Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности применения лекарственных средств в современном здравоохранении 13
1Л. Рост затрат в здравоохранении 13
1.2. Концепция ответственного самолечения 15
1.3. Категории лекарственных средств 17
1.4. Антибиотики - уникальный класс препаратов 18
ГЛАВА 2. 3начение фармакоэпидемиолгических исследований в сдерживании распространения антибиотикорезистентности 22
2.1. Фармакоэпидемиология: предпосылки развития и актуальность 22
2.2. Фармакоэпидемиология как новая научная дисциплина 24
2.3. Основные методы фармакоэпидемиологии 26
2.4. Фармакоэпидемиологические исследования в оценке использования антибиотиков населением 29
2.5. Практическое применение данных фармакоэпидемиологических исследований 32
ЧАСТЬ II. Собственные исследования 33
ГЛАВА 3. Описательное фармакоэпидемиологическое исследование «антибиотики в домашних аптечках» 33
3.1. Материалы и методы исследования 33
3.2. Анализ распространенности антибактериальных препаратов среди населения 35
3.3. Причины наличия в домашних аптечках неиспользуемых антибиотиков 37
3.4. Применение антибактериальных препаратов у детей 40
3.5. Устаревшие антибактериальные препараты и препараты
со спорной эффективностью 41
3.6. Антибиотики с истекшим сроком годности 42
3.7. Антибиотики, приобретаемые населением
без рекомендации врача 44
3.8. Показания для самостоятельного применения
антибактериальных препаратов (мнение населения) 45
3.9. Обсуждение результатов 49
ГЛАВА 4. Телефонный опрос «мнение населения об антибиотиках» 53
4.1. Материалы и методы исследования 53
4.2. Общая характеристика участников исследования и причин отказа 55
4.3. Распределение респондентов по образованию и профессии 56
4.4. Мнение населения и их уровень знаний об антибиотиках 56
4.5. Рутинная практика поведения респондентов в обычных клинических ситуациях и использование антибиотиков 59
4.6. Нежелательные лекарственные реакции на антибиотики 63
4.7. Обсуждение результатов 64
ГЛАВА 5. Фармакоэпидемиологическое исследование «влияние фармацевтов на практику самолечения респираторных инфекций» 68
5.1. Материалы и методы исследования 68
5.2. Общая характеристика участников исследования 70
5.3. Ответ фармацевта на жалобы «мнимого» пациента 70
5.4. Рекомендации фармацевта по лечению 71
5.5. Рекомендуемые антибиотики и пути их введения 73
5.6. Рекомендации о длительности применения антибиотиков и фармакокинетические особенности 74
5.7. Рекомендации по приему других лекарственных средств 75
5.8. Обсуждение результатов 76
Заключение ;8г.
Выводы 85
Практические рекомендации 86*
Литература
- Концепция ответственного самолечения
- Анализ распространенности антибактериальных препаратов среди населения
- Распределение респондентов по образованию и профессии
- Ответ фармацевта на жалобы «мнимого» пациента
Введение к работе
Актуальность
Последние десятилетия отмечены повышением расходов, связанных с системой здравоохранения. Несоответствие между потребностью в медицинской помощи и ресурсами в здравоохранении привело к необходимости при выборе приоритетов использовать информацию о клинической эффективности различных вмешательств [Страчунский Л.С. 2002; Воробьев П.А. 2004; Петров В.И., 2006 ].
Одной из важнейших статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. Расходы лечебных учреждений на приобретение ЛС в среднем составляют 15-20% бюджета стационаров, причем доля антимикробных препаратов в них насчитывает 50-60% [Jewesson P.J., 1995]. Антибактериальные препараты (АБП) составляют от 6 до 21% фармацевтического рынка в разных странах, при этом на них приходится 3-25% общих назначений [Белоусов Д. Ю., 2002].
