Введение к работе
Актуальность исследования.
В структуре аллергических заболеваний видное место занимают аллергические поражения респираторного тракта из которых наиболее тяжелым является бронхиальная астма (БА). Это заболевание представляет глобальную проблему здравоохранения - в мире живет около 300 млн. больных БА (Global Initiative for Asthma (GINA), 2007). Причем современный период характеризуется неуклонным ростом заболеваемости бронхиальной астмой в различных возрастных группах. Так, в США 7-Ю % населения больны БА (CDC, 2002; Casanova С, 2005). По данным National Health Interview Survey [2000] в 1996 г. на учете состояло 10,2 млн. взрослых больных, к 2000 году их число увеличилось до 14,7 млн.. Fabbri L.M. et al. [2003] указывают уже на 15 млн. больных. От 1,1 до 7,0 % пациентов с астмой умирают в год (Tnoonen В.Р. et al., 2002). По оценке, проведенной в различных системах здравоохранения, в том числе США и Великобритании, БА сопровождается существенными денежными затратами (Weiss К.В., Sullivan S.D., 2001).
Распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения России колеблется от 5,6 % в Иркутске до 7,3 % в Санкт-Петербурге, в среднем по стране составляет около 5 % (Чучалин А.Г., 2003). Отмечается рост более тяжелых, а порой и атипичных форм бронхиальной астмы (Собченко С.А., 1997; Чучалин А.Г., 2005; Федосеев Г.Б., 2006).
Распространенность БА в пожилом (65-74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте составляет от 2,5 до 8,4 % (Dow L., 1999, Whiters N.J., Vilar Т., 1999, Wilson D. et al., 2005). В большинстве случаев БА начинается в детском, молодом или среднем возрасте, у меньшего числа больных ее симптомы появляются в пожилом (в 3% случаев) и старческом (в 1%) возрасте (Whiters N.J., 1999; Enright P.L., 2005). Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых (Slavin R.G., 2004). Среди 250 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет (GINA, 2007). В отечественной и зарубежной литературе отмечается тенденция к нарастанию процента больных с поздним дебютом заболевания (Федосеев Г.Б. с соавт. 1989; Дадыкина А.В. и соавт., 2004, Jack I.A. et al., 1996; The State of Asthma in America, 2006).
Хотя много работ посвящено описанию бронхиальной астмы у больных в различных возрастных группах (Федосеев Г.Б. с соавт., 1989; Успенская Е.П. с соавт., 1990; Алексеев ВТ., 1986, 1992; Morisset М., 2005), в том числе у лиц пожилого и старческого возраста (Коркушко О.В. с соавт, 1993; ПН S. et al., 2006), мало исследований проводилось с учётом возраста в котором возникло заболевание. Выделяется так называемая «поздняя» астма, под которой подразумевают дебют заболевания в возрасте 40 лет и старше (Гулева Л.И., 1996; Собченко С.А., 1997; Куделя Л.М, 2002). Обычно начало заболевания считается поздним с возраста 40-50 лет. Так, Батагов С.Я. [1999] выделяет группу больных с дебютом заболевания в возрасте 60 лет и старше, т. е. в пожилом возрасте. Обосновано выделение подобной группы больных тем обстоятельством, что патологические процессы у лиц пожилого и старческого возраста протекают на фоне морфофункциональных
\ ^
изменений органов и систем, развивающихся в процессе старения, чт обусловливает своеобразие клинической картины, патогенеза и течения БА больных данной возрастной категории. Впервые возникшая у пожилых людей Б относится к вариантам, наиболее трудным для диагностики (GINA, 2007).
В конце XIX и начале XX столетий исследованиями Л. Пастера, П. Эрлиха і И.И. Мечникова была научно обосновано представление о неспецифически, факторах защиты организма. В 40-е годы XX столетия Г. Селье расшири представление о возможностях защиты организма в неблагоприятных условиях сформулировав теорию об общем адаптационном синдроме. При этом был показано, что развитие адаптационного синдрома связано с угнетением системь иммунитета. В реакциях адаптации повышается уровень катехоламинов адреналина и норадреналина, но одновременно с катехоламинами в процес вовлекаются р-эндорфины, энкефалины, соматотропный гормон, пролактин, а такж тиреоидные гормоны (Селье Г., 1977; Марченко В.Н., 1992; Crockford S.J., 2003).
Воспалительные процессы, являются мощными стрессовыми факторами индуцирующими развитие целого комплекса изменений в организме, в которы неизбежно вовлекаются иммуная, симпато-адреналовая (САС) и гипоталамо гипофизарно-тиреоидная системы (Тапбергенов CO., Тапбергенов Т.С., 2004 Агаджанян Н.А. и соавт. 2007):
С учетом этого можно предполагать, что наличие функциональных сдвиго иммунной, симпато-адреналовой и тиреоидной систем у больных БА, може определять ряд клинико-лабораторных особенностей течения заболевания, в то числе и у пациентов с дебютом болезни в пожилом и старческом возрасте.
