Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медико-социальное значение бронхиальной астмы и современное состояние профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам (обзор литературы) 11
1.1. Бронхиальная астма как медико-социальная проблема 11
1.2. Современное состояние и проблемы организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с бронхиальной астмой 16
1.3. Патогенетические основы развития бронхиальной астмы и перспективы профилактики и лечения с использованием иммуно- модулирующих препаратов 27
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования. характеристика баз и групп исследования 37
2.1. Материалы и методы исследования. 37
2.2. Характеристика баз исследования. 49
ГЛАВА 3. Обоснование оптимизации ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой
3.1. Заболеваемость бронхиальной астмой по материалам обращаемости в лечебно-профилактические учреждения
3.2. Анализ качества ведения пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе
3.3. Роль скрининговой системы в выявлении пациентов с бронхиальной астмой и в организации лечебно-профилактической помощи
3.4. Значение исследования показателей регуляции иммунного ответа у больных бронхиальной астмой в выборе тактики иммунокоррекции 98
ГЛАВА 4. Современные подходы к ведению пациентов с бронхиальной астмой в условиях общей врачебной практики 112
4.1 Современные требования к организации первичной многопрофильной медицинской помощи по принципу врача общей практики пациентам с бронхиальной астмой 112
4.2 Функционально-организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики 118
Заключение 127
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
Приложения 170
- Современное состояние и проблемы организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с бронхиальной астмой
- Патогенетические основы развития бронхиальной астмы и перспективы профилактики и лечения с использованием иммуно- модулирующих препаратов
- Значение исследования показателей регуляции иммунного ответа у больных бронхиальной астмой в выборе тактики иммунокоррекции
- Функционально-организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики
Введение к работе
Бронхиальная астма в настоящее время остается актуальной проблемой не только национальной, но и мировой медицинской практики. Бронхиальная астма занимает значительное место среди бронхолегочных заболеваний как по распространенности, так и по социально-экономической значимости. В условиях ухудшающейся экологической ситуации отмечается рост заболеваемости астмой, неблагоприятное течение болезни; поражаются все возрастные группы населения. В России насчитывается около 7 миллионов больных бронхиальной астмой, из них около 1 миллиона имеют тяжелые формы (224). У подавляющего большинства пациентов (около 70%) имеются трудности по осуществлению контроля за заболеванием, что приводит к снижению качества жизни больных, существенным социально-экономическим потерям общества (138; 12). Увеличиваются количество госпитализаций по поводу бронхиальной астмы и смертность (99; 263). Резко возрастает заболеваемость бронхиальной астмой детей в связи с увеличением частоты аллергических заболеваний, что вызывает крайнюю озабоченность (10; 11; 20; 21; 60; 61; 34; 145; 8; 246).
Фундаментальные исследования последних лет позволили уточнить факторы риска бронхиальной астмы, патогенетические механизмы развития болезни, осуществить стандартизацию и унификацию подходов к диагностике и лечению данного заболевания (129; 148; 205; 202; 204; 41; 14; 225; 65; 238; 190; 241; 274). Однако в сложившейся социально-экономической обстановке в России реализовать научные достижения по повышению эффективности профилактики и лечения БА в условиях ограниченных бюджетных ресурсов здравоохранения было весьма затруднительно. С началом реализации национального проекта «Здоровье», в рамках которого предусмотрено усиление первичного звена медицинской помощи, укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, появились дополнительные возможности совершенствования методов диагностики и лечения больных БА; стало возможным практическое осуществление и развитие профилактического направления в ведении пациентов с бронхиальной астмой, а именно выявление факторов и групп повышенного риска, реализация превентивных мер, оздоровления и эффективной диспансеризации.
Как известно, качество работы амбулаторно-поликлинического этапа во многом определяет течение бронхиальной астмы, социальный прогноз заболевания. От правильной тактики ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом первичного звена здравоохранения (участковым терапевтом, врачом общей практики/ семейным врачом) зависят своевременная диагностика, эффективность профилактики, лечения, реабилитации. Особая ответственность лежит на врачах общей практики, которые единолично осуществляют длительное, многолетнее наблюдение за пациентом с бронхиальной астмой, с охватом его семьи, и являются проводниками профилактической работы. В зоне ответственности врача общей практики лежит также интеграция оценок состояния здоровья пациентов, предоставляемых другими специалистами, разработка оптимального плана восстановительного лечения.
