Введение к работе
Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) – одна из самых распространенных и тяжелых хронических болезней органов дыхания. За последние 40 лет наблюдается повсеместный рост заболеваемости БА, усиливающийся по мере урбанизации и адаптации к современному стилю жизни (J.Bosquet et al., 2003; W.Eder et al., 2006; Global Initiative for Asthma, 2006). В России распространенность бронхиальной астмы колеблется от 6,57 до 36,5 на 1000 человек населения всех возрастов (В.И.Пыцкий и соавт., 1991; А.Г.Чучалин, 2002). Из 7 миллионов человек болеющих БА, 1 миллион имеют тяжелые формы болезни (Т.Н.Биличенко, 1997; А.Г.Чучалин, 2002).
В суровых климато-географических условиях Сибири и Дальнего Востока возникновение и течение БА имеет ряд особенностей, связанных с частой сопутствующей патологией, быстрым прогрессированием и развитием кардиореспираторных осложнений, что требует тщательного и всестороннего анализа (М.Т.Луценко, Б.Е.Бабцев, 2005; Ю.С.Ландышев, 2006).
Бронхиальная астма, сочетающаяся с пролиферативной патологией верхних дыхательных путей, в первую очередь, с хроническими полипозными риносинуситами (ХПРС), заслуживает особого внимания. Известно, что полипы носа усиливают проявления астмы (Global Initiative for Asthma, 2006). Более чем 84% больных тяжелой БА имеют патологические отклонения на компьютерных томограммах околоносовых пазух, коррелирующие с эозинофилией в мокроте и степенью нарушения функции внешнего дыхания (A. ten Brinke et al., 2002).
Сочетанные риносинуситы оказывают существенное влияние на характер течения БА (A.B.Dursun et al., 2006). Вместе с тем остается неясным, какие именно патофизиологические механизмы способны модулировать основной патологический процесс в дыхательных путях больного БА. В частности, не изучено состояние кондиционирующей функции дыхательных путей, противоречивые данные имеются в отношении роли изменений проходимости носа, практически отсутствуют сведения о степени выраженности эндотоксикоза при сочетании БА и ХПРС.
Среди многочисленных этиологических факторов, обуславливающих формирование БА, значимую роль играет инфекция респираторной системы (Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлопотова, 1988; N.Nisar et al., 2007). Инфекция при ХПРС может снижать порог чувствительности к атопическим аллергенам и оказывать адъювантное действие в процессе атопической сенсибилизации; формировать нестабильный метаболизм клеток-мишеней бронхов и легких с первичными изменениями реактивности бронхов. Очаговый инфекционный процесс может стать источником аспирации в дыхательные пути или вызвать сенсибилизацию к бактериальному антигену (А.Г.Чучалин, 2001).
Наконец, предметом дискуссии до настоящего времени является выбор тактики лечения сочетанного с БА полипозного ринсинусита. В ряде работ показано как улучшение (R.Jankowski et al., 1992; B.A.Senior, D.W.Kennedy, 1996), так и ухудшение (M.Samter, F.L.Lederer, 1958) или отсутствие изменений (B.L.Brown et al., 1979; S.Ragab et al., 2006) в течении БА после хирургического лечения риносинуситов. В то же время перспективным представляется медикаментозное лечение носовых полипов с применением глюкокортикостероидных препаратов (ГКС), которое позволяет избежать хирургической травмы, как провоцирующего фактора, способного вызвать обострение БА (C.Lamblin et al., 2000; S.Ragab et al., 2006). Значительный интерес представляет также исследование возможностей квантовой терапии для лечения ХПРС при их сочетании с БА. Низкоинтенсивные лазеры довольно широко применяются в пульмонологии (Е.В.Демичева, 1991; Т.А.Федорова и соавт., 1997; C.J.Jaka, 1986), однако эффективность их использования при лечении БА, сочетанной с хроническим полипозным риносинуситом, требует специальных исследований. В этой связи весьма важным следует считать сравнительную характеристику различных видов лечения с точки зрения достижения контроля течения БА.
Цель исследования: изучить особенности клинических и функциональных проявлений БА, сочетающейся с хроническим полипозным риносинуситом, дать сравнительную характеристику эффективности различных методов лечения для достижения контроля заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения БА, сочетающейся с хроническим полипозным риносинуситом.
