Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор по основным проблемам стоматологической помощи населению России и зарубежья 11-39
1.1. Основы построения и распространённость стоматологической помощи в России, включая Краснодарский край, и за рубежом. Оплата труда медицинских работников . 11-26
1.2. Профилактическая направленность в стоматологии 27-39
Глава 2. Место, материал и методы исследования 40-49
2.1.Общая характеристика изученных климатических и экологических зон Краснодарского края, включая водоснабжение 40-44
2.2. Материал и методы исследования 45-49
Глава 3. Медико – демографические показатели здоровья населения и анализ профилактической направленности в работе стоматологической службы Краснодарского края 50-68
3.1. Основные медико-демографические показатели здоровья и обеспеченность населения Краснодарского края стоматологическими медицинскими кадрами 50-55
3.2. Анализ состояния материально-технической базы и основных показателей стоматологической помощи населению Краснодарского края 56-58
3.3. Организация и объёмы профилактической направленности в работе стоматологической службы Краснодарского края 59-68
Глава 4. Мониторирование мнения пациентов и врачей стоматологов о профилактической стоматологической работе в Краснодарском крае 69-103
4.1. Результаты мнения пациентов стоматологических поликлиник Краснодарского края о качестве обслуживания 69-91
4.2.Анализ результатов социологического опроса врачей стоматологов Краснодарского края 92-102
4.3. О результатах качественного и количественного направлений в мнениях врачей стоматологов Краснодарского края по профилактической работе 103-104
Глава 5. Основные направления улучшения профилактики стоматологических заболеваний у населения Краснодарского края 105-141
5.1. Обсуждение направлений по предложениям повышения эффективности профилактической работы стоматологов 105-111
5.2. Разработка предложений по улучшению качества стоматологического обслуживания в Краснодарском крае профилактической стоматологических
5.3. Разработанные направления улучшения работы у населения Краснодарского края при заболеваниях
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Литература
Приложения
- Основы построения и распространённость стоматологической помощи в России, включая Краснодарский край, и за рубежом. Оплата труда медицинских работников
- Материал и методы исследования
- Анализ состояния материально-технической базы и основных показателей стоматологической помощи населению Краснодарского края
- Разработка предложений по улучшению качества стоматологического обслуживания в Краснодарском крае профилактической стоматологических
Основы построения и распространённость стоматологической помощи в России, включая Краснодарский край, и за рубежом. Оплата труда медицинских работников
В Российской Федерации последнее десятилетие можно говорить о кризисе общественного здоровья, который характеризует демографическую ситуацию в виде уменьшения числа молодёжи и увеличения числа престарелых [64, 100, 101]. Экономическое могущество государства, в том числе и России, можно представить через рост здоровья населения, как одно из приоритетных условий. Рассматривая вопросы стоматологической патологии, можно говорить о том, что она является одной из ведущих во всех странах мира [67, 95]. Стоматология является одной из самых динамично развивающихся отраслей медицины, для которой характерна постоянная и высокая востребованность самыми широкими слоями населения. В то же время организация деятельности данной службы становится всё более сложной. Во многом это связано с разнообразием организационно-правовых форм стоматологических организаций за счёт интенсивно развивающегося частного сектора и, соответственно, с непростой системой управления стоматологической помощью. Реформирование здравоохранения, которое сотрясает нашу страну с 90-х годов прошлого столетия при новых экономических условиях, естественно, не могли не коснуться и стоматологического направления [38, 46, 91]. Проблема организации стоматологической помощи в России не только не была решена с началом реформ, но к настоящему времени можно говорить об обострении старых и появлении новых проблем. Реагируя на изменяющиеся экономические условия, стоматологическая служба одна из первых начала коренную перестройку хозяйственного механизма [2, 4]. По данным литературных источников «стоматологическое здоровье» населения России продолжает ухудшаться, принося всё больший ущерб медицинскому, социальному и экономическому потенциалам страны [53,57] уже в 2006 году около 95-98% людей от младенческого до старческого возраста страдали от болезней зубов и полости рта [19].