Современная тенденция - постарение общества - все больше будет определя остроту проблемы бронхиальной астмы у пожилых людей. Это дикту необходимость более углубленного изучения различных сторон иммунопатогенеза особенностей течения, клинических проявлений БА у пожилых лиц, в том числе дебютом заболевания в 60 лет и старше.
Цель работы.
Изучить клинико-лабораторные особенности бронхиальной астмы у больных дебютом заболевания в пожилом возрасте.
Задачи исследования.
Изучить характер и выявить особенности клинических проявлени бронхиальной астмы у больных с дебютом заболевания в пожилом возрасте.
Дать характеристику клеточного состава жидкости бронхоальвеолярно лаважа (ЖБАЛ) у больных Б А с дебютом заболевания в пожилом возрасте.
Установить особенности перекисного окисления липидов антиоксидантной защиты у больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания пожилом возрасте.
Изучить изменения иммунной системы у больных бронхиальной астмой дебютом заболевания в пожилом возрасте.
Выявить изменения симпато-адреналовой и тиреоидной систем у больны бронхиальной астмой с дебютом заболевания в пожилом возрасте.
Научная новизна.
У больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания в пожилом возрасте становлены характерные особенности клинических проявлений заболевания, в астности : частое отсутствие типичных приступов удушья; высокая частота ночных дневных симптомов; увеличение выраженности и снижение обратимости ронхиальной обструкции; высокое содержание эозинофилов и нейтрофилов в идкости бронхоальвеолярного лаважа и мокроте; наличие множества опутствующих заболеваний, преимущественно сердечно - сосудистой патологии.
У больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста детально зучены патогенетически значимые изменения иммунной системы, в том числе одержание CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD25+ субпопуляций лимфоцитов, уровни Л-1, ИЛ-2, ФНОа, Ig G и общего Ig Е, циркулирующих иммунных комплексов и агоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.
Впервые у больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания в пожилом озрасте, установлено повышение функциональной активности симпато-феналовой и снижение - тиреоидной системы.
Практическая значимость работы.
Установлены клинические особенности бронхиальной астмы у больных с ебютом заболевания в пожилом возрасте, позволяющие использовать их для анней диагностики, лечения и профилактики данной патологии.
Определение клеточного содержания и уровня эозинофилов в жидкости ронхоальвеолярного лаважа, активности перекисного окисления липидов и ерментов антиоксидантной защиты - каталазы и супероксиддисмутазы, может ыть использовано для диагностики, контроля эффективности и подбора птимальной терапии бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста.
Обоснована целесообразность у больных бронхиальной астмой с дебютом аболевания в пожилом возрасте выявления изменений клеточного, гуморального ммунитета и факторов неспецефической резистентности с целью своевременной иагностики и коррекции вторичной иммунной недостаточности.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор осуществил планирование исследования, выполнил клинико-иагностическое обследование 215 больных БА в период обострения и ремиссии аболевания. Автором организовано лабораторное и инструментальное бследование пациентов, проведено формирование базы данных, осуществлена татистическая обработка и обобщение полученных результатов исследования. Основные положения, выносимые на защиту:
Особенностями бронхиальной астмы, дебютировавшей в пожилом возрасте, являются: частое отсутствие типичных приступов удушья; наличие более выраженной бронхиальной обструкции и меньшей её обратимости после ингаляции бронходилататоров; преимущественно средне-тяжелое и тяжелое течение заболевания; более частое сочетание бронхиальной астмы с сердечно - сосудистыми заболеваниями.
У больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания и пожилом возрасте выявляются достоверные по сравнению с больными бронхиальной астмой с дебютом заболевания до 60 лет изменения клеточного, гуморального иммунитета и факторов неспецифической резистентности.
3. У больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания в пожилом возрасте установлено повышение активности симпато-адреналовой системы и снижение активности тиреоидной системы.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу терапевтических отделений 442 Окружного военного клинического госпиталя.
Апробация и публикация материалов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях врачей 442 Окружного военного клинического госпиталя (Санкт-Петербург, 2006, 2007 годы). Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека (к 50-летию возрождения Российского научного медицинского общества терапевтов)» (Санкт-Петербург, 2008 год), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009 год), и межкафедральном совещании НИЛ СПИД и инфекционных болезней кафедрь инфекционных болезней, 1-й кафедры (терапии усовершенствования врачей) кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики, НИЛ обще Г иммунологии и иммуногенетики, НИЛ клеточных и генных технологий HHL ВМедА (2009 год).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, и состоит и введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, обсуждения выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована рисунками, 35 таблицами. Библиография включает 300 источников, из них 14 отечественных и 151 зарубежных авторов.
