Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность болезней уха, горла и носа и клинико-организационные особенности специализированной оториноларингологической помощи (обзор литературы) 11
Глава 2. Программа, методика и организация комплексного клинико-статистического и медико-социологического исследования доступности, качества и эффективности оказания экстренной
оториноларингологической помощи 38
Глава 3. Медико-социальный анализ доступности и своевременности экстренной оториноларингологической помощи 49
3.1. Оценка социально-гигиенических характеристик больных с экстренной ЛОР-патологией 49
3.2. Клинико-статистический анализ догоспитального этапа оказания оториноларингологической помощи больным с ЛОР-патологией ...52
3.3. Анализ доступности и удовлетворенности больных экстренной оториноларингологической помощью на догоспитальном этапе 60
Глава 4. Результаты клинико-статистического анализа особенностей диагностики, качества и эффективности лечения больных с экстренной ЛОР-патологией на догоспитальном этапе и в специализированном оториноларингологическом стационаре 65
4.1. Потребность в диагностических исследованиях больных с экстренной ЛОР-патологией 65
4.2. Потребность больных с экстренной ЛОР-патологией в консультативной помощи врачей-специалистов 71
4.3. Структура экстренной ЛОР-патологии 75
4.4. Клинико-диагностические критерии показаний к госпитализации в специализированное оториноларингологическое отделение многопрофильной больницы 81
4.5. Клинико-статистический и медико-социологический анализ качества и эффективности стационарной оториноларингологической помощи при экстренной ЛОР-патологии 87
Глава 5. Обоснование клинико-организационных форм этапов оказания оториноларингологической помощи больным с экстренной ЛОР-патологией 97
5.1. Клинико-организационные особенности оториноларингологической специализированной помощи в Санкт-Петербурге 97
5.2. Критерии обоснованности госпитализации в оториноларингологический стационар многопрофильной больницы больных с экстренной ЛОР-патологией 105
5.3. Медико-экономический анализ эффективности оказания амбулаторной и стационарной оториноларингологической помощи больным с экстренной ЛОР-патологией 107
5.4. Обоснование стационарзамещающих клинико-организационных форм оказания экстренной оториноларингологической помощи на догоспитальном этапе 109
Заключение 117
Выводы 125
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Клинико-статистический анализ догоспитального этапа оказания оториноларингологической помощи больным с ЛОР-патологией
- Анализ доступности и удовлетворенности больных экстренной оториноларингологической помощью на догоспитальном этапе
- Потребность больных с экстренной ЛОР-патологией в консультативной помощи врачей-специалистов
- Критерии обоснованности госпитализации в оториноларингологический стационар многопрофильной больницы больных с экстренной ЛОР-патологией
Введение к работе
Актуальность исследования. Концептуальное развитие здравоохранения России предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм специализированной медицинской помощи [15, 50, 59, 63, 86, 100, 101, 102, 136, 139, 140, 145 и др.], Современные требования при реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость разработки и внедрения новых организационных форм медицинских услуг и ресурсосберегающих технологий, значительное расширение и повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи населению.
Высокая распространенность оториноларингологической патологии, рост числа заболеваний околоносовых пазух, в том числе осложненных форм синуситов, рост числа травм ЛОР-органов, гнойных воспалительных заболеваний глотки и несовершенство организации оказания специализированной помощи определяют необходимость снижения уровня оториноларингологической патологии [6, 37, 51, 87, 92, 93, 107, 129, 167 и др.].
Патологические процессы, требующие оказания экстренной оториноларингологической помощи, имеют значительный удельный вес в структуре общей оториноларингологической заболеваемости. Оказание медицинской помощи больным с экстренной ЛОР-патологией происходит, в основном, в стационарных условиях [29, 54, 91, 92, 93, 94, 95, 109, 149, 171, 184]. Высокий удельный вес госпитализированных, из числа обратившихся за неотложной медицинской помощью, требует анализа и поиска путей совершенствования клинико-организационных форм неотложной оториноларингологической помощи.
