Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Здоровье студентов как медико-социальная проблема. факторы его формирующие (обзор литературы) 11
1.1 Медико-социальные критерии студенчества: от прошлого к настоящему 11
1.2 Современные особенности состояния здоровья студенческой молодежи 15
1.3 Факторы, формирующие состояние здоровья студентов, и пути совершенствования медико-профилактической помощи данному контингенту 22
ГЛАВА 2. Объекты изучения, обьем и методы исследования 28
ГЛАВА 3. Современные особенности состояния здоровья студентов-медиков 43
ГЛАВА 4. Медико-социальные факторы, влияющие на здоровье студентов-медиков, и формирование контингента ЧБС 64
4.1Медико-социальные характеристики групп часто и эпизодически болеющих студентов 64
4.2 Сила влияния различных факторов на формирование контингента часто болеющих студентов медицинского университета 76
4.3 Направленность и степень корреляционной зависимости между факторами и контингентом часто болеющих студентов 84
ГЛАВА 5. Прогнозирование влияния различных комплексов медико-социальных факторов риска на здоровье студентов и формирование контингента чбс 93
Заключение 121
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Современные особенности состояния здоровья студенческой молодежи
- Факторы, формирующие состояние здоровья студентов, и пути совершенствования медико-профилактической помощи данному контингенту
- Сила влияния различных факторов на формирование контингента часто болеющих студентов медицинского университета
- Направленность и степень корреляционной зависимости между факторами и контингентом часто болеющих студентов
Современные особенности состояния здоровья студенческой молодежи
Студенчество является как в отечественной, так и зарубежной науке, одним из объектов медико-социологического анализа, что прежде всего связано с его особо значимым положением в системах возрастной профессиональной стратификации. Наблюдаемое в настоящем основательное изменение российской социальной системы затронуло всю структуру, ее институты и группы. Изменилось и студенчество – его состав, социальная роль, структура]. Студент (от лат. studens, род. падеж studentis – усердно работающий, занимающийся) – учащийся высшего, в некоторых странах и среднего учебного заведения. [4; 7; 53; 100; 130; 138; 208].
Студенчество является не только источником пополнения квалифицированных кадров, интеллигенции, но и само составляет довольно многочисленную и важную социальную группу. Необходимо отметить, что следуя данным литературных источников, до начала 20 века, с точки зрения современных медико-социальных параметров, студенчество характеризовалось «рисковым» поведением: спонтанное чередование чрезмерной умственной и эмоциональной нагрузки с периодами бездеятельности, отсутствие выработанного режима труда и дня, низкое качество питания, злоупотребление спиртными напитками и половые излишества. К сожалению, часть этих качеств приобрела в общественном сознании роль атрибутивных для данной социальной группы [122; 123; 138]. Научно-техническая революция повлекла за собой крупные сдвиги в положении и составе студенчества. Потребность в образованных кадрах повсеместно вызывает быстрый рост абсолютного числа студентов, а также их удельного веса в общей массе населения и, особенно, в молодежных возрастных группах. Растущая массовость высшего образования подрывает его былую элитарность, делает студенчество более демократическим по социальному происхождению. Определенные сдвиги происходят и в половозрастной структуре студенчества [138].
Современное студенчество – составная часть молодежи. В настоящее время, по данным ВОЗ, молодые люди составляют 30% населения земного шара – 1 млрд. 445 млн. человек (Population Division). Возрастные рамки, позволяющие относить людей к молодёжи, различаются в зависимости от конкретной страны. Как правило, низшая возрастная граница молодёжи – 13-15 лет, средняя – 16-24, высшая – 25-36 лет (State of world). В Европе молодостью в настоящее время считают период от 15 до 29 лет – время между окончанием обязательного обучения и устройством на работу, началом жизни в собственном, отдельном от родителей, жилище, стабилизацией личной жизни [104].
В соответствии со Стратегией государственной молодёжной политики в РФ, утверждённой распоряжением Правительства РФ от 18 декабря 2006 года № 1760-р, к категории молодёжи в России относятся граждане от 14 до 30 лет. Таким образом, согласно «Стратегии…» сегодня молодёжь РФ – это 39,6 миллионов молодых граждан (или 27% от общей численности населения страны) [7; 21; 53; 187].
