Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ нормативно-правового регулирования и практических проблем деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации (обзор нормативно-правовых актов и литературы) 12
1.1 Анализ нормативно-правового регулирования деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи 12
1.2. Анализ практических проблем деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в РФ (по данным литературы) 42
Глава 2. Методика и организация исследования 60
Глава 3. Анализ мнения пациенток и врачей о причинах экстренной госпитализации в гинекологическое отделение стационара 69
3.1. Анализ мнения пациенток, получивших медицинскую помощь в гинекологическом отделении стационара по экстренным показаниям, о причинах их экстренной госпитализации 69
4.2. Анализ мнения врачей о причинах экстренной госпитализации пациенток с гинекологическими заболеваниями вместо планового наблюдения и лечения 76
Глава 4. Анализ деятельности медицинской организации многопрофильной больницы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями 85
Глава 5. Медико-организационные мероприятия по созданию механизма преемственности в работе медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, с медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях 117
Заключение 133
Выводы 144
Практические рекомендации 148
Список нормативно-правовых актов и источников литературы 149
Нормативно-правовые акты 149
Источники литературы 151
Приложения 165
- Анализ нормативно-правового регулирования деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи
- Анализ мнения пациенток, получивших медицинскую помощь в гинекологическом отделении стационара по экстренным показаниям, о причинах их экстренной госпитализации
- Анализ деятельности медицинской организации многопрофильной больницы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями
- Медико-организационные мероприятия по созданию механизма преемственности в работе медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, с медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях
Введение к работе
Актуальность исследования
В условиях переноса акцентов в оказании медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническое звено на фоне экономически обоснованной необходимости сокращения коечного фонда больничных учреждений, возникает потребность в реформировании форм и методов взаимодействия амбулаторно-поликлинических со стационарными лечебными учреждениями. Интересы основного потребителя медицинских услуг - пациента – требуют реализации единой доктрины лечебно-диагностического процесса, адекватного этапам оказания медицинской помощи при обеспечении преемственности органов и учреждений здравоохранения (Вялков, А.И., 2001, 2003; Кучеренко В.З., 2004; Стародубов В.И., 2006; Чазов Е.И., 1971, 1974, 1980).
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ПГГ), нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи наиболее высоки при оказании скорой помощи и медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара (нормативы финансовых затрат в ПГГ на 2012 г. составляли: на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1710,1 рубля; на 1 койко-день в больничных учреждениях - 1380,6 рубля; а на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений - 218,1 рубля). Таким образом, оказание экстренной медицинской помощи при оказании скорой помощи и в условиях «скоропомощного» стационара является наиболее затратным для здравоохранения страны. Однако оптимизация деятельности медицинских организаций, оказывающих экстренную медицинскую помощь, требует анализа не только с позиции экономических затрат, но, прежде всего, с позиции эффективности устранения угрозы жизни и здоровью пациента.
Угрожающие жизни и здоровью состояния (острые кровотечения, острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов, острые гнойные заболевания с последующим развитием перитонита) являются нередким осложнением гинекологических заболеваний женщин –от 0,5% гинекологических больных при апоплексии яичника до 31 % случаев внематочной беременности (Гаспаров А.С., 2002; Кулаков, В.И., 2001).
Выявление причин, приводящих к госпитализации пациентов с угрожающими жизни состояниями, и научный анализ этих причин, необходим для оптимизации деятельности медицинских организаций, оказывающих экстренную медицинскую помощь, в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям. Это и определило актуальность настоящего исследования.
Цель: научное обоснование и разработка медико-организационных мероприятий по оптимизации деятельности медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями.
Задачи:
1. Провести анализ нормативно-правового регулирования и практических проблем деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации (на основании анализа нормативно-правовых актов и литературы).
2. Изучить мнение пациенток, получивших экстренную медицинскую помощь по поводу гинекологического заболевания, и мнение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых наблюдаются пациентки, о причинах экстренной госпитализации данных пациенток вместо планового наблюдения и лечения.