Однако до настоящего времени недостаточно научных исследований по оценке уровня распространенности ургентной патологии уха, горла и носа. Не определена потребность городского населения в экстренной ЛОР-помощи. В отечественной литературе работы по оказанию неотложной оториноларингологической помощи иллюстрируют в основном показатели по отдельным но-
зологическим формам [12, 29, 37, 51, 64, 72, 92, 93, 94, 95]. Недостаточно кли-нико-статистических исследований с анализом качества экстренной стационарной оториноларингологической помощи. Актуальными являются исследования по определению обеспеченности и доступности для населения стационарной и амбулаторной ЛОР-помощи. Нуждаются в совершенствовании организационные формы оказания экстренной ЛОР-помощи. Практически целесообразным является внедрение и рациональное использование современных медицинских клинико-диагностических технологий. При этом актуальным является изучение проблем качества и эффективности оказания экстренной оториноларингологической помощи населению в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях в крупном промышленном городе.
Поэтому, в современных социально-экономических условиях, проблема более эффективной организации оказания экстренной оториноларингологической помощи населению, с определением потребности и оценкой качества оказываемой помощи является важной научно-практической задачей современной оториноларингологии, необходимость решения которой предопределила актуальность исследования, выбор цели и постановку задач данной работы.
Цель исследования — анализ эффективности и научное обоснование клинико-организационных форм оказания экстренной оториноларингологической помощи на догоспитальном этапе и в условиях специализированного стационара.
Задачи исследования:
1. Разработать программу и методику клинического, клинико-
статистического и медико-социологического анализа качества и эффективно
сти оказания экстренной оториноларингологической помощи взрослому на
селению в городской многопрофильной больнице.
2. Оценить структуру, уровень и факторы, влияющие на распростра
ненность экстренной ЛОР-патологии.
Представить анализ потребности городского населения в экстренной специализированной стационарной оториноларингологической помощи.
Дать сравнительную клинико-статистическую оценку качества и эффективности оказания экстренной ЛОР-помощи на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре.
На основе медико-социологического анализа оценить своевременность, доступность и эффективность оказания экстренной оториноларингологической помощи в условиях поликлиники и стационара.
Обосновать организационно-клинические мероприятия по совершенствованию системы городской экстренной помощи пациентам с ЛОР-патологией.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-статистическое и медико-социологическое исследование структуры, уровня и факторов, влияющих на распространенность оториноларингологи-ческих заболеваний, требующих оказания экстренной специализированной амбулаторной или стационарной помощи. Изучена потребность городского населения в оказании различных видов экстренной специализированной ЛОР-помощи. Впервые дана клинико-статистическая оценка качества и эффективности стационарной помощи пациентам с экстренной ЛОР-патологией. Выявлены медико-организационные, клинические и социально-гигиенические особенности, влияющие на качество и эффективность экстренной оториноларингологической помощи. Проведены медико-социологические исследования среди врачей-оториноларингологов и больных с экстренной ЛОР-патологией. Впервые проведен анализ своевременно-сти, доступности и эффективности специализированной ЛОР-помощи в городских поликлиниках и многопрофильных больницах. Впервые обоснованы организационные формы по совершенствованию оказания экстренной оториноларингологической помощи больным на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили оценить особенности клинико-организационной деятельности врачей-оториноларингологов и использовать их для повышения качества и эффективности оказания экстренной амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Использование методики медико-социологического и клинико-статистического анализа позволяет амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям определять потребность, доступность и степень удовлетворенности больных с экстренной ЛОР-патологией в медицинской помощи. Данные о динамике неотложных состояний и критериях госпитализации при заболеваниях уха, горла, носа рационально использовать участковым терапевтам, врачам общей практики и оториноларингологам на догоспитальном этапе при диспансерном наблюдении, планировании и реализации лечебных и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования о своевременности, доступности и качестве ЛОР-помощи городскому населению могут быть использованы в городских перспективных программах по совершенствованию специализированной медицинской помощи. Представленные научно-обоснованные рекомендации способствуют совершенствованию организационной структуры центров амбулаторной хирургии (дневных стационаров) и деятельности городских стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь больным с ЛОР-патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность, особенности клинического течения и частота осложнений при заболеваниях уха, горла, носа и речи, требующих оказания экстренной медицинской помощи, предусматривают необходимость совершенствования клинико-организационных форм городской специализированной ЛОР-помощи. Определена высокая потребность городского населения в экстренной консультативной и лечебной оториноларингологической помощи.
