Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Хронический бронхиолит у детей 16
1.1. Определение понятия и развитие представлений о патологии мелких дыхательных путей у детей 16
1.2. Этиология и предрасполагающие факторы 18
1.3. Патогенез хронического бронхиолита у детей 23
1.4. Патоморфологическая картина 32
1.5. Клинические симптомы болезни 33
1.6. Диагностика хронического бронхиолита 35
1.7. Прогноз хронического бронхиолита в детском возрасте ... 41
Глава 2. Материалы и методы 45
2.1. Характеристика обследованных больных 45
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Факторы риска, истоки формирования и клинические особенности хронического бронхиолита у детей 60
3.1. Заболевания родственников у детей с хроническим бронхиолитом 60
3.2. Особенности течения перинатального периода развития и первого года жизни детей с хроническим бронхиолитом ... 63
3.3. Некоторые фенотипические особенности детей с хроническим бронхиолитом 69
3.4. Характеристика острой фазы хронического бронхиолита... 71
3.5. Клинические симптомы хронического бронхиолита у детей старшего возраста 76
Глава 4. Роль рентгенорадиологических методов в диагностике хронического бронхиолита у детей 84
4.1. Рентгенологические изменения в острую фазу течения хронического бронхиолита 84
4.2. Особенности рентгенологической картины хронического бронхиолита в детском возрасте 88
4.3. Перфузионная сцинтиграфия при хроническом бронхиолите у детей 93
4.4. Компьютерная диагностика хронического бронхиолита у детей 95
4.5. Особенности компьютерной томографии у детей с различными вариантами рентгенологической картины хронического бронхиолита 99
Глава 5. Особенности изменений показателей функциональных исследований внешнего дыхания у детей с хроническим бронхиолитом 102
5.1. Изменения функциональных показателей исследований внешнего дыхания у больных хроническим бронхиолитом при спирометрии 102
5.2. Изучение обратимости обструкции у больных с хроническим бронхиолитом 106
5.3. Изменения показателей комплексного функционального исследования внешнего дыхания у детей с хроническим бронхиолитом 107
Глава 6. Оценка степени тяжести хронического бронхиолита у детей 119
6.1. Факторы риска формирования хронического бронхиолита у детей, имеющих разную степень тяжести заболевания... 112
6.2. Некоторые фенотипические особенности детей с хроническим бронхиолитом, имеющих разную степень тяжести болезни 126
6.3. Клинические симптомы хронического бронхиолита у детей с различной степенью тяжести болезни 130
6.4. Рентгенорадиологические симптомы у детей с разной степенью тяжести хронического бронхиолита 138
6.5. Состояние легочной гемодинамики у больных хроническим бронхиолитом разной степени тяжести 149
6.6. Клинические примеры 155
Глава 7. Характеристика воспаления в бронхах при хроническом бронхиолите у детей 175
7.1. Особенности эндоскопической картины у детей с хроническим бронхиолитом 175
7.2. Цитологическое исследование ЖБАЛ у детей с хроническим бронхиолитом 180
7.3. Активность нейтрофильной эластазы и уровни осі-ингибитора протеаз у больных с хроническим бронхиолитом 188
7.4. Уровни некоторых цитокинов в ЖБАЛ и сыворотке крови у детей с хроническим бронхиолитом 191
7.5. Роль вирусной и бактериальной инфекции при хроническом бронхиолите 198
Глава 8. Иммунологический статус при хроническом бронхиолите у детей 207
8.1. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови в разные фазы течения хронического бронхиолита 207
8.2. Содержание иммуноглобулинов в ЖБАЛ у больных с хроническим бронхиолитом 211
8.3. Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов в сыворотке крови у детей с хроническим бронхиолитом в разные фазы течения болезни 213
