Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Качество жизни и клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы 12
1.1. Общие представления о качестве жизни и возможности использования его оценки в медицине 12
1.2. Современные представления о бронхиальной астме и механизмах формирования холодовой гиперреактивности дыхательных путей 18
1.3. Качество жизни у больных бронхиальной астмой 22
1.4. Роль тревожно-депрессивных расстройств в снижении качества жизни, кооперативное и достижении контроля течения бронхиальной астмы 27
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованного контингента 34
2.1. Методы исследования 34
2.1.1. Методы исследования вентиляционной функции легких и реактивности дыхательных путей 35
2.1.2. Методы исследования качества жизни 37
2.1.3. Методика изучения эмоционального статуса 40
2.1.4. Методики оценки кооперативное и контроля над бронхиальной астмой 43
2.1.5. Методы статистической обработки данных 44
2.2. Клиническая характеристика обследованного контингента 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Особенности качества жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания. 56
3.2. Сезонная динамика качества жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от холодовои реактивности дыхательных путей 62
3.3. Влияние тревоги и депрессии на качество жизни больных бронхиальной астмой 73
3.4. Взаимосвязь качества жизни и кооперативности больных бронхиальной астмой 83
3.5. Взаимосвязь качества жизни и контроля бронхиальной астмы 89
Заключение 96
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 111
Приложение 131
- Современные представления о бронхиальной астме и механизмах формирования холодовой гиперреактивности дыхательных путей
- Методы исследования вентиляционной функции легких и реактивности дыхательных путей
- Сезонная динамика качества жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от холодовои реактивности дыхательных путей
- Влияние тревоги и депрессии на качество жизни больных бронхиальной астмой
Введение к работе
Актуальность исследования. Эпидемиологические исследования демонстрируют неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА) во всём мире, в том числе в России (А.В.Емельянов и соавт., 2007; Б.А.Черняк, 2008; GINA, 2008), сопровождающийся значительным экономическим ущербом для общества (S.S.Braman, 2006). Несмотря на значительные достижения в последние десятилетия в разработке базисной противовоспалительной терапии, заболевание не контролируется у многих больных (R.J.Hancox et al., 2010).
В настоящее время признается гетерогенность астмы с недостаточно ясной этиологией (Ю.С.Ландышев и соавт., 2010; R.J.Hancox et al., 2010), в патогенезе и течении которой определенную роль играют неаллергические механизмы, психоневрологические нарушения, проявляется тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов (П.К.Булатов, Г.Б.Федосеев, 1975; Ф.И.Белялов, А.Д.Циренова, 2007; D.A.Groneberg et al., 2004; C.A.Butler, L.G.Heaney, 2007).
Одним из главных фенотипических признаков БА и ярким проявлением взаимодействия организма с окружающей средой является гипперреактивность бронхов, лежащая в основе нестабильности дыхательных путей и проявляющаяся повышением бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов. В климатических условиях Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера особую роль в провоцировании бронхоконстрикторной реакции играет холодный воздух. Феномен холодовой гиперреактивности весьма распространен в популяции больных БА (А.Г.Приходько, 2006). Во многом не решенными остаются вопросы, касающиеся ранней диагностики данного синдрома, его взаимоотношений с состоянием психической сферы больных, качеством их жизни и достижением контроля БА (А.Ф.Иванов, Б.А.Черняк, 2007; C.Porsbjerg et al., 2007).
Актуальность изучения качества жизни (КЖ) больных БА объясняется сильным воздействием болезни на нервно-психическую сферу, значительной частотой отрицательного влияния на все виды работоспособности, социальную адаптацию, разнообразием психоэмоциональных нарушений, сложностями в управлении течением болезни и достижении контроля (A.П.Ребров, Н.А.Кароли, 2003; С.И.Овчаренко и соавт., 2009).
Учитывая приоритеты современной медицины, помимо стремления к исчезновению клинических симптомов болезни и улучшению функциональных показателей, конечной целью лечения следует считать повышение КЖ больного (Н.Ю.Сенкевич, А.С.Белевский, 2000). Оценка КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки влияния заболевания на жизнь пациента (О.А.Суховская и соавт., 2003; M.A.Puhan et al., 2008).