2. При оказании экстренной оториноларингологической помощи недос
таточно используются медицинские учреждения на догоспитальном этапе.
Выявлены неблагоприятные показатели доступности, качества диагностики и
лечения ЛОР-заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Установлены клинически недостаточно обоснованные случаи использования
специализированных коек в городских многопрофильных стационарах.
3. В современных условиях крупного города (с учетом выявленной
структуры экстренной ЛОР-патологии и хирургических вмешательств) наи
более оптимальной клинико-организационной моделью экстренной оторино
ларингологической помощи являются дневные стационары и центры амбула
торной хирургии при специализированных стационарах многопрофильных
больниц.
Внедрение результатов исследования. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях: «Клинико-организационные особенности экстренной оториноларингологической помощи городскому населению» (СПб., 2007), используются при обучении студентов на кафедре оториноларингологии и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в системе последипломного образования и в лечебном процессе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: юбилейной научной конференции молодых ученых северо-западного региона, (СПб., 2004); научных конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2005-2007 гг.); научно-практических конференциях молодых ученых оториноларингологов (СПб., 2005, 2006).
10 Публикации. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах, в том числе 4 в ведущих рецензируемых журналах.
Личный вклад автора. Разработана программа и проведено клинико-статистическое и медико-социологическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в городских стационарах; проведено анкетирование среди больных, госпитализированных по экстренным показаниям. В клиниках ЛОР НИИ и городских многопрофильных стационарах проводился анализ деятельности врачей-оториноларингологов и специализированных отделений (доля участия автора 100,0%). Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных (доля участия до 90,0%).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации комплексного кли-нико-статистического и медико-социологического исследования, 3 глав с обсуждением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 159 страницах, иллюстрирована 40 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 185 источников отечественных и зарубежных авторов.
Клинико-статистический анализ догоспитального этапа оказания оториноларингологической помощи больным с ЛОР-патологией
Удельный вес женщин преобладает среди лиц занятых умственным трудом (61,1%) и пенсионеров (64,3%). Обращает внимание высокий удельный вес мужчин (59,1%) и женщин (40,9%) среди неработающих. Это свидетельствует о наличии групп социального риска среди госпитализированных с экстренной ЛОР-патологией, что оказывает значимое влияние на своевременность обращения за медицинской помощью, уровень медицинской информированности и медико-социальной активности при получении амбулаторных и стационарных лечебно-диагностических услуг.
Обнаружена достоверная связь (р 0,01) между сферой деятельности обследованных больных и их оценкой своего материального положения. Наибольший удельный вес среди пациентов, оценивающих свое положение неудовлетворительно, имели неработающие трудоспособного возраста и пенсионеры. Достоверна зависимость между уровнем медицинской информированности и неблагоприятными социально-поведенческими характеристиками (злоупотребление алкоголем, курение и др.). Выявлен высокий удельный вес (73,7%) мужчин, употребляющих алкогольные напитки и курящих (81,4%). Установлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности (особенно среди мужчин). За оказанием медицинской помощи обращаются только при наличии выраженных симптомов заболевания (71,5%) или при временной утрате трудоспособности (94,5%). Женщины проявляют большую медико-социальную активность и чаще обращаются за медицинской помощью при выраженных симптомах заболевания и почти всегда (98,8%) при травматических повреждениях. Установлено, что женщины имеют более высокий уровень медицинской информированности.
Таким образом, учет и анализ факторов риска образа жизни и особенностей социально-гигиенического функционирования позволяет оценить социально-поведенческие характеристики, уровень медицинской информированности и медико-социальной активности на этапах получения оторинола-рингологической помощи при экстренной патологии ЛОР-органов.
Клинико-статистический анализ догоспитального этапа оказания оториноларингологической помощи больным с ЛОР-патологией
Проанализирована обращаемость за неотложной ЛОР-помощью в многопрофильный стационар на примере Покровской и Мариинской больниц Санкт-Петербурга с 1 января по 31 декабря 2004 г.