8.4. Изучение показателей клеточного иммунитета при хроническом бронхиолите у детей 215
Глава 9. Обсуждение результатов 218
Выводы 254
Практические рекомендации 257
Библиографический указатель 260
- Прогноз хронического бронхиолита в детском возрасте
- Особенности течения перинатального периода развития и первого года жизни детей с хроническим бронхиолитом
- Особенности рентгенологической картины хронического бронхиолита в детском возрасте
- Изучение обратимости обструкции у больных с хроническим бронхиолитом
Прогноз хронического бронхиолита в детском возрасте
У части больных хроническим бронхиолитом при рентгенографии обнаруживается только постателектатический и/или перибронхиальный склероз легкого или его части, без признаков вздутия легочной ткани (Chang А.В. et al., 1998; Lynch D.A. et al., 1990; Padley S.P.C. et al., 1993). Фиброателектаз легкого или доли, по мнению ряда исследователей, может быть рентгенологическим признаком хронического бронхиолита, что подтверждается морфологическими находками (Hardy K.N. et al., 1988; Clan P.W. et al., 2000). Тем не менее, в этих случаях диагностика хронического бронхиолита на основании рентгенограмм затруднена, так как у части больных с подобной рентгенологической картиной, при гистологическом исследовании максимальные морфологические изменения обнаруживаются в средних и мелких бронхах (облитерирующий бронхит), а бронхиолы остаются интактными (Kargi Н.А., Kuhn С, 1983). Выявление бронхоэктазов при рентгенологическом исследовании детей с хроническим бронхиолитом не является редкостью (Alkrinawi S. et al., 1999; Bodart E. et al., 1999; Clan P.W. et al., 2000). Иногда у детей с хроническим бронхиолитом при рентгенографии не отмечается никаких изменений (Chang А.В. et al., 1998; Padley S.P.C. et al., 1993; Desal S.R., Hansel D.M., 1997).
Таким образом, чувствительность рентгенографии в выявлении поражения периферических дыхательных путей по данным большинства авторов не высока и колеблется от 44 до 82% и зависит от локализации, объема и распространенности повреждения (Авдеева О.Е. и др., 1998; Stern E.J., Frank M.S., 1994; Zompatory M. et al., 1997).
Использование перфузионной сцинтиграфии для диагностики хронического бронхиолита основано на представлении о том, что расстройства вентиляции приводят к нарушениям капиллярного легочного кровотока (Паламарчук В.П., 1978; Споров О.А., 1987; 2001). Этот метод является простым, безопасным и может применяться у тяжелых больных и детей раннего возраста (Шаманек М., Рут К., 1978). При хроническом бронхиолите обычно наблюдаются распространенные участки снижения или отсутствия кровотока, соответствующие нарушениям вентиляции (Holl W.J. et al., 1978; Isles A.F. et al., 1987; Chang A.B. et al., 1998). Степень уменьшения кровотока в легком коррелирует с объемом поражения мелких дыхательных путей (Спичак Т.В., 1978; 1998; 2000). Однако диагностическая ценность этого метода снижается, тем, что подобные изменения легочного кровотока выявляются и при множестве других патологических состояний, например при первичной эмфиземе легких, бронхиальной астме и генерализованных фиброзных процессах (Шаманек М., Рут К., 1978; Споров О.А., 1987). Отдельные авторы используют сцинтиграфию при хроническом бронхиолите, как простой и неинвазивный метод для контроля изменений в легких при динамическом наблюдении больных. Stokes et al. (1978) отметили ухудшение легочной перфузии при длительном наблюдении больного с хроническим бронхиолитом, напротив Т.В. Спичак (1998) обнаружила некоторое улучшение кровотока в легких у детей с данной патологией, что по ее мнению связано с ростом органа.