3. Провести анализ деятельности медицинской организации по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в стационарных условиях больным гинекологическими заболеваниями.
4. Изучить организационные аспекты оказания медицинской помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях с анализом существующих форм взаимодействия медицинских организаций, осуществляющих наблюдение и лечение в амбулаторных условиях, с медицинской организацией, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь данным пациенткам.
5. Разработать медико-организационные мероприятия по оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям.
Научная новизна исследования
В проведенном исследовании впервые:
- проанализированы в динамике показатели работы медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь в стационарных условиях больным гинекологическими заболеваниями;
- изучено мнение пациенток, получивших экстренную медицинскую помощь по поводу гинекологического заболевания, и мнение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых наблюдаются пациентки, о причинах экстренной госпитализации данных пациенток вместо планового наблюдения и лечения;
- проанализированы проблемы преемственности в работе медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, с медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях;
- предложен и введен для анализа деятельности медицинской организации дополнительный критерий неотложной медицинской помощи: «медицинская помощь при отсутствии явной (непосредственной) угрозы жизни, но неоказание которой может привести к угрожающим жизни и здоровью состояниям», что позволило четко разделить произведенные медицинские вмешательства на экстренные и неотложные, и выделить группы медицинских вмешательств: экстренные, неотложные и плановые;
- разработаны медико-организационные мероприятия по оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями в целях снижения госпитализаций в стационар по экстренным показаниям.
Теоретическое и практическое значение работы
Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе проведен анализ в динамике показателей работы медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь в стационарных условиях больным гинекологическими заболеваниями. На основании проведенного анализа выявлены причины госпитализации по экстренным показаниям в гинекологическое отделение стационара, разработаны практические мероприятии по оптимизации деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациенткам с гинекологическими заболеваниями, в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям.
В результате проведенного анализа случаев госпитализации в гинекологическое отделение ГКБ №52 был предложен и введен для анализа деятельности медицинской организации дополнительный критерий неотложной медицинской помощи: «медицинская помощь при отсутствии явной (непосредственной) угрозы жизни, но неоказание которой может привести к угрожающим жизни и здоровью состояниям», что позволило выделить группы медицинских вмешательств (экстренные, неотложные и плановые) и проводить детальный анализ случаев госпитализации.
Теоретическое значение имеют результаты проведенного медико-социологического исследования по изучению мнения пациенток, получивших экстренную медицинскую помощь в связи с осложнениями гинекологического заболевания, и мнения врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых наблюдаются пациентки, о причинах экстренной госпитализации данных пациенток вместо планового наблюдения и лечения. Результаты данного медико-социологического исследования легли в основу практических организационно-правовых мероприятий по информированию пациенток, имеющих гинекологическое заболевание, о необходимости наблюдения и лечения в плановом порядке с целью предотвращения госпитализаций в стационар по экстренным показаниям.
Практическое значение имеет разработанный в диссертационном исследовании Порядок организации консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций.
Реализация положений и выводов диссертации позволит снизить госпитализацию в стационар по экстренным показаниям, а, следовательно, снизить риски причинения вреда жизни и здоровью пациенток экстренными медицинскими вмешательствами.
Апробация результатов исследования
Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, на межкафедральной конференции Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.
Материалы исследования были представлены на: Международной научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Тула, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 7-8 июня 2011 г.); III Общероссийском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 19 мая 2011 г.); научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы эффективности управления здравоохранением» (Москва, 14-16 декабря 2011 г.).
Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 8 научных работах, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 3 и 6 паспорта специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Недостаточная информированность пациенток о рисках гинекологических заболеваний приводит к госпитализации пациенток в стационар по экстренным показаниям.
2. Отсутствие должного взаимодействия между медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях, с медицинской организацией, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, приводит к госпитализации пациенток в стационар по экстренным показаниям.