По данным мониторирования стоматологической заболеваемости в различных частях России за последнее десятилетие российские учёные говорят о том, что она имеет постоянную тенденцию к ухудшению за счёт экологии, профессиональных вредностей в промышленности и сельском хозяйстве, приводящие к значительным отрицательным изменениям в структуре ротовой полости [59, 60, 61].
Как известно, в мировой практике закрепились 3 направления оказания стоматологической помощи населению: 1. – государственная или общественная; 2 – частная и 3 – страховая, одно из которых преобладает в той или иной стране, но чаще всего указанные формы интегрируют друг в друга, т.к. ни одна из трёх не является абсолютной, их сопровождает масса проблем и аспектов, оказавшихся в центре проводимой реформы [26, 83].
На здравоохранение в Российской Федерации расходуются средства, которые от ВВП страны составляют от 3 до 4%, а ещё с 2006 года обозначен переходный период подготовки городских ЛПУ к смене организационно правовой формы и самофинансированию, таким образом возрастает необходимость изыскания внутренних ресурсов для повышения результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их подразделений [33, 52]. А как отмечали ещё в 2003 году В.К. Леонтьев, В.Т. Шестаков и В.Ф. Воронин финансирование медицинских организаций России составляет около 50% от требуемого, а в выступлениях главных стоматологов в 2012 году отмечено, что по регионам страны эта доля ещё меньше и колеблется от четверти до 30% требуемого [53]. При вступлении в должность Президента страны в 2012 году В. Путин предположил поднять расходы на здравоохранение от ВВП страны до 6%, т.е. до нижней точки, рекомендованной ВОЗ в качестве показателя интенсивного пути развития страны по здравоохранению, а в своем послании к Федеральному собранию особо отметил, что в современных условиях охрана здоровья – это проблема государственного масштаба, и, анализируя состояние системы здравоохранения в целом, к одной из основных задач отнес развитие и совершенствование системы медико-социального страхования.
Ещё в конце ХХ столетия Ю.П. Лисицын, говоря об амбулаторной помощи, подчёркивал, что зарубежные страны, считающиеся развитыми, расходуют на стоматологическую помощь до 12% от средств здравоохранения, а это около 10% расходуемых на медико-санитарную помощь средств [51, 88]. При этом все стоматологи мира не в состоянии пролечить миллиарды зубов, которые поражены кариесом и следствием их нелеченности. Это отражается в работах [16, 45, 82, 102], которые свидетельствуют о необходимости десятикратного увеличения стоматологической помощи даже в странах с развитой экономикой.
В России население также надеется на бесплатную качественную медицинскую помощь, в том числе стоматологическую. В принципе, законодательно такое право предусмотрено в юридических документах, а адекватность политических и экономических отношений в обществе обеспечивает оптимальный уровень качества жизни и безопасность людей [61]. Но недостаточное бюджетное финансирование этого направления ещё больше осложняет решение проблем обеспечения медицинских организаций нужным количеством лекарств, инвентаря, медицинского оборудования и вопросов проведения ремонтов. Статья 41 Конституции России предполагает бесплатное медицинское обеспечение российских граждан, в том числе и стоматологической помощью. Это обеспечивается и документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и документами программ субъектов федераций. В большинстве субъектов Российской Федерации продолжается переход государственных стоматологических медицинских организаций на систему финансирования, когда средства поступают из местного бюджета и от средств хозрасчетной деятельности. Хотелось бы подчеркнуть, что бюджетная сторона финансирования сохраняет оптимально низкие показатели. Поэтому хозрасчётная часть финансирования приобретает всё большее значение, поэтому медицинское страхование сегодня неспособно обеспечить достаточное количество средств для поддержания необходимого уровня здравоохранения и его дальнейшего развития [47, 58].
