Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы организации медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах (обзор литературы) 11
1.1. Основные тенденции эпидемиологии дорожно-транспортного травматизма 11
1.2. Экспертная оценка тяжести травмы и прогнозирование исходов 30
1.3. Система организации оказания медицинской помощи лицам с дорожно-транспортными травмами 38
Глава 2. Программа и методы исследования 46
2.1. Характеристика базы, объектов и материалов исследования 46
2.2. Программа и методы исследования 50
2.3. Методика клинико-экспертной оценки тяжести травмы, вреда здоровью и уровня оказания медицинской помощи 55
Глава 3. Медико-социальная характеристика пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях 60
3.1. Уровень и динамика дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске 60
3.2. Медико-социальная характеристика травмированных в дорожно-транспортных происшествиях 65
3.3. Медико-социальные аспекты инвалидности в результате дорожно-транспортных травм 75
3.4. Медико-социальная оценка дорожно-транспортного травматизма с летальным исходом 83
Глава 4. Оценка системы организации медицинской помощи при дорожно-транспортной травме 95
4.1. Организация и уровень оказания медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке пострадавших 95
4.2. Анализ оказания специализированной медицинской помощи и исходы лечения в стационаре 103
Глава 5. Причины и факторы риска неблагоприятных исходов травм на госпитальном этапе оказания медицинской помощи 115
5.1. Характеристика причин и факторов риска формирования стойкой утраты трудоспособности у лиц с дорожно-транспортной травмой 115
5.2. Характеристика причин и факторов риска летальных исходов дорожно-транспортных травм 121
5.3. Прогнозирование исхода дорожно-транспортной травмы 132
Заключение 140
Выводы 160
Практические рекомендации 162.
Список литературы 163
Приложение 186
- Экспертная оценка тяжести травмы и прогнозирование исходов
- Медико-социальная характеристика травмированных в дорожно-транспортных происшествиях
- Организация и уровень оказания медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке пострадавших
- Характеристика причин и факторов риска формирования стойкой утраты трудоспособности у лиц с дорожно-транспортной травмой
Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре неблагоприятных исходов дорожно-транспортных происшествий происходит дальнейшее увеличение доли летальных исходов и первичной инвалидности в результате полученных травм. По материалам официальной статистики ГИБДД Российской Федерации за 2009 год в стране произошло 203 605 дорожно-транспортных происшествий, в результате которых погибли 26 084 человека и 25 7034 получили ранения.
По мнению Е.В. Николаевой (2003) полностью выздоравливают около 60,0% лиц, перенесших дорожно-транспортную травму (ДТП). Стойкая утрата трудоспособности (переход на инвалидность) наблюдается у 6,0–11,0% пострадавших. В структуре первичной инвалидности в РФ стойкая утрата трудоспособности вследствие транспортных травм составляет 48,0 и наблюдается преимущественно в молодом и зрелом возрасте (Кравец Н.С. и соавт., 2011).
Травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, имеют большое социально-экономическое значение, так как являются одной из основных причин смертности людей в возрасте от 5 до 44 лет и оказывают существенное влияние на среднюю продолжительность жизни, как один из показателей, характеризующих общественное благополучие. Размеры невосполнимых потерь населения наносят серьезный ущерб обороноспособности и экономике государства, составляя по разным оценкам 1–3% валового национального продукта (Рачиоппи Ф. и соавт., 2004; Мироманов А.М. и соавт., 2011; Peden М., 2004).
Сложившаяся ситуация требует поиска путей оптимизации системы организации оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП и разработки новых критериев оценки тяжести и подходов к лечению травмы. Именно поэтому изучение факторов, влияющих на последствия дорожно-транспортных травм и причин неблагоприятных исходов, в настоящее время не только не теряет своей актуальности, но и привлекает внимание исследователей самых разных специальностей. Совместными усилиями в обеспечении контроля качества оказания медицинской помощи на этапах эвакуации и в условиях стационара можно достичь существенного снижения уровня инвалидизации и смертности от дорожно-транспортных травм (Николаева Е.В., 2003; Козлов С.В., 2007; Якунин С.Я., 2007; Nantulya V.M. et al., 2003).
В доступной отечественной и зарубежной литературе исследования по данной проблематике направлены в основном на изучение причин летальных исходов на догоспитальном этапе (Мирошниченко, А.Г., 2007). Ряд исследований направлено на экспертную оценку оказания медицинской помощи на госпитальном этапе - в случаях обращения в судебно-следственные органы граждан, неудовлетворенных качеством оказанной медицинской помощи, (Быховская О.А., 2002).