Несмотря на значимость этапа первичной медицинской помощи в профилактике заболеваний, в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений имеется целый ряд объективных и субъективных трудностей применительно к пациентам с бронхиальной астмой. Отсутствует система активного выявления пациентов пульмонологического профиля, преимущественно на ранних доклинических стадиях, позволяющая своевременно и эффективно проводить восстановительное лечение. Выявление факторов и групп повышенного риска, определяющих текущую и ожидаемую ситуацию по бронхиальной астме, возможно путем использования автоматизированных скрининговых систем, однако до сих пор не уделялось должного внимания внедрению информационных технологий, дающих возможность произвести скрининг больших массивов населения при минимальных затратах; не разработаны методы донозологической диагностики бронхиальной астмы; отсутствуют подготовленные специалисты, способные ее осуществлять на амбулаторно-поликлиническом этапе (127). Практическая реализация лечебно-профилактических программ пациентам с бронхиальной астмой, проводимых врачом общей практики, вызывает необходимость разработки алгоритма деятельности по профилактике, мониторингу и реабилитации пациентов с данной патологией.
Среди мероприятий по улучшению организации медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой и повышению результативности восстановительного лечения особое значение придаётся методам неспецифической иммунотропной терапии и иммунопрофилактики (66; 69; 89; 67; 102; 109; 133; 118; 145; 47). Очевидным является необходимость внедрения современных диагностических программ выявления начальных стадий нарушения иммунного ответа у больных БА врачами первичного звена.
Все вышесказанное послужило основанием для поиска новых организационных форм профилактики и методических подходов к диагностике и восстановительному лечению больных с бронхиальной астмой в условиях общей врачебной практики.
Современное состояние и проблемы организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с бронхиальной астмой
Медицинская помощь пациентам с бронхиальной астмой своими корнями уходит в 20-е годы XX столетия, когда в 1918 году в Нью-Йорке было открыто первое специализированное лечебное учреждение для оказания помощи больным с аллергическими заболеваниями. В нашей стране с 60-х годов XX века берет начало и получает дальнейшее развитие система аллергологической помощи населению. В 1959 году в Москве был открыт первый аллергологический кабинет, позднее был создан Всесоюзный аллергологический центр, а в середине 70-х годов - Институт иммунологии МЗ СССР, на который были возложены функции головного научного центра по проблемам аллергологии. Одновременно с теоретической разработкой фундаментальных проблем иммунологии и аллергологии, изучением всего спектра аллергических заболеваний, включая бронхиальную астму, была создана материальная и правовая база для государственной аллергологической службы и системы подготовки кадров врачей-аллергологов и иммунологов.
Параллельно с развитием аллергологической службы 60-е годы XX века -период становления пульмонологической службы - начало организационно-методической, лечебной и профилактической работы по проблемам хронических воспалительных заболеваний легких. В 1967 году был создан Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии в Ленинграде, а с середины 80-х годов открываются институты пульмонологии в Москве и Благовещенске, республиканские институты фтизиопульмонологии (110).
Деятельность пульмонологической службы регламентируется Приказом МЗ СССР №117 от 22 января 1986 г. «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями легких» и Приказом МЗ РФ №307 от 20 октября 1997 г. «О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации». В соответствии с этими документами в номенклатуру врачебных специальностей была введена должность врача-пульмонолога; в каждой области, крае, республике организованы пульмонологические центры, открыты пульмонологические кабинеты в поликлиниках. Основными задачами врача пульмонологического кабинета явились оказание лечебно-диагностической помощи больным из прикрепленных ЖГУ, а также организация диспансерной группы больных, нуждающихся в проведении специальных лечебно-профилактических мероприятий (144).
В 1993 году появилось первое международное руководство по диагностике и лечению бронхиальной астмы, а в 1999 году вышел в свет первый Российский аналогичный документ (14). Разработка и внедрение в повседневную практическую деятельность положений международной программы GINA (Global Initiative for asthma) и национальной программы привело к стандартизации процесса диагностики и лечения бронхиальной астмы, ознаменовало переход пульмонологии на качественно новый, современный этап развития (223; 227; 228). Эти документы способствовали пересмотру вопросов обучения и самообразования практикующих специалистов, стимулировали отказ от рутинных и недостаточно эффективных методов диагностики и лечения, и, в конечном счете, повысили уровень медицинской помощи больным бронхиальной астмой. Предложенные подходы, основанные на доказательной базе, позволили клиницисту уменьшить время принятия решения, а также снизить расходы на лечение этой группы больных.