3. Медико-организационными мероприятиями по оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям являются:
- проведение мероприятий по повышению информированности пациенток об их заболевании, его возможных осложнениях;
- разработка дифференцированного подхода к направлению пациенток в больничные медицинские организации (направление пациенток на консультацию для постановки правильного диагноза в неясных клинических случаях; направление на консультацию для определения потребности в оперативном лечении; направление на госпитализацию);
- организация консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Основное содержание работы изложено на 176 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 16 рисунками, 3 схемами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 131 источника (в том числе 21 нормативно-правового акта), приложений.
Анализ нормативно-правового регулирования деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (1), принятый в конце 2011 года, закрепляет в законодательстве новую классификацию медицинской помощи по видам, формам и условиям оказания, что предполагает разработку и нового механизма реализации норм законодательства.
В соответствии со статьей 32 «Медицинская помощь» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об охране здоровья») «медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания».
К видам медицинской помощи относятся:
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
4) паллиативная медицинская помощь.
В формулировке ФЗ «Об охране здоровья» «первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и 4% санитарно-гигиеническому просвещению населения» (Статья 33. «Первичная медико-санитарная помощь» ФЗ «Об охране здоровья»).
В действующих с 1993 по 2011 год Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (2) было закреплено следующее понятие первичной медико-санитарной помощи: «Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства (статья 37.1 «Медицинская помощь» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, далее -Основ).
Таким образом, в определении, данном законодателем в статье 37.1 Основ, первичная медико-санитарная помощь включала:
1. лечение наиболее распространенных болезней;
2. травм, отравлений и других неотложных состояний;
3. медицинскую профилактику важнейших заболеваний;
4. санитарно-гигиеническое просвещение населения;
5. проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Т.е., неотложная медицинская помощь входила в понятие первичной медико-санитарной помощи, закрепленное в законе.
Принципиальным отличием с Основами 1993 года является то, что в новое определение ПМСП в ФЗ «Об охране здоровья» не включено лечение травм, отравлений и других неотложных состояний.
Скорая медицинская помощь в новом ФЗ «Об охране здоровья» определена как самостоятельный вид медицинской помощи.
В Основах 1993 года скорой медицинской помощи была посвящена отдельная статья (статья 39 «Скорая медицинская помощь»), однако скорая медицинская помощь не называлась законодателем отдельным видом медицинской помощи.
В соответствии с 39 статьей Основ 1993 г. «скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.
Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно» (статья 39 «Скорая медицинская помощь» Основ).
В этих определениях, данных законодателем в 1993 году, уже имелось противоречие.
С одной стороны, «...скорая медицинская помощь...осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности...», с другой, в следующем абзаце статьи 39 Основ звучит: «Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения...».
Видимо, законодатель хотел подчеркнуть, что основной объем скорой медицинской помощи оказывается службой скорой медицинской помощи государственных и (или) муниципальных организаций.
На наш взгляд, безусловно, при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), медицинская помощь должна осуществляться безотлагательно медицинскими работниками и медицинскими организациями, независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Если в организации, в которую обратился человек, нет возможности оказать соответствующую помощь, необходимую для предотвращения угрозы жизни, то сотрудники данной организации должны способствовать переводу данного пациента в медицинскую организацию, в которой данная помощь может быть оказана.
Характеристиками скорой медицинской помощи в определении Основ 1993 г. являлись:
- срочность медицинского вмешательства;
- безотлагательность;
- оказывается лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности.
В соответствии с новым ФЗ «Об охране здоровья» (статья 35. «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь»):
«Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
Таким образом, характеристикой скорой медицинской помощи в соответствии с новым законом, остается срочность медицинского вмешательства.
Понятий «неотложная» и «экстренная» медицинская помощь в законодательстве РФ до 2006 года не было.
Если обратиться к истории формирования законодательства, то понятие «экстренная медицинская помощь» впервые появилось в законопроекте «О государственных гарантиях медицинской помощи», представленном на обсуждение профессионального сообщества в 2004 году. В статье 10 законопроекта было определено: «Экстренная медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, угрожающих жизни, безотлагательно медицинскими организациями, в которые обратился гражданин». Данное определение соответствует понятию скорая медицинская помощь по признаку «безотлагательность», однако добавляет еще и дополнительную характеристику - «состояния, угрожающие жизни».