-
Оценить состояние кондиционирующей функции, проходимости и реактивности дыхательных путей, наличия и степени выраженности эндотоксикоза при сочетании БА и ХПРС.
-
Разработать методику топического электронно-микроскопического обнаружения L-форм бактерий на полипах носа у больных БА.
-
Изучить влияние базисной терапии и комбинированного медикаментозного и квантового лечения на кондиционирующую функцию носа, бронхиальную проходимость, реактивность дыхательных путей и эндотоксикоз у больных БА с сопутствующим ХПРС.
-
Изучить влияние комбинированного медикаментозного и квантового лечения ХПРС, по сравнению с полипотомией, на достижение контроля БА.
Решение поставленных задач осуществлялось на базе клиники ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.
Научная новизна исследования. Впервые исследованы особенности кондиционирующей функции носа и холодовой реактивности дыхательных путей у больных БА, сочетающейся с ХПРС. Показана взаимосвязь нарушений кондиционирования воздуха с нарушениями проходимости и реактивности дыхательных путей. Разработана аппаратура и методика забора материала с поверхности носовых полипов для электронно-микроскопического исследования L–форм бактерий. Доказано наличие L-форм бактерий при полипозном риносинусите, способных оказать существенное влияние на особенности течения БА. Впервые определена степень эндотоксикоза у больных БА в сочетании с ХПРС. Доказано, что наличие ХПРС оказывает существенное влияние на характер течения основной патологии. Проведена сравнительная характеристика эффективности хирургического и комбинированного медикаментозного и квантового лечения ХПРС с точки зрения влияния на течение БА. Показаны существенные преимущества нехирургических методов лечения с применением интраназальных ГКС, способных восстанавливать кондиционирование воздуха в дыхательных путях больных БА в результате редукции полипозной ткани в носовой полости и придаточных пазухах.
Новизной отличается разработка патофизиологически обоснованных рекомендаций по применению различных методов коррекции ХПРС у больных БА в зависимости от особенностей течения заболевания.
Практическая значимость проведенных исследований и внедрение результатов работы в практику. Разработаны устройства для выявления L-форм бактерий на поверхности полипов носа. Предложены рекомендации по обнаружению L-форм бактерий у больных БА с сопутствующим ХПРС. Разработаны критерии выявления нарушений кондиционирующей функции носа при ХПРС в сочетании с БА. Рекомендовано определение степени эндотоксикоза у больных БА с ХПРС по совокупности биохимических тестов. Обосновано применение комбинированного медикаментозного и квантового лечения ХПРС у больных БА путем использования носовых инсуффляций глюкокортикостероидов, низкоинтенсивного лазерного облучения носа и крови и местного применения раствора мирамистина.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН.
Положения, выносимые на защиту.
-
Бронхиальная астма, сочетающаяся с хроническим полипозным риносинуситом, характеризуется нарушением кондиционирующей функции и проходимости носа, усилением холодовой гиперреактивности дыхательных путей, формированием эндотоксикоза, что существенно отражается на течении основного заболевания.
-
У больных БА, сочетанной с ХПРС, в носовой слизи на поверхности полипов в 100% случаев выявляется наличие бактериальной флоры, включая L-формы бактерий.
-
Комбинированное медикаментозное и квантовое лечение больных БА с ХПРС по предложенной технологии является методом выбора в связи с высокой эффективностью редукции полипозной ткани, купирования воспаления и восстановления кондиционирующей функции носа.
-
Комбинированное медикаментозное и квантовое лечение больных БА с ХПРС по предложенной технологии обеспечивает достижение контроля БА через 6 месяцев после проведенной терапии.
-
Хирургическое лечение полипов носа у больных БА показано при фиброзных полипах и отсутствии эффекта от нехирургического лечения.
Апробация работы.
Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на 6-й региональной научно-практической конференции «Молодежь 21 века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2005); итоговых научных конференциях ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН «Молодые ученые – науке» (Благовещенск, 2005, 2006, 2007); Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии» (Владивосток, 2005); 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); научно-практическом форуме «Современные тенденции развития теории и практики геронтологии и гериатрии» (Благовещенск, 2006); 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006); областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию противотуберкулезной службы Амурской области (Благовещенск, 2006).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, зарегистрированы 2 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, собственные результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками, содержит 35 таблиц. Список литературы включает 127 отечественных и 101 иностранных источников.