В последующие годы на основании докладов рабочих групп экспертов, созданных по инициативе директора НИИ пульмонологии Росздрава, академика А.Г. Чучалина при Российском респираторном обществе была разработана Федеральная целевая программа «Развитие пульмонологической службы России на 2002-2007 годы». Принятие программы призвано совершенствовать первичную, вторичную и третичную профилактику болезней органов дыхания.
Вместе с тем, наряду с положительными сторонами специализированного обслуживания населения, изолированное, оказание аллергологической, равно как и пульмонологической, помощи столкнулось с рядом трудностей: центры были перегружены огромным количеством пациентов, оказалось невозможным обеспечение пациентов с бронхиальной астмой неотложной помощью, выявились сложности в организации контроля качества лечения и диспансеризации, реализации профилактических программ.
Помимо оказания специализированной помощи пациентам с БА, важнейшее значение в ведении этого контингента имеют лечебно-профилактические учреждения первичного звена здравоохранения. Качество работы на этапе первичной медико-санитарной помощи, организация профилактики и восстановительного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях во многом определяют течение бронхиальной астмы и социальный прогноз.
Однако сложившаяся система первичной медико-санитарной помощи, на этапе которой начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения (232), оказалась недостаточно эффективной для достижения необходимого качества медицинской помоши. При развитии узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, у него стали преобладать диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40-50% (в западных странах - 10-12%). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами на всех этапах оказания медицинской помощи. Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности, его конкурентоспособность в условиях страховой медицины оказались низкими. Стала очевидной необходимость реформирования первичной медико-санитарной помощи.
В последние годы согласно концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на территории страны происходит модернизация системы организации медицинской помощи населению. Изменились приоритеты - центр тяжести в оказании медицинской помощи смещается с лечения на профилактику, со стационарной помощи на развитие и укрепление первичного звена здравоохранения - участковой службы и общеврачебной практики/семейной медицины (6; 162; 163; 7; 170; 42; 105). В новых социально-экономических условиях общеврачебная практика/семейная медицина призвана поднять на качественно новый уровень оказание первичной медико-санитарной помощи путем повышения эффективности использования имеющихся ресурсов.
Патогенетические основы развития бронхиальной астмы и перспективы профилактики и лечения с использованием иммуно- модулирующих препаратов
В настоящее время общепризнано, что бронхиальная астма — иммунозависимое заболевание. В основе его развития лежит нарушение работы всех систем иммунного ответа на фоне изменения местного иммунитета дыхательных путей (123; 129; 148; 204; 205; 238; 323; 322; 326). При БА аллергическое (инфекционное) хроническое воспаление дыхательных путей выявляется с момента появления ранних признаков заболевания, в межприступном периоде, при тяжелом и легком течении болезни (41; 203; 190; 285; 288; 299).
Хроническое воспаление стенки дыхательных путей при БА характеризуется: наличием слизи в просвете бронхов, содержащей различные клеточные элементы; дисплазией и десквамацией эпителия; увеличением числа бокаловидных желез; утолщением базальной мембраны; инфильтрацией собственной мембраны слизистой оболочки лимфоидными клетками и гранулоцитами с преобладанием эозинофилов в инфильтрате и секрете (124; 273; 297).
Данные изменения выявлены на начальных сроках болезни, в межприступном периоде и при достаточно тяжелом или легком варианте течения болезни. Воспалительный процесс затрагивает все структуры стенки бронха: эпителиальный покров, базальную мембрану, бронхоассоциированные лимфоидные узелки, сосуды, гладкие мышцы (189; 188).
Воспалительный процесс в бронхах у больных БА возникает на фоне выраженного нарушения микробного пейзажа слизистых оболочек и сочетается с увеличением индекса аллергического воспаления и с эозинофилией периферической крови (208). Это считается проявлением иммунного дисбаланса или декомпенсацией защитно-приспособительных механизмов системы иммунитета (63; 131; 323; 332).
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями в настоящее время доказано, что при БА имеет место появление нарушений целого ряда показателей иммунитета (182). В дальнейшем при воздействии персистирующего воспаления степень нарушения показателей иммунного ответа нарастает (20; 125; 245).