Синонимом понятия молодёжь часто выступает подростковый период. В 1977 году Комитетом экспертов ВОЗ был предложен период подросткового возраста от 10 до 20 лет: он является принятым во многих странах мира и в настоящее время. Обоснованием для выделения в отдельную группу данного временного периода является ряд особенностей, присущих только данному возрасту. Подростковый возраст характеризуется завершением полового развития, постепенным изменением психологических детских процессов с формированием взрослых психологических реакций и переходом от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной независимости [35; 36; 120; 157; 219]. В своих исследованиях Р.В. Сергеев (2010) выделяет наиболее общие типичные черты, свойственные современному российскому студенчеству: более осознанное отношение к изучаемым общеобразовательным и профессиональным дисциплинам, высокая трудовая мотивация, увлеченность, высокая требовательность к себе и к организаторам учебного процесса, широкий спектр духовных запросов, духовное и религиозное искания и творчество, высокий уровень запросов в сфере досуга и быта.
Особой чертой современного студенчества является возрастание его неоднородности, выделение в нем ряда подгрупп, существенно отличающихся как по своим социальным ролям и ценностям, так и по отношению к своему здоровью [181].
По мнению Ю.А. Маркова и соавторов (2011), возможно выделение основных мотивационных и поведенческих особенностей студенчества на разных курсах обучения: «первый курс решает задачи приобщения недавнего абитуриента к студенческим формам коллективной жизни. Поведение студентов отличается наивысшей степенью конформизма… Второй курс – период самой напряженной учебной деятельности студентов. Третий курс – начало специализации…, которое зачастую приводит к сужению сферы разносторонних интересов личности. Четвертый курс – более детальное знакомство со специальностью… Для поведения характерен интенсивный поиск более рациональных путей и форм специальной подготовки, происходит переоценка многих жизненных ценностей. Пятый-шестой курс – формируются четкие практические установки на будущий род деятельности. Более актуальными становятся ценности, связанные с материальным и семейным положением».
И.Р. Шагина (2010) выделяет медико-социальные критерии студенчества как социальной группы: формирование социальной и физиологической зрелости; способность адаптироваться к широкому спектру факторов социального и природного окружения; высокому риску нарушений в состоянии здоровья. Предметом медико-социального знания является изучение проблем здоровья, его сохранения и формирования здорового образа жизни. В последние годы стало признанным, что здоровье – это важнейшая медико-социологическая категория, охватывающая не только состояние организма, показатели его функционирования, но и системы ценностей личностей, детерминант ее поведения, обусловленные медико-биологическими и социальными параметрами [213].
Я.В. Ушакова (2007) считает, что «здоровье и здоровый образ жизни студентов – качественная предпосылка будущей самореализации молодых людей, их активного долголетия, способности к созданию семьи и деторождению, к сложному учебному и профессиональному труду, общественно-политической и творческой активности». При этом отмечается тревожная тенденция последних лет, заключающаяся в том, что «молодые люди довольно уверенно ставят здоровье на первые места в иерархии жизненных ценностей и приоритетов, но при этом, как показывают социологические исследования, они не предпринимают должных мер к сохранению и приращению этого капитала» [193].
Факторы, формирующие состояние здоровья студентов, и пути совершенствования медико-профилактической помощи данному контингенту
На первом этапе по результатам анализа данных официальной отчетности медицинских осмотров студентов г. Казани, в том числе Казанского государственного медицинского университета, дана комплексная оценка состояния здоровья 28762 студентов, обучающихся в 15 ВУЗах г. Казани и 1813 студентов КГМУ. В соответствии с программой исследования были использованы материалы статистической отчетности Городской поликлиники №4 («Студенческая») г. Казани за 2011 год.
При углубленном медицинском осмотре студентов, проводимом в рамках ежегодной диспансеризации, принимали участие узкие специалисты в соответствие с заранее утвержденным списком: терапевт, отоларинголог, невролог, офтальмолог, эндокринолог, хирург и др.