Известно, что БА характеризуется снижением уровня КЖ больных практически во всех сферах жизни больного (Н.Ю.Сенкевич, 2000; S.Aburuz et al., 2007; M.Schatz et al., 2007; C.G.Alvim et al., 2009). Вместе с тем до сих пор не изучено влияние широкого круга эндогенных и экзогенных факторов, определяющих клинико-физиологические особенности течения БА на КЖ у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей, отсутствуют данные о сезонных особенностях КЖ в регионах с континентальным и муссонным климатом, к которым относятся территории Дальнего Востока, не определены возможности прогнозирования контроля болезни у данного контингента. Важным фактором достижения контроля БА и улучшения КЖ служит уровень кооперативности больных (Н.Ю.Сенкевич и соавт., 2000; J.Gamble et al., 2009). Однако до настоящего времени отсутствуют сведения о приверженности к лечению больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей и ее влиянии на КЖ.
Выявление психосоциальных и клинико-физиологических детерминант КЖ больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей в реальных условиях проживания на территории Дальневосточного региона позволит наметить пути повышения уровня и стабилизации КЖ, взаимосвязанного с улучшением состояния здоровья.
Цель исследования.
Изучить взаимосвязь холодовой гиперреактивности дыхательных путей с КЖ больных БА в зависимости от степени тяжести, эмоционального состояния, кооперативности, уровня контроля и разработать на этой основе способы прогнозирования неконтролируемого течения БА.
Задачи исследования
-
Изучить общие и специфические параметры качества жизни у больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей в зависимости от степени тяжести и контроля течения заболевания.
-
Определить роль холодовой гиперреактивности дыхательных путей в формировании уровня качества жизни у больных БА и его сезонных различий.
-
Изучить влияние психо-социальных факторов на формирование качества жизни больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.
-
На основании установленных закономерностей разработать способы прогнозирования неконтролируемого течения БА у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей с использованием параметров качества жизни и эмоционального статуса пациентов.
-
Изучить влияние уровня кооперативности на общее и специфическое качество жизни больных БА в зависимости от холодовой гиперреактивности дыхательных путей, тревоги и депрессии и разработать на этой основе комплекс взаимосвязанных критериев для выявления низкой кооперативности.
Научная новизна исследования
Впервые изучены особенности КЖ больных БА во взаимосвязи с холодовой реактивностью дыхательных путей. Впервые показана сезонная динамика КЖ больных БА в зависимости от наличия холодовой гиперреактивности дыхательных путей. Получены новые данные о роли тревоги и депрессии в формировании особенностей КЖ у больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. Предложена математическая модель кооперативности больных БА, учитывающая клинико-физиологические проявления болезни, включая степень холодовой бронхоконстрикции и КЖ больных. На основании данной модели разработан способ отбора лиц на образовательные программы с целью повышения кооперативности. Установлена взаимосвязь между КЖ больных БА и достижением контроля заболевания. Выделен комплекс предикторов для прогнозирования неконтролируемого течения болезни.
Практическая значимость и внедрение результатов работы
Обоснованы критерии оценки сезонной динамики КЖ больных БА, необходимой для оптимизации их биосоциальной адаптации. С целью повышения эффективности диагностики и лечения БА для выявления тревоги и депрессии, оказывающих существенное влияние на КЖ, обосновано включение в план обследования больных БА Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Предложен способ диагностики уровня кооперативности больных БА на основе использования комплекса предикторов, включающих степень нарушения вентиляционной функции легких, степень холодовой бронхоконстрикции и параметры общего и специфического КЖ. На основе дискриминантного анализа разработаны способы прогнозирования неконтролируемого течения БА у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.
Результаты исследования внедрены в клинике Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей имеются сезонные изменения общего и специфического связанного со здоровьем качества жизни, характеризующиеся понижением его уровня в зимнее время года.
2. Для больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей характерна высокая частота встречаемости тревоги и депрессии, взаимосвязанных со снижением уровня КЖ.
3. Наличие холодовой гиперреактивности дыхательных путей снижает уровень кооперативности больных БА, что негативно отражается на их общем и специфическом КЖ.
4. Неконтролируемое течение БА можно прогнозировать с использованием разработанных формализованных математических моделей, созданных на основе выделенных клинико-функциональных предикторов.
Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации представлены на 18, 19 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008; Москва, 2009); на 4, 5 конгрессах Евро-Азиатского респираторного общества (Ташкент, 2008; Бишкек, 2009); 18th, 19th European Respiratory Society Annual Congress (Berlin, 2008; Vienna, 2009).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале из рекомендуемого ВАК перечня.