Ведущее значение в развитии БА приобретают IgE-опосредуемые аллергические реакции (134; 324). При воздействии аллергенов резко усиливается синтез IgE. Последние путем взаимодействия с высокоаффинными рецепторами фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов (135). Активация тучных клеток и базофилов вызывает выброс из них цитокинов (ИЛ4, ИЛ5, ИЛЗ, ИЛ6, трансформирующего фактора роста), преформированных медиаторов (гистамина, триптазы), вновь синтезируемых медиаторов (лейкотриенов, простагландинов, фактора, активирующего тромбоциты) (80; 195; 190; 191; 192; 329).
В результате ранняя фаза аллергического ответа при БА вызывается медиаторами ранней фазы в виде острого воспаления с характерными симптомами (бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи). В дальнейшем активация выделения тучными клетками и базофилами цитокинов способствует развитию поздней фазы аллергической ответной реакции и поддержанию хронического воспаления (242). Отличительным признаком аллергического воспаления считается инфильтрация пораженной ткани легких эозинофилами, базофилами, Th2 лимфоцитами (325). Также в формировании аллергического воспаления участвуют макрофаги, моноциты, тучные и эпителиальные клетки, тромбоциты, нейтрофилы, фибробласты (130; 10; 262; 326).
Таким образом, иммунный ответ при БА отличается активацией Т-хелперов 2 типа, высвобождающих высокий спектр цитокинов. Большим числом экспериментальных и клинических исследований показано, что цитокины выполняют ведущую роль в патогенезе БА (236; 100; 273). ИЛ4 участвует в синтезе IgE, ИЛ5 усиливает пролиферацию эозинофилов, ИЛ 13 вызывает усиление секреции слизи и повышает реактивность дыхательных путей, хемокины активируют приток Th2 клеток в дыхательные пути (113; 114). В целом ряде исследований показано, что изменение иммунного ответа в направлении активации Т-хелперов 2 типа обусловлено влиянием некоторых вирусных инфекций, перенесенных в детском возрасте (21; 75; 328).
В последние годы внимание исследователей привлечено к факторам, которые регулируют дифференцировку ТЬ2-клеток и синтез ими цитокинов (40; 289). Хелперные Т-лимфоциты (Th, или С04+лимфоциты) разделяются как минимум на три класса: ThO, Thl и Тп2клетки (153; 319). Т-хелперы до включения в специфическую иммунную реакцию выявляют как ThO. При распознавании антигена последние дифференцируется в одном из двух направлений (80; 200; 241). CD4+T-mieTKH 1 типа продуцируют интерферон ИФНу и ИЛ2. Последние стимулируют синтез защитных иммуноглобулинов, усиливают пролиферацию зрелых Т-клеток, активируют цитотоксические лимфоциты (214; 156; 337; 266; 340)(рис.1.3.1.).
Значение исследования показателей регуляции иммунного ответа у больных бронхиальной астмой в выборе тактики иммунокоррекции
В настоящее время общепризнано, что бронхиальная астма — иммунозависимое заболевание. В основе его развития лежит нарушение работы всех систем иммунного ответа на фоне изменения местного иммунитета дыхательных путей (123; 129; 148; 204; 205; 238; 323; 322; 326). При БА аллергическое (инфекционное) хроническое воспаление дыхательных путей выявляется с момента появления ранних признаков заболевания, в межприступном периоде, при тяжелом и легком течении болезни (41; 203; 190; 285; 288; 299).
Хроническое воспаление стенки дыхательных путей при БА характеризуется: наличием слизи в просвете бронхов, содержащей различные клеточные элементы; дисплазией и десквамацией эпителия; увеличением числа бокаловидных желез; утолщением базальной мембраны; инфильтрацией собственной мембраны слизистой оболочки лимфоидными клетками и гранулоцитами с преобладанием эозинофилов в инфильтрате и секрете (124; 273; 297).
Данные изменения выявлены на начальных сроках болезни, в межприступном периоде и при достаточно тяжелом или легком варианте течения болезни. Воспалительный процесс затрагивает все структуры стенки бронха: эпителиальный покров, базальную мембрану, бронхоассоциированные лимфоидные узелки, сосуды, гладкие мышцы (189; 188).
Воспалительный процесс в бронхах у больных БА возникает на фоне выраженного нарушения микробного пейзажа слизистых оболочек и сочетается с увеличением индекса аллергического воспаления и с эозинофилией периферической крови (208). Это считается проявлением иммунного дисбаланса или декомпенсацией защитно-приспособительных механизмов системы иммунитета (63; 131; 323; 332).
