется рано переводить в неактивные группы учета.
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации, утвержденного приказом Минздрав-соцразвития России от 29 декабря 2010 года № 1224н (зарегистрирован в Минюсте РФ 31 января 2011 года № 19640) в течение 2010-2011 года предполагается провести реорганизацию противотуберкулезной службы Российской Федерации, в том числе создать специализированные отделения для лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Первые специализированные стационарные туберкулезные отделения для лечения туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции со своим Положением, особыми штатами были созданы в Свердловской области.
Способствовала высокому уровню заболеваемости туберкулезом, его распространенности и смертности от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией, в том числе и в Свердловской области, и недостаточное финансирование до 2005 года медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, в том числе для приобретения областным центром по профилактике и борьбе со СПИД достаточного количества антиретровирусных препаратов и осуществление необходимого объема лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции. Например, по данным Свердловского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД с конца 2005 года на территории области финансирование медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией значительно улучшилось и стало осуществляться из нескольких источников, включая областной и федеральный бюджеты. В связи с этим в 2006 году по сравнению с 2005 годом в 2,5 раза выросло количество исследований у больных ВИЧ-инфекцией иммунного статуса и в 1,8 раза - вирусной нагрузки. Одновременно с этим охват высокоактивной антиретровирусной терапией показанных пациентов увеличился с 43% в 2005 до 70% в 2006 году.
Однако объем оказанной специализированной помощи по поводу ВИЧ-инфекции при жизни больным ВИЧ-инфекцией в этот же период оказывался недостаточным. Так, например, исследование иммунного статуса при жизни осуществлялось только у 25,2%) умерших от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией или от терминальной стадии ВИЧ-инфекции с наличием туберкулеза, а величины вирусной нагрузки - только у 4,9% пациентов. При этом средняя величина уровня СВ4-лимфоцитов при жизни у больных ВИЧ-инфекцией, умерших от туберкулеза, была 433,3±85,6 в 1 микролитре крови. У пациентов, умерших от терминальной стадии ВИЧ-инфекции с наличием туберкулеза, средняя величина уровня СВ4-лимфоцитов при жизни составляла 74,3±9,0 в 1 микролитре крови, а средняя величина вирусной нагрузки -1403111,1±570107,7 РНК ВИЧ в 1 мл плазмы, что требовало незамедлительного начала высокоактивной антиретровирусной терапии.
Больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, впоследствии умершим от туберкулеза, незамедлительное начало лечения ВИЧ-инфекции при жизни было показано в подавляющем большинстве случаев, однако получали его только 4,5%о больных. Так, например, из числа умерших от туберкулеза больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и впервые выявленным туберкулезом при аутопсии в Свердловской области антиретровирусное лечение при жизни было показано в 65,8±7,7%о случаев, а получали его только 20,0±8,0% больных. А из числа пациентов с генерализованными формами туберкулеза антиретровирусное лечение было показано всем пациентам, но получали его только 16,1±4,7% пациентов. Пациентам с поздними стадиями ВИЧ-инфекцией, имевшим уровень СТ)4-лимфоцитов менее 200 в 1 микролитре крови, антиретровирусную терапию назначали в 2005-2006 годах при жизни только каждому третьему (30,2% пациентов). При этом антиретровирусное лечение этим пациентам было назначено слишком поздно, желаемого результата оно не принесло, туберкулез быстро прогрессировал, и больные от него погибали.
Недостатки при организации раннего выявления и профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией также нашли свое отражение в показателях заболеваемости и смертности этих пациентов от специфического процесса. Например, 24,8% больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области никогда не обследовались на туберкулез до момента выявления у них специфического процесса.
Обследуются на туберкулез в России (2010 год) только 75,0% больных ВИЧ-инфекцией. В связи с тем, что наиболее частым поражением туберкулеза оказываются органы дыхания, естественно, что подавляющему большинству больных ВИЧ-инфекцией (72,1%) обследование на туберкулез проводится лучевыми методами. При этом врачи-инфекционисты очень мало используют настоятельно рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения бактериологические методы выявления туберкулеза: микроскопия мокроты на кислотоустойчивые бактерии используется только в 9,3% случаев, культуральный, наиболее точный метод обнаружения микобактерий туберкулеза, используется только в 3,6%) случаев (рисунок 6).
Тем не менее, следует отметить: с 2007 года по 2010 год охват осмотрами на туберкулез существенно вырос (с 54,6%о до 75,0%), прежде всего, флюорографическим методом (с 49,2% до 72,1%).
К сожалению, остается еще очень недостаточным охват больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза - всего 2,2-3,8%) (рисунок 7). Химиопрофилактике туберкулеза подлежат в основном больные с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, тем не менее, такие низкие показатели не оправданы.
Индикаторы повышенного риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области
Милиарный туберкулез и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, естественно, реже выявлялся у больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции, чем с поздними, а также у больных без ВИЧ-инфекции, чем с ВИЧ-инфекцией, р 0,001. Хотя среди населения без ВИЧ-инфекции и пациентов с ранними стадиями ВИЧ-инфекции милиарные туберкулезные процессы и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов выявлялись одинаково редко, р=0,117 и р=0,429 соответственно.