Подчеркнем, медицинский профилактический осмотр – одна из разновидностей активной медицинской помощи населению, направленная, в основном, на выявление ранних форм заболеваний. Результаты обследования детских и молодежных контингентов несколькими специалистами (терапевтом, офтальмологом, неврологом, оториноларингологом, эндокринологом, хирургом и др.) для выявления заболеваний, патологических процессов, отклонений от нормы и т. п., дают возможность разделить обследуемых на 5 групп диспансерного наблюдения, с которыми в дальнейшем проводятся необходимые лечебно-диагностические и оздоровительных мероприятия: I группа – здоровые – лица, не предъявляющие никаких жалоб, не имеющие в анамнезе хронических заболеваний или нарушения функций отдельных органов и систем. У лиц этой группы при обследовании не найдено отклонений от установленных границ нормы. II группа – практически здоровые – лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, не сказывающееся на функциях жизненно важных органов и не влияющее на трудоспособность. III группа – больные хроническими заболеваниями с компенсированным течением заболевания, редкими и непродолжительными временными потерями трудоспособности; IV группа – больные хроническими заболеваниями с субкомпенсированным течением заболевания, частыми обострениями и продолжительными временными потерями трудоспособности; V группа – больные хроническими заболеваниями с декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности.
Медицинский осмотр студентов проводился в соответствии с Приказом МЗ МПРФ от 14 марта 1995 г. № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов»; рекомендациями МЗ и СР РФ № 206-ВС от 15 января 2008 г. «Методические рекомендации по проведению профилактических мероприятий направленных на охрану и укрепление здоровья обучающихся в общеобразовательных учреждениях»; ст. 69 «Медицинское освидетельствование при заключении трудового договора» ТК РФ.
В нашем исследовании мы использовали информацию, предоставляемую в официальной документации согласно форме 30 (раздел II, подраздел 4 «Профилактические осмотры» (утвержденные постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 № 175), а именно - показатель частоты заболеваний (распространенность), впервые выявленных при медицинских осмотрах, и структура данных заболеваний (см. табл. 12, 13 нашего исследования).
На втором этапе изучались особенности физического развития студентов-медиков с разработкой «Стандартов физического развития студентов КГМУ». Необходимость данного раздела нашего исследования обусловлена отсутствием информационной и «нормативной» базы, способствующей детальному изучению физического развития студентов г. Казани. Дело в том, что стандарты физического развития студентов КГМУ никогда не создавались, а имеющиеся «Стандарты физического развития студентов ВУЗов г. Казани», разработанные Ю.В. Батясовым в 1997-1999гг., считаются в настоящее время устаревшими (согласно существующим требованиям, стандарты физического развития детей и молодежи должны обновляться каждые 7-10 лет).
Массовые антропометрические исследования студентов проводились согласно унифицированной методике антропометрических исследований А.Б. Ставицкой, Д.И. Арон (1959). Для составления оценочных шкал регрессии с учетом возраста и пола необходимо было произвести измерение 6 дифференцированных групп студентов: а) 2 группы по полу – девушки и юноши; б) 3 группы по возрасту – 18-19 лет, 20-21 год, 22-23 года.
Возрастная группировка определялась по унифицированной формуле: N (лет) = от (N лет – 1) 6 месяцев до N лет 5 месяцев 29 дней
Например, если студенту на момент обследования 18 лет 5 месяцев 6 дней – он относится к группе 18-летних; если на момент обследования студенту исполнилось 18 лет и 6 месяцев, то он считается 19-летним.
Методика разработки стандартов требует, чтобы в каждой возрастно-половой группе было не менее 100-110 лиц, причем все они не должны иметь серьезных отклонений в состоянии здоровья (I и II группы здоровья). В нашем исследовании для создания оценочных таблиц физического развития студентов 18-23 лет достаточно данных антропометрических исследований практически здоровых 660 девушек и юношей. Однако для повышения точности исследования мы увеличили их количество: стандарты разработаны на основе антропометрических показателей 563 девушек и 443 юношей – всего 1006 студентов (см. табл. 14 и 15 нашего исследования).
Оценка физического развития студентов проводилась в соответствии с методом, рекомендованным Научным Центром здоровья детей и подростков (А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 1999). Основу метода составляет использование схемы, предусматривающей выделение трех групп физического развития:
На третьем этапе было проведено медико-социальное исследование по изучению влияния различных факторов на здоровье студентов-медиков и формирование среди них контингента часто болеющих студентов. В исследовании было задействовано 788 студентов КГМУ.