Современным методом, позволяющим обнаружить изменения на уровне бронхиол, ацинусов и легочной паренхимы, считается компьютерная томография (КТ) (Котляров П.М., 2001; Харченко В.П., Котляров П.М., 1998; Garg К. et al., 1994; Desal S R, Hansel D.M., 1997). Компьютерная диагностика хронического бронхиолита основывается на выявлении прямых и косвенных признаков (Авдеева О.Е. и др., 1998; Hartman Т.Е. et al., 1994). К прямым признакам относятся перибронхиолярные утолщения, выявляемые при высокоразрешающей КТ (Padley S.P.C. et al., 1993; Zhang L. et al., 1999). Установлено, что КТ высокого разрешения позволяет визуализировать неизмененные бронхиолы диаметром 2-3 мм, более мелкие бронхиолы начинают обнаруживаться при развитии в стенке патологического процесса (Харченко В.П., Котляров П.М., 1998; Котляров П.М., 2001; Muller N.L., Miller R.R., 1995; Pifferi М. et al., 2000). Принято считать, что прямые признаки наблюдаются редко, примерно у 10-20% обследованных больных и в большинстве случаев при хроническом бронхиолите удается выявить только косвенные (непрямые) симптомы поражения периферических дыхательных путей (Padley S.P.C. et al., 1993; Hartman Т.Е. et al., 1994; Muller N.L., Miller R.R., 1995). Непрямыми признаками хронического бронхиолита считается выявление на томографических срезах мозаичной (негомогенной) вентиляции, при которой участки повышения прозрачности легочной ткани, связанные со снижением перфузии и вентиляции легкого и воздушной ловушкой в результате обструктивного поражения бронхиол, чередуются с неизмененной легочной тканью (Авдеева О.Е. и др., 1998; Bodart Е. et al., 1999). Утолщение стенок мелких бронхов и негомогенность вентиляции обычно обнаруживают у детей с хроническим бронхиолитом при компьютерном исследовании (Zhang L. et al., 1999; Aurora P. et al., 2000; Copley S.J., Padley S.P.G., 2001). Для лучшей визуализации симптома негомогенной вентиляции используют сканирование на вдохе и вьдохе, увеличивающего частоту признака до 70-100% (Stern E.J., Frank M.S., 1994; Stern E.J. et al., 1995). В ряде случаев при обычной КТ у больных с хроническим бронхиолитом не удается выявить признаков поражения мелких дыхательных путей, и только сканирование на выдохе подтверждает присутствие «воздушной ловушки» (Garg К. et al., 1994; Stern E.J. et al., 1995; Aurora P. et al., 2000). При синдроме Маклеода использование этой методики позволяет обнаружить «воздушную ловушку» в легком, которое при рентгенографии и обычной КТ выглядело нормальным (Marti-Bonmati L. et al., 1989; Gurney J.W., 1995).
Особенности течения перинатального периода развития и первого года жизни детей с хроническим бронхиолитом
Перинатальный период включает в себя этап внутриутробного развития ребенка, роды и первые 7 дней после рождения. Анализ этого периода у детей с хроническим бронхиолитом выявил осложненное течение у большинства больных (44 - 70%). При сборе анамнеза и изучении медицинской документации неблагополучие во внутриутробном периоде было отмечено у 36 (82%) из 44 детей. Из них большинство (80%) имели гестозы, причем преобладали гестозы 2 половины и всего гестационного периода, однако при статистической обработке достоверных различий не получено. Вирусные инфекции у матерей встречались в 33% наблюдений, как и гестозы, чаще во вторую половину беременности или повторялись в течение всего внутриутробного периода. Угроза прерывания беременности на разных сроках была выявлена у трети матерей с патологическим течением беременности. Реже период внутриутробного развития детей протекал на фоне обострения хронического пиелонефрита (11%) и многоплодной беременности (8%). Действие комплекса патологических факторов в пренатальном периоде установлено у большинства детей, имеющих исследуемую патологию. При статистической обработке данных оказалось, что у наблюдаемых больных частота гестозов и сочетания нескольких патологических факторов во внутриутробном периоде не отличалась и была достоверно выше, чем частота вирусных инфекций и угрозы прерывания беременности у матерей во время данного этапа. Частота отдельных патологических состояний внутриутробного этапа развития детей с хроническим бронхиолитом представлена в таблице 6.
Осложненное течение раннего постнатального периода было выявлено у 28 (64%) из 44 детей с установленной перинатальной патологией. Из них недоношенными были рождены 28% детей, с задержкой внутриутробного развития - 50%. Поражение центральной нервной системы отмечалось у половины больных, в том числе перинатальная энцефалопатия диагностирована у 13 больных (46%) и органическое повреждение мозга у 2 (7%) детей.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных выявлялся у 6 (21%) детей, у половины из них это патологическое состояние было связано с синдромом аспирации мекония. Сочетание нескольких патологических состояний в раннем постнатальном периоде установлено у 13 из 28 детей (46%). При статистической обработке оказалось, что низкий вес при рождении отмечался достоверно чаще, чем респираторные проблемы и действие нескольких патологических состояний в периоде новорожденное. Частота перинатальной патологии ЦНС у детей с хроническим бронхиолитом была достоверно выше, чем частота респираторного дистресс-синдрома. Частота выявления патологии периода новорожденное представлена в таблице 7.