Однако, не проводилась систематизация причин и факторов риска неблагоприятных исходов лечения на госпитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях, дефектов оказания медицинской помощи при госпитализации травмированных в ДТП, не установлена роль и значение судебно-медицинской экспертизы при оценке качества предоставленной медицинской помощи и снижении неблагоприятных исходов, не рассматриваются медико-социальные особенности дорожно-транспортного травматизма среди жителей крупных городов в современных условиях.
Цель исследования
На основании медико-социальной и судебно-медицинской экспертной оценки результатов лечения дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе разработать методику контроля качества медицинской помощи в условиях стационара.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и медико-социальные особенности дорожно-транспортного травматизма среди жителей города Челябинска.
2. Проанализировать и систематизировать причины и факторы риска неблагоприятных исходов лечения дорожно-транспортных травм в условиях стационара.
3. Систематизировать дефекты оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах на госпитальном этапе.
4. Установить роль судебно-медицинской экспертизы в оценке дефектов оказания медицинской помощи и ее значение в снижении неблагоприятных исходов при госпитальном лечении дорожно-транспортных травм.
5. Разработать и обосновать методику экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи на основании исходов лечения в стационаре.
Научная новизна результатов
Впервые на основе судебно-медицинской экспертизы медицинской документации без использования материалов доследственной проверки по гражданским или уголовным делам проведен анализ и получены оценки уровня и динамики дорожно-транспортного травматизма в условиях города Челябинска.
Впервые установлена связь между рядом медико-социальных факторов и тяжестью последствий дорожно-транспортных травм.
Разработана и предложена методика оценки качества оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах в условиях стационара на основе сопоставления балльной оценки по результатам лечения и судебно-медицинской экспертизы.
Научно - практическая значимость результатов
Результаты, полученные в ходе исследования последствий дорожно – транспортного травматизма, имеют большую научно – практическую значимость как для общественного здоровья и здравоохранения, так и для судебной медицины, а разработанные и предложенные в диссертации меры способствуют предупреждению осложнений разного характера, вплоть до летальных случаев и наступления инвалидности.
Разработана систематизация и форма учета дефектов оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах на госпитальном этапе, позволяющая определить наличие причинно-следственной связи между качеством диагностики и исходом лечения.
Предложена и апробирована методика балльной оценки прогнозирования предполагаемого и непосредственного исхода дорожно-транспортной травмы на основании судебно-медицинского экспертного сопоставления.
Разработан унифицированный подход к оценке качества и объема медицинской помощи больным с дорожно-транспортной травмой в условиях стационара для проведения экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел и предупреждения осложнений разной степени тяжести.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Медико-социальная характеристика травмированных в ДТП, условия и факторы риска неблагоприятных исходов травм во многом зависят от качества оказания медицинской помощи и экспертизы в условиях стационара.
2. Оценка характера и причин дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе установила, что выполнение стандартов обследования и лечения позволит предотвратить до 22,1% случаев инвалидности и до 8,8% случаев летальных исходов вследствие дорожно-транспортных травм.
3. Методика оценки качества и объемов оказанной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в условиях стационара на основе сопоставления балльной оценки по результатам лечения и судебно-медицинской экспертизы.
Внедрение результатов исследования
Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 04.04.2011 года № 441/1 «Об утверждении методических рекомендаций: «Методика прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы» утверждены методические рекомендации для врачей судебно-медицинских экспертов и внедрены на территории Челябинской области.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов «О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз» (Москва, 2009), I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ВПО ЧелГМА (Челябинск, 2010.), Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Светя другим, сгораю сам» (Челябинск, 2011), II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011), конференциях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ЧелГМА (Челябинск, 2010-11).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации
Экспертная оценка тяжести травмы и прогнозирование исходов
В настоящее время все более возрастает актуальность проблемы объективной оценки тяжести состояния и прогноза повреждений у пациентов, находящихся в критических состояниях, что подтверждается многочисленными публикациями как в зарубежной, так и в российской медицинской литературе (Цибин Ю.Н., 1980; Гуманенко Е.К. и соавт., 1996; Мирошниченко А.Г. и соавт., 2007; Dyk D., 2001; Chiavone Р.А., Dos Santos Sens Y.A., 2003).
