Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Генетические факторы формирования и развития бронхиальной астмы 16
1.2. Особенности течения бронхиальной астмы на фоне беременности 25
1.3. Особенности течения беременности у больных бронхиальной астмой 33
1.4. Основы формирования и возможность профилактики аллергических заболеваний у детей 42
Глава 2. Материалы и методы 52
2.1 Клиническая характеристика обследованных лиц 52
2.2 Сравнительная группа беременных 59
2.3. Методы исследования беременных, страдающих бронхиальной астмой 61
2.3.1. Исследование функции внешнего дыхания 62
2.3.2. Гистологическое исследование плаценты 65
2.3.3. Определение цитокинов в сыворотке крови 66
2.3.4. Исследование генов GSTT1, GSTM1JL-4, IL-4R, TNFA методом PCR 67
2.3.5. Допплерографическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод 69
2.4. Клиническая характеристика группы детей, рожденных матерями, страдающими бронхиальной астмой 70
2.5. Результаты анкетного скрининга беременных в женских консультациях С-Петербурга 72
2.6. Статистическая обработка 73
Глава 3. Особенности формирования и течения бронхиальной астмы у обследованных больных 75
3.1. Роль характера вскармливания в развитии заболеваний, наиболее часто встречавшихся у больных исследованной группы в детстве 75
3.2. Результаты анализа связи дебюта бронхиальной астмы у обследованных больных с различными факторами. 76
3.3. Факторы, влияющие на тяжесть течения бронхиальной астмы. 81
3.4. Сравнение характера жалоб и выраженности аускультативных изменений в различных триместрах беременности 85
3.5 Анализ результатов спирографии, общей плетизмографии и газового состава крови у больных исследованной группы 88
3.6 Анализ показателей ФВД пациенток с различным стажем курения 101
3.7. Лечение больных бронхиальной астмой в период беременности 106
3.8. Исследование общего IgE, Ify, 114 и 118 112
Глава 4. Особенности течения беременности и родов у больных бронхиальной астмой 116
4.1 .Частота встречаемости токсикоза первой половины беременности у беременных с бронхиальной астмой 116
4.2. Частота встречаемости угрозы прерывания беременности у больных бронхиальной астмой 119
4.3. Частота встречаемости гестоза у больных бронхиальной астмой 123
4.4. Результаты допплерографического исследования сосудов фетоплацентарного комплекса у беременных, страдающих бронхиальной астмой 132
4.5. Родоразрешение у больных бронхиальной астмой 141
4.6. Результаты гистологического исследования плаценты у больных бронхиальной астмой 146
Глава 5. Оценка состояния здоровья детей, рожденных матерями, страдающими бронхиальной астмой 156
5:1. Результаты анализа весоростовых показателей новорожденных и их связи с характером течения БА, особенностями течения беременности матерей 156
5.2. Характер вскармливания детей изучавшейся группы 167
5.3. Факторы, влияющие на развитие острых кожных аллергических реакций и хронического атопического дерматита у детей 170
5.4. Связь заболеваемости детей до и после года острыми респираторными вирусными инфекциями с различными факторами 181
5.5. Факторы, влияющие на заболеваемость детей острыми бронхитами 188
5.6. Факторы, влияющие на развитие у детей единичных эпизодов бронхиальной обструкции 189
5.7. Факторы, влияющие на заболеваемость детей аллергическим ринитом 191
5.8. Факторы, влияющие на развитие у детей эпизодов стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа) 191
5.9. Факторы, влияющие на развитие у детей бронхиальной астмы. 193
5.10. Анализ частоты встречаемости бронхиальной астмы в группе старших братьев и сестер 199
Глава 6. Результаты генетического исследования беременных, страдающих бронхиальной астмой и их детей 201
6.1. Распределение генотипов по генам GSTT1 и GST МІ у беременных женщин, страдающих БА и у беременных без аллергических заболеваний 201
6.2. Распределение генотипов по генам GST у детей 2002-2005 года рождения 208
6.3. Анализ распределения генов IL-4 и IL-4R у матерей с БА, их детей и в контрольной группе 214
6.4. Анализ распределения генотипов гена TNFA у матерей с БА, их детей и контрольной группе 227
Глава 7. Заключение 233
Выводы 267
Практические рекомендации 269
Список использованной литературы 271
- Особенности течения бронхиальной астмы на фоне беременности
- Методы исследования беременных, страдающих бронхиальной астмой
- Сравнение характера жалоб и выраженности аускультативных изменений в различных триместрах беременности
- Частота встречаемости угрозы прерывания беременности у больных бронхиальной астмой
Введение к работе
Начало XXI века характеризуется вызывающим тревогу ростом числа больных с различными аллергическими заболеваниями, среди которых первое место занимает бронхиальная астма (А.Г.Чучалин, 2003). В качестве основной причины роста числа больных аллергическими заболеваниями рассматривается усиление антигенной нагрузки на организм в эпоху экологической агрессии и вестернизации жизни.