Названное имеет свои исторические корни для платного развития стоматологии в медицинских организациях муниципального профиля. Ещё в восьмидесятые годы 20 века было сформулировано достаточное количество распоряжений СССР и России - приказы Министерства Здравоохранения СССР от 28.10.1988 г. № 789 и от 31.01.1989 г. № 63 - Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 и приказ от 29.03.1996 г. № 109.
Продолжающим действовать в 2014 году Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 06.08.1996 г. № 312 хозрасчетная деятельность медицинских организаций стоматологического профиля была предусмотрена для их стимулирования и компенсации бюджетного финансирования, а также дорогостоящих технологий, которые не покрыты средствами обязательного медицинского страхования, но только в рабочее время [75].
Материал и методы исследования
В настоящее время Краснодарский край по уровню социально экономического развития относится к развитым аграрным регионам Черноземья и Юга России. На Кубани выращивается десятая часть всего российского хлеба, половина подсолнечника и 90% риса. С каждым годом Краснодарский край играет все большую роль в экономике России. Это крупнейший по численности населения регион России после Москвы и Московской области, в нем проживает более 5 млн. человек. Край отличается более поздней и медленной урбанизацией, во многом из-за благоприятных агроклиматических условий. Городское население сравнялось по численности с сельским населением только во второй половине 70-х г.г. ХХ века.
Территория края разделяется на две резко отличающиеся части: северная равнинная и южная горная. Равнинная зона - Прикубанская низменность - занимает две трети территории и является экономически наиболее развитой частью. Южная зона образована системами хребтов Западного Кавказа, примыкающей к ним полосой предгорий и узкой лентой Черноморского побережья.
Расположенный на границе умеренных и субтропических широт, на стыке равнин и гор, край отличается разнообразием и непостоянством погодных условий. Климат на большей части территории умеренно-континентальный, на Черноморском побережье (южнее Туапсе) -субтропический. Средняя температура января на равнине - минус 3-5 градусов, июля - плюс 22-24 градуса. На территории края расположен крупнейший в Европе Азово-Кубанский бассейн пресных подземных вод, имеющий значительные запасы термальных и минеральных вод. Но нам важно было определить, как и какую воду, кроме названных выше, получают в организм жители Краснодарского края. Этому в крае уделяется пристальное внимание, как сказано в Постановлении Главы Администрации (Губернатора) Краснодарского края от 21 февраля 2013 года № 151 «О внесении изменений в Постановление Главы Департамента жилищно – коммунального хозяйства Краснодарского края уполномоченным органом на осуществление взаимодействия с Министерством регионального развития Российской Федерации» решение проблемы обеспечения населения Краснодарского края питьевой водой нормативного качества и в достаточном количестве является одной из главных задач, решение которой способствует сохранению здоровья населения, увеличению продолжительности жизни. Основной водной артерией, источником водоснабжения населения, хозяйственной и промышленной деятельности на территории края является р. Кубань и источники водоснабжения через подземные воды. Объем воды из подземных водных источников, использованный населением края для хозяйственно-питьевого водоснабжения в 2011 году составил 95,7% от общего использования. В настоящее время на учете в Кубанском бассейновом водном управлении по Краснодарскому краю находятся около 1300 респондентов водопользователей.
Тридцать четыре района Краснодарского края (население районов) надежно обеспечены подземными водами, а по четырём районам (Щербиновский, Кущевский, Темрюкский и Апшеронский) показатель обеспеченности подземными водами недостаточен и их необходимо перевести в разряд надежно обеспеченных. А избыток важных запасов воды наблюдается в Ленинградском, Славянском, Крымском и Белореченском районах. Частично обеспечены подземными водами Отрадненский район и город Новороссийск.
Два района – Крыловский и Успенский и город-курорт Анапа недостаточно обеспечены подземными водами питьевого качества. По данным Роспотребнадзора Краснодарского края в 2011 году удельный вес населения, обеспеченного доброкачественной питьевой водой, составляет 66,6% от численности населения Краснодарского края, условно доброкачественной - 23,5%, недоброкачественной водой - 6,8%.