Сила влияния различных факторов на формирование контингента часто болеющих студентов медицинского университета
В динамике массы тела девушек-студенток КГМУ в 2013 году имеется особенность. Масса тела студенток 17-18 лет (1-2 курс) составила 55,94±0,44 кг, 19-20 лет (3-4 курс) – снизилась до 55,20±0,69 кг, 21-22 лет – немного возросла до 55,87±0,73 кг. Следовательно, за период обучения в университете масса тела не только не увеличилась, но и снизилась на 0,20 кг (рис. 3.2). У студенток-девушек ВУЗов г. Казани в 1997-1999 гг. масса тела возрастала постепенно с 54,5±0,14 кг у 17-18-летних (1-2 курс) до 57,1±0,19 кг у 21-22-летних (5-6 курс).
Такая разница в динамике значений массы тела студенток ВУЗов г. Казани 15 лет назад и современных студенток КГМУ, вероятно, является следствием укоренившихся в последние годы установок на снижение массы тела, увлечения низкокалорийными диетами, употребления БАД и т.п.
Таким образом, при изучении состояния здоровья студентов КГМУ было выявлено, что каждый второй из их числа был отнесен к первой группе здоровья (48,54 %), каждый третий (34,92 %) – ко второй «группе риска» и каждый шестой (15,39%) – к третьей группе. Данное распределение по группам здоровья не отличает студентов КГМУ от студентов других 15 ВУЗов г. Казани с соответствующим распределением 48,79%, 38,77% и 12,44%. В динамике обучения среди студентов КГМУ не происходит существенных изменений в распределении групп здоровья: первая группа здоровья сокращается на 2, 52%, третья – на 4,21%, вторая – увеличивается на 6,69%. Среди студентов ВУЗов г. Казани в динамике обучения происходят аналогичные изменения в распределении групп здоровья (см. табл. 8).
В структуре выявленных в ходе медицинского осмотра нарушений здоровья как у студентов КГМУ, так и студентов ВУЗов г. Казани три первых места занимают нарушения со стороны органов зрения и их придатков, а также костно-мышечной и нервной систем.
При детальном изучении состояния здоровья студентов КГМУ (девушек и юношей) были выявлены характерные особенности. Во-первых, юноши КГМУ отличаются от девушек худшими показателями распределения по группам здоровья: первая группа - 28,11±1,95 против 56,98±1,38 у девушек, Р 0,001; вторая - 55,66±2,15 против 28,97±1,26, Р 0,01; третья - 16,23±1,60 против 15,04±0,99 соответственно. Кроме того, при изучении распределенности по группам здоровья в динамике обучения в КГМУ неблагоприятные изменения обнаруживаются среди юношей (табл. 9). Первая группа здоровья уменьшается с 60,21±3,54 до 10,38±2,25 (Р 0,001), тогда как у девушек КГМУ она увеличивается с 50,85±2,30 до 69,97±2,31(Р 0,01); вторая группа здоровья у юношей в динамике обучения увеличивается с 22,51±3,02 до 55,66±2,15 (Р 0,001), у девушек она несколько уменьшается с 31,70±2,14 до 28,97±1,26; третья группа здоровья у юношей немного увеличивается с 17,27±2,73 до 18,58±,87, тогда как у девушек она достоверно уменьшается с 17,45±1,75 до 10,69±1,56 (Р 0,05).
Девушки КГМУ отличаются от девушек-студенток ВУЗов г. Казани лучшими показателями здоровья: среди них наблюдается большее число лиц «здоровых», т.е. отнесенных к первой группе здоровья - 56,98±1,38 против 48,44±0,38, (Р 0,05). Причем в динамике обучения среди девушек ВУЗов г. Казани почти не меняется численность групп здоровья, а среди девушек КГМУ увеличивается количество лиц первой группы и уменьшается -третьей (табл. 10).
