Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 17
1. Эпидемиология ВП в мире и Российской Федерации 17
2. Современные представления о структуре возбудителей и этиологической диагностике ВП 18
2.1. Методы этиологической диагностики ВП 24
2.2. Диагностика ВП, вызванной различными возбудителями 29
2.3. Особенности этиологической диагностики ВП в России 46
3. История формирования подходов к оценке качества оказания МП... 48
4. Общая характеристика качества МП, направления ее оценки 49
5. ИК как инструмент оценки качества МП при ВП 53
5.1. Определение и характеристика ИК 53
5.2. Разработка и практическое использование ИК 55
6. Социально-экономическая значимость ВП 63
7. Методология расчета стоимости болезни 64
7.1. Особенности проведения анализа стоимости болезни в РФ 69
8. Клинико-экономические исследования при ВП в России 71
ГЛАВА II. Собственные исследования: материал и методы 74
1. Исследование этиологии ВП в многопрофильных ЛПУ г. Смоленска. 74
2. Оценка качества МП у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ 81
3. Анализ прямых затрат у госпитализированных пациентов с ВП 84
4. Статистическая обработка данных 89
ГЛАВА III. Собственные исследования: результаты 92
1. Исследование этиологии ВП в многопрофильных ЛПУ г. Смоленска. 92
2. Оценка качества МП у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ 120
3. Анализ прямых затрат у госпитализированных пациентов с ВП 142
ГЛАВА IV. Собственные исследования: обсуждение результатов 183
1. Исследование этиологии ВП в многопрофильных ЛПУ г. Смоленска 183
2. Оценка качества МП у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ 198
3. Анализ прямых затрат у госпитализированных пациентов с ВП 209
ГЛАВА V. Заключение 218
Выводы 227
Практические рекомендации 229
Список литературы 232
Приложения... 264
- Современные представления о структуре возбудителей и этиологической диагностике ВП
- Особенности проведения анализа стоимости болезни в РФ
- Оценка качества МП у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ
- Оценка качества МП у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Внебольничная пневмония (ВП) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней у взрослых в развитых странах [Mandell L.A., et al, 2007, Lim W.S., et al, 2009]. Заболеваемость ВП в Российской Федерации (РФ) в 2006 г. среди лиц в возрасте 18 лет и старше составила 3,44, однако, по мнению экспертов, истинные цифры значительно выше официальных статистических показателей, и число случаев ВП ежегодно достигает 1,5 млн. [Чучалин А.Г., 2006].
В основе рационального выбора антимикробных препаратов (АМП) для эмпирической терапии ВП лежит знание спектра ключевых возбудителей [Mandell L., et al, 2007, Синопальников А.И., 2007]. Однако в РФ исследования, направленные на изучение этиологической структуры ВП, немногочисленны и далеко не всегда проводятся на должном методологическом уровне. По данным Минздравсоцразвития РФ у 90% больных, умерших от ВП в стационаре, этиологический диагноз остается неустановленным [Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2003].
Использование данных зарубежных исследований этиологии ВП имеет существенные ограничения, так как не учитывает особенности популяции пациентов, традиции оказания медицинской помощи (МП), географическое расположение, климатические условия и др. Таким образом, существенный научный и практический интерес представляет получение российских данных, основанных на современных методах этиологической диагностики ВП.
Одним из ключевых направлений оптимизации оказания МП пациентам с ВП считается мониторинг тактики их ведения в повсед-невной клинической практике [Metersky M.L., et al, 2002, Barlow G.D., et al, 2003]. Для стандартизации и упрощения процедуры оценки качества МП используются специфические измеряемые параметры - индикаторы качества (ИК) [Weingarten S., et al, 2002, Полубенцева Е.И., и соавт., 2006, Haaijer-Ruskamp F.M., et al, 2008]. В случае ВП к ним относятся: раннее начало антибактериальной терапии (АБТ), адекватный выбор АМП для стартовой терапии, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) при подозрении на ВП, бактерио-логическое исследование мокроты и крови до назначения АМП, использование ступенчатой АБТ и др. [Rhew D.C., et al, 2001, Barlow G.D., et al, 2003].
Использование ИК не только упрощает и объективизирует анализ качества МП, но и позволяет выявить и количественно охарак-теризовать элементы лечебно-диагностического процесса, которые должны быть объектом образовательных программ и/или администра-тивных вмешательств в конкретном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) или регионе [Mainz J., 2003, Pronovost P.J., et al, 2004].