Доля проб воды из подземных источников водоснабжения, не соответствующих санитарно-химическим показателям, в 2011 году составила 12,3% (2009 год - 7,5%; 2010 год - 7,0%).
Также общей проблемой как крупных, так и небольших городов Краснодарского края является изношенность водопроводящих сетей, в замене нуждаются около 40% уличной водопроводной сети. Основными причинами продолжающегося загрязнения поверхностных водных объектов являются: сброс сточных вод без очистки, а также недостаточное развитие сетей канализации в крупных городах; ненормативная работа очистных сооружений в результате перегрузки по гидравлике, отсутствие сооружений доочистки, неудовлетворительная эксплуатация; сверхнормативное загрязнение поверхностных вод в результате аварий и стихийных бедствий; поступление загрязненного поверхностного стока с площадей сбора; отсутствие условий очистки ливневых вод в населенных пунктах [71].
Высокий износ систем водоотведения приводит к ухудшению экологических условий территорий края и существенному увеличению возможности стоматологических заболеваний. Важнейшим показателем санитарно-эпидемиологического благополучия любого региона является состояние здоровья населения. На процесс его формирования влияет целый ряд биологических, социально-экономических, антропогенных (техногенных), природно-климатических и других факторов. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что в экологически неблагоприятных регионах регистрируется увеличение уровня смертности и заболеваемости населения, при этом отслеживается определенная связь с экологическими особенностями региона [71]. В настоящее время в состав края входят 38 районов, 26 городов (из них 15 городов краевого и 11 – районного подчинения), 12 поселков городского типа, 399 сельских округов, объединяющих 1725 сельских населенных пункта. Всего в четырех больших городах проживает треть населения (Краснодар, Сочи, Новороссийск, Армавир), что подтверждает низкий уровень урбанизированности. Большинство городов выросли из бывших станиц, стёрлись различия между городскими и сельскими поселениями, ряд сельских поселений сопоставимы по размерам с небольшими городами. Городские поселения Сельские поселения
Анализ состояния материально-технической базы и основных показателей стоматологической помощи населению Краснодарского края
Для решения поставленных в исследовании цели и решения задач было проведено комплексное эпидемиологическое обследование стоматологической заболеваемости использовались через исторический подход следующие методы: системного анализа объектов здравоохранения, математической статистики, программирования и создания базы данных, социологических исследований. Базами исследования являлись медицинские организации, включая стоматологические учреждения, Краснодарского края, его пациенты и врачи - стоматологи.
Опросы населения и врачей – стоматологов Краснодарского края проводили в условиях медицинских стоматологических организаций (отдельных поликлиник или в составе стационаров), медицинских кабинетов предприятий, гериатрических учреждений практически во всех населённых пунктах края. Вопросы, характеризующие мнение пациентов стоматологических поликлиник Краснодарского края по анкете отражены в Приложении №1, а расчёты по их опросу через стандартные коды, которые заносили в соответствующие клетки Microsoft Office Excel (Приложение №2). Вопросы, характеризующие мнение стоматологов Краснодарского края по анкете отражены в Приложении №3, а расчёты по их опросу через стандартные коды, которые заносили в соответствующие клетки Microsoft Office Excel (Приложение №4).
Исследование проводилось в 4 этапа за период 2009 – 2013 г.г.
Первый этап включал изучение литературного материала и накопленного опыта построения и распространённости стоматологической помощи в России и за рубежом, включая Краснодарский край, оплату труда медицинских работников. Акцент в обзоре делался на профилактическую направленность в стоматологии.
На втором этапе изучались отчетные данные и проводился сравнительный анализ обеспеченности населения Краснодарского края медицинскими кадрами стоматологического профиля системы Минздрава РФ в динамике за 2009–2011 г.г. (отчетные формы Минздрава РФ, Краснодарского края и медицинских организаций Краснодарского края по формам № 17, 30, 47), проводился анализ ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности стоматологической службы в Краснодарском крае, составлялось мнение о сущности здоровья населения Краснодарского края через медико- демографические показатели, в том числе через профилактическую работу.
