Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс] Андреева Ольга Станиславовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Влияние беременности на течение бронхиальной астмы и бронхиальной астмы на течение и исход беременности 12

1.2. Роль половых гормонов в патогенезе бронхиальной астмы 18

1.3. Роль кортизола в патогенезе бронхиальной астмы 27

1.4. Изменения гормонального статуса у здоровых женщин и пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в период беременности 30

1.5. Изменения в иммунной системе у здоровых и пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в период беременности 32

1.6. Изменения функции внешнего дыхания у здоровых и пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в период беременности 34

1.7. Терапия бронхиальной астмы в период беременности 38

1.8. Допплерографическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных, страдающих бронхиальной астмой.45

Глава 2. Материалы и методы 49

2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 49

2.2. Критерии отбора группы практически здоровых беременных 54

2.3. Методы исследования 55

2.3.1. Методика оценки клинического течения бронхиальной астмы при беременности 56

2.3.2. Методика исследования уровней кортизола, прогестерона и эстрадиола крови 57

2.3.3. Исследование функции внешнего дыхания 58

2.3.4. Допплерографическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод 59

2.4. Статистическая обработка 59

Глава 3. Результаты проведенных исследований. 61

3.1. Динамика основных симптомов бронхиальной астмы в течение беременности 61

3.2. Особенности гормонального статуса у пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в течение беременности. 72

3.3. Динамика показателей функции внешнего дыхания у пациенток с бронхиальной астмой в период беременности... 78

3.4. Оценка течения бронхиальной астмы у курильщиц 83

3.5. Терапия бронхиальной астмы в период беременности 88

3.6. Особенности течения беременности у пациенток, страдающих бронхиальной астмой 98

3.7. Исходы беременности у больных с бронхиальной астмой 106

3.8. Течение бронхиальной астмы в послеродовом периоде v 115

3.9. Допплерографическое исследование сосудов плода и матки у пациенток с бронхиальной астмой... 117

Глава 4. Результаты корреляционного анализа. 124

4.1. Корреляционные связи между клинико-анамнестическими данными и другими показателями 124

4.2. Корреляционные связи между характером течения бронхиальной астмы и другими показателями 130

4.3. Корреляционные связи между гормональным статусом и другими показателями. 133

4.4. Корреляционные связи между проводимой терапией и другими показателями .. 135

4.5. Корреляционные связи между осложнениями беременности, ее исходами и другими показателями.. 140

4.6. Корреляционные связи между курением и другими показателями.. 142

4.7. Корреляционные связи между допплерографическими данными в системе мать-плацента-плдод и другими показателями .144

Глава 5. Обсуждение полученных результатов 146

Выводы 161

Практические рекомендации .162

Список использованной литературы 163

• Изменения гормонального статуса у здоровых женщин и пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в период беременности
• Особенности гормонального статуса у пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в течение беременности.
• Допплерографическое исследование сосудов плода и матки у пациенток с бронхиальной астмой...
• Корреляционные связи между проводимой терапией и другими показателями

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) занимает ведущее место в структуре заболеваний органов дыхания. Дебют БА у женщин происходит преимущественно в молодом возрасте, что объясняет высокую частоту этой патологии в детородном периоде. Имеются данные о росте заболеваемости БА среди женщин (Sinh А. К. et al., 1999).

У беременных БА относится к одному из самых распространенных заболеваний дыхательных путей. По последним отечественным данным частота встречаемости Б А у беременных женщин составляет 5,2% (Купаев В. И., 2004). Неконтролируемое течение заболевания в этой категории больных является серьезной фоновой патологией, поскольку эпизоды гипоксии и сенсибилизация могут быть причиной появления осложнений у матери и плода (Молчанова Л. Г., 1994; Распопина Н. А., 2004; Купаев В. И., 2004; SchatzM., 1996).

Во время беременности дыхательная система женщины подвержена выраженным влияниям гормональных факторов. Известно, что в норме и при патологии бронхиальное дерево имеет гормональную регуляцию, в том числе и с участием половых гормонов. Эстрогены обладают умеренным бронхоконстрикторным, а прогестерон - умеренным бронходилатирующим эффектом.

Изучение вопроса взаимного влияния БА и беременности остается актуальным, несмотря на имеющиеся научно-практические данные. Существующие точки зрения на патогенетические механизмы взаимного отягощения беременности (физиологическое состояние) и БА (патологическое состояние) часто противоречивы. Данные об особенностях течения БА в период беременности при различных клинико-патогенетических вариантах и в послеродовом периоде недостаточны.

Являясь хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей с наследственной предрасположенностью, сопровождающимся

8 изменением чувствительности и реактивности бронхов и обратимой

бронхиальной обструкцией, БА требует длительного применения

противовоспалительных и бронхолитических препаратов. Арсенал

применяемых лекарств при беременности ограничивается в настоящее время

адреномиметиками и метилксантинами короткого действия, бекламетазоном,

будесонидом и системными кортикостероїдами (преднизолоном). Имеются

противоречивые данные и по безопасности использования данных

препаратов (Фассахов Р. С, 1998; Шехтман М. М., 1999; Lawrence М.

DuBuske,2001).

Поэтому представляет несомненный интерес изучение особенностей

течения БА в период беременности и послеродовом периоде при различных

вариантах и тяжести заболевания с учетом особенностей гормонального

статуса, выявление групп риска по ухудшению течения БА в период

гестации, оценка эффективности терапии и ее безопасности, разработка

профилактических мероприятий по предупреждению обострения

заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить особенности течения Б А и лечебной тактики с учетом гормонального гомеостаза у женщин в период беременности и послеродовом периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности течения БА у беременных женщин при различных вариантах заболевания (аллергический, неаллергический).