Особенность антибиотиков заключается в том, что их действие направлено на микроорганизмы, а не на рецепторы или ферментные процессы макроорганизма. Если последние обладают известной стабильностью (ацетилсалициловая кислота для снижения лихорадки эффективна уже более ПО лет), то микроорганизмы обладают большой изменчивостью, позволяющей им выживать, и, как следствие, имеют разные механизмы противостояния действию антибиотиков. Возрастание частоты применения любого антибиотика "неизбежно" вызывает увеличение числа устойчивых бактерий [Покровский В.И., 2001; Jones R.N., 2001; Сидоренко СВ., 2002; Huang М., 2005]. Антибиотики - единственный класс лекарственных средств, эффективность которых снижается со временем [Страчунский Л.С, 2002].
Согласно положению ВОЗ, разумное применение антибиотиков может быть определено как «оптимальный выбор АБП с точки зрения стоимость/эффективность, который обеспечивает максимальный терапевтический эффект и минимальную токсичность, связанную с применением лекарственного средства, и развитие антимикробной резистентности» [WHO, 2001].
Впервые об устойчивости микроорганизмов к антибиотикам заговорили через год после начала широкого применения пенициллина — в 1944 г. обнаружились штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к пенициллину [Shevchuk Y., 2002]. Следует заметить, что резистентность некоторых клинически значимых возбудителей {Salmonella typhi, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae) впервые была зарегистрирована именно в тех странах, в которых продажа антибактериальных препаратов не контролируется государством, [Sturm А., 1997].
Во многих странах мира антибактериальные препараты отнесены к группе лекарственных средств, отпускаемых строго по рецепту врача. Несмотря на Приказы Минздравсоцразвития РФ № 758 от 13.09.2005 г. «О перечне лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача» и № 493 от 26.07.2007 «О внесении изменений в перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача» согласно которым АБП отнесены к рецептурной группе препаратов, в России практически свободно можно купить любой антимикробный препарат, как в государственных так и в коммерческих аптеках [Андреева И.В., 2002].
В печати, Интернете, на телевидение недостаточно адекватной и грамотной информации, а отсутствие должного контроля со стороны государства за ее достоверностью, способствует формированию низкого уровня знаний населения об антибиотиках [Андреева И.В.; 2002; Козлов С.Н., 2004].
В нарушение Приказа Минздрава № 460 от 23.09.2003г «О внесении изменений в приказ № 80 от 04.03.2003г. «Об утверждении Отраслевого стандарта "Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения», исключившего из перечня функций аптек оказание консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения, фармацевты могут рекомендовать посетителям аптек не только безрецептурные препараты, но и заочно консультировать пациентов, советовать им прием антибактериальных препаратов [Козлов С.Н., 2004].
Формальный контроль за рецептурным отпуском антибактериальных препаратов и низкое качество рекомендаций сотрудников аптек, отсутствие должного уровня знаний об АБП и склонность к самолечению ведет к необоснованному применению
антибиотиков населением России [Андреева И.В., 2002; Рачина С.А., 2003; Козлов С.Н., 2004].
Исследования распространенности самостоятельного
применения населением антибактериальных препаратов подтверждают взаимосвязь свободной продажи антибиотиков и практики применения этих препаратов при самолечении с ростом антибиотикорезистентности [Parimi N., 2002; Ray К., 2003; Cizman М., 2004].
Рост затрат в мировом здравоохранении, связанный с неуклонно возрастающей стоимостью антимикробной терапии напрямую связан с ростом антибиотикорезистентности. Антибиотикорезистентность является неизбежным биологическим явлением, предотвратить ее практически невозможно [Rubinstein Е.,2000], она опасна не только медицинскими, но и серьезными экологическими последствиями [Hartzema A.G., 1992; Hoiby N.. 2002; Nguyen Т.К., 2002]. Сокращение использования населением для самолечения антибиотиков является одним из направлений, способствующим сдерживанию роста затрат здравоохранения на антибактериальную терапию [Parimi N., 2002; Ray К., 2003; Cizman М., 2004].
