Введение к работе
Актуальность проблемы Рост числа заболеваний, вызванных плесневыми грибами рода Aspergillus приобретает всё большее значение. По результатам исследований, проведенных в 70-80 г.г. ХХ столетия частота аспергиллеза легких среди легочных больных не превышала 0,4% (Рунке М., 2000). В последующие годы произошло многократное увеличение частоты аспергиллеза легких (Кулешов А.В., Чучалин А.Г., 1997; Митрофанов В.С., 2007; М. Рунке, 2000; Basich J.E.et al., 1981; Wark P.A.B. et al., 2000; Soubani A.O., 2002; Shah А., 2005).
Причины увеличения заболеваемости каждой из форм аспергиллеза легких имеют свои особенности. Увеличение частоты атопических заболеваний в популяции при условии повышенной микогенной загрязненности способствует увеличению распространенности аллергического бронхолегочного аспергиллеза (Антонов В.Б., 2002; Даниляк И.Г. и соавт., 1987; Ильина В.Я., 2002; Минскер О.Б. и соавт., 1984; Chetty A. et al., 1985; Soubani A.O., 2002; Shah А., 2005). Рост частоты аспергиллемы легких связывают с увеличением тяжелых форм туберкулеза, нагноительных заболеваний, онкологической патологии (Керимов А.Х., 1988; Митрофанов В.С., Соболев А.В., 2000). Наконец, рост инвазивного аспергиллеза легких исследователи объясняют активацией оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных, ятрогенной иммуносупрессией у гематологических и онкологических больных (Groll А.Н. et al., 1996; Latge J.-P., 1999; Barouky R. et al., 2003; Chess J. А. et al., 2004; Sole A., 2005).
Среди факторов, способствующих росту аспергиллеза легких, наряду с повышением микогенной загрязненности биосферы человека, наиболее значимыми являются изменения иммунологической реактивности (Антонов В.Б., 2007; Свирщевская Е.В., Митрофанов В.С., 2005). Однако, знакомство с литературными источниками показывает, что имеется ограниченное число исследований, посвященных изучению особенностей иммунной защиты у больных аспергиллезом. Среди них мало клинических работ, исследования основаны преимущественно на изучении экспериментального аспергиллеза или посвящены исключительно исследованию показателей специфического противоаспергиллезного иммунитета (Chauhan B. et al., 1983; ; Kozel T.R., 1996; Blease K. et al., 2002; Rivera А. et al., 2005 Knutsen A.R. et al., 2006; Kurup V.P. et al., 2007).
Особого внимания заслуживает проблема клинической диагностики аспергиллеза, особенно на ранней стадии болезни. Для аспергиллеза легких характерны сложные сочетания с другими легочными заболеваниями, поэтому специфическую клиническую симптоматику, обусловленную собственно аспергиллезом, трудно вычленить из общей клинической картины. К тому же, описания симптоматологии аспергиллеза, как правило, основаны на небольшом числе наблюдений, недостаточно разработаны клинические варианты течения отдельных форм аспергиллеза и их диагностические критерии. Определенные трудности представляет интерпретация лабораторных тестов, их информативность вариабельна в зависимости от стадии болезни, причем возможности для специфической лабораторной диагностики аспергиллеза существуют далеко не в каждом, даже крупном лечебном учреждении страны.
Среди множества проблем, связанных с аспергиллезной легочной инфекцией следует особо упомянуть отсутствие данных о распро-страненности этой патологии на территории Российской федерации. Например, мы не встретили данных о распространении этого заболевания в Челябинской области, которая, как известно, является зоной экологического бедствия (Нестеровский Я.И., 1994). Всё выше изложенное определило актуальность избранной темы исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение предрасполагающих факторов, способствующих возникновению неинвазивного аспергиллеза легких, изучение клинических особенностей и иммунологической реактивности в динамике заболевания у больных с различными вариантами течения неинвазивного аспергиллеза легких с учетом стадийности заболевания для улучшения диагностики аспергиллеза и своевременного его лечения.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить предрасполагающие факторы, способствующие возникновению аллергического бронхолегочного аспергиллеза и аспергиллемы легких.
2. Проанализировать особенности симптоматологии аллергического бронхолегочного аспергиллеза при различных стадиях, выявить основные варианты течения этого заболевания.
3. Изучить особенности течения аспергиллемы легких, проанализировать информативность клинических, параклинических и морфологических методов диагностики. Разработать диагностическую таблицу, повышающую эффективность диагностики аспергиллемы на доморфологическом этапе.
4. Изучить динамику показателей иммунной защиты и специфического
противоаспергиллезного иммунитета у больных неинвазивным аспергиллезом легких.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Аллергический бронхолегочный аспергиллез может протекать в виде трех клинических вариантов: астмоподобного, инфильтративного и «классического». Астмоподобный вариант аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявляется упорным бронхообструктивным синдромом без признаков поражения легочной ткани. При инфильтративном варианте легочные инфильтраты чаще имеют мигрирующий характер с быстрой положительной динамикой на фоне глюкокортикостероидной терапии.
«Классический» вариант представляет сочетание бронхообструктивного и инфильтративного синдромов.
2. Общими признаками, характерными для иммунологического статуса больных при обеих формах неинвазивного аспергиллеза легких является угнетение Т-клеточного иммунитета, стимуляция антителообразования, а также фагоцитарной и кислородзависимой активности гранулоцитов.
3. У больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом выявлено угнетение Т-клеточной активности с уменьшением числа CD4 лимфоцитов, снижение числа лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к интерлейкину-2 (CD25), естественных киллеров (CD56), увеличение клеток, готовых к апоптозу (CD95) и незрелых клеток (CD10), а также резкая активация IgЕ-зависимого и IgG-зависимого механизма В-клеточного иммунитета.
Научная новизна
Выделены три клинических варианта течения аллергического бронхолегочного аспергиллеза и предложены их диагностические критерии.
Разработана диагностическая таблица, повышающая эффективность распознавания аспергиллемы легких на клиническом этапе.
Впервые изучены показатели иммунной защиты в различных стадиях и при различных вариантах у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом и при аспергиллеме, впервые исследованы показатели субпопуляционного спектра лимфоцитов у больных неинвазивным аспергиллезом легких по данным CD- типирования.
Практическая значимость работы
Разработаны диагностические критерии разных клинических вариантов аллергического бронхолегочного аспергиллеза, что позволяет улучшить диагностику этого заболевания.
Разработана диагностическая таблица, повышающая эффективность распознавания аспергиллемы легких на клиническом этапе.
Разработан специальный вопросник, позволяющий в процессе расспроса больного получать дополнительную информацию для диагностики аспергиллеза легких
Апробация диссертации и формы внедрения
Научные положения внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ЧелГМА, практические рекомендации внедрены в работу пульмонологического отделения ГКБ № 1.
Основные положения диссертации доложены на 4-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994), 6-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 4-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2006), съезде микологов (Москва, 2007), на заседании Челябинского областного общества терапевтов (2007).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