Изолированный туберкулез внелегочных локализаций реже выявлялся у больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции по сравнению с больными поздними ее стадиями и населением без ВИЧ-инфекции, р 0,001. Однако, как оказалось, у больных, страдавших ВИЧ-инфекцией и без нее внелегоч-ный туберкулез впервые диагностировался одинаково редко (р=0,198). Наконец, генерализованный туберкулез гораздо реже выявлялся у больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции по сравнению с пациентами с поздними ее стадиями (р 0,001). На этот же факт указывало достаточно высокое значение критерия Пирсона х2 (140,79), что однозначно отвергало нулевую гипотезу об отсутствии различий выявления генерализованного туберкулеза у больных с ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции.
Вероятность наличия фазы распада у впервые выявленных больных туберкулезом легких была ниже в 1,75 раза для больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, чем для больных с ее ранними стадиями (р 0,001) и ниже в 1,67 раза для больных ВИЧ-инфекцией, чем для пациентов без нее (р 0,001). Однако, больные ранними стадиями ВИЧ-инфекции и без нее одинаково часто имели фазу распада легочной ткани при выявлении у них туберкулеза легких (р=0,109).
Бактериовыделителями при туберкулезе реже являлись пациенты с ранними стадиями ВИЧ-инфекции по сравнению с больными ее поздними стадиями, больные ВИЧ-инфекцией, в том числе, ее ранними стадиями по сравнению с заболевшими туберкулезом без наличия ВИЧ-инфекции (р 0,001). На этот же факт указывало достаточно высокое значение критерия Пирсона х2 (17,90-576,81), что однозначно отвергало нулевую гипотезу об от 111 сутствии различий при сравнении частоты наличия бактериовыделения у изученных нами контингентов (Рисунок 35).
Вероятность распада легочной ткани и наличия бактериовыделения у больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Свердловской области всего за 2004-2008 годы (при расчете ОШ с 95%ДИ)
Далее мы изучили распространенность туберкулеза среди населения Свердловской области в 2004-2008 годах в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. Данные в значительной мере повторяют данные по заболеваемости туберкулезом данных групп больных (Рисунки 36-37).
При сравнении показателя распространенности туберкулеза среди контингентов противотуберкулезной службы мы установили, что на протяжении всех пяти лет изучения (2004-2008 годы) указанный показатель для контингентов противотуберкулезной службы без ВИЧ-инфекции был ниже, чем для больных, имевших сочетанную патологию - туберкулез и ВИЧ-инфекцию, точное значение уровня статистической значимости «р» всегда оказывалось 0,001. Это же было подтверждено высоким значением Пирсона х2 (618,25-28239,99), что отвергало нулевую гипотезу об отсутствии различий при срав 112 нении показателей распространенности туберкулеза среди больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией и без нее (Таблица 23 в приложении к диссертации).
Вероятность поражения изученных контингентов населения Свердловской области ВИЧ-инфекцией оказалась ниже в 2004 по сравнению с 2008 годом. Об этом свидетельствовало довольно высокое значение критерия Пирсона %2 (от 57,41 до 2446,54) и уровня статистической значимости результатов сравнения (р 0,001) (Рисунок 38).
Вероятность распространенности туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией и населения без ВИЧ-инфекции в Свердловской области в 2004 2008 годах (при расчете ОШ с 95%ДИ)
В таблице 24 (в приложении к диссертации) и рисунках 39-40 представляем данные по смертности от туберкулеза в Свердловской области в 2004-2008 годах в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции, а в таблице 25 (в приложении к диссертации) и на рисунке 41 - вероятность умереть от туберкулеза в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции.
При расчете различий уровня смертности от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией и без нее в Свердловской области в 2004-2008 годах каждый раз значения отношения шансов и почти всегда относительного риска, а также границы их доверительных интервалов не включали значение единицы, что говорило о достоверности различий показателей смертности от туберку 114 леза изученного населения области. На этот же факт указывало достаточно высокое значение критерия Пирсона %2 (22,70-1699,68), что однозначно отвергало нулевую гипотезу об отсутствии различий в показателях смертности от туберкулеза изученного населения.
Следовательно, при сравнении уровней смертности от туберкулеза в Свердловской области в течение 2004-2008 годов указанный показатель для населения области без ВИЧ-инфекции оставался ниже по сравнению с больными ВИЧ-инфекцией и больными с ранними ее стадиями, точное значение уровня статистической значимости «р» всегда было 0,001. Кроме того, показатель смертности от туберкулеза больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции в 2004-2008 годах оказалась ниже по сравнению с аналогичным показателем для больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, точное значение уровня статистической значимости «р» всегда было 0,001.
Как видим из таблицы 25 (в приложении к диссертации), вероятность смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией, в том числе мужчин, в Свердловской области была ниже в 2004 по сравнению с 2006 годом (р 0,001), а в 2008 году - в 1,47 раз выше, в том числе - для мужчин в 1,64 раз выше, по сравнению с 2006 годом (р 0,05). В целом за изученный нами период с 2004 по 2008 год в Свердловской области вероятность смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией, в том числе мужчин, в 2004 году была ниже, чем в 2008 году (р 0,01, для мужчин - р 0,05).
Вероятность смерти от туберкулеза женщин с ВИЧ-инфекцией в Свердловской области была ниже в 2004 по сравнению с 2006 годом (р 0,001) и в 2004 по сравнению с 2008 годом (р 0,001). Вероятность смерти лот туберкулеза больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции в Свердловской области была ниже в 2004 по сравнению с 2007 (р 0,001) и 2008 годом (р 0,001).