Личный вклад автора.
Автором разработан протокол исследования, специальный вопросник для выявления уровня кооперативности, проведены отбор, собеседование и осмотр пациентов. Доля участия автора в сборе материала – 90%, в анализе и обобщении полученных данных – 100%.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 3 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 90 работ отечественных и 121 зарубежных авторов.
Современные представления о бронхиальной астме и механизмах формирования холодовой гиперреактивности дыхательных путей
БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, в настоящее время число больных во всем мире оценивается в 300 миллионов человек (Б.А.Черняк, 2008; M.Masoli et al., 2004; GINA, 2008). Значительные затраты на диагностику и лечение больных БА оказывают существенное влияние на экономику многих стран (В.И.Трофимов, 2005; А.Г.Чучалин и соавт., 2005; S.S.Braman, 2006; GINA, 2008).
Можно предположить, что отмечаемый повсеместно рост распространенности БА в последние годы связан с повышением качества диагностики, а снижение числа тяжелых и жизнеугрожающих обострений заболевания обусловлено улучшением качества лечения. Однако, как показывают результаты анализа лечебно-диагностического процесса у больных БА, существует достаточно много дефектов в качестве диагностики, ведения и лечения этих больных на различных этапах оказания медицинской помощи (Н.А.Кароли, А.П.Ребров, 2002; А.Г.Чучалин и соавт., 2006; А.В.Емельянов и соавт., 2007). Изменяется и клинический облик этого заболевания, что определяет высокую медико-социальную значимость БА, обуславливает необходимость дальнейшего изучения ее патогенеза, поиска эффективных методов профилактики и лечения, повышения ЮК пациентов (А.В.Емельянов и соавт., 2007; А.Н.Одиреев и соавт., 2009; А.В.Лысенко, 2010; Ю.А.Смолина, 2010; E.G.Oh, 2008; C.Loignon et al., 2009).
Согласительное определение БА, изложенное в «Глобальной стратегии...» (2008), трактует ее как «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которая ведет к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения». Данная трактовка предполагает персистирующий характер воспаления вне зависимости от степени тяжести болезни (K.Amin et al., 2000; F.Chung, L.M.Fabbri, 2003). Основными факторами развития БА являются генетическая предрасположенность (В.Ы.Минеев и соавт., 2010) и провоцирующие факторы внешней среды, а главными клиническими проявлениями -синдром удушья и пароксизмы кашля (В.И.Трофимов, 2005). В настоящее время наиболее важным фактором риска считается атопия, врожденная склонность к аллергическим реакциям (Ы.М.Ненашева и соавт., 2009). Иммунные механизмы атопии достаточно хорошо изучены, а неиммунные часто не принимаются во внимание. Пациенты, в геноме которых преобладают гены, кодирующие неиммунные механизмы, составляют псевдоатопический (псевдоаллергический) конституциональный тип, предполагающий непереносимость физических нагрузок, аспирина и др. (В.И.Пыцкий, 2005). Частыми триггерами БА являются дым от сжигания дерева, чрезмерные психоэмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды (А.Н.Цой, В.В.Архипов, 2003). Для больных БА могут иметь значение один или несколько различных триггеров (Г.Б.Федосеев, 1996; А.Н.Цой, В.В.Архипов, 2003).
Ведущий патофизиологический и фенотипический признак БА — гиперреактивность дыхательных путей (ГРДП), возникающая в связи с воспалительным процессом в бронхах (В.Н.Абросимов, Г.В.Порядин, 1994; И.А.Деев и соавт., 2002; J.Bousquet et al., 2000; H.Meurs et al., 2008). Под ги-перреактивностыо понимают свойство дыхательных путей отвечать спастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, резкие запахи, физическая нагрузка, смех и др.) стимулы, индифферентные для здоровых людей (D.S.Postma, H.A.M.Kerstjens, 1998). Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут возникать как при непосредственном воздействии агрессивных факторов внешней среды на органы дыхания, так и опосредованно в результате патогенного воздействия факторов внешней среды на иммунную, нервную и другие системы (Г.Б.Федосеев, 1996; AJoetham, 2005).
Клинически ГРДП проявляется першением в горле, экспираторной одышкой, свистящим дыханием, приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холода, ночными приступами удушья (Г.Б.Федосеев, 1996; D.S.Postma, H.A.M.Kerstjens, 1998).