В 2006 году Федеральным законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» от 29.12.2006 № 258-ФЗ (3) были внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и впервые введено новое понятие -«неотложная медицинская помощь».
Анализ мнения пациенток, получивших медицинскую помощь в гинекологическом отделении стационара по экстренным показаниям, о причинах их экстренной госпитализации
Для изучения мнения пациенток по поставленным вопросам в качестве респондентов были выбраны пациентки, поступившие в гинекологическое отделение городской больницы № 52 г. Москвы по экстренным показаниям в 2009-2011 гг. (опрошено 444 респондента).
Пациенткам, госпитализированным по экстренным показаниям в гинекологическое отделение стационара, в 74% случаев проводится оперативное лечение (рис.1).
В случае наблюдения по поводу гинекологического заболевания, приведшего к экстренному хирургическому вмешательству, в медицинской организации в амбулаторно-поликлинических условиях (женской консультации, поликлинике по территориальному принципу, частной медицинской организации и т.д.) данные больные должны были быть направлены на плановое хирургическое или консервативное лечение. Однако из-за отсутствия адекватного наблюдения и лечения, пациентки попадают в гинекологическое отделение стационара для проведения экстренного хирургического вмешательства.
Длительность заболевания, приведшего к госпитализации, была до 1 года у 251 (56%) пациенток, 2-3 года - у 81 (18%), 4-5 лет - у 24 (5%), 5-10 лет - у 56 (13%), более 10 лет - у 32 (7%) пациенток. Т.е. 74% пациенток имели длительность заболевания до 3-х лет.
Анализ причин, из-за которых пациентки были госпитализированы по экстренным показаниям в стационар вместо планового лечения, показал, что 365 (83%) пациенток не предполагали, что их заболевание может привести к угрожающим жизни состояниям. 51 из 100 опрошенных считают, что запустили себя сами, не обращаясь за медицинской помощью; 34,5 из 100 опрошенных считают, что их запустили врачи, несмотря на то, что они обращались на медицинской помощью (рис.2).
14 из 100 опрошенных отметили, что им говорили о необходимости планового оперативного лечения, но не предупреждали о возможных осложнениях и последствиях, которые могут возникнуть при отказе от своевременного наблюдения, обследования и лечения. Данная группа пациенток явно была недостаточно информирована со стороны врачей о заболевании и прогнозе.
До госпитализации 289 (65%) пациенток наблюдались по поводу гинекологических заболеваний официально в государственных учреждениях здравоохранения (женских консультациях, поликлиниках), к которым были прикреплены для наблюдения по территориальному принципу, 4 (1%) - у знакомого врача, работающего в государственных учреждениях здравоохранения, 79 (18%) - в частных медицинских центрах, 72 (16%) -нигде не наблюдались (рис.3).
72 (16%) пациентки нигде не наблюдались по поводу имеющегося у них гинекологического заболевания. Основными причинами, почему они не наблюдались у гинеколога, пациентки назвали отсутствие времени (указали 24 (33 %) из них), отсутствие привычки заниматься своим здоровьем (указали 15 (21%) из них) и желание лечиться самостоятельно, без обращения к врачам (указали 10 (14%) из них) (рис.4).
Большинство опрошенных пациенток посещают гинеколога 1 раз в полгода - год (36% и 33% соответственно), 1 раз в 3-4 года посещали врача 72(16%) пациентки, 1 раз в 2-3 года 36(8%), 1 раз в 5 лет 24(5%), вообще не посещали врача 8(2%) пациенток. Таким образом, 93% пациенток из госпитализированных по экстренным показаниям в гинекологическое отделение стационара, наблюдались у гинеколога в течение последних 4-х лет. Полученные данные исключают версию, что причина экстренных госпитализаций пациенток вместо планового наблюдения и лечения кроется исключительно в отсутствии желания наблюдаться и лечиться со стороны пациенток (рис. 5).