В Санкт-Петербурге около 20% населения страдает аллергическими заболеваниями, в частности 7,3% - бронхиальной астмой (Емельянов А.В. и др., 2002). Необходимо также отметить, что повсеместно наблюдается< и нарастание тяжести течения аллергических заболеваний, в частности бронхиальной астмы (Beuther D.A. et al., 2006), что связано с поздней диагностикой ведущей к-позднему началу лечения. Представленные факты приводят к выводу о необходимости поиска новых путей предотвращения развития аллергических заболеваний, и<в частности, бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма- является серьезным хроническим заболеванием, представляющим значительную проблему для здоровья населения. Это заболевание с наследственной предрасположенностью. В реализации генетически обусловленных дефектов играют роль неблагоприятные экологические и профессиональные воздействия на организм матери и плод, нерациональное питание и высокий уровень аллергенной нагрузки на организм ребенка, респираторные инфекции, и другие причины. Чем выше степень предрасположенности к аллергии, тем меньшее внешнее воздействие требуется для проявления болезни. При мощном действии комплекса аллергенных факторов дети даже с малой предрасположенностью могут заболеть аллергическими болезнями.
В последние десятилетия отмечается значительное увеличение распространенности бронхиальной астмы среди детей в большинстве стран мира, в том числе и в России (Лютина Е.И., 2003).
6 «— 8
Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности, но плохо- контролируемое течение заболевания в этот период оказывает отрицательное влияние на здоровье как матери, так и будущего ребенка (Купаев В.И. и соавт., 2004; Tata L.J. et al., 2007). Эпидемиологические исследования, проведенные среди беременных женщин, показали, что бронхиальная астма является достаточно распространенным в этой группе заболеванием. По данным различных авторов от 1% до 13,8% беременных страдает этим заболеванием. Структура тяжести течения заболевания у беременных приблизительно соответствует таковой для бронхиальной астмы вообще, т.е. преобладают больные с легким течением заболевания (65-70%). Исследования, проводившиеся, в прошлые годы, свидетельствовали о равном числе больных, отмечавших улучшение, ухудшение и стабильное течение бронхиальной астмы во. время беременности (Schatz Ml et al., 1995). Однако в настоящее время отмечена тенденция к преобладанию числа больных с утяжелением течения заболевания (Распопина Н.А., Шугинин И.0:, 2003; Купаев В.И., Игнатьев A3., 2006).
Проведенные в последние годы исследованиям (Tan K.S., Thomson N.C., 2000; Murphy V.E. et al., 2002) показали, что плацентарная недостаточность, отставание плода в развитии чаще отмечались у женщин, не проводивших лечения бронхиальной астмы. И в то же время больные с контролируемым течением заболевания благополучно вынашивали и рожали здоровых детей при своевременном назначении базисной терапии.
В настоящее время не существует разработанной системы, позволяющей проводить первичную профилактику аллергических заболеваний-, и в частности бронхиальной астмы, у детей, рожденных матерями, страдающими этим заболеванием. Нет обоснованных рекомендаций врачам различных специальностей (терапевтам, пульмонологам, акушерам-гинекологам, неонатологам, педиатрам) по контролю бронхиальной астмы в период беременности, а также курации
детей с отягощенной по аллергической патологии наследственностью, что и обусловливает необходимость исследований в этом направлении.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Разработка преемственной лечебно-диагностической и организационной системы помощи женщинам детородного возраста, страдающим бронхиальной астмой, и подходов к первичной профилактике аллергических заболеваний, в частности бронхиальной астмы, у рожденных ими детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Сформировать организационную систему медицинской помощи женщинам детородного возраста, страдающим бронхиальной астмой и их детям, основанную на преемственном наблюдении специалистами различного профиля (пульмонолог, акушер-гинеколог, неонатолог, педиатр).