Методы исследования вентиляционной функции легких и реактивности дыхательных путей
Вентиляционную функцию легких оценивали методом спирографии на аппарате «Flowscreen» (Erich Jaeger, Германия). Измеряли следующие параметры кривой «поток-объем» форсированного выдоха: форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВі), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС5о, МОС75, соответственно).
Исследование суточной вариабельности пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводили с помощью пикфлоуметра (Erich Jaeger, Германия). ПСВ измеряли утром и вечером. Суточную вариабельность ПСВ определяли по формуле:
С целью определения обратимости бронхиальной обструкции проводили бронходилатационные пробы с ингаляцией (32-агониста фенотерола гидробромида (Беротек п) и М-холинолитического препарата ипратропия бромида (Атровент). Параметры кривой поток-объём форсированного выдоха регистрировали до и после ингаляции соответствующего препарата. Проба считалась положительной при величине прироста ОФВ( равной или превышающей 12% от исходной (GINA, 2008).
Выявление ХГРДП состояло в двухэтапном исследовании на основе клинико-анамнестического тестирования и оценки реакции бронхов на изо капническую гипервентиляцию холодным воздухом (ИГХВ).
Вначале с целью отбора лиц для проведения пробы ИГХВ проводилось скрининг-анкетирование (Ю.М.Перельман, А.Г.Приходько, 2004). Анкета включала в себя следующие вопросы:
При положительных ответах на вопросы пункта 1 (а, в, г) диагноз хо-лодовой гиперреактивности дыхательных путей выставлялся клинически. В случае утвердительного ответа на вопросы пунктов 1 (б, д), 4, 5 для подтвер ждения диагноза проводилась проба ИГХВ.
Для бронхопровокационной пробы в мешке объемом 150 л готовилась воздушная смесь, содержащая 5% С02 во избежание бронхоконстрикторного влияния гипокапнии в процессе исследования. Воздух поступал из мешка в теплообменник генератора холодного воздуха, где охлаждался до -20С.
Уровень вентиляции при проведении пробы соответствовал 60% от должной максимальной вентиляции легких, рассчитываемой по формуле: должная MB Л = должная ОФВ) х 35. Частота и глубина дыхания подбирались индивидуально каждому пациенту: частота задавалась с помощью метронома, а дыхательный объем отображался на экране осциллоскопа, соединенного с пневмотахографом. При этом обследуемый по амплитуде спирограммы на экране осциллоскопа самостоятельно контролировал глубину дыхания. Носовое дыхание исключали наложением носового зажима.
Перед проведением ИГХВ с помощью спирографии регистрировали параметры кривой поток-объем форсированного выдоха. Затем в течение 3 минут с заданным уровнем вентиляции ингалировалась охлажденная до -20С воздушная смесь, содержащая 5% С02. После пробы вновь регистрировали параметры кривой поток-объем форсированного выдоха.
Проба считалась положительной, если сразу после ингаляции холодного воздуха ОФВі уменьшался более, чем на 10% от исходной величины или через 5 минут после ингаляции — более чем на 15%. Дополнительными критериями служили уменьшение величины ФЖЕЛ, ПОС, МОС5о, МОС75 за пределы установленных количественных критериев (Ю.М.Перельман, А.Г.Приходько, 2004).
Сезонная динамика качества жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от холодовои реактивности дыхательных путей
С целью выявить особенности общего и специфического КЖ у боль-пых Б А с ХГРДП вся выборка была разделена на 2 группы: 60 человек с наличием ХГРДП (из них с легкой Б А - 17 человек, среднетяжелой - 29 и тяжелой - 14) и 56 человек с отсутствием ХГРДП (из них с легкой БА - 22, среднетяжелой - 24 и тяжелой - 10).
При сравнении групп пациентов с наличием ХГРДП и ее отсутствием в зимний период года достоверных различий по всем доменам общего и специфического КЖ не было выявлено. Также не обнаружено достоверных различий при сравнении КЖ тех же групп в летний сезон. Поскольку основным причинным фактором броихоспазма у больных с ХГРДП является отрицательная температура воздуха, появилось предположение о наличии различий в КЖ данной группы больных в зимний и летний (контрастные) сезоны года.