В Покровской больнице за год обращаемость за неотложной помощью составила 2925 обращений. Амбулаторная помощь оказана 969 больным (33,1%±1,7%), госпитализировано по экстренным показаниям 1956 (66,9%±1,8%). В Мариинскую больницу за неотложной помощью в 2004 году обратилось 5436 человек. Амбулаторная помощь оказана 1551 больным (28,5%±1,2% от всег(о числа обращений), госпитализировано по экстренным показаниям 3885 больных (71,5%±1,3%). Из общего числа госпитализированных процент экстренных больных составил в Покровской больнице — 82,6%, в Мариинской больнице - 86,8%.
Результаты клинико-статистического анализа (табл. 3) свидетельствуют, что среди всех обследуемых больных удельный вес госпитализированных составил 73,1% (в Покровской больнице - 70,9%, в Мариинской — 74,3%). Остальные (соответственно: 26,9%; 29,1% и 25,7%) получали оторино-ларингологическую помощь амбулаторно.
Из общего числа госпитализированных процент экстренных больных составил 85,3% (в Покровской больнице - 82,6%, в Мариинской больнице -86,8%). Только незначительная часть (14,7%) больных, госпитализировалась в специализированные стационары в плановом порядке.
Среди госпитализированных отмечается примерно равномерное поступление больных в различные сезоны года. Такие же соотношения установлены при проведении экстренной госпитализации. При плановой госпитализации летом удельный вес поступающих больных (14,9%о) закономерно меньше. Выявленные закономерности проявляются при госпитализации и при амбулаторной специализированной оториноларингологической помощи в различных ЛОР-отделениях городских многопрофильных больниц (табл. 4).
При распределении поступлений по равномерным часовым периодам видно, что больше всего больных поступает с 12 до 16 часов (27,1%) и с 16 до 20 часов (28,0%). Наименьшее число больных поступает с полуночи до 8 часов утра — 10,3%. Такое распределение обращений в течение суток, по-видимому, носит универсальный характер и это необходимо учитывать при организации неотложной помощи.
Входящий поток больных с экстренной ЛОР - патологией в основном формируется из числа пациентов, направленных ЛОР - врачами (29,9%) или врачами других специальностей (6,3%) из городских поликлиник (ГП) - всего 36,2%, самостоятельных обращений больных (30,5%), пациентов, доставленных бригадой скорой медицинской помощи (БСМП) (22,7%). Незначительную часть обращений составляют пациенты, направленные из травматологических пунктов (8,3%) Больные, переведенные из других стационаров, составили 2,3% (рис. 2).
Выявлены статистически значимые различия потребности больных в различных видах лечения в зависимости от канала поступления (р 0,05). Больные, направленные врачами - оториноларингологами ГП, в большинстве случаев были госпитализированы (87,3%). В 8,3% случаев, после осмотра дежурным ЛОР-врачом и оказания неотложной помощи, пациенты направлялись на амбулаторное лечение из-за отсутствия показаний к госпитализации. В 2,0% случаев, после уточнения диагноза, больные были переведены в другие ЛПУ (табл. 5).
При самостоятельном обращении в приемное отделение Покровской больницы процент госпитализированных по экстренным показаниям больных значительно ниже и составил 69,8% обратившихся, в 18,1% случаев больным оказана амбулаторная помощь, и они отпущены домой. В 3,1% случаев у пациентов ЛОР - патологии не было выявлено.
Из числа больных, доставленных БСМП, госпитализировано около половины (55,2%) пациентов. Амбулаторная помощь оказана 25,1% больных, после чего они отпущены из стационара. В 7,9% случаев больные не нуждались в лечении. Значительная доля пациентов (10,5%) приходится на больных, доставленных в состоянии алкогольного опьянения и самовольно ушедших до осмотра врача.
Установлено, что наибольшее число госпитализаций по неотложным показаниям приходится на пациентов, направленных ЛОР-врачами поликлиник (87,3%) и переведенных из других стационаров, в которых отсутствуют ЛОР — отделения (84,6%), меньшее - при самостоятельном обращении (69,8%)). Наименьший процент госпитализированных среди пациентов, доставленных БСМП (55,2%), связан, по-видимому, с низким качеством сортировки на этапе диспетчерской службы скорой помощи.