Множественность повреждений различных областей человеческого тела, их различная тяжесть, необходимость определения очередности лечебных мероприятий по степени их экстренности, постоянный дефицит времени для принятия решений требуют ранжирования тяжести повреждений. Особенно это необходимо для сортировки при массовом поступлении пострадавших в условиях автомобильных катастроф. Сравнение результатов оказания помощи в различных медицинских учреждениях невозможно без оценки тяжести различных повреждений. Оценка тяжести необходима также для определения возмещения материального ущерба, причиненного виновником несчастного случая, и для расчета страхового вознаграждения. В последние годы появилась новая сфера применения учения о тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших — это так называемый damage control (контроль повреждений), который подразумевает в каждом интервале баллов тяжести только определенные допустимые методы лечения, с тем чтобы не вызвать серьезные осложнения и смерть пациента (Соколов В.А., 2006).
К настоящему времени существует несколько десятков различных шкал, но все они, по мнению А.Г. Мирошниченко и соавт. (2007), в той или иной мере призваны решать следующие задачи: создать единый подход к оценке тяжести состояния различных групп больных и пострадавших, дать возможность сортировать больных и пострадавших согласно объективным критериям, дать возможность для прогнозирования течения заболевания и риска смертельного исхода и определения тактики ведения каждого пострадавшего, оценить качество и эффективность оказанной медицинской помощи.
Условно наиболее распространенные системы оценки можно подразделить следующим образом:
1. Универсальные шкалы прогноза и риска смертельного исхода, основанные на оценке функциональных нарушений, независимо от вида заболевания, травмы или поражения той или иной системы организма. В этих шкалах может учитываться наличие некоторых заболеваний в анамнезе на момент поступления (необязательно).
К универсальным шкалам прогноза и риска смертельного исхода относятся: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) - шкала оценки острых и хронических физиологических нарушений (Knaus W.A. et al., 1981,1985; Wagner D., 1989);
Simplified Acute Physiology Score (SAPS) - упрощенная шкала острых физиологических нарушений (LeGall J.R. et al., 1984; 1993);
Mortality Probability Models (MPM) — модель вероятности летального исхода (Lemeshow S. et al., 1988, 1993; Lemeshow S., Le Gall J.R., 1994).
2. Шкалы оценки недостаточности органных систем — шкалы, адаптированные под использование при поражении той или иной системы органов. К ним относятся:
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) - шкала последовательной оценки органной недостаточности (Vincent J.L. et al., 1996);
Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) - шкала оценки полиорганной недостаточности (Marschall J.C. et al., 1995);
Logistic Organ Dysfunction System (LODS) - логистическая система оценки органной дисфункции (Le Gall J.R. et al., 1996);
Organ Dysfunctions and / or Infection (ODIN) - шкала оценки органной недостаточности и/или инфекции (Fagon J.Y. et al., 1993).
3. Шкалы оценки тяжести терапевтических больных, к которым относятся:
Lung Injury Score (LIS) - шкала оценки повреждений легких (Murray J.F. et al., 1988);
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) - клиническая шкала оценки тяжести больных с легочными инфекциями (A Court С. et al., 1993).
4. Шкалы предоперационной оценки тяжести состояния хирургических больных, к которым относятся: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) - европейская система оценки оперативного риска кардиологических больных (Nashef S.A.M. et al., 1999);
Ischemia / Reperfusion Injury Severity Score (IRISS) - шкала оценки тяжести больных с ишемией миокарда (Thabut G. et al., 2002);
Physiologic and Operative Severity Score for the en Umeration of Mortality and Morbidity (POSSUM) - шкала подсчета смертности и заболеваемости хирургических больных (Copeland G.P. et al., 1991);
Quality Measurement and Management Initiative (QMMT) - шкала no определению возможных исходов (в том числе смертельного) у больных, перенесших операцию на сердце (Fortescue Е.В. et al., 2001).
5. Шкалы оценки тяжести травматологических больных включают:
Injury Severity Score — Revised Trauma Score — Trauma Injury Severity Score (ISS-RTSTRISS) - шкала оценки тяжести состояния больных с травматическими повреждениями (Baker S.P. et al., 1974; Boyd C.R. et al., 1987);
A Severity Characterization of Trauma (ASOT) - шкала характеристики тяжести травмы (Champion H.R. et al., 1990);
Многофакторная шкала оценки тяжести и прогнозирования исхода травматического шока (Цибин Ю.Н. и соавт., 1975; Цибин Ю.Н., 1980);
ВПХ-П (МТ) - шкала оценки тяжести состояния больных с механическими травмами (Гуманенко Е.К. и соавт.. 1996).