ВП является не только медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой. По оценочным данным, затраты на лечение ВП в США в 2006 г. составили 10 млрд. долларов, стоимость лечения одного эпизода в стационаре среди трудоспособного населения варьировала от 10 до 16 тыс. долларов [Colice G., et al, 2004].
В РФ данные об экономическом “бремени” ВП и издержках на оказание МП до сих пор недостаточно изучены, что может быть связано как с недостоверностью информации о заболеваемости и смертности, так и со сложностью получения данных о потребляемых ресурсах и их стоимости [Авксентьева М.В., и соавт., 2004].
Информация о затратах на диагностику и лечение ВП среди разных категорий пациентов необходима для рационального планирования ресурсов на оказание МП, объективизации расчета тарифов на услуги в рамках программ медицинского страхования анализа возможностей по сокращению затрат.
Цель исследования
Разработать пути оптимизации фармакотерапии, оценки качества оказания медицинской помощи и прогнозирования расходов у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на основании изучения структуры бактериальных возбудителей, диагностики и лечения в повседневной клинической практике и расчета прямых затрат.
Задачи исследования
-
Изучить структуру бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых пациентов в многопрофильных стацио-нарах г. Смоленска с помощью различных методов этиологи-ческой диагностики.
-
Выявить независимые факторы риска инфицирования госпитали-зированных пациентов с внебольничной пневмонией определен-ными бактериальными возбудителями.
-
Оценить качество оказания медицинской помощи взрослым пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах различных регионов России с точки зрения “следования” индикаторам качества.
-
Рассчитать прямые затраты у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на различных этапах оказания медицинской помощи с учетом возраста, тяжести течения пневмонии, осложнений и сопутствующих заболеваний.
-
Проанализировать структуру затрат и долю необоснованных расходов на проведение лечебно-диагностических мероприятий при внебольничной пневмонии в условиях многопрофильного стационара.
Научная новизна
Впервые:
Показаны различия в структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания и особенностей популяции пациентов в конкретном стационаре с использованием современных методов этиологи-ческой диагностики.
Проведена оценка адекватности оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах различных регионов России с использованием индикаторов качества.
Выполнен расчет прямых затрат на оказание медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией на различных этапах лечения и показаны возможности их оптимизации.
Практическая ценность работы
-
На основании данных о структуре бактериальных возбудителей разработаны рекомендации по выбору антимикробных препаратов для фармакотерапии внебольничной пневмонии в многопро-фильных стационарах г. Смоленска.
-
С учетом частоты встречаемости бактериальных возбудителей и результативности различных методов исследования разработаны предложения по оптимизации этиологической диагностики внебольничной пневмонии в стационаре.
-
Предложены перечень и целевые значения индикаторов качества для проведения аудита медицинской помощи в многопрофильных стационарах России.
-
На основании данных об объеме и структуре прямых медицинских затрат разработаны рекомендации по прогнозированию расходов на лечение взрослых госпитализированных пациентов с внеболь-ничной пневмонией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наиболее частыми бактериальными возбудителями внеболь-ничной пневмонии среди взрослых госпитализированных пациентов с установленным этиологическим диагнозом являются M.pneumoniae, H.influenzae и S.pneumoniae. Этиологическая структура зависит от тяжести течения и особенностей популяции пациентов в конкретном стационаре (пол, доля лиц с хрони-ческими сопутствующими заболеваниями, осложненным течением пневмонии).
-
Качество оказания медицинской помощи при внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах России характе-ризуется высокой вариабельностью. Наибольшую проблему представляет низкая частота и несвоевременность бактерио-логических исследований, недостаточное использование ступенчатой антибактериальной терапии, рекомендаций по вакцинации и неадекватный выбор антибиотиков для стартовой терапии тяжелой пневмонии.
-
Наибольшая доля в структуре прямых медицинских затрат у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией приходится на госпитальный этап лечения; более 80% издержек в стационаре формируется за счет “гостиничных” услуг, лабораторных исследо-ваний и антибактериальной терапии.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования вошли в национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, в план ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией, практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila, серогруппа 1.
Информационные письма о структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии и рекомендациями по выбору антимикробных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии используются в работе многопрофильных стационаров г. Смоленска: муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Клиническая больница скорой медицинской помощи», муниципальное лечебно-профилакти-ческое учреждение «Первая городская клиническая больница», федеральное государственное учреждение «421 Военный госпиталь Московского военного округа».