Цель исследования
Разработать пути улучшения использования антибактериальных препаратов населением Республики Саха (Якутия) на основании изучения факторов, ведущих к их нерациональному применению.
Задачи исследования
Исследовать наличие антибиотиков для системного применения в домашних аптечках немедицинского населения.
Оценить уровень знаний населения об антибиотиках.
Проанализировать причины самостоятельного применения антибиотиков населением.
Оценить влияние фармацевтов на использование антимикробных препаратов населением.
Определить главные направления по улучшению использования антибактериальных препаратов населением.
Научная новизна исследования
Впервые в Республике Саха (Якутия)
Проанализирована распространенность антибактериальных препаратов у немедицинского населения.
Изучен уровень знаний населения об антибактериальных препаратах.
Проведено исследование по изучению рекомендаций работников аптек посетителям, обращающимся по поводу симптомов инфекций дыхательных путей.
Проведен комплексный анализ факторов нерационального применения антибактериальных препаратов и разработаны предложения по оптимизации их использования.
Научно-практическая значимость работы
Получены данные о существующей практике самолечения антибиотиками населения, не имеющего медицинского образования.
Проведена оценка уровня знаний населения об антибиотиках.
Изучены рекомендации фармацевтов посетителям аптек, обращающимся по поводу симптомов инфекций дыхательных путей.
Основные положення, выносимые на защиту:
В домашних аптечках населения находится большое количество разнообразных антибактериальных препаратов.
Население склонно использовать антибактериальные препараты для самолечения в тех ситуациях, когда их применение не было показано.
Население имеет низкий уровень знаний об антибиотиках.
Более половины рекомендаций фармацевтам посетителям аптек, обращающимся по поводу симптомов инфекций дыхательных путей, содержат рекомендации по применению антибактериальных препаратов.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы представлены на врачебных конференциях, на семинарах в городских и улусных
(районных) лечебно-профилактических учреждениях Республики Саха (Якутия).
Разработанные практические рекомендации безопасной и рациональной антибактериальной фармакотерапии для пациентов, получающих амбулаторное лечение, в виде информационных писем, актов проверок территориальный Фонд Обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) являются руководством для врачей-экспертов лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских компаний.
Апробация работы
Результаты работы представлены на научно-практической конференции, посвященной 5-летию педиатрического факультета и 40-летию кафедры педиатрии медицинского института ЯГУ (Якутск, 2002 г.); на 18-й международной конференции по фармакоэпидемиологии (Эдинбург, Шотландия, 2002 г.); на международной конференции МАКМАХ «Хирургические инфекции» (Москва, 2002 г.), на семинарах «Основы рациональной фармакотерапии» (Таттинский, Вилюйский, Усть-Алданский, Амгинский улусы (районы) 2006 г.), на городском семинаре для педиатров (Якутск, 2006г.), на совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, факультетской хирургии, микробиологии и НИИАХ Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2006 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в зарубежной печати, 5 в центральной печати, в том числе 1 статья в журнале,входящем в перечень ВАК.
Объем и структура работы
Концепция ответственного самолечения
Последние десятилетия отмечены повышением расходов, связанных с системой здравоохранения. Несоответствие между потребностью в медицинской помощи и ресурсами в здравоохранении привело к пониманию необходимости использования информации о клинической эффективности различных вмешательств при выборе приоритетов. Рост затрат мирового здравоохранения можно объяснить изменением эпидемиологической картины (от острых заболеваний к хроническим), увеличением числа лиц преклонного возраста, относительно высокой стоимостью новых медицинских технологий. В развитых странах затраты в сфере медицинского обслуживания возрастают примерно на 9% в год, почти в два раза обгоняя показатели общей инфляции [22].