Амбулаторное лечение до госпитализации получила незначительная доля больных - 11,3%).
Основная часть больных (69,1%) была госпитализирована в первую неделю болезни. В день заболевания (травмы) 25,3%, в первые три дня — 24,4%. Обращает на себя внимание тот факт, что довольно значительная доля больных (14,3%) была госпитализирована через 7-14 суток, через 2-3 недели (6,4% ) и более (10,2%) от начала заболевания (Табл. 6). Это может быть результатом неадекватного лечения в амбулаторных условиях, либо результатом позднего обращения пациента за медицинской помощью. Средняя продолжительность догоспитального периода составила 6,5±0,2 дня.
Анализ доступности и удовлетворенности больных экстренной оториноларингологической помощью на догоспитальном этапе
Видно, что доля пациентов, удовлетворенных качеством амбулаторной помощи, недостаточна (18,6%). Это свидетельствует о недостатках в организации специализированной помощи в ЛПУ города. Причины низкого качества лечения кроются частично в недостаточном обеспечении поликлинического звена материально - техническим оборудованием, позволяющем осуществлять необходимые диагностические и лечебные процедуры, недостаточном обеспечении материалами и лекарственными препаратами, высокой нагрузкой врача на амбулаторном приеме, и, частично, в недостаточно высокой квалификации медицинского персонала.
При исследовании мнения пациентов о доступности амбулаторной помощи, получены следующие результаты (табл. 9).
Анализ анкет показал, что нынешняя организация специализированной помощи в поликлиниках города не обеспечивает ее полной доступности. Только половина участвовавших в анкетировании больных (51,2%) заявила, что амбулаторная помошь для них, безусловно, доступна. В то же время около трети анкетируемых (28,3%) пациентов указали на трудности в получении амбулаторной помощи. Среди причин больные указывали то, что на прием к врачу - оториноларингологу в поликлинике очень трудно попасть, на неудобный график приема врачей. Другие больные отмечали, что в их поликлинике нет ЛОР-врача. Часть анкетируемых, 10,5% от общего числа больных, принявших участие в опросе отметили, что им доступна только платная амбулаторная помощь или по полису добровольного медицинского страхования. Небольшая часть больных (5,7%) ответила, что амбулаторная помощь для них не доступна, а 14,8% затруднились ответить.
Таким образом, с одной стороны, только половина опрошенных больных указали на доступность амбулаторной ЛОР - помощи, с другой стороны - почти две трети участвовавших в анкетировании больных были госпитализированы в стационар без предварительного амбулаторного лечения. Очевидно существование причинно - следственной связи между этими показателями. Нами была проведена выборка из группы больных, не получавших амбулаторного лечения до госпитализации. Распределение их по нозологическим формам отражено на рис 5.
Выявлено, что основную долю составили пациенты с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Очевидно, что большинство этих пациентов могли бы получить адекватное лечение в условиях дневного стационара или других стационарзамещающих технологий.
Кроме того, значительная доля пациентов с острыми воспалительными заболеваниями уха и ВДП госпитализируются после самостоятельного обращения в стационар. Это может свидетельствовать о низкой доступности амбулаторной помощи, либо о неудовлетворенности больных оказываемой ЛОР-помощью в поликлиниках, что побуждает их напрямую обращаться в ЛОР-стационар.
Установлено, что половина, поступающих на госпитализацию больных (49,6%) обследуется в приемном отделении от 30 до 60 мин, а 29,5% больных обследуется более часа (в том числе 3,6%) до 3 часов). Особенно длительное время ожидания и обследования в приемном отделении отметили больные с острым средним отитом (81,9%о), с сенсоневральной тугоухостью (68,7%), стенозом гортани (72,0%), переломом костей носа (17,4%), с носовым кровотечением (82,4%о), с острым синуситом (82,3%) и др.
Таким образом, входящий поток больных с экстренной ЛОР-патологией в основном формируется из числа пациентов, направленных ЛОР-врачами или врачами других специальностей из городских поликлиник (36,2%), самостоятельных обращений больных (30,5%), пациентов, доставленных бригадой скорой помощи (22,7%).