Показатели общего КЖ больных с ХГРДП в контрастные сезоны года обнаружили различия, которые отражены в табл. 10. Больные с наличием холодовой гиперреактивности дыхательных путей демонстрировали достоверно более низкий уровень физического функционирования зимой, у них был значительно выражен болевой дискомфорт, интенсивность боли они характеризовали как «умеренную» и «сильную» и, вероятно, поэтому ниже оценивали общее состояние здоровья. Известно, что боль как клинический симптом для БА нехарактерна. Обычно человек вербализует большую гамму негативных переживаний в одно сводное понятие «боль», которое не всегда отражает физическое ощущение боли. «Боль» как критерий КЖ отражает в первую очередь эмоциональные переживания человека. Вероятно, что в случае с БА, ведущим клиническим симптомом которой является удушье (прямая угроза жизни), к этому присоединяется и смысловой компонент физической боли. Человек, страдающий таким заболеванием как астма, становится намного более придирчивым в оценке собственного состояния здоровья. По остальным доменам SF-36 статистических различий не было выявлено.
В группе больных БА без ХГРДП достоверных сезонных различий КЖ не было обнаружено. Таким образом, больные с ХГРДП, которые отметили низкую температуру воздуха как главный фактор, провоцирующий у них бронхоспазм, имели значительные ухудшения в физических аспектах связанного со здоровьем КЖ в зимнее время года.
Отдельно следует остановиться на критерии «общее здоровье» (ОЗ), который имел достоверные сезонные отличия у больных с ХГРДП по сравнению с пациентами без ХГРДП, причем это различие в контрастные сезоны года имело клиническую значимость. В настоящее время доказано, что существует предел снижения данного критерия. Субъективное восприятие человеком общего состояния своего здоровья чувствительно ко многим факторам, и далеко не все из них связаны с реальными проблемами со здоровьем (А.Г.Чучалин, Н.Ю.Сенкевич, 1998). Даже у практически здоровых лиц группы контроля общее восприятие здоровья регистрируется на более низком уровне (60,8±2,7) по сравнению с другими критериями вопросника SF-36. Данный критерий чувствителен к факту болезни, и в случае заболевания обычно выявляется достаточно быстрое его снижение. Однако на определенном этапе заболевания дальнейшее его прогрессирование перестает влиять на субъективное восприятие здоровья. Проведенные исследования показали, что величина показателя «общее здоровье» в популяции не снижается ниже 20%, в отличие от других критериев КЖ (Е.И.Шмелев и соавт., 1998), что подтверждалось сравнительным исследованием КЖ больных среднетяжелой и тяжелой астмой, при котором различий по домену ОЗ выявлено не было (Т.В.Сметаиенко, 2005). Наличие достоверных различий этого параметра в группе с ХГРДП в контрастные сезоны года указывает на очевидность негативного влияния фактора низкой температуры окружающей среды на общее состояние здоровья больных БА с измененной реактивностью дыхательных путей на действие холодного воздуха.
При анализе КЖ в контрастные сезоны года в соответствии с распределением больных БА по степени тяжести линейка статистически важных сезонных различий выглядела следующим образом (табл. 11).
У больных БА легкой степени с ХГРДП физический статус КЖ по вопроснику SF-36 летом был достоверно выше, что подтверждает доминирующее влияние холодового фактора в низкой оценке КЖ в зимний сезон года. Летом выявлена высокодостоверная корреляция ПЗ с показателями бронхи альной проходимости: ОФВ, (г=0,99; р 0,001) и ПОС (г=0,89; р 0,01), а также ЖС с ПОС (г=0,76; р 0,05). У больных с отсутствием холодовой гиперреактивности подобных корреляций не было найдено.
При средыетяжелом течении БА у больных с ХГРДП не было выявлено достоверной сезонной динамики КЖ (табл. 12), но в зимний сезон обнаружен ряд корреляционных связей, свидетельствующих о зависимости некоторых доменов КЖ от бронхиальной проходимости и степени выраженности холодового бронхоспазма.
Влияние тревоги и депрессии на качество жизни больных бронхиальной астмой
Для изучения кооперативиости нами использовался оригинальный вопросник, состоящий из 21 утверждения, на которые больной человек отвечал утвердительно или отрицательно. На основании полученных ответов обследованные больные были разделены на две группы: 69 человек (61%) с высокой кооперативностыо и 44 человека (39%) с низкой кооперативностыо. Все пациенты принимали участие в различных образовательных программах (астма-школах, астма-днях), умели вести дневники самонаблюдения, получали базисную противоастматическую терапию. Среди больных с высокой кооперативностыо 34 (50%) пациента имели ХГРДП, и у 35 (50%) она отсутствовала. Среди пациентов с низкой кооперативностыо 24 (54%) имели ХГРДП, у 20 (46%) человек она отсутствовала.