Проанализировать особенности течения бронхиальной астмы и беременности у женщин, страдающих этим заболеванием.
Обосновать необходимость комплексного исследования функционального состояния системы внешнего дыхания как основьь для подбора базисной терапии у беременных, страдающих бронхиальной астмой.
Провести исследование цитокинового статуса для оценки вклада иммунных механизмов в развитие осложнений беременности у больных бронхиальной астмой.
Создать банк ДНК и провести молекулярно-генетические исследования (гены GSTM1, GSTT1, IL4, IL4R, TNFA) у беременных, страдающих бронхиальной астмой и их детей.
Осуществить оценку состояния здоровья детей, родившихся от матерей, страдающих бронхиальной астмой, с учетом их генетических особенностей, течения бронхиальной астмы и беременности у матери, полноценности выполнения ею комплекса лечебных и профилактических мероприятий.
Разработать и обосновать комплекс мер по первичной профилактике аллергических заболеваний у детей с отягощенной по бронхиальной астме наследственностью.
8. Провести анкетное скрининговое исследование с целью оценки распространенности бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний среди беременных г. Санкт-Петербурга.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые при анкетно-скрининговом исследовании 1000 беременных изучена распространенность бронхиальной астмы среди этого контингента населения Санкт-Петербурга, составившая 11,8%.
При изучении влияния беременности на течение бронхиальной астмы отмечена ее отягощающая роль более чем у 40% женщин. Впервые при динамическом наблюдении доказана возможность достижения полного контроля бронхиальной астмы на фоне адекватной терапии почти у 90% беременных. У 11,6% пациенток отмечено* непрерывно рецидивирующее течение заболевания (трудно контролируемая БА).
Впервые обоснована необходимость включения общей плетизмографии в комплекс обследования беременной, страдающей Б А для подбора-базисной терапии.
Впервые при исследовании цитокинового статуса у беременных, страдающих бронхиальной астмой, при обострении заболевания и непрерывно рецидивирующем его течении выявлено одновременное повышение IL4 и Ify, что предполагает синхронную активизацию Thl и Th2 путей дифференцировки лимфоцитов при двух взаимодействующих состояниях: бронхиальной астме и беременности.
Впервые доказана роль аллергического воспаления и его контролируемости в формировании осложнений беременности (в первую очередь - плацентарной недостаточности) у женщин, страдающих бронхиальной астмой, и состоянии здоровья рожденных ими детей: их антропометрических показателей, формирования «атопической конституции», склонности к ОРВИ, обструктивной патологии. Отмечена большая значимость перечисленных закономерностей для детей мужского пола.
Впервые получены данные, позволяющие сделать вывод о несомненном значении курения в формировании патологических изменений в сосудистом русле фетоплацентарного комплекса у беременных, страдающих бронхиальной астмой.
Впервые у женщин, страдающих бронхиальной астмой, показано повышение частоты встречаемости «функционально ослабленного» генотипа GSTT10/0 / GSTM10/0, доказана его значимость при осложнениях беременности (угроза прерывания, токсикоз, гестоз). У детей, рожденных матерями, страдающими бронхиальной астмой, этот генотип также встречался чаще, чем в контрольной группе. У его носителей* отмечена тенденция к снижению антропометрических показателей, склонность к ОРВИ, аллергическим реакциям, эпизодам обструкции.
Впервые доказана прогностически неблагоприятная в отношении формирования обструкции у матерей^ и их детей роль носительства аллеля Т TQHQ.IL4 (относительный риск развития заболевания у носителейТ аллеля гена IL-4 повышен почти в 2 раза OR=l,88), аллеля G гена IL4R, аллеля А гена TNFA (относительный риск развития заболевания у носителей А аллеля гена TNFA повышен почти в 5 раз OR=4,83).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
1. Впервые разработана и внедрена в работу медицинских учреждений С-Петербурга преемственная поэтапная система помощи беременным, страдающим бронхиальной астмой и их детям, дающая возможность:
оптимизировать базисную терапию бронхиальной астмы у женщин в состоянии гестации и обеспечить контролируемое течение заболевания, что в свою очередь позволяет снизить частоту развития осложнений беременности (угрозы прерывания беременности, гестозов, плацентарной недостаточности)
обеспечить нормальное функционирование системы внешнего дыхания в процессе родов
добиться полноценного внутриутробного развития ребенка
- снизить заболеваемость детей раннего возраста путем повышения толерантности к аллергенам
Выявлена клиническая особенность, характерная для беременных, страдающих БА - диссимуляция тяжести течения болезни: отсутствие жалоб при наличии объективных симптомов бронхиальной обструкции у 40% больных.