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями в настоящее время доказано, что при БА имеет место появление нарушений целого ряда показателей иммунитета (182). В дальнейшем при воздействии персистирующего воспаления степень нарушения показателей иммунного ответа нарастает (20; 125; 245).
Ведущее значение в развитии БА приобретают IgE-опосредуемые аллергические реакции (134; 324). При воздействии аллергенов резко усиливается синтез IgE. Последние путем взаимодействия с высокоаффинными рецепторами фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов (135). Активация тучных клеток и базофилов вызывает выброс из них цитокинов (ИЛ4, ИЛ5, ИЛЗ, ИЛ6, трансформирующего фактора роста), преформированных медиаторов (гистамина, триптазы), вновь синтезируемых медиаторов (лейкотриенов, простагландинов, фактора, активирующего тромбоциты) (80; 195; 190; 191; 192; 329).
В результате ранняя фаза аллергического ответа при БА вызывается медиаторами ранней фазы в виде острого воспаления с характерными симптомами (бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи). В дальнейшем активация выделения тучными клетками и базофилами цитокинов способствует развитию поздней фазы аллергической ответной реакции и поддержанию хронического воспаления (242). Отличительным признаком аллергического воспаления считается инфильтрация пораженной ткани легких эозинофилами, базофилами, Th2 лимфоцитами (325). Также в формировании аллергического воспаления участвуют макрофаги, моноциты, тучные и эпителиальные клетки, тромбоциты, нейтрофилы, фибробласты (130; 10; 262; 326).
Таким образом, иммунный ответ при БА отличается активацией Т-хелперов 2 типа, высвобождающих высокий спектр цитокинов. Большим числом экспериментальных и клинических исследований показано, что цитокины выполняют ведущую роль в патогенезе БА (236; 100; 273). ИЛ4 участвует в синтезе IgE, ИЛ5 усиливает пролиферацию эозинофилов, ИЛ 13 вызывает усиление секреции слизи и повышает реактивность дыхательных путей, хемокины активируют приток Th2 клеток в дыхательные пути (113; 114). В целом ряде исследований показано, что изменение иммунного ответа в направлении активации Т-хелперов 2 типа обусловлено влиянием некоторых вирусных инфекций, перенесенных в детском возрасте (21; 75; 328).
В последние годы внимание исследователей привлечено к факторам, которые регулируют дифференцировку ТЬ2-клеток и синтез ими цитокинов (40; 289). Хелперные Т-лимфоциты (Th, или С04+лимфоциты) разделяются как минимум на три класса: ThO, Thl и Тп2клетки (153; 319). Т-хелперы до включения в специфическую иммунную реакцию выявляют как ThO. При распознавании антигена последние дифференцируется в одном из двух направлений (80; 200; 241).
CD4+T-mieTKH 1 типа продуцируют интерферон ИФНу и ИЛ2. Последние стимулируют синтез защитных иммуноглобулинов, усиливают пролиферацию зрелых Т-клеток, активируют цитотоксические лимфоциты (214; 156; 337; 266; 340)(рис.1.3.1.).
Функционально-организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики
Одним из направлений модернизации здравоохранения в нашей стране, начатой в 90-х годах XX столетия, является становление института общеврачебной практики/семейной медицины. Вопрос перехода системы здравоохранения на новые принципы, основывающиеся на семье, занимает наиболее видное место среди множества подходов к организации первичной медико-социальной помощи населению. В условиях реорганизации здравоохранения меняется суть оказания первичной медико-социальной помощи, которая должна взять на себя не только функции медицинской службы первого контакта, но и координатора всего процесса охраны здоровья населения, начиная с первичной профилактики и заканчивая организацией реабилитационных мероприятий после пребывания больных в стационаре. Именно синтез всех этих функций характеризует работу врача общей практики/семейного врача, являющегося ответственным за состояние здоровья своих пациентов независимо от пола и возраста.