Предложенный в исследовании перечень индикаторов качества применяется для проведения аудита медицинской помощи в многопрофильных стационарах гг. Самары, Саратова, Смоленска, Владивостока, Екатеринбурга, Красноярска, Тюмени.
В работу микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» внедрено культуральное исследование респираторных образцов на селективной питательной среде с целью выявления и идентификации Legionella spp.
Результаты исследования размещены на информационном портале http://, используются в одобренном Минис-терством здравоохранения и социального развития Российской Федерации постоянно действующем Интернет-курсе дистанционного последипломного образования для врачей «Антимикробная терапия в клинике внутренних болезней» http:///rus/re/.
Основные положения работы излагаются при проведении занятий со студентами, ординаторами, аспирантами кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социаль-ному развитию».
Апробация
Результаты работы представлены на 22 и 24-й Международных конференциях по фармакоэпидемиологии и оценке риска применения лекарственных средств (Лиссабон, 2006 г.; Копенгаген, 2008 г.); Ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2007 г.; Берлин, 2008 г.); ХIX Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Хельсинки, 2009 г.); Международной конференции «Достижения клинической фармакологии» (Москва, 2009 г.);
I Приволжской конференции по антимикробной терапии (Самара, 2008 г.); XVI, XVII и XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 г.; Казань, 2007 г.; Екатеринбург, 2008 г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,
2006 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.); совместном заседании кафедр клинической фармако-логии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии педиатрического и стоматоло-гического факультетов, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, поликлинической терапии, пропедевтики внутрен-них болезней, инфекционных болезней, управления и экономики фармации, фтизиопульмонологии, госпитальной педиатрии, неврологии и психиатрии ФПК и ППС, НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Смоленск, 2009 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 11 - в журналах, рекомендованных ВАК, 5 - в зарубежных научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований содержащих 3 главы с материалами и методами, результатами и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 275 источников, в том числе 62 отечественных и 213 иностранных, приложений. Работа иллюстри-рована 60 таблицами и 49 рисунками.
Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы 01200608910).
Современные представления о структуре возбудителей и этиологической диагностике ВП
ВП относится к категории широко распространенных заболеваний у взрослых в развитых странах. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава), в 2006 г. в РФ у лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано 395000 пневмоний, что составило 3,44%о [46]. Наиболее высокая заболеваемость отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18 и 3,69%о, соответственно), наименьшая - в Центральном федеральном округе (3,07%о).
Однако, по мнению экспертов, цифры официальной статистики не отражают истинной заболеваемости и, по оценочным данным экспертов, число случаев ВП в России ежегодно составляет около 1,5 млн. [56].
Согласно обобщенным данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста является относительно невысокой, варьируя от 1 до 11,6%о; в то же время в старших возрастных группах этот показатель достигает 25-51%о [12]. Так, в одном из популяционных эпидемиологических исследований в США заболеваемость ВП у лиц в возрасте 65-69 лет составила 18,2%о, возрастая до 52,3%о у лиц 85 лет и старше [154].
Летальность при ВП широко варьирует в зависимости от тяжести течения и характера изучаемой популяции. У амбулаторных пациентов этот показатель обычно не превышает 1%; при госпитализации в стационар он составляет в среднем 12%, однако, у отдельных групп пациентов при тяжелом течении заболевания может достигать 40%, существенно не отличаясь от уровня летальности при ВП в доантибиотическую эру [42,66,118,119, 220,257].
ВП вместе с гриппом занимает восьмое место среди всех причин смерти в США [216,219]. По информации Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. среди лиц в возрасте 18 лет и старше от пневмонии умерло 38970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения [38]. Согласно данным государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ, в 2003 г. пневмония являлась важной причиной внутрибольничной летальности ( 10%), а уровень диагностических ошибок при данном заболевании достигал 40% [10].
С точки зрения медицинской, социальной и экономической значимости наибольший интерес представляет ВП у госпитализированных пациентов, так как прогноз у данной категории пациентов является менее благоприятным, а цена лечебно-диагностических ошибок, особенно при тяжелом течении заболевания - чрезвычайно высокой [12,66]. Кроме того, расходы на лечение ВП в стационаре намного превышают таковые в амбулаторных условиях.