Продемонстрирована значимость углубленного функционального обследования для оценки тяжести обструктивных нарушений и контролируемости бронхиальной астмы в течение беременности. Получены объективные данные, позволяющие исключить влияние развивающейся беременности на показатели функции внешнего дыхания.
Сформированы схемы лечения бронхиальной астмы во время беременности в соответствии со ступенчатым подходом и критериями риска для препаратов, установленными FDA.
Показано, что средняя доза пульмикорта в составе симбикорта, требуемая для адекватного лечения, была достоверно ниже, чем в комбинации пульмикорта с короткодействующими р2-агонистами.
Рекомендовано использование допплерографического исследования фетоплацентарного комплекса у беременных, страдающих бронхиальной астмой как метода, позволяющего проводить профилактику акушерских и перинатальных осложнений.
Сформированы рекомендации по грудному вскармливанию и гипоаллергенной диете у матерей, страдающих бронхиальной астмой, выполнение которых привело к снижению частоты встречаемости острых кожных аллергических реакций, хронического атопического дерматита и ОРВИ у детей, чьи матери эти рекомендации соблюдали.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Бронхиальная астма и беременность должны рассматриваться как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается синдром взаимного отягощения.
Недостаточный контроль над бронхиальной астмой во время беременности способствует возникновению осложнений последней, ведущих к нарушениям гомеостатических функций плода различной степени выраженности, что в последующем увеличивает риск формирования у ребенка болезней атопического круга и острых респираторных инфекций. Адекватная терапия заболевания матери позволяет снизить частоту их встречаемости.
Предрасположенность к бронхиальной астме и другим болезням аллергического круга у матерей и их детей определяется наследственными факторами, в< частности, повышенной частотой встречаемости «функционально ослабленного генотипа» GSTT10/0 / GSTM10/0, носительства аллеля Т гена IL4, аллеля G гена IL4R, аллеля А гена TNFA. Эти же генетические особенности выявляются у больных, перенесших обострение бронхиальной астмы во время беременности, при наличии осложнений беременности. Существенным фактором риска формирования аллергической конституции у ребенка и осложнений беременности у матери является принадлежность плода-к мужскому полу. '
Высокая эффективность адекватных профилактических и лечебных мероприятий у беременных, страдающих бронхиальной астмой, для состояния их здоровья и здоровья их детей, а также значительная распространенность БА среди беременных (11,8% опрошенных по Санкт-Петербургу) диктует необходимость активного внедрения в практическое здравоохранение разработанной и апробированной новой модели диспансеризации и лечения этого контингента больных
РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследования внедрены в практическую работу всех женских консультаций, родильных домов и районных поликлиник .Санкт-Петербурга, лаборатории бронхиальной астмы, НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, отделения патологии беременности НИИ АиГ РАМН им. Д.О.Отта, клиники госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Материалы диссертации докладывались на 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (СПб., 2003); на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (СПб., 2006); на 18 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008);на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени СП. Боткина (СПб, 2005); на обществе пульмонологов Санкт-Петербурга (СПб, 2006); на научно-практической конференции для врачей Санкт-Петербурга «Бронхиальная астма вчера, сегодня, завтра» (СПб, 2008); на конгрессе для врачей Санкт-Петербурга «От научных исследований к практической пульмонологии» (СПб, 2008); на World Allergology Congress (Munich, Germany, 2006); на 15 ERS congress (Copenhagen, Denmark, 2005), на 17 ERS congress (Stokcholm, Sweden, 2007), на 18 ERS congress (Berlin, Germany, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы. Из них 3 главы в монографиях, 20 статей, из них 10 - в рецензируемых изданиях, 6 работ в зарубежной литературе.
Особенности течения бронхиальной астмы на фоне беременности
Несомненно то, что первым и крайне важным фактором внешней среды для ребенка в период внутриутробного развития является материнский организм. Общепринятым считается постулат о ведущем значении перинатальной патологии для возникновения болезней любого возрастного периода (Воронцов И.М., 1998). Особенно сложным является вопрос о возможности формировании здорового ребенка в организме матери, страдающей бронхиальной астмой. Дети больных бронхиальной астмой матерей являются наиболее угрожаемым по риску развития аллергического заболевания, и, с другой стороны, доступным для контроля контингентом, (Prevention of allergy, 2003), что дает возможность для разработки мероприятий по первичной профилактике аллергических заболеваний на внутриутробном этапе.