У юношей КГМУ, напротив, выявляются худшие показатели здоровья по сравнению с юношами-студентами ВУЗов г. Казани: к первой группе здоровья относятся лишь 28,11±1,95 против 49,29±0,45 (Р 0,001), а к третьей - 16,23±1,60 против 11,75±0,29, (Р 0,05). В динамике обучения показатели здоровья юношей КГМУ резко ухудшаются (первая группа здоровья по численности уменьшается с 60,21±3,54 до 10,38±2,25), тогда как у студентов ВУЗов эти цифры не меняются и даже несколько улучшаются (табл. 11).
В структуре функциональных нарушений и хронических заболеваний также были выявлены тендерные различия. В частности, доля нарушений со стороны костно-мышечной системы в структуре нарушений здоровья юношей в 4 раза превышает соответствующее значение в структуре патологии девушек: 26,51±1,97 против 4,9±0,60, (Р 0,001).
Гендерные различия выявились и в показателях изменений длины и массы тела у девушек и юношей в процессе обучения. Если у первых росто-весовые показатели почти не менялись, то у вторых – увеличились. По нашему мнению, это свидетельствует о незавершенности биологических процессов роста и развития, интенсивном их продолжении у современных юношей. Причем, необходимо отметить, что в предыдущем исследовании физического развития студентов г. Казани, проведенном 15 лет назад Ю.В. Батясовым (1997), столь значительные изменения параметров длины и массы тела студентов в динамике их университетского обучения не наблюдались. Известно, что незавершенность биологического развития является основным объяснением повышенной экосензитивности организма лиц подросткового и юношеского возраста. Так же этим объясняется и более высокая распространенность отклонений в состоянии здоровья студентов 18-19 лет.
Направленность и степень корреляционной зависимости между факторами и контингентом часто болеющих студентов
В последнее десятилетие в нашей стране вопросам организации социально значимых программ, направленных на укрепление и сохранение здоровья молодежи, придается первостепенное значение. Особое внимание уделяется студенческой молодежи как социально активному контингенту, имеющему наибольший интеллектуальный потенциал и определяющему экономические, демографические, оборонные и другие перспективы государства. Известно, что учеба в ВУЗе сопровождается не только изменением социального статуса, бывшего учащегося, но и сложностями организации его быта, питания и отдыха, снижением доли суточной двигательной активности и другими факторами, кажущимися малозначительными в отдельности, но в совокупности оказывающими негативное влияние на состояние здоровья студентов. Этим во многом объясняется то, что за время обучения в вузе у студентов ухудшаются показатели здоровья, и они часто болеют простудными заболеваниями. Однако комплексные программы по медико-социальной профилактики заболеваний среди часто болеющих студентов медицинского университета не были научно обоснованы.
Нами проведено исследование в целью научного обоснования совершенствования медико-социальной профилактики заболеваний среди часто болеющих студентов на основе изучения особенностей состояния здоровья студентов медицинского университета и факторов, его формирующих, осуществить.
По результатам профилактического осмотра студентов г. Казани (1813 человек) проведена оценка их состояния здоровья. Было выявлено следующее: студенты первой группы здоровья составили 48,54% (880 человек), второй группы – 34,92 % (654 человека), третьей группы – 15,39% (279 человек). Наименьшая доля студентов, отнесенных к первой группе – 40,28%, обнаружилась среди студентов средних курсов (3-4 курсы). Вместе с тем, именно студенты этих курсов составили наибольший процент отнесенных ко второй группе («группе риска») - 44,44%, что, на наш взгляд, может свидетельствовать о проявлении ответных реакций организма на максимальную интенсивность образовательной нагрузки, сложность учебных дисциплин первых трех курсов обучения, отчетливо проявляемых в последующем, а именно на 3-4 курсах обучения. К 4 курсу на всех факультетах медицинского вуза определяется переход на «блочно-предметный» тип обучения с преобладанием профильных дисциплин, что значительно снижает количество изучаемых теоретических предметов. К концу обучения (5-6 курсы) количество студентов первой группы несколько увеличивается до 51,04%, а второй группы - снижается до 35,76%. При этом доля студентов-медиков, имеющих хронические заболевания, к шестому курсу планомерно снижается с 17,40% до 13,19%, что можно рассматривать как положительную тенденцию изменений показателей состояния здоровья в ходе обучения.