К какой бы из указанных групп ни относилась шкала, она должна соответствовать определенным требованиям. H.P.Selker (1993) выделяет следующие характеристики:
1. Система оценки тяжести должна быть достаточно удобна для использования в реальном времени. При этом она должна давать один и тот же результат, как в перспективном, так и в ретроспективном исследовании, т.е. являться «нечувствительным ко времени прогнозирующим инструментом».
2. Система оценки тяжести должна основываться буквально на первых минутах нахождения пациента в больнице. Это имеет особенное значение для пациентов с наличием острой сердечной, легочной или хирургической патологии, для которых вмешательства в течение первых минут и часов являются чрезвычайно важными и могут составлять большую часть предотвращенных смертельных исходов в течение первых 24 часов.
3. Применение системы оценки тяжести не должно зависеть от того, госпитализирован пациент или нет. Некоторые поступившие пациенты могут быть переведены в другой стационар или отправлены домой. При этом вероятность госпитализации может широко варьироваться в зависимости от типа стационара, его возможностей и уровня оказания неотложной помощи. Поэтому системы оценки тяжести, учитывающие только госпитализированных пациентов, могут давать неправильную оценку.
4. Система оценки тяжести должна основываться на данных, получаемых с помощью обычных методов исследований, без применения специальных или редких методов, которые могут быть недоступны в любом стационаре.
Кроме того, система оценки тяжести должна быть:
- одинаково точна у больных с наличием состояний различной степени тяжести, т. е. должна быть точно калибрована;
- интегрирована в компьютерные системы и при этом совместима с обычно доступным оборудованием;
- открыта для проверки и тестирования (Selker Н.Р., 1993).
Медико-социальная характеристика травмированных в дорожно-транспортных происшествиях
Изучение материалов 762 госпитализированных несмертельно травмированных в результате ДТП позволило выявить определенные закономерности и медико-социальные аспекты.
Анализ структуры пострадавших по тендерному признаку свидетельствует, что статистически значимо (р 0,05; z l,96) преобладают мужчины - 448 (58,8±2,5%). Вместе с тем, достоверных различий травмированных по категориям участия в дорожном движении не выявлено.
Возрастной состав пострадавших представлен от 8 (1 травмированный) до 87 лет (2 пострадавших). Средний возраст - 41,5±0,9 года. Причем, среди водителей он составил - 32,2±1,1 года, среди пассажиров - 38,1±1,3 года, среди пешеходов - 45,7±0,9 года. Большинство несмертельных ДТТ (рис. 3.2.1) приходится на трудоспособный возраст, вследствие чего увеличивается количество в разной степени нетрудоспособных граждан, что приносит экономический ущерб государству. Следует также отметить, что пострадавшие старше 39 лет чаще являются пешеходами, чем водителями или пассажирами (р 0,05; z l,96).
Согласно распределению пострадавших без тяжких последствий дорожно-транспортных травм по на 1 тыс. населения соответствующей возрастной группы (табл. 3.2.1) наибольшее число случаев легко-травмированных граждан приходится на 16-20 лет - в 2,5%о.
При изучении времени года, в которое получена травма, отмечается статистически значимое увеличение количества пострадавших от зимы к осени (р 0,05; z l,96): зимой - 156 травмированных (20,5±2,1%), весной 182 (23,9±2,2%), летом - 208 (27,3±2,3%), осенью - 216 (28,3±2,3%). Таким образом, наибольшее количество несмертельно травмированных в ДТП приходится на осенний период времени, что совпадает с эпидемиологическими данными по всей совокупности пострадавших.
По участию в дорожном движении статистически высокозначимо (р 0,01; z 2,57) преобладают над другими категориями пешеходы - 456 (59,8±2,5%), в то же время не установлено достоверных различий между количеством водителей и пассажиров - 144 (18,9±2,0%) и 162 (21,3±2Д%) соответственно. Таким образом, абсолютное большинство несмертельно травмированных в ДТП - это пешеходы.
Хотя среди всех категорий участия в дорожном движении преобладают трезвые (табл. 3.2.2): чаще - пассажиры, а реже - пешеходы, и лиц с алкогольным опьянением статистически значимо (р 0,05; z 1,96) в 2 раза меньше, чем без такового, но количество раненных с превышением установленного норматива содержания этилового спирта в крои довольно высокое: с алкогольным опьянением — 250 травмированных (32,8±2,4%), без такового - 512 (67,2±2,4%). Следует отметить, что 72,0±2,8% пострадавших в ДТП пешеходов были в состоянии алкогольного опьянения.