Изучение течения периода раннего детства, до формирования хронической болезни, обнаружило высокую частоту респираторных заболеваний у наблюдаемых больных. На первом году жизни большинство детей (43 - 68%) переносили острые заболевания верхних дыхательных путей и острые бронхиты более 1 раза. Из них рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей без поражения легких были у 13 детей (30%), только рецидивирующие острые бронхиты - 4(9%), сочетание бронхитов и острой патологии верхних дыхательных путей было у 26 (61%) детей. Обструктивный характер бронхитов отмечался в трети случаев (11 детей). Как правило, заболевания протекали легко, не требовали госпитализации и заканчивались клиническим выздоровлением.
Особенности рентгенологической картины хронического бронхиолита в детском возрасте
Рентгенограмма грудной клетки 63 детей, наблюдаемых с хроническим бронхиолитом, анализировалась через 5-8 лет после стартового заболевания. Из них у 7 детей рентгенограмма легких соответствовала норме. Признаки поражения мелких дыхательных путей в виде повышения прозрачности и обеднения легочного рисунка были обнаружены у большинства больных (46 - 73%). Доминировало распространенное двустороннее повышение прозрачности (30 детей -65%), локализованное одностороннее вздутие встречалось в 2 раза реже (16 больных - 35%; р 0,01). У больных с односторонними изменениями повышение прозрачности всего легкого наблюдалось в 9 случаях и гиперинфляция в проекции одной-двух долей с одной стороны у 7 детей. При распространенных изменениях рентгенологические симптомы вздутия обычно выявлялись в проекции нижних (нижние дели) и средних отделов (средняя доля и язычковые сегменты) диух легких, реже распространяясь на верхние отделы (8 детей из 30). Односторонние изменения в 2 раза чаще выявлялись слева (11 детей - 69%), чем справа (5 больных - 31%). Из них одностороннее сверхпрозрачное легкое у 6 детей обнаружено слева, а у 3 - справа, локализованное вздутие в 4 случаях отмечено с проекции нижней доли и язычковых сегментов слева, у 2 детей - в нижней доле справа и у 1 ребенка в верхней доле слева.
У половины детей с хроническим бронхиолитом (33 ребенка -52%) при рентгенологическом исследовании обнаруживались фиброзно-склеротические изменения в легких, к которым относились перибронхиальные утолщения и/или локальный пневмосклероз. Двусторонние фиброзные изменения, как правило, в нижних и/или средних отделах, были отмечены у 16 детей (48%). Односторонние изменения выявлены у 17 больных (52%), причем так же, как правило, в нижних и средних отделах, только в 3 случаях поражались верхние отделы. Склеротические изменения в левом легком обнаруживались в 2 раза чаще, чем в правом (11 и 6 наблюдений).
Сочетание вздутия с увеличением или уменьшением объема одного легкого выявлялось у 4 (6%) больных, в 1 случае имелось значительное увеличение объема верхней доли левого легкого и у 3 детей выявлялось некоторое уменьшение объема одного легкого. Плевральные спайки были также частой находкой (табл. 15).
Обычно рентгенологическая картина хронического бронхиолита складывалась из сочетания представленных изменений, однако треть больных (18-29%) при рентгенологическом исследовании имели только симптомы вздутия. Из них у 15 детей (83%) выявлялось распространенное двустороннее повышение прозрачности легочной ткани, которое локализовалось в нижних или нижних и средних отделах легких у 7 больных (47%) и распространялось на верхние отделы у 6 детей (40%). У отдельных больных данной группы (2 ребенка-13%) отмечалось вздутие верхней доли справа в сочетании с такими же изменениями в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. Локализованное одностороннее повышение прозрачности было выявлено у 3 из 18 детей (17%). В 2 случаях изменения были в нижней доле и язычковых сегментах слева и у 1 ребенка в нижней доле справа. У 1(1%) из 63 обследованных детей обнаружено резкое вздутие с увеличением объема верхней доли левого легкого, напоминающее врожденный порок развития - лобарную эмфизему.