Одной из важнейших статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. Однако, как свидетельствуют имеющиеся данные, в США, например, на фоне значительных увеличений затрат на здравоохранение доля расходуемых на лекарственное обеспечение составляет лишь 8%, в Японии эта цифра в 2 раза больше - 17% [25]. В России нет опубликованных данных, оценивающих объем затрат на лекарственное обеспечение здравоохранения в целом.
В европейских странах накоплен большой опыт экономического регулирования с целью сокращения расходов на лекарственное обеспечение. Эти специальные подходы включают: регулирование ценообразования лекарственных средств и ограничение ставки прибыли в бизнесе лекарственной сферы; повышение доли участия пациентов в оплате фармакотерапии; ограничение бюджета на лечение одного пациента с конкретным заболеванием и многие другие. Следует отметить, что самостоятельно ни одна из мер не обеспечит сдерживания растущих затрат на лекарственное обеспечение и, по-видимому, оптимальный путь ограничения расходов на лекарственные средства и здравоохранение в целом- широкое внедрение затратно-эффективного метода оценки и выбора тех или иных схем лечения, той или иной альтернативы [23]. Решение о выборе метода терапии будет приниматься не только на основании его стоимости, но и с учетом результатов его проведения, в том числе в денежном эквиваленте. Это выбор клинически и экономически эффективного лекарственного средства. Следует помнить, что использование морально устаревших и малоэффективных, но более дешевых лекарственных препаратов, обычно ведет к значительному удорожанию лечебного процесса вследствие удлинения сроков лечения, возникновения осложнений и потребности в дополнительной терапии [35]. В то же время, стратегия рационализации должна характеризоваться не ограничениями на использование и закупку более дорогих ЛС, а правилами поиска препаратов наиболее эффективных, как с клинических, так и экономических позиций в рамках отпускаемых средств.
При оценке мирового рынка лекарственных средств объектом внимания часто становятся антибактериальные препараты. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, антибиотики воздействуют на микроорганизмы, их активность зависит от механизмов резистентности данного штамма или вида. Во-вторых, антибактериальные препараты обладают высокой фармакологической активностью, поэтому их применение может сопровождаться развитием разнообразных нежелательных реакций. Антибактериальные препараты составляют от 6 до 21% фармацевтического рынка в разных странах, при этом на них приходится 3-25% общих назначений [25]. Расходы лечебных учреждений на приобретение ЛС в среднем составляют 15-20% бюджета стационаров, доля антибактериальных препаратов в них составляет 50-60%, что заставляет пересмотреть существующие и искать новые подходы к их применению [75].
Широко распространено заблуждение, что стоимость антибактериальной терапии эквивалентна стоимости антибактериальных препаратов. При расчете стоимости антибактериальной терапии нужно учитывать стоимость вспомогательного оборудования и материалов, затрат времени медицинского персонала (в том числе, время затраченное на выполнение назначения), лабораторного контроля безопасности фармакотерапии (биохимические, гематологические, фармакокинетические), стоимость пребывания больного в стационаре, а также стоимость дополнительной антибактериальной терапии в случае клинической неэффективности стартовой. Закупочная стоимость препарата может отличаться от стоимости антибактериальной терапии в 1,2-8 раз [113].
Анализ распространенности антибактериальных препаратов среди населения
В ИРК заносились следующие сведения об антибиотиках, имеющихся в домашних аптечках: генерическое и торговое название препарата, лекарственная форма, срок годности, показания к применению (мнение респондентов), возможность применения антибиотиков, имевшихся в домашней аптечке, у детей. Затем выявлялось, какие АБП опрашиваемые приобретают и применяют самостоятельно и при каких заболеваниях (состояниях). Также при проведении исследования уточнялось, какие антибиотики принимает пациент на момент исследования, причины их применения и причины присутствия неиспользуемых антибиотиков в домашней аптечке.
Конфиденциальность.
Данное исследование было одобрено независимым Этическим комитетом Смоленской государственной медицинской академии. Вся информация, предоставленная респондентами, являлась строго конфиденциальной, и исследование исключало возможность идентификации респондентов в будущем (только несколько человек имели доступ к конфиденциальной информации).