Амбулаторное лечение на догоспитальном этапе получила незначительная часть больных - 11,3% от общего числа пациентов, обратившихся в приемное отделение. Это можно объяснить низкой доступностью амбулаторной помощи и недостатках в ее оказании, что побуждает больных самостоятельно обращаться в стационар и добиваться госпитализации при отсутствии достаточных показаний.
Анализ показал, что нынешняя организация специализированной помощи в поликлиниках города не обеспечивает ее полной доступности. Только половина участвовавших в медико-социологическом обследании больных (51,2%) заявила, что амбулаторная помощь для них, безусловно, доступна. В то же время около трети (28,3%) пациентов указали на трудности в получении амбулаторной помощи. Часть больных (10,5%) отметили, что им доступна только платная амбулаторная помощь или по полису добровольного медицинского страхования. Небольшая часть больных (5,7%) ответила, что амбулаторная помощь для них не доступна, а 14,8% затруднились ответить.
Результаты клинико-статистического исследования свидетельствуют о недостаточном объеме, высокой потребности и недостаточном качестве диагностических исследований среди пациентов, направленных из поликлиник при экстренных заболеваниях и травмах ЛОР-органов. Поэтому, в приемном отделении многопрофильной больницы (куда преимущественно обращаются больные с экстренной ЛОР-патологией) выполняется основной объем лабораторных и клинико-диагностических исследований (табл. 11).
Из общего числа обратившихся больных у 60,7% были проведены в приемном отделении различные диагностические исследования. Каждому четвертому больному (26,5 на 100 пациентов), обратившемуся за неотложной ЛОР-помощыо были выполнены лабораторные исследования, такие как клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на свертываемость и др. Более трети пациентов (39,1) проведены рентгенологические исследования, (5,3) выполнена электрокардиография. Небольшой части (7,5) выполнялись другие доказательные исследования (среди которых выделены такие как: компьютерная томография, фиброгастроэзофагоскопия, бактериологические исследования и др.). Отдельные показатели, например рентгенографическое исследование при остром синусите (68,8), обострении хронического синусита (72,5), лабораторные исследования при остром наружном отите (34,5), обострении хронического среднего отита (31,5) служат свидетельством высокой нагрузки на диагностические ресурсы приемного отделения стационара, т.к. все эти исследования могли быть выполнены амбулаторно.
Потребность больных с экстренной ЛОР-патологией в консультативной помощи врачей-специалистов
Характер многих неотложных состояний и травм ЛОР-органов часто требует консультативной помощи врачей смежных специальностей (невропатолога, офтальмолога, травматолога, хирурга), а также терапевта. Эффективность оказания неотложной помощи во многом зависит от своевременности и полноты консультативной помощи. Комплексы консультаций врачей смежных специальностей среди госпитализированных пациентов, проведенные при обследовании больных в приемных отделениях городских больниц, представлены нарис. 5.
Проведенное исследование показало, что наиболее востребованы консультации терапевта (40,1%) и невропатолога (43%). Гораздо реже в качестве консультантов привлекались хирург (5,4%), травматолог (0,7%). В ряде случаев после консультации смежных специалистов определялся профиль дальнейшей госпитализации пациента.
Доля пациентов, получивших консультации врачей других специальностей, составила 17,8% от общего числа пациентов, обратившихся за экстренной ЛОР-помощью в приемное отделение Покровской и Мариинской больниц {табл. 16). В большей мере были востребованы консультации невропатолога (8,0) и терапевта (7,1 на 100 больных).
Наиболее часто консультации врачей других специальностей выполнялись пациентам с носовыми кровотечениями (40,5%). Причем, большая часть консультаций была выполнена врачом-терапевтом (38,9 на 100 больных). Однако, большой удельный вес (59,5%) больных с носовыми кровотечениями, которым не осуществлялись консультации специалистов. Довольно часто больные нуждались в оказании консультативных услуг при переломах костей носа (34,3%): осмотрены невропатологом 28,8% пациентов, 4,7% — терапев том. Это связано с тем, что часто травматические повреждения ЛОР-органов сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой и сотрясением головного мозга. Более трети пациентов (35,1%) с обострением хронического синусита нуждались в консультативной помощи врачей других специальностей: терапевта (16,2%), невропатолога 8,1%, в 10,8% — врачами других специальностей.