У большинства обследованных детей симптомы вздутия легочной ткани сочетались с другими рентгенологическими изменениями. Синдром Маклеода, характеризующийся, как одностороннее повышение прозрачности на фоне уменьшенного или нормального объема легкого и уменьшенной тени корня со стороны поражения, был обнаружен у 9 из детей (14%). Одностороннее сверхпрозрачное легкое чаще выявлялось слева (6 больных - 67%), чем справа (3 ребенка - 33%). Некоторое уменьшение объема легкого отмечалось в 3 наблюдениях, у остальных детей объем легкого был нормальным. В 5 из 9 случаев (55%) одностороннее повышение прозрачности легочной ткани сочеталось с локальными фиброзными изменениями. Из них у 2 детей перибронхиальные утолщения и пневмосклероз выявлялись в средней доле или язычковых сегментах со стороны поражения и у 3 детей отмечались двусторонние фиброзные изменения в нижних отделах легких.
У 18 (29%) больных на фоне вздутия имелись перибронхиальные изменения и участки локального пневмосклероза. Из них у 11 больных (61%) отмечались односторонние локальные фиброзные изменения, которые сочетались с двусторонним вздутием в 9 случаях и локализованным односторонним повышением прозрачности у 2 детей (в нижних отделах справа и слева). Фиброзные изменения, у данных больных, обычно обнаруживались в нижних и /или средних отделах одного легкого (8 детей), чаще слева (5 больных), в 3 наблюдениях локальный фиброз при рентгенологическом исследовании выявлялся в верхних отделах легкого (в 2 случаях слева и у 1 ребенка справа). У 7 из 18 больных (39%) признаки локального фиброза были с двух сторон, сочетаясь с распространенной гиперинфляцией у 6 детей и локализованным вздутием у 1 ребенка (в проекции нижней доли и язычковых сегментов слева). Фиброзные изменения обычно обнаруживались в нижних и/или средних отделах легких и только в 1 случае выявлялись в отдельных сегментах верхних долей с двух сторон.
Изучение обратимости обструкции у больных с хроническим бронхиолитом
Определение обратимости бронхиальной обструкции считается необходимым для проведения дифференциального диагноза между бронхиальной астмой, при которой обструкция у детей является преходящей, и хроническими обструктивными болезнями, имеющими необратимые или частично обратимые нарушения проходимости дыхательных путей.
Для выявления обратимости обструкции при хроническом бронхиолите исследовались больные, имеющие обструктивные нарушения при спирометрии и относящиеся к I и II группам (31 ребенок).
Средние значения прироста ЖЕ Л и ОФВ і от исходных данных у больных первой и второй группы после ингаляций с атровентом и сальбутамолом не превышали 15%, что свидетельствовало о необратимой обструкции (табл. 21). Не было выявлено достоверных различий при сравнении прироста этих показателей при ингаляции атровентом и сальбутамолом в обеих группах детей
Для углубленного изучения механических и газообменных свойств легких больным было выполнено комплексное функциональное исследование знешнего дыхания включающее общую плетизмографию, исследование эластических свойств легких с помощью внутрипищеводного зонда, диффузионной способности легких при задержке дыхания и в устойчивом состоянии, газового состава крови. Эти исследования проведены у 52 детей (82%), из них у 19 больных (86%) I группы, у 16 детей (84%) II группы и у 17 (77%) - III группы.
Известно, что бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры легочных объемов, определяемых при общей плетизмографии. Средние значения общей емкости легких (ОЕЛ) у детей всех трех групп находились в пределах нормы и статистически не различались. При детальном анализе данного показателя у больных I группы выявлено, что у 4 из 19 детей (21%), значения ОЕЛ были умеренно повышенными. Остаточный объем легких (ООЛ) в среднем по группе был значительно повышен, так же значительно увеличенным было и отношение ООЛ/ОЕЛ, характеризующее степень обструктивной перестройки ОЕЛ (табл. 22). При статистической обработке данных установлены достоверно более высокие значения этих показателей по сравнению с результатами во II и III группах.