Работающие граждане составляют статистически значимое (р 0,05; z l,96) большинство среди других пострадавших: работающие -49,9±2,6%, не работающие — 26,2±2,3%, пенсионер — 17,3 1,9%, учащийся (студент) — 6,6±1,3%. Среди пострадавших в ДТП пешеходов (53,0±3,5%) составили неработающие граждане, со средним возрастом 34,6±1,2 года.
Отличается многообразие в повреждениях, но главным образом, в 67,5±2,4% случаев диагностировались ушибы мягких тканей (р 0,05; z l,96). Средний возраст таких пострадавших - 41,3±0,9 лет, большинство из них - пешеходы (62,4±2,0%).
Переломы костей скелета наблюдались у 476 пострадавших (62,5±2,5%), что выше общероссийских литературных данных за последние года (госпитализированные пострадавшие): частота переломов по ряду авторов (Бесаев Г.М., 1999; Магомедов З.М., 2001; Оглезнев К.Я., Станкевич П.В., 2001) составляет 23,2 - 42,8%%. Среди всех переломов статистически значимо (р 0,05; z l,96) лидирующие значения занимают изолированные переломы костей голени (27,0±2,8%) и множественные переломы (21,0±2,7%) по сравнению с остальными (рис. 3.2.2), что совпадает с данными литературы (Манаков Л.Г., Кулеша Н.В., 2006). Причем, если среди пешеходов преобладали переломы костей голени (33,0±2,7%), то среди водителей - в равной степени множественные переломы и переломы костей голени (22,2±4,б%), а среди пассажиров -переломы грудной клетки (21,3±4,2%) (р 0,05; z l,96), что диктует необходимость прицельного поиска у различных категорий участия в дорожном движении переломов характерной (типичной для них) локализации.
Повреждение уретры и мочевого пузыря - у 1,4±0,8%. Статистически значимых различий среди различных категорий травмированных не установлено. Высокая частота встречаемости повреждений головного мозга диктует прицельный поиск повреждений головы.
Менее половины пострадавших имели сочетанные травмы - в 334 случаях (43,8±2,5%). В этой группе отмечается также разброс локализации сочетаний: комбинация ЧМТ и переломы костей конечностей наблюдалось в 68,9±3,6% случаев, ЧМТ и переломы костей грудной клетки - в 24,7±3,3%, ЧМТ и переломы костей таза - в 16,8±2,9%, повреждения внутренних органов и переломы костей конечностей - в 2,4±1,2%, повреждения внутренних органов и переломы костей грудной клетки - в 1,8±1,0%, повреждения внутренних органов и переломы костей таза - в 2,4±1,2%. Достоверно (р 0,05; z l,96) лидирующие показатели занимают любые сочетания с ЧМТ. Следовательно, при повреждениях любой локализации необходимо искать повреждения головы.
Фоновая соматическая патология статистически значимо (р 0,05; z l,96) встречалась 2/3 случаев: имелись сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания, сахарный диабет, цирроз печени) у 468 пострадавших (61,4±2,5%), не имеется таковая патология - у 294 (38,6±2,5%). Установлена прямая сильная корреляционная связь (гху=+0,7) между возрастом пострадавшими и фоновой соматической патологией, что является отягощающим фактором в лечении травмы.
Длительность госпитализации несмертельно травмированных в ДТП имеет значительные колебания (от 1 до 248 дней) и в среднем составляет 1б,0±0,9 дней, что представлено на рисунке 3.2.3. Случаи длительного пребывания в стационаре обусловлены тяжестью травмы.
Предварительная судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью на момент поступления и на момент выписки полностью совпала, но достоверного различия между группами пострадавших и в структуре не обнаружено: тяжкий вред здоровью был установлен 274 пострадавшим (36,0±2,5%), средней тяжести - 230 (30,2±2,3%), легкий вред - 258 (33,8±2,4%).
Время первичной фиксации костных отломков составило в среднем 1,01 ±0,01 сутки от момента травмы с диапазоном от 1 до 3 суток, средний срок окончательной фиксации костных отломков - 3,7±0,3 сутки со значительным диапазоном от 1 до 39 суток.