После выписки из стационара предполагает наблюдаться в государственном учреждении здравоохранения - 312 (70%) пациенток, в частной медицинской организации - 38 (9%) пациенток, у знакомого врача -79 (18%) (рис.6). 15 (3%) пациенток, по-прежнему, не собирается после выписки из стационара наблюдаться у гинеколога (пациенток, которые до госпитализации нигде не наблюдались по поводу гинекологических заболеваний, было 72 (16%) в исследуемой группе). Основными причинами этого они указали нехватку средств для наблюдения в частном медицинском центре (не доверяют государственным медицинским учреждениям), а также отсутствие времени и отсутствие привычки заниматься своим здоровьем. Таким образом, после проведенного в стационаре экстренного медицинского вмешательства, большинство пациенток предполагает лечиться и наблюдаться у гинеколога в амбулаторных условиях.
Результаты исследования (70% пациенток предполагает после выписки из стационара наблюдаться в государственном учреждении здравоохранения) также свидетельствуют о том, что, несмотря на недостаточность медицинской помощи в связи с имеющимся гинекологическим заболеванием, приведшую к медицинскому вмешательству по экстренным показаниями, большинство пациенток доверяют государственным учреждениям здравоохранения.
Среди причин выбора для наблюдения государственных учреждений здравоохранения 31,5% опрошенных назвали приближенность к дому, 26% -доступность госпитализации при необходимости, 4,2% опрошенных -хорошее материально-техническое оснащение медицинской организации. Среди причин выбора для наблюдения частной медицинской организации большинство опрошенных пациенток назвали доброе отношение к пациентке, хорошее материально-техническое оснащение медицинской организации и возможность обследоваться «за один день» быстро и качественно. Основной причиной выбора для наблюдения врача, работающего в государственном учреждении здравоохранения, явился, по мнению респондентов, высокий профессиональный уровень врача.
На вопрос, чего, на Ваш взгляд, не хватает в медицинской организации для более качественного оказания медицинской помощи, наиболее частым ответом было - исчерпывающей информации о возможностях, правилах получения медицинской помощи (рис.7),
Таким образом, результаты опроса показали низкий уровень информированности пациенток, получивших медицинскую помощь по экстренным показаниям в гинекологическом отделении стационара, как о рисках имеющегося у них заболевания, так и о возможностях, правилах оказания медицинской помощи. Так как большинство пациенток до госпитализации по экстренным показаниям наблюдались в различных амбулаторно-поликлинических медицинских организациях (женских консультациях, поликлиниках по территориальному принципу, частных медицинских организациях), необходимо в этих медицинских организациях повысить требования к врачебному персоналу по предоставлению пациенткам информации о состоянии их здоровья, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, возможных методах лечения заболевания (в соответствии с требованиями статей 19, 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
Анализ деятельности медицинской организации многопрофильной больницы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Клиническая больница № 52» Департамента здравоохранения Москвы (ГБУЗ «ГКБ №52») работает как для оказания медицинской помощи в плановой форме, так и для круглосуточного оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, в том числе больным с гинекологическими заболеваниями.
За 2011год в ГКБ №52 г. Москвы поступило 45тыс. больных, из которых 26055 пролечено терапевтически, 18945 пациентам проведено хирургическое лечение. В гинекологическом отделении за период 2005-2011 гг. пролечено 20459 больных, из которых 2104 проведено консервативное лечение, 18355 -хирургическое.