Всего 7,1 0,4 8,0 1,1 1,2 82,2 100,0
Выявлено, что на этапе первичного осмотра в приемном отделении консультации смежных специалистов необходимы практически при любой патологии, кроме фурункула носа. То есть, эффективное оказание неотложной помощи при ЛОР-заболеваниях, независимо от того, госпитализирован больной в дальнейшем или нет, требует консультативного участия врачей других специальностей.
Доля пациентов, получивших консультации врачей других специальностей в приемном отделении составила 17,8% от общего числа пациентов. В процессе исследования рассчитано, что на 100 больных, находящихся на стационарном лечении приходится 33,8±2,3 консультаций врачей смежных специальностей. Это подтверждает целесообразность организации альтернативных лечебно-диагностических структур на базе многопрофильного стационара (табл. 17).
Наиболее часто консультативные услуги в оториноларингологическом стационаре выполнялись физиотерапевтом (21,1), терапевтом (5,0) и невропатологом (3,4 на 100 больных). К сожалению, врачи отоларингологических отделений не в полной мере используют возможности многопрофильного стационара. Так, например: консультацию терапевта получили только 14,0% больных с носовыми кровотечениями, хотя известно, что основной причиной спонтанных носовых кровотечений является повышение артериального давления, лечение которого требует терапевтического наблюдения.
В Санкт-Петербурге в 2004 году стационарная оториноларингологиче-ская помощь была оказана 20797 больным, из них экстренных больных было - 15681 человек (75,4%). Пациентов с болезнями уха и сосцевидного отрост ка - 4176. Общее число операций, проведенных в стационарах в 2004 г., со ставило 10888, из них на ухе - 832, на миндалинах и аденоидах - 1628. Сред няя длительность лечения составила 7,5 дня. Средний оборот коек в лечеб ных учреждениях города в 2004 г. равен 42,2; занятость коек в году — 85,9%. Летальность среди госпитализированных оториноларингологических боль ных была на низком уровне и составила 0,11%.
В среднем, в структуре экстренной ЛОР-патологии доминируют острые воспалительные заболевания околоносовых пазух (28,6%), воспалительные заболевания среднего уха (13,4%), переломы костей носа (10,9%), наружные отиты (5,9%), фурункулы носа (5,1%), паратонзиллярные абсцессы (4,5%), носовые кровотечения (3,7%).
Критерии обоснованности госпитализации в оториноларингологический стационар многопрофильной больницы больных с экстренной ЛОР-патологией
В рамках клинико-организационного анализа проведена медико-экономическая оценка (2004г.) себестоимости (по обязательному медицинскому страхованию) лечения пациентов, обслуживающихся в городской многопрофильной больнице (на примере лечения больного острым гнойным гайморитом). При общей стоимости лечения больного 2603,1 руб., в структуре экономических расходов преобладают: пребывания в палате и лечение (6 дней) - 948,9 руб.; расходы на медикаменты - 523,1 руб.; обязательная инструментальная диагностика - 323,9 руб.; лабораторная обязательная диагностика- 371,3 руб.; питание- 180 руб (табл. 40).
Медико-экономические расчеты показали, что удельный вес расходов на оплату труда медицинских работников и питания больных в круглосуточном стационаре значительно превысил расходы при амбулаторном лечении (дневной стационар). Нами предложена специальная формула экономических расчетов ущерба от необоснованного лечения больных с экстренной ЛОР-патологией в круглосуточном стационаре в отличие от амбулаторного лечения: Cs =N х Ск х Сп х Д, где Сє - величина общего ущерба; N - число госпитализированных, которых можно было бы лечить амбулаторно; Ск - стоимость использования койки (без учета коммунальных услуг, содержания оборудования и помещения); Сп — стоимость питания; Д — средняя длительность лечения больного с ЛОР-патологией.