Обработка данных.
Обработка данных осуществлялась при помощи специализированной программы ТАНМС («The Inventory of Antibiotics in Home Medicine Cabinets»), созданной с использованием программного пакета Borland Delphi (язык программирования Object Pascal).
Статистический анализ.
Описательный статистический анализ данных проводился для качественных переменных с помощью вышеуказанной программы IAHMC. Все переменные описаны абсолютными значениями и относительными частотами (процентами) для наиболее распространенных АБП в домашних аптечках, для препаратов, приобретаемых самостоятельно, для АБП со спорной эффективностью и «устаревших» АБП. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат. Проверка статистических гипотез осуществлялась при уровне значимости = 0, Количественный анализ.
В ходе исследования было опрошено 200 семей, относящихся к различным социально-экономическим группам. В общей сложности приняли участие 662 человек. В 193 семьях (96,5%) в домашних аптечках имелось 826 АБП системного применения, которые составили 49 международных непатентованных наименований.
Среднее количество антибиотиков на одну семью составляло 4,13 среди всех опрошенных и 4,28 среди семей, имеющих антибиотики в домашних аптечках. Встречалось до 9 антибиотиков в одной аптечке. Два и более антибиотика имели 183 семьи (91,5% от общего количества семей).
Качественный анализ.
Наиболее распространенными в домашних аптечках немедицинского населения оказались ко-тримоксазол (61,1%) ампициллин (54,4%) и хлорамфеникол (46,1%) (табл. 1). В 2-3 раза реже встречались сульфаниламид (24,6%о), эритромицин (23,3%), тетрациклин (18,1%), фталилсульфатиазол (17,1%), нистатин (16,1%), ципрофлоксацин (16,1%), метронидазол (14,5%). Еще более редко - нитроксолин (11,9%), фуразолидон (11,9%), доксициклин (10,9%)), сульфадиметоксин (7,8%), цефалексин (7,8%), сульфагуанидин (6,7%), нитрофурантоин (6,7%), бензилпенициллин (5,7%) и мидекамицин (5,7%). Прочие АБП присутствовали в аптечках в единичных случаях.
Распределение респондентов по образованию и профессии
Среди респондентов преобладали с лица с высшим (48%) и средним специальным образованием (25,5%), 16% имели незаконченное высшее, а 8,5% среднее и 2% неполное среднее образование.
Наиболее распространенными профессиями среди опрашиваемых были преподаватель (33%), экономист (18%) и служащий (16%). Пенсионерами являлись 26% респондентов, 23% студентами и 16% домохозяйками.
При анализе ответов на предлагаемые утверждения (раздел 1 ИРК) выяснилось, что почти половина респондентов предполагают, что антибиотики эффективны для лечения простуды, гриппа, ОРВИ, и что они способны снижать температуру (54% и 49% соответственно), 16% и 13% затруднились ответить, и лишь около трети (28% и 38%) дали правильный ответ (табл. 7). Тем не менее, 47% опрошенных считают, что ОРВИ или простуда может пройти без применения антибиотиков, а 33,5% уверены в обратном. Также большинство респондентов полагают, что расстройство кишечника (диарею) можно вылечить без применения антибиотика (47,5%) и, в то же время, при кашле, продолжающемся более недели, 55% считают необходимым использовать АБП.
Подавляющее большинство респондентов согласилось с утверждениями что «частое применение антибиотиков может привести к резистентности, то есть антибиотик не сможет убивать бактерии» и «антибиотики опасны из-за возможного развития побочных эффектов» (91% и 80,5% соответственно). Но только треть опрашиваемых (31%) уверены, что прекращение антибактериальной терапии сразу, после того как наступило улучшение, недопустимо, а 61,5% считают это обязательным.
