Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение бронхиальной астмы (БА) является серьезной медико-социальной проблемой. Это связано с тем, что из года в год распространенность БА увеличивается среди людей всех возрастов в большинстве стран мира. Недостаточно эффективное лечение этого хронического заболевания дыхательных путей может приводить не только к существенному ограничению повседневной жизни, но и к смерти пациентов. Клинико-экономический анализ затрат, связанных с астмой в различных регионах, позволил исследователям сделать вывод, что они зависят от уровня контроля заболевания у конкретного пациента и эффективности предупреждения обострений (Федосеев Г. и соавт., 2010; Трофимов В.И., 2011; GINA, 2011).
Целью долгосрочного лечения БА является не излечение, а достижение и поддержание клинического контроля заболевания с помощью медикаментозного лечения. Оценка степени которого традиционно опирается на анамнестические данные, клинические и функциональные параметры (GINA – 2006). Однако, несмотря на лечение в соответствии с международными и национальными руководствами по лечению БА, адекватного контроля над симптомами удается достичь только у 2 –5% пациентов (Rabe K.F. et al., 2000; Bateman E.D. et al., 2004; Цой А.Н. и соавт., 2006). Низкий уровень контроля над астмой многие исследователи объясняют несоблюдением врачами современных рекомендаций по ведению пациентов с БА, в которых ведущее место отводится обучению пациента управляемому самоведению, то есть умению контролировать собственное состояние под руководством лечащего врача (GINA – 2006, 2011). Обращают на себя внимание публикации, в которых сообщается, что участие обученного пациента в собственном лечении не только повышает приверженность его к проводимой терапии (Ignasio-Garcio J.M. et al., 1995; Собченко С.А., 1997; Partridge M.R., 2003), но и улучшает качество жизни (Чучалин А.Г. и соавт., 2004; Pont, LG., 2004; Щербань Н.А., 2005; Григорьева Н.О., 2006; Chemiska M. et al., 2007).
В настоящее время особую актуальность приобретает поиск доступных неинвазивных биологических маркеров для оценки бронхиального воспаления при разных уровнях контроля БА. Мониторирование активности воспаления дает возможность полноценнее контролировать течение БА и тем самым повышает эффективность проводимого лечения (Green R.H et al., 2002; Jayaram L. et al., 2006; Лазарева Н.Б. и соавт., 2007; Vianna E.O., 2008).
В связи с этим становится весьма актуальным исследование динамики изменений уровня контроля, объективизации их с помощью определения активности воспаления в дыхательных путях при разных подходах к организации лечения бронхиальной астмы.
Цель исследования: оптимизация оценки контроля течения БА на основе комплексного изучения клинико-функциональных, клинико-лабораторных показателей, а также показателей качества жизни с целью повышения эффективности долгосрочного лечения.
Задачи:
1. Изучить динамику клинических и функциональных показателей у пациентов, получивших долгосрочное лечение в условиях «Астма-школы» и вне их.
2. Изучить характер и степень выраженности воспаления в бронхиальном дереве по данным цитологических исследований индуцированной мокроты у пациентов при разных уровнях контроля бронхиальной астмы.
3. Изучить активность воспаления в трахеобронхиальном дереве у больных с бронхиальной астмой по содержанию цитокинов интерлейкина-1 (ИЛ-1) и рецепторного антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1 РА) в альвеолярных макрофагах индуцированной мокроты.
4. Оценить взаимосвязь воспаления в трахеобронхиальном дереве (по данным цитологического и иммуноцитохимического исследований) у пациентов с бронхиальной астмой с уровнем контроля заболевания.
5. Изучить качество жизни пациентов в разные периоды контроля бронхиальной астмы в сопоставлении с клиническими, функциональными и клинико-лабораторными показателями.
6. Провести сравнительный анализ клинических, функциональных, лабораторных данных и показателей качества жизни пациентов с бронхиальной астмой, наблюдавшихся в условиях «Астма-школы» и в поликлиниках по месту жительства.
Научная новизна. Настоящее исследование позволило впервые обнаружить, что уровень контроля БА коррелирует с уровнем содержания цитокина ИЛ-1 в альвеолярных макрофагах индуцированной мокроты: по мере повышения уровня контроля заболевания содержание цитокина ИЛ-1 снижается. Доказана значимость соотношения ИЛ-1 РА/ ИЛ - 1 в контроле воспалительного процесса в дыхательных путях при БА. Установлено, что это соотношение может быть использовано в качестве диагностически значимого лабораторного показателя в мониторировании воспаления в дыхательных путях пациентов с БА.