При индивидуальном анализе изменения этих показателей отмечались у подавляющего большинства детей I группы (табл. 22). Так повышение ООЛ наблюдалось у 16 из 19 детей (84%), из них у 7 больных этой группы (37%) отмечено резкое увеличение ООЛ, у 1 (5%) ребенка -значительное, у 8 детей (42%) - умеренное увеличение этого параметра. В 3 случаях (16%) значения ООЛ находились на верхней границе нормы. Отношение ООЛ/ОЕЛ было также увеличено у большинства обследованных больных I группы (16 детей - 84%), причем его повышение до умеренной степени зарегистрировано у 7 (44%), а значительное увеличение - у 9 (56%) детей. Внутригрудной объем (ВГО), характеризующий воздухонаполненность легких на уровне спокойного выдоха, в среднем по группе находился на верхней границе нормы. При статистическом анализе отмечалась тенденция к повышению этого показателя по сравнению с больными II группы и достоверно более высокие значения, чем у детей III группы (р 0,05). При индивидуальной оценке значения ВГО изменялись у 7 больных I группы (37%), из них у 6 (86%) детей этот показатель был повышен умеренно и у 1 (14%) -значительно.
У всех больных II группы значения ОЕЛ находились в пределах нормы (табл. 22,23). ООЛ в среднем по группе был умеренно повышен, но был достоверно более низкими, чем в I группе (р 0,01) и достоверно более высоким, чем у детей III группы (р 0,01). По данным детальной оценки большинство детей (И чел. - 69%) имели значения ООЛ на верхней границе нормы. Изменения ООЛ отмечены у 5 детей (31%), из них умеренно повышенным этот показатель был у 4 (25%) больных и значительно повышенным - у 1 ребенка (6%). ООЛ/ОЕЛ в среднем по группе был умеренно повышен, причем указанная степень повышения этого показателя при индивидуальной оценке выявлена у большинства детей (10 чел. - 63%). Средние значения ВГО в этой группе были нормальными и достоверно не отличались от результатов измерения в I и III группах. При детальном анализе только у 2 детей данной группы (12%) отмечено умеренное повышение этого показателя (табл. 23).
В III группе средние значения ОЕЛ, ООЛ и ООЛ/ОЕЛ находились в пределах нормы. При индивидуальной оценке ОЕЛ оказалась повышенной у 3 детей (17%), из них умеренно - в 2 (67%) случаях - и значительно повышенной в 1 (33%). Значения ООЛ отклонялись от нормальных значений только у 5 (29%) обследованных детей III группы, и были умеренно увеличены у 3 детей (60%) и значительно увеличены у 2 (40%) больных. ООЛ/ОЕЛ было умеренно повышено у 3 (18%) больных. У детей данной группы показатели ООЛ и ООЛ/ОЕЛ были достоверно более низкими, чем у больных I и II групп. Средние значения ВГО у детей III группы были нормальными, однако отмечалась тенденция к более низким показателям по сравнению с показателями в других группах. При индивидуальной оценке умеренное повышение ВГО обнаружено только у 1 больного (6%).
В результате воспалительных и склеротических изменений, при хроническом бронхиолите возникает сужение дыхательных путей и создается повышенное сопротивление движению воздуха, как при вдохе, так и при выдохе. Одной из возможностей общей плетизмографии является определение бронхиального сопротивления.
Средние значения бронхиального сопротивления вдоха (Raw in) и выдоха (Rawex) у больных I группы были резко увеличены с преобладанием величины сопротивления выдоха и были достоверно выше, чем значения во II (р 0,001) и III (р 0,001) группах. При индивидуальной оценке Rawin резко еллчивалось у 8 детей (42%), значительно - 5 (26%), умеренно - 6 (32%) детей I группы. Значения Rawex превосходили значения Rawin в 1,5-2 раза и оценивались как «резкие нарушения» у 14 детей (74%), «значительные нарушения» у 3 больных (16%) и «умеренные» у 2 (10%).