Утверждение о том, что «антибиотики должны продаваться в аптеках без рецепта врачей» вызвало разделение мнений респондентов примерно поровну - 44,5% предполагают, что должны, а 41,5 % отрицают это, в то время как 14% затруднились дать однозначный ответ. Однако, 80 % опрашиваемых считают, что антибиотики должны присутствовать в домашних аптечках на тот случай, если они понадобятся. При этом больше половины опрашиваемых (56%) думают, что у врачей не хватает времени как следует разобраться с каждым пациентом, и чтобы чувствовать себя более спокойно, они назначают антибиотики. Не согласны с этим 19,5% и около трети респондентов затруднились ответить на данный вопрос.
Следующий этап опроса респондентов заключался в том, что им предлагались клинические ситуации и варианты поведения в каждом конкретном случае (раздел 2 ИРК).
Ситуация 1, «у Вас/Вашего ребенка кашель насморк и температура» (табл. 8), вызвала у преобладающего числа респондентов встречный вопрос -«у меня или у ребенка?», так как в большинстве случаев имеются разные алгоритмы действий в данной ситуации в зависимости от того, болен ребенок или взрослый пациент. Тем не менее, 2/3 опрашиваемых примут жаропонижающее средство, около половины (43%) обратятся за консультацией к врачу, но также следует отметить, что примерно треть респондентов будут принимать антибиотики по своему усмотрению (29,5% ) или обратятся за советом к работнику аптеки (26,5%).
Такой же алгоритм действий наблюдается в ситуации 2 (табл. 9), когда врач не выписывает антибиотики при симптомах вирусной инфекции (кашель, чихание, температура). Около половины (47,5%) респондентов будут следовать рекомендациям врача, 14% проконсультируются у другого врача, и вновь треть опрашиваемых будет самостоятельно принимать антибактериальные средства — либо те, которые у них имеются дома (31,5%), либо приобретут самостоятельно в аптеке (29%).
Около 25% респондентов на вопрос 3 анкеты «По какому поводу Вы принимали антибиотики последний раз» (рис. 12) ответили, что по поводу гриппа, ОРВИ, простуды, 19,8% - при симптомах инфекции мочевых путей, 14,5% - при кашле, 12% - при расстройстве желудка/кишечника, и не менее важно, что как средство от высокой температуры АБП использовались в 5,5%, а как профилактическое средство, чтобы не заболеть — в 6% случаев.
Около половины опрошенных принимали антибиотики по собственному решению - 48,5% (табл. 10). Примерно равное число респондентов принимало антибиотики по рекомендации врача (положительный ответ на данное утверждение считался даже в том случае, если не заполнялся рецептурный бланк на антибиотик, а назначение АБП указывалось на простом листе бумаги): по рецепту, выписанному врачом и его устному совету - 15% и 17% соответственно. Каждый десятый случай использования АБП был связан с советом работника аптеки (11,5%). Небольшая часть респондентов (6,5%) либо не принимали антибиотики вообще, либо не помнят, кто их назначал, ибо прием АБП осуществлялся в стационаре.
Ответ фармацевта на жалобы «мнимого» пациента
Общеизвестно, что назначение адекватной фармакотерапии конкретному пациенту возможно только при условии постановки ему правильного диагноза. «Дистанционная» диагностика любого заболевания, в том числе инфекционного, со слов родственника или знакомого без расспроса и обследования больного, является крайне затруднительной, а часто вообще невозможной. Более того, ставить диагноз и назначать лечение имеют право только врачи. Приказом Министерства здравоохранения РФ №460 от 23сентября 2003г. [32] из отраслевого стандарта ОСТ 91500.05.0007-2003 «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения» [20], используемого российскими фармацевтами в своей работе, исключена одна из функций фармацевта -оказание консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения.