К особенностям бронхиальной астмы у женщин детородного возраста, характеру течения беременности при бронхиальной астме и разработке путей снижения риска заболевания у будущего ребенка обращено внимание исследователей во всем мире в течение более чем 50 последних лет.
По данным N.C. Thomson (1992) бронхиальная астма встречается у 7-8% женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Поскольку этот возраст считается наиболее репродуктивным, можно было бы предположить, что цифры распространенности БА среди беременных должны быть схожими. Однако по данным различных авторов, опубликованным в тот же период времени, частота встречаемости заболевания у беременных составляет 1% (Cohendy R. et al., 1988; Liccardi G. et al., 1998), 0,4-4,0% (Clark S.L., 1993; Chazotte C, 1994). В опубликованном в 1998 г. исследовании S. Alexander сообщалось, что распространенность бронхиальной астмы среди беременных в США выросла с 4.8% в 1991 до 6.9% в 1993 году. По данным H.L. Kwon et al. (2006) частота встречаемости БА среди беременных возросла с 3,7% до 8,4% с 1997 до 2001 года, и в настоящее время составляет 8-9%. В 2007 г. в работе LJ. Tata et al. при анализе 280 тысяч беременных БА обнаружена в 13,3% случаев. По данным Е.А. Пальчик и И.А. Сидоренко, опубликованным в 1998 году, распространенность астмы среди беременных россиянок составляет 0,4-1,3%, однако использование модифицированного вопросника IVAT позволило обнаружить заболевание у 6% женщин (Биличенко Т.Н. и др., 1992). Встречаемость БА у беременных по данным В.И. Купаева и др. (2004) составляет 5,2%. При анализе данных, полученных разными исследователями, складывается впечатление, что использовались методологически различные подходы. По-видимому, низкий уровень распространенности БА среди беременных обнаружен в тех работах, где заболевание регистрировалось по прежде поставленному диагнозу. В тех же исследованиях, где проводилась работа по активному выявлению-больных, частота встречаемости БА у беременных приближалась к среднестатистическим популяционным значениям. Показательным в этом смысле является проведенное в 2003 г. М.В. Bracken et al., исследование, где среди беременных была выявлена большая группа пациенток, имевших отчетливые симптомы БА, не диагностированной в догестационном периоде. По вопросу течения бронхиальной астмы в период беременности также имеются разные данные. Так, в исследованиях М. Schatz (1988), E.F. Juniper и М.Т. Newhouse (1993), M.R. Becklake и F. Kauffmann (1999), V. Petrovic (2000) показано, что у трети больных БА ухудшает, у трети улучшает и у трети не меняет своего течения на фоне беременности. Однако отечественные авторы приводят более высокие цифры ухудшения течения астмы во время беременности: 38% (Локотникова Л.Н. и др., 2000), 42% (Акунц В.Б., Гукасян Е.Г., 2000), 42,3 % (Молчанова Л.Г. и др., 1999), 44,7% (Распопина Н.А., 2004), 48,2% (Купаев В.И. и др., 2004), 69% (Приходько О.Б., 2000), 70% (Шехтман М.М. и др., 1982).
Сроки ухудшений состояния также выделяются различные. М.М. Шехтман и др. (1985), Н.И. Парвизи (1988) отмечали более частые обострения на сроках 6-10 или 15-20 недель беременности. Более частое ухудшение течения БА в 1 половине беременности (84,6%) отмечают Л.Г. Молчанова и др. (1998). По данным В.И. Купаева и др. (2004) обострение БА в 1 триместре наблюдалось в 52,9%, во 2 триместре - в 41,2% случаев. БА ухудшает свое течение с 20 по 24 неделю беременности по данным Р.А. Greenberger (1990). По данным других исследователей (Фассахов Р.С., 1998; Палеев Н.Р. и др., 2001; Gluck J.C., Gluck P., 1976; Schatz M. et al., 1988) ухудшение состояния наиболее часто отмечается больными с 29 по 36 неделю беременности. Имеются данные о связи сроков обострения БА со степенью тяжести заболевания: так, при легком течении заболевания критическим сроком являются 6-10 недели беременности, при средней степени тяжести - 16-24 недели, при тяжелом течении - 26-34 недели (Распопина Н.А., 2004). В то же время, последний месяц беременности протекает обычно на фоне улучшения течения астмы (Brown Е. et al., 1997). Обострения астмы во время родов практически не наблюдается, что связано с поступлением в кровь большого количества простагландина Е и кортизола (Stenius-Aarniala В. et al., 1988).