В основе рационального выбора АБП при проведении эмпирической терапии ВП лежит знание спектра ключевых возбудителей [55,89,218, 222,234]. Поэтому исследования, направленные на установление этиологического диагноза при данном заболевании, не теряют своей актуальности.
Этиология ВП в большинстве случаев непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей и полость рта. В результате аспирации секрета ротоглотки микроорганизмы попадают в нижние отделы дыхательных путей и, в случае нарушенных механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, высокой концентрации и/или вирулентности микроорганизмов, вызывают поражение легочной паренхимы [21,42]. Реже инфицирование происходит вследствие ингаляции микробного аэрозоля (данный путь характерен для облигатных патогенов, в частности Legionella spp.), гематогенной диссеминации, а также непосредственного распространения инфекции с прилежащих очагов [21,42]. К настоящему времени описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать инфекцию нижних дыхательных путей, причем все они хотя бы однократно были обнаружены при биопсии легочной ткани [18,21].
Анализ исследований структуры возбудителей ВП у взрослых свидетельствует о высокой вариабельности частоты встречаемости различных микроорганизмов, которая определяется особенностями исследуемой популяции пациентов (возраст, тялсесть течения ВП, наличие и характер сопутствующих заболеваний, вредных привычек, пребывание в изолированном коллективе и т.д.), эпидемиологической обстановкой в регионе, различиями в используемых диагностических тестах и критериях интерпретации полученных результатов.
Представления об этиологии ВП продолжают претерпевать определенные изменения. Это происходит параллельно с совершенствованием методов выявления микробных возбудителей и их маркеров, появлением новых технологий для проведения исследований и пересмотром значения уже использующихся [41]. Так, периодически в литературе появляются сообщения о новых возбудителях ВП. К этиологическим "находкам" последних лет можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, хантавирус, вирус птичьего гриппа H5N1, метапневмовирус [21,189].
В то же время, как показывают зарубежные эпидемиологические исследования, большинство случаев ВП связано с относительно ограниченным кругом возбудителей. Суммарные данные относительно недавних исследований с указанием микроорганизмов в порядке убывания их этиологической значимости при ВП представлены в таблице 1 [121].
Пневмококковые пневмонии чаще встречаются в зимнее время года, характерны для пожилых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и др., аспленией, иммунодефицитом, нередко протекают с бактериемией [18]. Более редким, но клинически значимым возбудителем ВП является нетипируемая H.influenzae, которая актуальна у пациентов с сопутствующей ХОБЛ [18,42,189].
Особенности проведения анализа стоимости болезни в РФ
При расчете стоимости болезни важно четко определить критерии диагноза, а также решить вопрос о целесообразности учета не только затрат, связанных с основным заболеванием (так называемые "идеальные" затраты), но и обусловленных сопутствующими заболеваниями ("реальные" затраты), так как это нередко определяет принимаемые решения [3].
Источником информации об используемых ресурсах при оказании МП и их стоимости для распространенных заболеваний обычно являются национальные базы данных [246]. Для редких заболеваний, а также в случаях, когда МП существенно отличается от принятых стандартов (например, у пожилых), необходимо проведение специальных исследований с проспективным или ретроспективным сбором данных о потребляемых ресурсах [246].
Учет непрямых затрат важен в первую очередь при расчете стоимости хронических заболеваний, где их доля может существенно превышать прямые затраты [79,238]. Для оценки непрямых затрат в настоящее время используется несколько подходов - метод человеческого капитала (human capital method), фрикционных затрат (friction costs method) и готовности платить (willingness to pay) [246]. Метод человеческого капитала основан на учете недополученного дохода вследствие временной, стойкой утраты трудоспособности или смерти пациента вследствие болезни [246]. Потери оцениваются на основании учета недополученной заработной платы или недопроизведенного национального продукта [3,246].
Метод фрикционных затрат - модификация метода человеческого капитала, при котором недополученный доход учитывается только в течение определенного времени (так называемого фрикционного периода), необходимого работодателю для найма и обучения нового сотрудника [3,164]. Метод готовности платить использует денежный эквивалент ценности человеческого здоровья, он предполагает анализ готовности индивидуума платить за предупреждение/снижение риска развития заболевания или смерти [149].