Организация и уровень оказания медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке пострадавших
Бригадой СМП доставляются в ЛПУ пострадавшие без определившихся после тяжких последствий в 2,5 раза статистически (р 0,01; z 2,57) чаще по сравнению с общей совокупностью других эвакуационных способов транспортировки: переведены из другого ЛПУ 11,0±1,6% пострадавших, самостоятельно обратились - 11,3±1,6%, по направлению травмпункта - б,8±1,3%, доставлены бригадой СМП -70,9±2,3%. Причем, среди различных категорий участия в дорожном движении абсолютное большинство случаев госпитализаций «каретой скорой медицинской помощи» приходилось на пешеходов (77,2±1,9%).
Необходимо отметить, что в 11,7±1,7% случаев оказания на догоспитальном этапе бригадой скорой медицинской помощи от момента травмы до приезда медицинских работников прошло более 20 минут, а прошло более 60 минут от момента травмы до госпитализации пострадавшего - в 12,7±1,7%. Данные обстоятельства свидетельствуют об имеющихся организационных недочетах и подтверждают тактику государства по строительству трехэтапнои системы оказания медицинской помощи (травмцентры).
Среди травмированных пострадавших в ДТП без тяжких последствий отмечались дефекты в оказании медицинской помощи в 60,6±1,8% случаев.
На этапе диагностики в 45,9±1,9% сопроводительных листов станции скорой медицинской помощи наблюдались дефекты, а именно, несоответствие отраслевым стандартам объема исследования в виде необоснованного отсутствия электрокардиограммы у всех травмированных и необоснованного диагноза - у 2,3±0,8%.
Организационно-тактические и недочеты в лечении зафиксированы в 358 (47,0±1,8%) случаях. Из них неадекватное (не отвечающее требованиям отраслевых стандартов) выявлено у 98,9±0,6% травмированных.
Изъяны в ведении сопроводительных листов станции скорой медицинской помощи наблюдались у 51,4±1,8% несмертельно травмированных, которые представлены дефектами в описании анамнеза травмы в 36,2±2,4% случаев, дефектами в описании общего статуса - в 95,4±1,1%, отсутствием формы № 114/у - в 0,5±0,4%.
Среди группы лиц с последующим условным полным выздоровлением пострадавших после дорожно-транспортной травмы в 62,7±1,8% случаев обнаружены недифференцируемые недочеты в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Диагностические пробелы, выявленные в 47,3±1,9% сопроводительных листов, имели различную частоту распространения. Так не соответствовал отраслевым стандартам объем исследования в виде необоснованного отсутствия электрокардиограммы в всех наблюдениях и диагноз был необоснованным - в 1,8±0,7%.
Лечебно-организационные дефекты имелись у 48,5±1,3% пациентов. Из них неадекватное (не отвечающее требованиям отраслевых стандартов) - у 99,4±0,4% раненных без тяжких последствий, запоздалая госпитализация (время доставки в ЛПУ более 60 минут) - у 11,6±1,7%.
Анализ качества ведения сопроводительных листов станции скорой медицинской помощи позволил выявить недочеты в их оформлении в 53,2±1,9% случаев. Из них изъяны в описании анамнеза травмы имелись у 35,8±2,5% травмированных, дефекты в описании общего статуса -95,3±1,1%, сопроводительный лист отсутствовал - у 0,5±0,1%.
При анализе форм № 114/у установлено, что переведены из других ЛПУ для долечивания большинство - 50,0±7,2% пострадавших, самостоятельно обратились с нетяжелыми травмами в приемный покой больницы - 8,3±2,6%, доставлены бригадой СМП - 41,7±7,0%. Отмечается преобладание лиц, доставленных бригадой СМП, и лиц, переведенных из других ЛПУ, над самостоятельно обратившимися в приемный покой гражданами (р 0,01; z 2,68). Причем, среди различных категорий участия в дорожном движении абсолютное большинство случаев госпитализаций бригадой скорой медицинской помощи среди инвалидов, как и среди общей совокупности несмертельно травмированных, приходилось на пешеходов (75,0±9,7%). Кроме того, ранее, у несмертельно пострадавших в ДТП не преобладал такой способ эвакуации в стационар, как «переведен из другого ЛПУ». Таким образом, можно предположить, что госпитализация в непрофильные отделения осложняет течение травмы, увеличивает сроки лечения и приводит к тяжким последствиям. Среди тех инвалидов вследствие ДТП, кто попал под данную категорию, преобладают пешеходы (54,2±10,2%). Необходимо отметить, что в 11,7±5,8% случаев оказания на догоспитальном этапе бригадой скорой медицинской помощи от момента травмы до приезда медицинских работников прошло более 20 минут, а прошло более 60 минут от момента травмы до госпитализации пострадавшего — 11,7±5,8%. Данные обстоятельства свидетельствуют об имеющихся организационных недочетах и подтверждают тактику государства по строительству трехэтапной системы оказания медицинской помощи (травмцентры).