Внедрение общеврачебной практики/семейной медицины стало насущной необходимостью. Это продиктовано как социально-экономическими условиями, резким сокращением за последнее десятилетие числа участковых врачей по России, так и необходимостью реального внедрения мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения и повышение эффективности оказания помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе. Первым основополагающим документом, который положил начало реорганизации первичной медицинской помощи в нашей стране, стал Приказ Минздрава РФ от 26.08.1992 г. №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В нем впервые были определены полномочия врача общей (семейной) практики, требования к помещениям и набору оборудования отделений общей практики, квалификационные характеристики врача и семейной медсестры и общие принципы подготовки специалистов. Первые отделения общей практики были открыты в 1996 г. (в Петербурге, Москве, Самаре). Приказом МЗ РФ № 463 от 30 декабря 1999 года была регламентирована отраслевая программа «Общая врачебная (семейная) практика».
15 января 2002 г. на коллегии МЗ РФ были подведены итоги выполнения «Отраслевой программы Общая врачебная (семейная) практика)». Было отмечено, что в большинстве субъектов РФ до настоящего времени при оказании медицинской помощи отдается предпочтение более дорогостоящей стационарной и специализированной помощи. Вместе с тем, был отмечен позитивный опыт ряда отделений общей практики, в которых врачи могут решить до 80% проблем обратившихся за помощью пациентов. Основным итогом Коллегии было принятие решения о подготовке нового приказа о реорганизации первичной помощи по принципу общей (семейной) практики.
20.11.02 г. был подписан Приказ МЗ РФ «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» №350. Ключевой задачей в решении проблем оказания непрерывной и всеобъемлющей помощи различным категориям пациентов независимо от пола и возраста стало развитие принципов семейной медицины. В соответствии с этим приказом Центры общей врачебной (семейной) практики были включены в номенклатуру учреждений здравоохранения.
Положительными сторонами организации Центров общей врачебной практики является возможность обеспечения гарантированного минимума медицинских, психологических и социальных услуг, комплексность обслуживания, координация с другими службами здравоохранения, непрерывность наблюдения пациентов. Преимущества медицинской и экономической эффективности модели организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики продемонстрированы в целом ряде публикаций. Так, многолетний опыт стран Западной Европы и США показал, что при условии оказания помощи на догоспитальном этапе врачами общей практики, а не врачами разных специальностей, уровень госпитализации был ниже на 35%, а количество вызовов скорой и неотложной помощи - на 50% (96).
Вместе с тем, следует отметить, что имеются различия европейской и российской моделей общей врачебной практики, даже в дефиниции понятий. Так, по решению Левенхортской группы экспертов (II Европейская конференция по изучению общей практики) понятия «врач общей практики» и «семейный врач» - идентичны, так как их функции согласно определению разделить невозможно и они являются как бы единым целым. В российском «Положении о враче общей практики/семейном враче», утвержденном приказом МЗ РФ №237 от 1992 года «врач общей практики - специалист с высшим медицинским образованием, имеющий право оказывать первичную медико-социальную помощь населению». Там же указано, что «врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом». Согласно трактовке большинства российских специалистов в этой области, врач общей практики, в будущем семейный врач, - прежде всего высокопрофессиональный интернист, обязан уметь оказывать квалифицированную терапевтическую помощь при заболеваниях внутренних органов, а также оказывать первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях. Кроме того, современный ВОП должен владеть методами формирования здорового образа жизни семьи, соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, работать в сотрудничестве со службами социальной защиты. Сферы, в которые врач общей практики не вторгается, - это специализированная медицинская помощь, а также медицинская помощь с использованием высоких технологий диагностики и лечения.
Врач общей практики должен нести ответственность за осуществляемую им систему не только лечебно-диагностических, но и профилактических мероприятий. Именно профилактика является ключевой в деятельности ВОП: с учетом состояния здоровья старших членов семьи и их отягощенности теми или иными заболеваниями врач должен стараться предотвратить или уменьшить риск развития подобных заболеваний у молодых членов семьи.
Уже первые итоги деятельности врачей общей практики в России свидетельствовали о том, что среди пяти классов болезней, в основном определяющих картину заболеваемости взрослого населения по обращаемости к ВОП, лидировали болезни органов дыхания - 250,5 на 1000 населения старше 15 лет (или 36,0% от общего числа учтенных заболеваний), опережая болезни системы кровообращения (97,8 на 1000 населения), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (89,0), травмы и отравления (78,1) и болезни органов пищеварения (51,7 на 1000 населения) (108). Врач общей практики с соответствующей подготовкой и информационной технологией является оптимальным специалистом для проведения доклинической диагностики и превентивных мер в отношении бронхиальной астмы.