Третий этап исследования включал проведение социологических опросов пациентов и стоматологов в отношении оценки организации стоматологической помощи и профилактической работы. В качестве исходных данных для решения этой задачи использовались результаты опросов граждан об особенностях получения ими стоматологических услуг в Краснодарском крае, а также результаты опросов медицинского персонала стоматологических поликлиник Краснодарского края о порядке оказания ими услуг населению.
Социологические опросы пациентов и врачей проводились с помощью специально разработанных статистических карт (анкет). Репрезентативность выборки определялась по формулам Л.Е. Полякова [69]. Статистической обработке подверглось 388 карт социологического опроса пациентов и 385 карт социологического опроса врачей стоматологов. Целью анализа исходных анкетных данных являлось определение наиболее проблемных вопросов оказания пациентам стоматологической помощи, и на основе проведенного анализа разработать предложения по улучшению качества обслуживания пациентов.
Другими словами, анализ исходных анкетных данных должен выявить основные проблемные вопросы в части оказания пациентам стоматологической помощи в интересах формирования в дальнейшем предложений по мерам улучшения качества обслуживания и поддержания приемлемого уровня мер лечебно-профилактического характера, направленных на предупреждение заболеваний полости рта. Для определения степени сходимости векторов (направлений мнений пациентов) в качестве исходных данных для статистической обработки были использованы частоты (относительное количество) ответов пациентов на вопросы анкет по гендерному принципу. Это достигалось через «расстояние по Хэммингу» путём раздела пациентов по половому признаку и определении влияния данного признака на результаты опроса.
Далее, определив проблемные вопросы качества обслуживания медицинского персонала стоматологических медицинских организаций, оценивалось влияние (статистическую значимость) возраста анкетируемых на значения полученных показателей через методы коэффициента парной корреляции.
Разработка предложений по улучшению качества стоматологического обслуживания в Краснодарском крае профилактической стоматологических
В научной программе симпозиума особое внимание было уделено докладам, касающимся повышения качества стоматологической помощи с использованием методов анализа и планирования программ профилактики пациентам, а также новым средствам для профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта. В научной программе симпозиума были представлены доклады: «Национальная программа профилактики стоматологических заболеваний в России. Центры здоровья. Роль гигиениста стоматологического» (О.В. Шевченко г. Москва); «О состоянии профилактики стоматологических заболеваний в Краснодарском крае» (А.Н. Луценко Л.А. Скорикова г. Краснодар); «Клиническая эффективность и безопасность применения инновационных средств профилактики стоматологических заболеваний» (Л.П. Кисельникова г. Москва); «Комплекс профессиональной гигиены рта с использованием современных технологий.» (У.А. Ленец г. Москва); «Реминерализующая терапия в практике гигиениста стоматологического» (Н.А. Кравченко г. Краснодар).
В работе симпозиума приняли участие около 200 врачей -стоматологов, руководителей стоматологических медицинских организаций, научных работников вузов и медицинских колледжей России, студенты, а также 12 гигиенистов-стоматологических, работающих в Краснодарском крае.
Ведь профилактика - это не только медицинское, но и социальное, личное дело каждого человека, в котором наиважнейшую роль играют гигиенические аспекты.
Первичная профилактика заболеваний призвана охранять не нарушенное здоровье, и имеет как общеоздоровительный характер 108 соблюдение здорового образа жизни, питание, так и строгое целевое назначение - обнаружение факторов риска развития патологии ротовой полости, в первую очередь - кариозной болезни.
Вторичная профилактика призвана предотвращать развитие осложнений заболеваний, их повторное появление. Ее основное мероприятие - санация полости рта, то есть плановая система лечения зубов и других органов полости рта, регулярное проведение осмотров, кратностью 2 раза в год.
Третичная профилактика направлена на восстановление утраченных в результате осложнений заболевания, функций и устранение осложнений, возникших от данного заболевания. Этим занимаются хирурги и ортопеды -стоматологи.