В группе лиц с первичной инвалидностью вследствие дорожно-транспортных травм в 29,2±3,6% случаях отмечались различные дефекты в оказании медицинской помощи.
Отсутствие соответствия проведенных диагностических исследований действующим стандартам отмечено у 25,0±3,3% пострадавших: необоснованное отсутствие электрокардиограммы - у всех раненных с тяжкими последствиями, необоснованный диагноз - у 16,7±10,8%.
При анализе оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе травмированным в ДТП гражданам с последующей значительной стойкой утратой трудоспособности недочеты организационно-лечебного характера наблюдались в 25,0±3,3% случаев. Не адекватным (не отвечающее требованиям отраслевых стандартов) признано лечение 88,3±5,8% пострадавших.
Недостатки в оформлении сопроводительного листа станции скорой медицинской помощи ставшим инвалидами по причине транспортных травм выявлены в 25,0±3,3% случаев. Из них дефекты в описании анамнеза травмы имелись у 50,0±7,4%, дефекты в описании общего статуса - у всех пациентов.
Бригадой СМП доставляются в ЛПУ в последствие погибшие в больнице на порядок чаще (р 0,01; т 2,51) по сравнению с общей совокупности других эвакуационных способов транспортировки: переведены из другой больницы - 5,9±1,4% пострадавших, доставлены попутным (или сбившим) транспортным средством — 3,3±1,1%, бригадой СМП- 90,8±1,9%. Таким образом, в большинстве случаев умерших в ЛПУ от травм, полученных в ДТП (как и среди выживших пострадавших), доставляются в стационар бригадой скорой медицинской помощи. Это различие можно объяснить тем, что при транспортировке в больницу самостоятельно (попутным неспециализированным транспортом) пострадавшие погибают по пути в стационар или погибают в других ЛПУ в первые сутки (так и не стабилизируется их состояние для перевода). Причем среди скончавшихся от ДТТ (как и в случаях с несмертельным исходом) в сравнении различных категорий участия в дорожном движении абсолютное большинство (р 0,05; z l,96) приходится на пешеходов (92,5±1,6%).
Необходимо отметить, что в 3,3±1,1% случаев оказания на догоспитальном этапе бригадой скорой медицинской помощи от момента травмы до приезда медицинских работников прошло более 20 минут, а в 3,8±1,2% прошло более 60 минут от момента травмы до госпитализации пострадавшего, вследствие чего в 1,1±0,5% согласно судебно-медицинскому экспертному исследованию наступил летальный исход в стационаре. Эти обстоятельства подтверждают тактику государства по строительству трехэтапной системы оказания медицинской помощи (травмцентры).
Характеристика причин и факторов риска формирования стойкой утраты трудоспособности у лиц с дорожно-транспортной травмой
Подавляющее большинство (р 0,05; z 2,01) среди непосредственных причин инвалидизации пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях занимали последствия травм нижних конечностей (45,8±5,7%) и травм, захватывающих нескольких областей тела, и повреждений неутонченной локализации (20,8±4,3%), что представлено в таблице 5.1.1.
В группе лиц, закончивших свое лечение после ДТП формированием стойкой утраты трудоспособности выше (основная группа) (р 0,05; z 2,01) чем в группе «выздоровление» (контрольная группа) численность переломов: 22 случая (91,7±5,6%) и 216 случая (б0,5±2,6%) соответственно. Однако статистической разницы между структурными характеристиками переломов не выявлено. Таким образом, наличие переломов любой локализации повышает риск инвалидизации в 1,5 раза.
В группе «инвалидность» статистически высокозначимо (р 0,01; z 2,68) чаще, чем в группе лиц, закончивших свое лечение после ДТП условным полным выздоровлением, при судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью предполагался тяжкий вред: 21 случая (87,5±6,7%) и 116 случая (32,5±2,6%) соответственно. Инвалидизацию в 3 оставшихся случаях (12,5±6,7%) установления средней степени вреда здоровью можно объяснить индивидуальными особенностями организма (пожилой возраст). Исходя из вышеизложенного, установление признаков тяжкого вреда здоровью повышает риск инвалидизации в 2,7 раза.