В целях улучшения организации и качества оказания гинекологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы, а также для упорядочения экстренной и плановой госпитализации пациенток с выявленной гинекологической патологией (бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе, сопутствующая экстрагенитальная патология), поток больных с данными заболеваниями, распределен по территориальному принципу (Приказ Департамента здравоохранения г.Москвы от 27 марта 2008г № 198 «О совершенствовании организации гинекологической помощи»). В целях повышения качества оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы, исполнения положений приказа Минздравсоцразвития России от 02.10.2009г № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» порядок оказания акушерско-гинекологической помощи в субъекте РФ г. Москва регулируется приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от.01.09.2011 №800 «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы». Больные поступают в больницу по скорой помощи, по направлению их женских консультаций (как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям); переводом из других медицинских организаций в целях оказания специализированной и высокотехнологичной помощи; либо при самостоятельном обращении больного при возникновении неотложных состояний. Госпитализация иногородних граждан Российской Федерации осуществляется по направлению Департамента здравоохранения города Москвы.
В таблице 1 представлено распределение случаев госпитализации в гинекологическое отделение ГКБ №52 в зависимости от каналов госпитализации.
В таблице 2 представлены основные показатели работы гинекологического отделения ГКБ №52 за период 2006-2011 годы. Из данных, представленных в таблице, следует постоянный рост количества пролеченных больных с 2895 в 2006г. до 4790 чел. в 2011 г, что обусловливает повышение интенсивности использования коечного фонда: увеличение оборота койки (с 52,1 до 77,7), уменьшение койко-дня (с 7,0 до 5,1), среднего показателя койко-дня после операции (с 6,65 до 1,1). Летальность за отчетный период остается в пределах 0,1 - 0,03% (от общего количества пролеченных больных), за 2011г - 0%.
Для гинекологического отделения больницы характерна высокая хирургическая активность (число хирургически пролеченных больных от общего количества госпитализированных за год) - от 60,2% до 74,4% в различные годы исследуемого периода. В 2011 г данный показатель снизился до 65,2% за счёт значительного потока беременных женщин, не требующих хирургического лечения, которым беременность была сохранена, и данные пациентки отнесены в число консервативно пролеченных больных. Резко возросшее число поступивших беременных женщин в 2011 году связано с закрытием на капитальный ремонт родильных домов Северо - Западного и Северного АО (ГБУЗ «Родильный дом № 26 ДЗМ», акушерского отделения ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А Ворохобова ДЗМ», ГБУЗ «Родильный дом № 16»). и невозможностью оказывать медицинскую помощь беременным женщинам в этих роддомах.
Показатели хирургической деятельности отделения, представленные в таблице 3, говорят об увеличении не только количества проводимых оперативных вмешательств с 2707 в 2006г. до 6072 в 2011г, но и об увеличении количества высокотехнологичных (лапароскопических) операций с 349 в 2006г. до 618 в 2011 году (включая гистерорезектоскопию). Вместе с тем, снижается количество лапаротомий, с 329 в 2006г. до 218 в 2011г.
В связи с большим количеством поступивших пациенток с патологией беременности (неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш), значительно возросло число малых операций, под которыми подразумевается опорожнение полости матки путем выскабливания полости матки. Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание матки с использованием гистероскопии и гистерорезектоскопии (с 2029 в 2006г. до 5236 в 2011г), проводится при аномальных маточных кровотечениях, патологии эндометрия (полипы, гиперплазии). Наибольший удельный вес «малых» оперативных вмешательств (почти 50%) приходится на инструментальное обследование эндометрия. В 2010 году внедрено и выполнено 259 гистерорезектоскопии: миомэктомии, полипэктомии, абляции эндометрия. Такие операции также относятся к «малым операциям». Снижение количества гистерорезектоскопии с 259 в 2010 году до 61 в 2011 году связано с выходом из строя резектоскопа. В 2012 году аппаратура была отремонтирована, операционная работа с применением гистерорезектоскопии восстановлена.
Анализ деятельности гинекологического отделения ГКБ №52 по производству «малых операций» представлен в таблице 4.
Операции лапароскопическим доступом проводятся в отделении с 2000г. За исследуемый период их число возросло с 349 (2006г) до 618 (2011г).
В связи с тем, что в ГКБ №52 оказывается круглосуточная экстренная помощь и врачи гинекологического отделения прошли повышение квалификации по эндоскопическим методам диагностики и лечения, все операции в отделении при внутрибрюшных кровотечениях, осложнениях воспалительных заболеваний, перекрутах и разрывах опухолей яичников, выполняются лапараскопическим доступом круглосуточно. Исключение составляют случаи, когда имеются противопоказания.