Первые работы, посвященные проблеме осложнений беременности у больных бронхиальной астмой, появились в 60-х годах прошлого столетия (Hiddlestone H.J., 1964; Wulfsohn N.L., Politzer W.M., 1964; Garulli R., Manna A., 1966). Авторами была выявлена значительно более высокая, чем в популяции частота встречаемости ранних и поздних токсикозов беременных, в том числе и преэклампсии, гипертонии беременных, отставания во внутриутробном развитии плода, угрозы прерывания беременности на всех сроках. Бронхиальная астма в этих исследованиях выглядела как заболевание, непременно осложняющее течение беременности и родов. Однако в дальнейшем в работах R. Fitzsimons et al., (1986), Р.А. Greenberger и R. Patterson (1987), J.H. Perlow et al., (1992), N. Jana et al., (1995) выявлена связью выраженности осложнений беременности- с тяжестью- течения; БА, и. особенно с лечением пероральными тлюкокортикостероидами.
Методы исследования беременных, страдающих бронхиальной астмой
До наступления беременности ингаляционную терапию изолированно Рг-агонистами по требованию получали 210 (42,0%) больных, в течение беременности - 29 (5,8%), группой кромонов (интал, тайлед) до начала беременности - 18 (3,6%), на фоне беременности - 81 (16,2%). Базисную терапию ИГКС (таблица 2.1.4.) получали до беременности 70 пациенток (14%), в течение всего периода беременности - 109 (21,8%), в течение двух последних триместров - 213 (42,6%), в течение одного последнего триместра - 226 (45,2%о). Лишь 18 (10,81%) больных с легким персистирующим течением БА до беременности получали терапию ИГКС. В течение беременности ИГКС были назначены всем больным этой группы, однако назначения были выполнены лишь половиной пациенток. До беременности получали ИГКС 42 больных (46,67%) со среднетяжелым течением БА, всем им данная группа препаратов была рекомендована при беременности, получали ИГКС, начиная со второго триместра, около 80% пациенток.
У большинства пациенток имелся осложненный акушерско-гинекологический анамнез: аборты у 158 (31,6%), выкидыши - у 50 (10,0%), замершие беременности - у 14 (5,1%). Воспалительные заболевания репродуктивной сферы (хронический аднексит, кольпит и др:) отмечались у 132 женщин (26,4%). Внутриклеточная инфекция (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) была диагностирована у 240 (48,3%) беременных.
Токсикозом разной степени; выраженности страдало 233 пациентки (46,6%); легкого течения - 28,4%, средней тяжести - 17,2%, тяжелого течения - 1%.
Угроза прерывания беременности в первом триместре отмечалась у 160 женщин5 (32,0%), во втором - у 109 (21,8%), угроза преждевременных родов -у 95: (19:,0%). Препараты- прогестерона с целью. сохранения беременности получали 138 беременных (27,6%): 64 (12,8%) - пероральные гестагены, 70 (.14%) - внутримышечные инъекции 17-ОПК, 4 (8%) - сочетание
Медикаментозную профилактику акушерских и перинатальных осложнений препаратами с метаболическим: эффектом (актовегищ. милдронат) получала 180; пациенток (36%),. витамином Е или эссенциале. -(55%), антиагрегантами (курантил) - 296 (59,2%). 159і беременных (31,8%):-применялихофитол с целью профилактики и лечения гестоза..
Жестоз» отмечался у 220 пациенток (44,0%). Преждевременные роды произошли у 40 женщин (8,0%), запоздалые - в :5-,8% случаев (29 человек). Родоразрешение путем кесарева сечения произошло у 96 женщин, что составило 19,2% наблюдаемых.