Каждый из методов расчета непрямых затрат имеет определенные преимущества и недостатки. Так, метод человеческого капитала, который наиболее часто встречается в исследованиях расчета стоимости болезни, не учитывает тот факт, что при временной нетрудоспособности недополученный доход компенсируется за счет внутренних ресурсов, так как работа выполняется другими сотрудниками, а на место выбывшего вследствие стойкой утраты трудоспособности работника нанимается новый [3,246]. В то же время, метод готовности платить не всегда применим для проведения исследований в связи со сложностью получения информации о предпочтениях пациентов при разных заболеваниях/воздействии факторов риска [246].
Выбор метода нередко играет решающую роль при расчете непрямых затрат, так как получаемые значения стоимости могут отличаться в десятки раз [131,149]. Учитывая отсутствие единых подходов к оценке непрямых затрат, при представлении результатов клинико-экономического анализа рекомендуют описывать их отдельно от прямых с указанием выбранного метода расчета [3]. 7.1. Особенности проведения анализа стоимости болезни в РФ В России издержки на оказание МП пациентам со многими распространенными и социально-значимыми заболеваниями до сих пор не известны, что может быть обусловлено несколькими причинами: недостоверностью эпидемиологических данных о заболеваемости и смертности, содержащихся в официальных отчетах; отсутствием единой системы сбора данных о потребляемых ресурсах в здравоохранении; высокой вариабельностью розничных цен на ЛС; сложностью получения объективных данных о стоимости медицинских услуг. Известно, что минимальная и максимальная цена на один и тот же лекарственный препарат в РФ может различаться в десятки раз. Цены на ЛС, указанные, например, в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств на 30-50% отличаются от цен при их реальной реализации [3]. М.В. Авксентьева и соавт. при расчете затрат на фармакотерапию в амбулаторных условиях рекомендуют использовать розничные цены, в ЛПУ -цены дистрибьютеров ЛС, соблюдая при этом несколько правил [3]: все цены на ЛС должны быть проанализированы за короткий период, так как с течением времени могут подвергаться существенным изменениям; предпочтительно использовать цены, актуальные для региона, в котором выполняется исследование; при наличии нескольких источников информации целесообразно использовать среднюю цену с исключением нескольких "выскакивающих" значений; следует проводить дополнительный анализ чувствительности с включением минимальной и масимальной цены для определения устойчивости обнаруженной в исследовании закономерности.
Оценка качества МП у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ
В ходе исследования у каждого пациента на момент госпитализации (в течение 24-48 ч), а также проспективно в ходе исследования (3-5 день, 10-14 день и/или в день выписки из стационара, 30-45 день) собирались и регистрировались в специально разработанной ИРК демографические характеристики, медицинский анамнез, степень тяжести ВП, особенности течения заболевания (наличие и характер осложнений), наличие прогностически неблагоприятных факторов риска, таких как алкоголизм, ишемии-ческая болезнь сердца (ИБС), ХСН, наркомания, сахарный диабет (СД), ХОБЛ, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность (ХПН), цереброваскулярные заболевания), исход лечения и потребление ресурсов, определяющих прямые медицинские затраты.
Стационарный этап: количество койко-дней, проведенных в различных отделениях ЛПУ (терапевтическое/пульмонологическое, ОРИТ); объем лабораторных и инструментальных исследований; консуль тации специалистов; используемые ЛС; немедикаментозные методы лечения. 2. Амбулаторный этап: количество визитов к врачу в поликлинику; количество визитов врача и медицинской сестры на дом; объем диагностических и лечебных мероприятий; консультации специалистов; используемые ЛС; немедикаментозные методы лечения. 3. Этап самолечения: используемые ЛС по поводу данного эпизода респираторной инфекции. 4. Этап скорой МП: количество вызовов скорой МП и использования санитарного транспорта для транспортировки больного в стационар. Инструментальные исследования включали рентгенологические методы, ультразвуковую диагностику, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), фибробронхоскопию, плевральную пункцию, торакоцентез и т.