На первый взгляд, здоровье - это отсутствие заболеваний, однако, здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а здоровый образ жизни соответствует оптимальному и гармоничному развитию личности.
Методы профилактики основных стоматологических заболеваний делятся на три группы: 1. коммунальные методы (фторирование воды, соли и молока, употребляемых людьми в пищу ежедневно); 2. групповые методы (в детских садах, школах, женских консультациях, профилактическая работа в коллективах на предприятиях, несущая знания о личной гигиене, правильном питании, полезных и вредных привычках, необходимости осмотра полости рта); 3. индивидуальные методы (назначаются и проводятся индивидуально в соответствии с обнаруженными особенностями здоровья организма и зубо-челюстной системы).
Главное профилактическое мероприятие, которое должно проводиться у всех без исключения людей - это соблюдение гигиены полости рта. Основной ее целью является удаление зубного налета, остатков пищи, а также внесение средств, положительно влияющих на органы и ткани полости рта (F, Ca). Регулярный массаж десен при чистке зубов улучшает кровообращение в тканях десны. Зубная щетка должна быть строго индивидуальной для каждого члена семьи. Они выпускаются многими фирмами и отличаются друг от друга жесткостью, высотой пучков, их расположением, формой, размером (детские, взрослые), назначением (например, ортодонтические).
Неизменным остается индивидуальный подход в выборе этого, казалось бы, простого, но очень важного предмета гигиены. Однако она осуществляет только механическое удаление налета с поверхности зубов, языка, щек. Химическое очищение осуществляется с помощью зубной пасты. Она представляет собой целую систему компоненов, которые и определяют ее свойства, назначение и эффективность. Гигиенические и лечебно профилактические, отбеливающие, снижающие повышенную чувствительность зубов, противовоспалительные пасты, пасты для курильщиков, пасты для снижения массы тела, детские гелеобразные с ароматическими добавками - вот только несколько групп из существующих и представленных на рынке средств индивидуальной гигиены. Клинические исследования показали, что применение соответствующих зубных паст в значительной мере способствует снижению (в среднем на 25-30%) прироста кариеса постоянных и молочных зубов, улучшению гигиенического состояния полости рта (на 24-46%), уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонта (на 33-58%). Еще один профилактический прием полоскание полости рта после еды водой или специальными растворами, зубными эликсирами, растворами, предотвращающими образование зубного налета и ему подобного. Их набор достаточно широк и они также подразделяются на лечебно-профилактические и гигиенические. Они предупреждают образование зубного налета, улучшают очищение поверхности зубов, дезодорируют полость рта. Для тщательного удаления зубного налета, остатков пищи с труднодоступных контактных поверхностей 110 зубов, предназначены флоссы (зубные нити), межзубные щеточки, ершики и зубочистки. К средствам, позволяющим улучшить гигиеническое состояние полости рта за счет увеличения количества слюны и скорости слюноотделения, относятся жевательные резинки. Они способствуют очищению поверхностей зуба и нейтрализации органических кислот, выделяемых бактериями зубного налета. Нельзя также забывать об общем состоянии здоровья человека. Профилактику основных стоматологических заболеваний необходимо проводить одновременно с контролем соматического статуса - таковы принципы подхода к индивидуальной профилактике стоматологических заболеваний. Профессиональная гигиена полости рта. В последнее время многие производители стоматологического оборудования уделяют особое внимание инструментам профилактической направленности. Формирование личных гигиенических навыков у людей не дают сами по себе необходимого эффекта, и лишь благодаря регулярной профессиональной гигиене возможно предотвращение кариозной болезни и болезней пародонта. Профессиональное очищение предполагает удаление всех мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и последующую их полировку. Существует несколько способов удаления бляшек и налета: - ручной способ. Ему принадлежит историческое первенство. Врач, владеющий специальными мануальными навыками применения ручных инструментов, может использовать их для большого числа клинических ситуаций.