При анализе утверждений больных с низкой кооперативностыо выявлены следующие факторы, обусловливающие несоблюдение назначений. Пациенты с наличием ХГРДП чаще начинали прием препарата по рекомендации более «опытного» больного, не ставя об этом в известность врача (12%), применяли лекарственные средства, не назначенные врачом, но о которых узнали из средств массовой информации (10%), чаще «примеривали» на себя симптомы болезни другого пациента (16%), но при этом практически не выражали недовольства назначенным лечением, выражали высокое доверие в адрес лечащего врача и реже пропускали назначенные процедуры и посещение врача. 15% больных данной группы не ощущали пользы от посещения астма-школы, в то время как у всех кооперативных пациентов на данный пункт вопросника ответ был утвердительным.
Только 36% из всех больных с низкой кооперативиостыо (из них 12%) с ХГРДП) систематически использовали немедикаментозные методы лечения, требующие значительных усилий и настойчивости в их выполнении: лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж, дыхательный тренажер. У остальных 64% указанные мероприятия принципиально отличались своей непродолжительностью и эпизодичностью, что указывало на непризнание больными непрерывности процесса лечения и отсутствие у них необходимой основы для высокой кооперативное.
Известно, что неожиданно возникающие страхи и тревоги обуславливают несоблюдение врачебных назначений и приводят к потере контроля над заболеванием (GINA, 2008). В нашем исследовании уровень депрессии в группе пациентов с низкой кооперативиостыо был достоверно выше, чем в группе с высокой кооперативиостыо (соответственно, 7,5±0,6 и 5,3±0,8 баллов по HADS, р 0,05).
С целью оценки влияния уровня кооперативности на профиль КЖ больных проведено сравнение параметров общего и специфического КЖ между группами больных с низкой и высокой кооперативиостыо. У больных с низкой кооперативиостыо показатели КЖ оказались существенно ниже, чем у высококооперативных пациентов (рис. 2). Статистически достоверные различия были получены по шкалам ролевого функционирования (20,4±5,4 и 49,2±6,9, р 0,01), боли (54,9±5,0 и 70,8±4,2, р 0,05), жизнеспособности (50,0±2,8 и 60,5±2,8, p 0,05), социального функционирования (50,6±3,7 и 64,1±4,1, p 0,05), эмоционального состояния (39,1±6,9 и 65,9±5,7, p 0,01), общего состояния здоровья (41,9±2,2 и 49,1±2,0, р 0,05) вопросника SF-36. Не обнаружено различий в доменах психического здоровья и физического функционирования. В специфическом КЖ статистически высокодостоверные различия констатированы по доменам симптомов (3,4±0,2 и 4,39±0,1, р 0,001), эмоций (3,4±0,2 и 4,7±0,1, р 0,001) и показателю общего КЖ (3,4±0,1 и 4,3±0,1, р 0,001). На активность и негативную оценку факторов окружающей среды степень кооперативности влияла в меньшей степени (рис. 3). Таким образом, исследование влияния уровня кооперативности на общее и специфическое КЖ больных БА позволило установить, что низкая кооперативность в большей мере снижает показатели специфического КЖ. Психологический компонент здоровья по обоим вопросникам был хуже, чем физический.
Данные психологического тестирования с учетом результатов вопросника HADS в сравниваемых выборках выглядят следующим образом: в группе больных с высокой кооперативностыо выраженность тревоги составила в среднем 8,7±1,6, депрессии 5,3±0,8, что соответствовало наличию субклини-чески выраженной тревоги и отсутствию достоверно выраженных симптомов депрессии.
У всех больных с низкой кооперативностыо отмечено превышение нормативного уровня тревоги (в среднем до 10,2±1,6 баллов) и депрессии (в среднем до 7,5+0,6 баллов) по HADS, причем 55% из них имели клинически выраженную тревогу и 25% - клинически выраженную депрессию.
Корреляционный анализ обнаружил зависимость общего и специфического КЖ от уровня тревоги и депрессии в группе больных с низкой кооперативностыо (табл. 26, 27), у больных с высокой кооперативностыо данной за висимости практически не прослеживалось.