При сопоставлении критериев установления различных групп инвалидности и процентов стойкой утраты общей трудоспособности (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека») установлено, что 3 группа инвалидности соответствует 20-80% стойкой утраты общей трудоспособности, 2 группа - 50-75%, 1 группа — 60-70%. Исходя из этого, повреждения, приведшие к 1 и 2 группе инвалидности можно априорно квалифицировать как тяжкий вред здоровью по признаку стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на 1/3.
В группе лиц, закончивших свое лечение после ДТП формированием стойкой утраты общей трудоспособности чаще (р 0,01; z 2,68) осуществлялся перевод из другого ЛПУ для долечивания травмы, чем в группе «выздоровление»: 50,0±10,2% и 8,4±1,5% случаев соответственно. Таким образом, перевод из одного стационара в другой повышает риск инвалидизации почти в 6 раз. Перевод в другой стационар связан в большинстве случаев с тем, что первично-оказывающая больница не содержит всего необходимого профиля отделений (больше половины всех и все с тяжкими последствиями ДТТ - сочетанные).
Тяжесть травмы по объективной шкале ISS в группе «инвалидность» статистически значимо превышают таковые значения в группе «выздоровление» почти в 2 раза (табл. 5.1.2).
Большее количество пострадавших с тяжкими последствиями получили травму от 11 до 20 баллов по шкале ISS по сравнению с контрольной группой (р 0,05; z 2,01): 29,2% и 11,8% соответственно. Травму от 31 до 40 баллов по шкале ISS получали лишь те пострадавшие, которые закончили лечение ДТТ с формированием стойкой утраты трудоспособности (рис. 5.1.1).
Количество проведенных койко-дней в ЛПУ в группе «инвалидность» превышало значения в группе «выздоровление» почти в 2 раза (табл. 5.1.2). Кроме того, проводили более 21 койко-дня в ЛПУ статистически значимо чаще пострадавшие с тяжкими последствиями относительно контрольной группы (рис. 5.1.2), что обусловлено тяжестью самой травмы.
Необходимо отметить, что сроки от момента поступления до окончательной фиксации костных отломков в группе «инвалидность» статистически значимо превышали таковые значения в группе «выздоровление» почти в 2 раза (табл. 5.1.2). Кроме того, в группе лиц, закончивших свое лечение после ДТП формированием стойкой утраты общей трудоспособности преобладает (р 0,05; z 2,01) количество случаев окончательной репозиции костных отломков на сроке более 7 суток от момента травмы над таковыми в контрольной группе (29,2±8,2% и 16,2±1,2% соответственно). Из общего числа всех раненных, которым выполнена окончательная фиксация костных отломков в сроки более 1 недели от момента повреждения, инвалидность была получена 10,8±3,8% пострадавших.
Согласно данным, представленным в табл. 5.1.3, ушибы головного мозга любой степени и локализации в группе «инвалидность» почти в 5 раз встречались чаще (р 0,05; z 2,01), чем в группе «выздоровление». Таким образом, наличие ушиба головного мозга любой степени и локализации повышает риск инвалидизации почти в 5 раз.
Следует отметить, что статистически значимо (р 0,05; z 2,01) в группе с тяжкими последствиями ДТТ, чем в контрольной группе, чаще имелась фоновая сердечно-сосудистая патология: у 93,3±6,4% и 72,6±3,0% пострадавших соответственно. Значит, фоновая сердечно-сосудистая патология повышает риск инвалидизации в 1,3 раза.
Таким образом, среди непосредственных причин инвалидизации пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях преобладали последствия травм нижних конечностей. Наличие переломов любой локализации, установление признаков тяжкого вреда здоровью, перевод из другого ЛПУ для долечивания, наличие ушиба головного мозга любой степени и локализации, фоновая сердечно-сосудистая патология повышает риск инвалидизации.
Тяжесть травмы, сроки от момента поступления до окончательной фиксации костных отломков оказывало прямое влияние на инвалидизацию - чем выше тяжесть травмы по шкале ISS и чем больше времени пройдет до момента окончательной фиксации костных отломков, тем больше риск инвалидизации. Из общего числа всех выживших пострадавших, которым выполнена окончательной фиксации костных отломков в сроки более 1 недели от момента повреждения, большой риск инвалидности (10,8±3,8%). Кроме того, при значении ISS 31-40 баллов риск инвалидизации 100%.
Повреждения, приведшие к 1 и 2 группе инвалидности можно априорно квалифицировать как тяжкий вред здоровью по признаку стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на 1/3