Экономический ущерб от необоснованного лечения больных с экстренной ЛОР-патологией в обычном круглосуточном стационаре в ГБ№16 и ГБ№1 в отличие от амбулаторного лечения составляет: 3627х(158,15+30,0) х5,5 = 3 753 292 рублей в год, где: 3627 - число госпитализированных больных, лечение которых возможно в амбулаторных условиях,
158,15 (руб.) - стоимость койко/дня, без полного учета стоимости коммунальных услуг и средств затраченных на содержание оборудования и помещений, 30,0 (руб.) - стоимость питания одного больного в день, 5,5 (дней) - средняя длительность стационарного лечения в ГБ№1 и ГБ№16.
Проведены специальные рассчеты потребность в экстренной стационарной ЛОР-помощи на 1000 населения (по общепринятой методике), которая в перспективе составит: 5943x1000 = 1,32 , или 13,2 госпитализации на 10 000 человек, где 4500000 5943 - число больных, нуждающихся в экстренной оториноларингологиче-ской помощи в условиях круглосуточного стационара; 4500000 - население Санкт-Петербурга.
В настоящее время в Санкт-Петербурге развернуто 510 стационарных коек для экстренной госпитализации взрослого населения.
При сокращении числа госпитализированных больных, пропорционально увеличится потребность в специализированной амбулаторной оториноларингологической помощи.
В современных социально-экономических и организационно-технических условиях необходимо изменение приоритетов амбулаторной и госпитальной помощи оториноларингологическим больным. В процессе такой реорганизации необходимо укрепление амбулаторного звена: укомплектование ЛОР-врачами поликлиник и их последипломное образование; организация и оснащение оториноларингологических центров амбулаторной хирургии и дневных стационаров; оснащение ЛОР-кабинетов минимумом (по перечню) диагностической и лечебной аппаратурой и инструментарием; организация качественной диагностики и медицинской помощи больным с экстренной патологией в приемном отделении больниц; формирование общегородских стандартов по клинико-реабилитационному и медикаментозному обеспечению (особенно препаратами пролонгированного действия).
Целесообразны организация дневного стационара (ДС) и амбулаторного центра (АЦ) на базе больничного учреждения.
Создание таких структурных подразделений позволит: более экономно расходовать финансовые средства больниц; повысить качество и доступность оториноларингологической помощи населению; расширить спектр медицинских и сервисных услуг; оптимизировать использование медико-производственных ресурсов (лечебно-диагностического оборудования, высококвалифицированного медицинского персонала); при необходимости, сократить время госпитализации больного в стационар; в свести до минимума внутрибольничное инфицирование и связанные с этим послеоперационные осложнения; уменьшить психоэмоциональную травматизацию пациентов. Рекомендуемые ориентировочные нормативы потребности в коечном фонде дневных стационаров по профилю оториноларингология составляют 0,22 койки на 10 тыс. населения [73].
Повышение эффективности и доступности амбулаторного лечения больных с экстренной ЛОР - патологией возможно при организации в многопрофильных городских стационарах подразделений для амбулаторного лечения. Для этого необходимо: 1. выделение помещений под операционную и необходимые функциональные помещения; 2. оснащение операционной необходимым оборудованием и инструментарием; 3. укомплектование штатов врачами - оториноларингологами и медицинскими сестрами, имеющими опыт работы в стационаре; 4. Оформление документации для регистрации вновь поступивших больных.
При необходимости будет возможно проведение рентгенодиагностики и лабораторных исследований, получение консультаций врачей смежных специальностей, проведение больным по показаниям физиотерапевтического лечения.
При поступлении пациентов с экстренной патологией ЛОР-органов в приемное отделение многопрофильного стационара дежурным врачом оценивается ЛОР-заболевание, общее состояние, сопутствующая патология. При наличии показаний для госпитализации пациенты направляются в оториноларин-гологическое отделение, где им выполняется по показаниям неотложное хирургическое вмешательство или проводится интенсивная терапия. Пациенты с не-осложненной ЛОР-патологией получают лечение в амбулаторном центре.
Создание и развитие подобных центров призвано максимально объединить интересы пациентов, врачей, страховых компаний, городских властей путём решения проблем, стоящих перед практическим здравоохранением на современном этапе.