Наиболее правильным действием работника аптеки при обращении к нему за советом порекомендовать лечение при симптомах респираторных инфекций должно было быть направление к врачу. Однако, согласно данным проведенного нами исследования, лишь менее чем в 20% случаев фармацевты однозначно советовали обратиться к врачу и воздерживались от других рекомендаций. В то же время, в 75% ситуаций фармацевты не направляли «больного» к врачу, советуя ему только самолечение, а в ряде случаев совместно с советом обратиться к врачу предлагали применить для самолечения тот или иной антибактериальный препарат. Таким образом, более 80% рекомендаций сотрудников аптек содержали советы по лечению. При сравнении количества рекомендаций фармацевтов Республики Саха (Якутия), содержащих советы по лечению, с аналогичными данными в целом по России (около 70%) [14] выявлены статистически достоверные различия (р 0,01).
При анализе рекомендаций фармацевтов установлено, что в большинстве случаев в качестве фармакотерапии предлагались симптоматические препараты для приема внутрь (преимущественно анальгетики/антипиретики, муколитики, антисептики и антигистаминные препараты). Применение симптоматических средств способно улучишь самочувствие больного, уменьшить остроту жалоб, тем самым снижая вероятность его обращения за квалифицированной помощью, что в ряде случаев может привести к развитию серьезных осложнений, таких как кардит, гломерулонефрит, полиартрит после перенесенного тонзиллита/фарингита, вызванного В-гемолитическим стрептококком группы А, внутричерепным осложнениям при синусите, хронизации инфекции. Кроме того, большинство клинических симптомов инфекции нижних дыхательных путей являются неспецифичными, поэтому при жалобах, похожих на симптомы бронхита, без осмотра и обследования пациента можно своевременно не выявить внебольничную пневмонию, поздняя диагностика которой и задержка с назначением системных АБП достоверно ухудшает исходы лечения и приводит к росту летальности [56, 112].
Более 40% всех рекомендаций фармацевтов содержали советы по применению для самолечения антибиотики с системным действием. Стоит отметить, что, согласно результатам подобных исследований, частота рекомендаций фармацевтами АБП для лечения респираторных инфекций была от 31% в Зимбабве [80] и 45%) во Вьетнаме [73] до 80% в Греции [94] и 97% в Таиланде [114].
Известно, что острый тонзиллит/фарингит у взрослых в 40-50%) случаев имеет вирусную этиологию и не требует назначения АБП. Основной возбудитель — БГСА - вызывает заболевание в 5-10% случаев [108]. Острый риносинусит у большинства больных также имеет вирусную природу и склонен к спонтанному разрешению, а в случае присоединения бактериальной инфекции основными возбудителями являются S.pneumoniae и H.inflnenzae [97]. Аналогичный спектр бактериальных возбудителей характерен и для острого среднего отита - на долю S.pneumoniae и H.influenzae приходится 60-80%о всех случаев заболевания [9]. Острый бронхит, как правило, вызывается вирусами, поэтому антибактериальная терапия в абсолютном большинстве случаев не показана [107]. В то же время, от 30 до 50%о обострений хронического бронхита имеют бактериальную этиологию, поэтому в таких ситуациях своевременная и адекватная антибактериальная терапия позволяет быстрее купировать симптомы, улучшает качество жизни и, по данным ряда исследований, уменьшает частоту и тяжесть последующих обострений [88].
Трудно судить о том, насколько рекомендации фармацевтов оправданы с точки зрения данных об этиологии респираторных инфекций. Сам факт того, что работники аптек дают советы по приему АБП, не имея ни технических возможностей для дифференциальной диагностики бактериальных или вирусных инфекций, ни юридических прав [20], свидетельствует о том, что действия фармацевтов способствуют необоснованному применению антибиотиков населением.
![Использование тест-препаратов для фенотипирования окислительного метаболизма и ацетилирования при профессиональном отборе и расстановке кадров фармацевтических предприятий [Электронный ресурс]](/i/i/4241/208970.png "Использование тест-препаратов для фенотипирования окислительного метаболизма и ацетилирования при профессиональном отборе и расстановке кадров фармацевтических предприятий [Электронный ресурс] Милюков Федор Михайлович")