Впервые установлено, что показатели качества жизни специализированного вопросника (SGRQ) связаны с активностью воспаления дыхательных путей, оцениваемой по уровню провоспалительного цитокина ИЛ-1 в альвеолярных макрофагах индуцированной мокроты. Показано, что чем выше показатель соотношение ИЛ-1 РА/ ИЛ-1, тем меньше основные симптомы БА влияют на КЖ пациентов БА.
Впервые установлено, что регулярное клинико-функциональное мониторирование течения БА для оценки уровня контроля заболевания доступно пациентам, владеющим навыками самоконтроля своего заболевания под управлением лечащего врача. Показано, что включение образовательных программ в лечебный комплекс пациентов, обеспечивает адекватную терапию для достижения и поддержания контроля БА, профилактику тяжелых обострений при долгосрочном лечении пациентов.
Практическая значимость исследования. Установлена необходимость мониторирования течения БА пациентами, которые обучены управляемому самоведению своего заболевания для поддержания адекватной терапии при долгосрочном лечении.
Выявлены особенности воспалительного процесса в бронхиальном дереве по динамическим данным цитологического и иммуноцитохимического исследования индуцированной мокроты при разных уровнях контроля БА. Рекомендовано для практического использования соотношение ИЛ-1 РА/ ИЛ-1, позволяющее объективно оценить выраженность бронхиального воспаления при текущем уровне контроля заболевания. Полученные данные позволят практическим врачам объективно оценивать эффективность проводимой терапии и решать вопрос об ее изменении.
Выявлена связь выраженности воспаления в бронхах пациента с бронхиальной астмой с клиническими, функциональными данными и показателями качества жизни, что расширяет и объективизирует возможности контроля заболевания.
Установлено, что обучение, являющееся частью терапевтического комплекса больных БА, позволяет практикующим врачам индивидуализировать терапию, делать ее более гибкой, и дает возможность добиться контролируемого течения у большинства пациентов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Долгосрочное лечение пациентов с бронхиальной астмой, в терапевтический комплекс которых включено обучение, является высокоэффективным, что подтверждается оценкой уровня контроля заболевания с помощью клинических и функциональных данных, лабораторных показателей активности воспаления в дыхательных путях и динамикой показателей качества жизни пациента.
2. Метод жидкостной цитологии даёт возможность в динамике качественно и количественно оценить клеточной состав мокроты при разных уровнях контроля течения бронхиальной астмы. Неконтролируемая и частично контролируемая БА характеризуются эозинофилией мокроты (>3%), при контролируемой астме показатели цитограмм мокроты соответствуют нормальным значениям.
3. Соотношение ИЛ-1 РА/ ИЛ-1 в альвеолярных макрофагах, отражая степень воспаления в трахеобронхиальном дереве, может быть использовано в качестве диагностически значимого лабораторного показателя, позволяющего в динамике оценивать эффективность проводимой терапии, уровень контроля бронхиальной астмы.
4. Уровень и структура качества жизни больных бронхиальной астмой определяются степенью контроля заболевания и обучением пациентов.
5. Показатели качества жизни при динамическом долгосрочном лечении позволяют не только оценить адекватность проводимой терапии, но и эффективность организации лечения больных с введением обучения в их терапевтический комплекс.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Материалы диссертации использованы при проведении занятий для врачей-слушателей на кафедре пульмонологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова. Основные результаты исследования применяются в работе пульмонологических отделений СПб ГБУЗ «Александровская больница» и в СПб ГБУЗ «Больница Святой преподобномученицы Елизаветы» и «Астма-школы» при кафедре пульмонологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Апробация и публикация материалов исследования
Результаты исследования были представлены на 19, 20, 22 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2009, 2010, 2012); 13 Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб., 2010); научно-практической конференции для врачей Санкт-Петербурга «Бронхиальная астма, факторы риска, современные методы лечения и профилактики. Актуальность организации школ для пациентов с бронхиальной астмой» (СПб, 2011); 21 Конгрессе Европейского респираторного общества (Амстердам, 2011), научно-практической конференции для сотрудников Северо-Западного государственного медицинского университета им.И.И.Мечникова (СПб., 2012); Всероссийском конгрессе к 180 летию выдающего русского врача терапевта С.П.Боткина (СПб.,2012).
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК, 1 работа в зарубежном издании.
Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии № 2 «Внутренние болезни, другие терапевтические заболевания, восстановительная медицина» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрав России (протокол № 5 от 29 июня 2012 г.).
Структура и объем диссертации
![Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4309/186188.png "Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс] Андреева Ольга Станиславовна")