С целью сравнения течения беременности и родов у женщин, страдающих бронхиальной астмой и не имеющих признаков данного заболевания был проведен анализ 100 историй родов пациенток, поступивших в клинику акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в начале родовой деятельности. Возраст пациенток сравнительной группы был от 18 до 36 лет (средний возраст составил 26;91±Г,002 лет). Из них у 47% была, первая беременность, у 53% -повторная. Данные о течении беременности анализировались по записям в амбулаторных картах беременных, о родах и раннем послеродовом периоде -по историям болезни. Все больные были осмотрены терапевтом для уточнения характера экстрагенитальной патологии. Повторные аборты отмечены в анамнезе у 36% пациенток, прерывание беременности на разных сроках — у 4%. Угроза прерывания беременности в данной группе отмечена в 1 триместре в 28% случаев, во втором - в 18%),.в третьем у 17% пациенток. Явления токсикоза легкой степени в первом триместре беременности беспокоили 37% больных, средней тяжести - 4%. Гестоз был диагностирован у 33% пациенток. Роды произошли преждевременно у 6 (6%) женщин, своевременно - у 90 (90%), позже срока - у 4 (4%). Кесарево сечение выполнено 5 (5%) женщинам, по показаниям со стороны матери 2 (2%), по показаниям со стороны ребенка - 3 (3%), средний срок выписки 6,68±0,36 суток. Структура экстрагенитальной патологии в группе сравнения представлена в таблице 2.2.1.
Всем больным основной группы было проведено комплексное клинико-функциональное исследование в клинике госпитальной терапии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова и поликлиническом отделении НИИ акушерства и гинекологии РАМН. На основании данных обследования разрабатывался индивидуальный план профилактических и лечебных мероприятий. Лечение проводилось в соответствии с тяжестью течения, и фазой бронхиальной астмы, с учетом категории безопасности FDA применяемых препаратов. Состояние всех пациенток мониторировалось пульмонологом вплоть до родоразрешения, наблюдение проводилось в послеродовом периоде. Акушером-гинекологом НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта проводились лечебно-профилактические мероприятия, направленные на коррекцию акушерско-гинекологической патологии. I триместр: уточнение необходимости поддерживающей гормональной терапии; II триместр: лечение угрозы прерывания беременности, урогенитальных инфекций, профилактика плацентарной недостаточности; III триместр: улучшение маточного кровотока, профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности профилактика и лечение гестозов, индивидуальная подготовка к родам.
Сравнение характера жалоб и выраженности аускультативных изменений в различных триместрах беременности
Суммируя полученные данные, надо отметить, что- тяжесть течения бронхиальной астмы в исследованной группе больных была прямо пропорциональна длительности заболевания, наличию в анамнезе у пациенток атопического дерматита, повторных ОРВИ, бронхитов. Имелась также определенная связь с числом родственников различной степени родства, страдавших БА.
С целью анализа соответствия субъективных ощущений больных объективным признакам обструктивных нарушений было проведено сравнение характера жалоб и выраженности аускультативных изменений в различных триместрах беременности.
Наиболее часто встречающейся была жалоба (таблица 3.4.1.) на затруднение дыхания (37,60% - 188 пациенток), приступы удушья отмечали в среднем по всем триместрам 18,60% (93 пациентки), значительно реже по сравнению со вторым и третьим - в первом триместре беременности 12,50% (7 человек). Кашель беспокоил 22% (ПО) больных, дистантные хрипы в грудной клетке - 11,80% (59) женщин.
Необходимо отметить, что 50 больных (16,61%)), имевших четкие аускультативные признаки обструкции бронхов, не предъявляли жалоб (таблица 3.4.2.). Напротив, 28,3% (45 пациенток), по данным объективного и инструментального обследования находившихся в ремиссии заболевания, активно предъявляли жалобы на различные нарушения дыхания.
Группу пациенток с отсутствием жалоб составили 174 больных (34,8%). При аускультации в данной группе у 68 пациенток (39,08%)) были отмечены проявления бронхиальной обструкции разной степени выраженности, причем легкими они были у 30 больных (44,12%), средней степени - в 44,12% случаев, резко выраженными - у 8 женщин (11,76%)). Необходимо отметить, что 66,18% (45 человек) пациенток этой группы страдало БАЛТ(п).
Необходимо также отметить, что наибольшее число жалоб предъявляли больные с обструктивными нарушениями средней степени выраженности. При резко выраженных аускультативных признаках обструкции число больных, предъявлявших жалобы, не отличалось от такового при обструкции легкой степени.
Сравнение числа больных с признаками обструкции по данным аускультации с тяжестью течения БА показало, что лишь при БАЛТ(и) у 58,25% пациенток не отмечено признаков обструктивных нарушений, в остальных группах в большей части (от 67,5% до 91,11%) имелась бронхиальная обструкция различной степени выраженности (таблица 3.4.3.).