Данные по оперативным вмешательствам лапароскопическим доступом в гинекологическом отделении ГКБ №52 представлены в таблице 5.
С ростом количества операций, проводимых лапароскопическим доступом, уменьшается число лапаротомий («большие операции», таблица 6). Наблюдается значительное уменьшение лапаротомических операций на придатках матки. В 2006г их было выполнено 147, а в 2011 - только 23. Уменьшение показателя пропорционально увеличению числа операций на придатках матки лапароскопическим способом. Однако, остается необходимость проведения операций лапаротомным доступом при осуществлении миомэктомий, экстирпаций и ампутаций матки, а также, влагалищных операций: экстирпации матки, пластики стенок влагалища и др.
Медико-организационные мероприятия по созданию механизма преемственности в работе медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, с медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях
Проведенный в главе 4 анализ деятельности гинекологического отделения ГКБ № 52 показал, что основными причинами госпитализации больных гинекологическими заболеваниями явились:
- невоспалительные болезни женских половых органов (эндометриоз, апоплексия и другие невоспалительные поражения яичников, полипы и гиперплазии эндометрия, аномальные кровотечения из матки и влагалища) -2283 случая госпитализации в 2011 году (47,7 % от всех пролеченных больных в 2011 году);
- беременность с абортивным исходом (внематочная беременность, пузырный занос, другие аномальные продукты зачатия, самопроизвольный аборт, аборт неуточненный, осложнения вследствие аборта) - 864 случая госпитализации в 2011 году (18% от всех пролеченных больных в 2011 году);
- доброкачественные новообразования женских половых органов (лейомиома матки, другие доброкачественные новообразования матки, доброкачественные новообразования яичника, доброкачественные новообразования другие) - 464 случая госпитализации в 2011 году (9,7 % от всех пролеченных больных в 2011 году).
Преобладающие в госпитализации заболевания относятся к заболеваниям, имеющим хроническое течение, подлежащим наблюдению у гинеколога в амбулаторных условиях, и, при прогрессировании заболевания, плановому оперативному лечению. Однако из-за отсутствия адекватного наблюдения и лечения, преемственности в деятельности медицинских организаций, пациентки попадают в гинекологическое отделение стационара для проведения экстренного и неотложного хирургического вмешательства.
Мы провели анализ деятельности медицинских организаций, осуществляющих наблюдение и лечение в амбулаторных условиях пациенток, госпитализированных в стационар (ГКБ №52) для оказания им экстренной и неотложной медицинской помощи по поводу гинекологического заболевания, на предмет исследования существующих форм взаимодействия медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями, и форм информированности пациенток о гинекологических заболеваниях.
Медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение в амбулаторных условиях пациенток, госпитализированных в стационар (ГКБ №52) являлись:
1. Медицинские организации государственной системы здравоохранения г. Москвы - женские консультации поликлиник № 139, 97, 180; поликлиники 181, 173, 126, 151, 200, 229, 219,226, ГБУЗ родильный дом № 26 ДЗМ;
2. Ведомственные медицинские организации - ГУЗ МСЧ №60, ГУЗ МСЧ «Метростроя», ЗАО Центральная поликлиника «Литфонда»;
3. Медицинские организации частной системы здравоохранения: Мед. центры: ООО "Натали-мед", ООО "Диагностика", 000 "Медицина XXI век", ООО «Доктор 2000».
Всего 19 медицинских организаций.
Также в гинекологическое отделение ГКБ №52 поступают пациентки по экстренным медицинским показаниям, не наблюдавшиеся до этого ни в какой медицинской организации, в том числе не застрахованные в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и не граждане РФ, которые обращаются в ГКБ №52 самостоятельно.