д.; лабораторные - общеклинический, биохимический анализы крови, коагулограмму, исследования газового состава крови, анализы мочи, цитологические и микробиологические исследования различных клинических образцов, а также общепринятые для всех госпитализируемых пациентов исследования (реакция Вассермана и др.), определение группы крови и ее резус-принадлежности. Консультация специалиста определялась как осмотр пациента врачом, не являющимся штатным сотрудником или официально закрепленным за данным отделением консультантом. Лабораторные, инструментальные исследования и консультации специалистов в ЛПУ классифицировались на 2 группы: 1. обоснованные (связаны с данным эпизодом ВП, ее осложнениями и/или декомпенсацией хронических сопутствующих заболеваний); 2. необоснованные (связаны с хроническими сопутствующими заболеваниями вне обострения/без признаков декомпенсации, выполняющиеся без соответствующих показаний). Назначенные ЛС делились на 2 группы: АБП и ЛС других групп. На этапе амбулаторного лечения, фиксировались только те ЛС, которые были назначены по поводу данного эпизода респираторной инфекции и/или ее осложнений. В ЛПУ регистрировалась вся фармакотерапия с указанием показаний для назначения ЛС: 1. ВП и/или ее осложнения; 2. коррекция НЛР; 3. сопутствующие заболевания. Для каждого ЛС регистрировались торговое и генетическое наименования, разовая доза, кратность и путь введения, длительность применения. К немедикаментозным методам лечения относили лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические методы лечения, ингаляции. Длительность пребывания пациента в ЛПУ определялась как разница в датах выписки и госпитализации +1. В случае нахождения пациента в нескольких отделениях стационара, во избежание дублирования затрат в день перевода, считался койко-день в отделении с более высокой стоимостью пребывания. В ходе исследования также оценивалась возможность и сроки перевода пациентов на пероральный прием АБП на основании достижения критериев клинической стабильности [66]. Источниками информации о потребляемых ресурсах являлись медицинская карта амбулаторного и стационарного больного, лист врачебных назначений; данные на этапе самолечения собирались путем опроса пациентов во время пребывания в стационаре и телефонных контактов после выписки. Информация о затратах получена из следующих источников: 1. Данные о стоимости койко-дня, инструментальных и лабора торных исследований, консультаций специалистов и немедикаментозных методов лечения во время госпитализации предоставлены планово экономическим отделом ЛПУ. 2. Данные о стоимости визита к врачу в поликлинику, визита врача на дом, выполнения инъекций средним медицинским персоналом, диагностических исследований, немедикаментозных методов лечения получены в экономическом отделе одной из городских поликлиник г. Смоленска. 3. Данные о стоимости вызова неспециализированной бригады скорой медицинской помощи (СМП) предоставлены экономическим отделом Станции скорой медицинской помощи г. Смоленска. 4. При расчете стоимости ЛС, применявшихся на амбулаторном этапе, использовалась информация о розничных ценах на ЛС в РФ в 2007 г. базы данных RMBC Группы компаний Ремедиум. На основании средней цены упаковки ЛС (определенной формы выпуска и дозировки) рассчитывалась средняя стоимость разовой дозы препарата, а затем курсовая стоимость.
Оценка качества МП у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ
Этиологическая диагностика ВП, по мнению ведущих зарубежных и отечественных специалистов, по-прежнему представляет существенную проблему, и даже современные методы позволяют выявить возбудителя заболевания только примерно в половине случаев [41,42,66].
В ходе систематического обзора исследований, опубликованных в базе данных MEDLINE с января 1966 по 15 июня 1995 г., включавших 33148 пациентов, этиология ВП оказалась установленной только в 66,2% случаев [124]. Частота ВП неустановленной этиологии среди госпитализированных пациентов с ВП в проспективных исследованиях, выполненных в разных странах мира в конце прошлого века, варьировала от 17 до 48% [174,182,193,204,226,240,245, 266].
Несмотря на интенсивное обследование пациентов, включавшее культура-льное исследование, ПЦР, экспресс-тесты и серологические методы, в ходе недавно завершившегося проспективного многоцентрового исследования в Австралии, этиологический диагноз у взрослых пациентов с ВП удалось установить только в 45,6% случаев [94].
Причины высокой частоты неустановленного этиологического диагноза при ВП могут быть различными - использование недостаточно чувствительных диагностических тестов, получение клинического материала на фоне АБТ, несоблюдение правил и сроков хранения и транспортировки образцов, что приводит к быстрой гибели "привиредливых" микроорганизмов, таких как S.pneumoniae и H.influenzae и т.д. [20,103]. Кроме того, практически ежегодно список этиологических агентов ВП пополняется новыми возбудителями, которые могут до определенного времени оставаться неизвестными в связи с несовершенством методов микробиологической диагностики [42].
В нашем исследовании у всех 326 пациентов с ВП был получен материал для культурального исследования. Частота репрезентативных образцов мокроты составила 49,5%, этиологический диагноз ВП при бактериологическом исследовании был установлен в 27,2% случаев при нетяжелой и в 30,3% - при тяжелой ВП, при этом из респираторных образцов микроорганизмы выявлялись у 24,9% пациентов. Следует отметить, что при расчете частоты положительных результатов микробиологического исследования мокроты только на репрезентативные образцы этот показатель увеличивался в 2 раза, достигая 50,3%.