В ходе анализа были выявлены гендерные особенности в распределении студентов-медиков по группам здоровья. Так, число юношей первой группы здоровья в динамике обучения значительно уменьшается (с 60,21±3,54 до 10,38±2,25, Р 0,001). Среди девушек выявляется обратное соотношение: доля девушек-студенток КГМУ, отнесенных к первой группе, в ходе обучения увеличивается с 50,85±2,30 до 69,97±2,31 на 100 обследованных в соответствующих группах (Р 0,01). На всем протяжении обучения в КГМУ выявляются различия между численностью девушек и юношей первой группы здоровья: на первых курсах девушек меньше, чем юношей -50,85±2,30 против 60,21±3,54, (Р 0,05); на средних и старших курсах их число, наоборот, становится значительно больше - 51,67±2,43 против 9,62±2,36 и 69,97±2,31 против 10,38±2,25 соответственно, (Р 0,001). В среднем в распределении студентов по группам здоровья доля «здоровых» девушек больше доли «здоровых» юношей: 56,98±1,38 и 28,11±1,95, (Р 0,001).
Численные различия среди девушек и юношей, обучающихся в медицинском университете, выявляются и во второй группе здоровья («группе риска»). В начале обучения число девушек второй группы больше, чем юношей этой же группы 31,70±2,14 и 22,51±3,02, (Р 0,05). Затем, в динамике обучения число девушек данной группы значительно снижается - с 31,90±2,27 до 19,34±1,99, а численность юношей, отнесенных ко второй группе, наоборот, возрастает с 22,51±3,02 до 71,04±3,35. В среднем доля девушек, отнесенных к «группе риска», меньше доли юношей аналогичной группы: 28,97±1,26 и 55,66±2,15 соответственно, (Р 0,001).
Количество девушек, имеющих хронические заболевания, было приблизительно одинаковым с количеством юношей третьей группы здоровья в начале (17,45±1,75 и 17,27±2,73 соответственно) и в середине обучения (16,43±1,80 и 12,18±2,60 соответственно). Однако к концу обучения доля девушек третьей группы здоровья меньше доли юношей аналогичной группы - 10,69±1,56 и 18,58±,87, (Р 0,05). Таким образом, в динамике обучения в КГМУ выявляется, что доля девушек, имеющих хронические заболевания, уменьшается с 17,45±1,75 до 10,69±1,56, (Р 0,05), а доля юношей аналогичной группы незначительно вырастает - с 17,27±2,73 до 18,58±,87.
С учетом того, что были выявлены тендерные различия в распределении групп здоровья студентов КГМУ, мы сочли целесообразным изучить структурные показатели нарушений здоровья девушек и юношей студентов-медиков. Первое место в структуре нарушений здоровья, как у девушек, так и у юношей, принадлежит патологии органов зрения и их придатков. Однако в структуре нарушений здоровья девушек данный вид нарушений занимает значительно большую часть, чем в структуре нарушений здоровья юношей: 53,44±1,39 против 36,22±2,08, (Р 0,001). Второе место в структуре заболеваемости девушек занимают болезни нервной системы (21,56±1,14), третье - болезни системы кровообращения (6,88±0,70). У юношей соответственно - костно-мышечной (26,51± 1,97) и нервной системы (11,55±1,38)
Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает тот факт, что доля отклонений со стороны костно-мышечной системы в структуре нарушений здоровья юношей в 4 раза превышает соответствующее значение в структуре патологии девушек: 26,51±1,97 против 4,9±0,60, (Р 0,001). Выявленные различия стали основанием для детального изучения особенностей физического развития студентов-медиков. На первом этапе данного раздела нашего исследования мы разработали Стандарты физического развития студентов КГМУ - девушек и юношей. Выявлено, что длина тела девушек за период обучения увеличивается лишь на 0,65 см, масса тела несколько уменьшается. У студентов-юношей КГМУ динамика показателей физического развития складывается иная: за период обучения в университете длина тела юношей увеличивается в среднем на 4,24 см, масса тела - на 7,56 кг. Выявленные значительные изменения в показателях физического развития юношей-студентов в процессе обучения в ВУЗе свидетельствуют о незавершенности развития организма юношей, интенсивности протекания физиологических процессов роста и развития в их организме.
Похожие диссертации на Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний среди часто болеющих студентов медицинского университета