Поскольку медицинская помощь по экстренным показаниями в соответствии с законодательством РФ оказывается независимо от того, является ли пациент гражданином РФ, и не зависимо от того, является ли пациент застрахованным в системе ОМС, любая медицинская организация обязана оказывать такую медицинскую помощь до устранения угрозы жизни.
В том случае, если пациентка застрахована в системе ОМС (независимо от того, наблюдалась ли она до госпитализации в государственной или частной медицинской организации), оплата расходов на оказание медицинской помощи, оказанной в ГКБ №52, осуществляется из средств ОМС на основании договора на предоставление и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией, в которой застрахована пациентка в г. Москве, или из средств Московского городского фонда ОМС, если пациентка застрахована по ОМС в другом субъекте РФ.
В том случае, если пациентка не застрахована в системе ОМС (нет полиса ОМС), оплата экстренной и неотложной медицинской помощи, оказанной в ГКБ №52, осуществляется из средств ОМС на основании договора на предоставление и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией «Икар» (уполномоченной оплачивать медицинскую помощь, оказанную незастрахованным по ОМС лицам) из резервов средств ОМС.
Таким образом, маршруты наблюдения и лечения пациентов, поступивших в гинекологическое отделение ГКБ №52 по экстренным показаниям, следующие.
Маршрут 1. Наблюдается в амбулаторно-поликлинических учреждениях (государственном учреждении здравоохранения или частной медицинской организации) + застрахована в системе ОМС (полис ОМС выдан в г. Москве) ГКБ №52. Оплата медицинской помощи ГКБ №52 из средств ОМС по договору со страховой медицинской организацией, в которой застрахована пациентка.
Маршрут 2. Не наблюдалась в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях до госпитализации + застрахована в системе ОМС (полис ОМС выдан в г. Москве) ГКБ №52. Оплата медицинской помощи ГКБ №52 из средств ОМС по договору со страховой медицинской организацией, в которой застрахована пациентка.
Маршрут 3. Наблюдается в амбулаторно-поликлинических учреждениях (государственном учреждении здравоохранения или частной медицинской организации) + застрахована в системе ОМС (полис ОМС выдан в другом субъекте РФ) ГКБ №52. Оплата медицинской помощи ГКБ №52 из средств Московского городского фонда ОМС с дальнейшими взаиморасчетами между территориальными фондами ОМС г. Москвы и субъекта РФ, в котором пациентке выдан полис ОМС.
Маршрут 4. Не наблюдается в амбулаторно-поликлинических учреждениях + застрахована в системе ОМС (полис ОМС выдан в другом субъекте РФ) ГКБ №52. Оплата медицинской помощи ГКБ №52 из средств Московского городского фонда ОМС с дальнейшими взаиморасчетами между территориальными фондами ОМС г. Москвы и субъекта РФ, в котором пациентке выдан полис ОМС.
Маршрут 5. Не наблюдалась в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях до госпитализации + НЕ застрахована в системе ОМС ГКБ №52 (направлена скорой помощью или обратилась самотеком). Оплата медицинской помощи ГКБ №52 из резервов средств Московского городского фонда ОМС по договору со страховой медицинской организацией «Икар».
Таким образом, оказание экстренной медицинской помощи на территории РФ гарантируется не только гражданам РФ, но и иным лицам, пребывающим на территории РФ, в случае возникновения угрожающих жизни состояниях. Плановая же медицинская помощь для данных лиц, не являющихся гражданами РФ, оказывается на платной основе.
Если пациентки, не являющие гражданами РФ, и не застрахованные в системе ОМС, не имеют возможности наблюдаться и лечиться в плановом порядке на бесплатной основе, то гражданам РФ законодательно гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи (в том числе, наблюдение и лечение в плановом порядке в амбулаторно-поликлинических организациях) и обеспечен механизм финансирования такой медицинской помощи. Вместе с тем, именно недостаточность наблюдения и лечения пациенток с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях приводит к госпитализации по экстренным показаниям. В связи с отсутствием законодательных и экономических причин недостаточности такой медицинской помощи, возникает необходимость изучения организационных причин этой недостаточности.