Частота положительных результатов культурального исследования крови у пациентов с тяжелой ВП составила 20,9%), что согласуется с результатами аналогичных международных и российских исследований. В недавно выполненном систематическом обзоре 13 исследований у госпитализированных пациентов с ВП частота положительных результатов гемокультуры варьировала от 0 до 14% [63]. Среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ, этот показатель в разных исследованиях составлял от 10 до 33% [65,223,224,226,233].
Следует отметить, что доля репрезентативных образцов мокроты, а также частота выявления клинически значимых возбудителей ВП как из мокроты, так и из любых исследуемых образцов при культуральном исследовании существенно снижалась у пациентов, получавших АБТ на амбулаторном этапе (рис. 11).
Негативное влияние предшествующего приема АМП на результативность бактериологического исследования клинических образцов, особенно на частоту выявления такого возбудителя, как S.pneumoniae - общеизвестный факт, подтвержденный результатами как зарубежных, так и отечественных исследований [6, 20,129,215]. Учитывая то, что существенная доля пациентов с ВП на амбулаторном этапе получает АБТ (в нашем исследовании этот показатель достигал 49,7%), у них целесообразно более широкое использование альтернативных методов диагностики, менее "чувствительных" к приему АБП, например, экспресс-теста по выявлению пневмококковой антигенурии. Так, использование экспресс-теста в дополнение к традиционным методам этиологической диагностики в исследовании D. Genne и соавт. позволило выявить пневмококк дополнительно в 24% случаев ВП неизвестной этиологии [127]. Аналогичные данные были получены в одном из крупнейших проспективных исследований Gutierrez F. и соавт., где среди 269 пациентов с ВП и неустановленным возбудителем в 26% случаев была выявлена пневмококковая антигенурия [140].
В структуре микроорганизмов, выделенных из мокроты в нашем исследовании, 81,5% приходилось на два возбудителя - H.influenzae и S.pneumoniae, которые выявлялись в монокультуре или в ассоциации друг с другом (табл. 15). При этом необходимо отметить определенные различия в спектре возбудителей ВП как в разных ЛПУ, участвовавших в исследовании, так и в группах с различной степенью тяжести заболевания. Так, пневмококк был ведущим микроорганизмом у пациентов КБСМП, с одинаковой по сравнению с H.influenzae частотой он встречался в ГКБ №1, В то же время в СВГ среди образцов с положительными результатами исследования подавляющее большинство приходилось на долю гемофильной палочки, которая в 65,4% случаев выявлялась в монокультуре, в 19,2% - в ассоциации с другими микроорганизмами, а пневмококк в монокультуре обнаруживался только у 15,4% пациентов. Энтеробактерии выявлены при исследовании мокроты только в КБСМП и ГКБ №1, где на их долю приходилось 14,4 и 27,9%, соответственно.
Существенные различия в профиле возбудителей, выявленных при исследовании мокроты в разных ЛПУ, можно объяснить особенностями пациентов, включенных в исследование, Так, в СВГ преобладали лица молодого возраста с нетяжелой ВП, распространенность хронических сопутствующих заболеваний у которых была очень низкой - 2,4%.
В то же время среди лиц, госпитализированных в КБСМП, доля тяжелой ВП достигала 26,8%, а такие сопутствующие заболевания, как ХСН, хронические болезни печени и алкоголизм выявлялись в 22,5%, 21,1% и 18,3% случаев, соответственно.
В ГКБ №1 преобладали пациенты среднего и пожилого возраста, распространенность хронических сопутствующих заболеваний составляла 69,7%, среди них превалировали хронический обструктивный бронхит/ХОБЛ, ХСН, алкоголизм (рис. 2).
При сравнении структуры возбудителей, выделенных из мокроты, среди пациентов с нетяжелой и тяжелой ВП следует отметить увеличение у последних доли пневмококка, энтеробактерий и уменьшение значимости Н. influenzae (рис. 8), хотя эти данные должны интерпретироваться с осторожностью ввиду небольшого количества пациентов с положительными результатами культураль-ного исследования. В то же время эта тенденция подтверждается при оценке результатов бактериологического исследования крови и аутопсийного материала.