Таким образом, при сравнении субъективных ощущений больных и данных аускультации было выявлено их частичное несоответствие. Около 16% больных, предъявлявших разнообразные жалобы, не имело аускультативных признаков обструктивных нарушений. И напротив, почти у 40% больных, не предъявлявших жалоб, были выявлены объективные признаки- бронхиальной обструкции различной степени выраженности. Наиболее выраженным несоответствие активно предъявлявшихся жалоб и объективных признаков обструктивных нарушений было у больных БАЛТ(п). Более 60% больных этой группы при наличии аускультативных признаков обструкции бронхов не предъявляло жалоб.
Частота встречаемости угрозы прерывания беременности у больных бронхиальной астмой
Угроза прерывания беременности (таблица 4.2.1.) значительно чаще отмечена в первом триместре по сравнению со вторым и третьим триместром как у больных бронхиальной астмой, так и у пациенток сравнительной группы (р 0,05). Различий в частоте встречаемости угрозы прерывания беременности по триместрам между группами больных БА и пациентками сравнительной группы выявлено не было.
Анализ частоты встречаемости угрозы прерывания беременности у больных БАТТ на разных, сроках показал (таблица 4.2.2.), что у одной пациентки этой группы отмечена угроза прерывания в течение всей беременности, у двух — во втором,и третьем триместре, у трех - только в третьем триместре: Из-за небольшого числа больных в этой группе достоверных различий с другими группами получено1 не было. В.. первом-триместре чаще отмечалась угроза прерывания беременности у больных БАСТ по-сравнению со всеми остальными группами больных (р 0,05) кроме БАЛТ(п), а также по сравнению с частотой встречаемости этого осложнения у данной группы больных во втором и третьем триместре (р 0,01). Частота встречаемости угрозы прерывания беременности в первом триместре у больных с дебютом БА, БАЛТ(и) и БАЛТ(п) практически не отличалась от таковой в группе сравнения. Во втором триместре угроза прерывания беременности отмечалась реже во всех группах больных, различия с первым триместром были выраженными у больных БАЛТ(п) (р 0,05). Несколько чаще имелись признаки угрозы прерывания беременности у больных с дебютом заболевания (различия не достоверны). В третьем триместре существенно реже по сравнению с первым и вторым триместром отмечалась угроза прерывания беременности у больных с дебютом заболевания, несколько реже, по сравнению с первым триместром - у больных БАЛТ(и), достоверно реже по сравнению с первым и со вторым триместром у больных БАЛТ(п) — р 0;01. Во всех группах (за исключением. БАТТ и группы с дебютом БА), частотам встречаемости угрозы прерывания беременности в третьем триместре была близка к таковой в группе сравнения;.
Было проведено сравнение частоты- встречаемости угрозы прерывания беременности в различных триместрах в зависимости от сроков, обострения БА (таблица 4.2.3.). Оказалось, что в: группе больных с обострением БД в первом триместре значительно чаще развивалась угроза, прерывания беременности, чем в группе больных с ремиссией заболевания в этом1 же триместре (р 0#1). У больных данной группы угроза прерывания беременности во втором, и третьем триместрах развивалась значительно реже, чем в первом. При обострении заболевания во втором триместре беременности частота угрозы прерывания также была выше, чем у больных с ремиссией заболевания; (р 0,05). Угроза прерывания беременности в третьем триместре почти в пять раз чаще отмечена- у больных с обострением БА (р 0;01); Обращает на. себя внимание тот факт, что у больных с обострением БА в 3 триместре распределение частоты угрозы прерывания беременности в 1 триместре было практически однородным, различий в группах с обострением и ремиссией не было.
Анализ связи характера лечения больных и частоты развития угрозы прерывания беременности (таблица 4.2.4.) выявил более высокую частоту встречаемости этого осложнения в группе больных, которым не проводилось лечение в первом триместре (р 0,05), частота угрозы прерывания беременности была несколько ниже у больных, получавших терапию рг-агонистами и кромонами (различия недостоверны). Во втором триместре частота развития угрозы прерывания беременности была практически одинаковой в группах больных, которым терапия не проводилась и проводилась не ИГКС, в группе пациенток, получавших ИГКС частота развития угрозы прерывания беременности была достоверно ниже ( р 0,05), аналогичная картина наблюдалась и в третьем триместре беременности.