2. Определить изменения в гормональном статусе у больных БА в период беременности.

3. Выявить группы риска по ухудшению течения Б А в период беременности и разработать профилактические меры в данных группах.

4. Оценить эффективность и безопасность проводимой терапии БА в

период гестации.

5. Уточнить особенности течения БА в послеродовом периоде и разработать профилактические меры по предупреждению обострения БА.

6. Оценить влияние БА на течение беременности и ее исходы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые, на основании анализа особенностей течения БА и гормонального статуса в период беременности доказана их связь с ведущим клинико-патогенетическим вариантом заболевания, проявляющаяся более неблагоприятным течением при НАБА, особенно дизовариальном варианте заболевания (ГТМА).

Выявлены факторы риска ухудшения течения БА в период гестации (длительность заболевания более 11 лет, наличие сопутствующей патологии, неблагоприятного акушерско-гинекологического анамнеза, курение).

Впервые показано, что мониторинг гормонального статуса у беременных, страдающих БА, способствует выбору лечебной тактики и контролю эффективности проводимой терапии.

На основании проведенного исследования определены группы больных, требующие обязательного допплерографического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

- Дифференцированный подход к ведению больных с БА в период
беременности в зависимости от ведущего клинико-патогенетического
варианта заболевания, наличия факторов риска позволяет своевременно и
адекватно подобрать необходимую терапию.

- Исследование гормонального статуса позволяет прогнозировать течение

Б А и беременности, а также ее исходы.

- Выполнение ФВД в динамике и допплерографического исследования
позволяет своевременно корректировать терапию Б А и осложнений
беременности, что приводит к улучшению исходов беременности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Течение БА в период беременности определяется многими факторами: ведущим клинико-патогенетическим вариантом, степенью тяжести и длительностью заболевания, наличием сопутствующей патологии, осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, курением.

2. Гормональный статус у больных с Б А оказывает значительное влияние на течение заболевания и беременности: снижение уровней кортизола и прогестерона неблагоприятно сказывается на течении Б А и беременности.

3. Противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами улучшает исходы беременности у пациенток, страдающих БА.

4. Необходимость применения высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов требует особого внимания за состоянием кровотока в системе мать-плацента-плод.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы были представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики», (X Булатовские чтения) (2005г.), на 15 (2005) конгрессе Европейского респираторного общества.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Результаты работы внедрены в практическую работу клиники
госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного

медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Основной текст диссертации изложен на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав результатов проведенных исследований и корреляционного анализа, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 105 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 170 источников: 77 отечественных и 93 зарубежных авторов.

Изменения гормонального статуса у здоровых женщин и пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в период беременности

М. A. Morren et al. (1996) отмечает, что половые гормоны могут выступать триггерными факторами атопического дерматита (АД) наряду с общеизвестными ирритантами, аэроаллергенами и микроорганизмами. А факт частого сочетания БА и АД общеизвестен. Одновременно имеют БА и АД 57% пациентов (Лаврова О. В., Рязанцев С. В., Монахов К. Н., 1996). При проведении аллергологического обследования путем кожного тестирования с половыми гормонами (эстрогеном и прогестероном) выявляли реакции немедленного и замедленного типа (Shelley W. В. et al.,1995; Kim К. N. et al., 1997), либо отсроченные реакции по типу туберкулиновой (Shelley W. В. et al.,1995). В ряде случаев сенсибилизацию к эндогенным и экзогенным половым гормонам устанавливали при определении в сыворотке крови антиэтинилэстрадиоловых антител и антител к прогестерону (Gouston D. et al., 1998).

У 87,5% беременных, страдающих БА, выявлен аллергический ринит (АР) (Купаев В. И. и др., 2004). Полученные U. P. Stubner et al. (1999) данные указывают о влиянии половых гормонов на течение аллергического ринита. Показана четкая корреляция между изменением уровня половых гормонов в периовуляторный и предменструальный период и назальной аллергической реактивностью у женщин. В поздней прогестероновой фазе ринорея, назальная блокада и отек слизистой носа были более выраженными, чем в периовуляторный период. По мнению авторов, эти данные свидетельствуют о влиянии половых гормонов на сосудистые аллергические реакции, однако остается неясным — являются ли изменения результатом прямого действия эстрогенов и прогестерона через соответствующие рецепторы в слизистой носа, либо они обусловлены нарушением баланса между гормонами, либо связаны с изменением уровня стероидных гормонов. Отмечено преобладание среди заболевших АР после наступления половой зрелости женщин, а также повышение гиперреактивности слизистой носа у беременных, что объясняется увеличением экспрессии гистаминовых рецепторов на клетках эпителия и эндотелия сосудов слизистой носа под воздействием половых гормонов. Исследования влияния половых гормонов на гистаминовые рецепторы показали, что В-эстрадиол и прогестерон значительно увеличивают экспрессию гистаминовых рецепторов в эпителиальных и эндотелиальных клетках слизистой носа, тем самым повышая чувствительность к гистамину (Dong Z., 1993; Hamano N., Terada N. etal., 1998). Отличительной чертой гормонального гомеостаза женского организма является циклическая активность репродуктивной системы: закономерно повторяющееся созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, двухфазная секреция гормонов яичника (Жмакин К. Н., 1980). Местом синтеза эстрогенов является внутренняя оболочка яичникового фолликула (Граафова пузырька). В незначительных количествах эстрогены продуцируются сетчатой зоной коркового слоя надпочечников. Оекретируемые в кровь эстрогены конъюгируются глобулином, связывающим половые гормоны. Из,трех фракций эстрогенов биологически наиболее активной является эстрадиол. Прогестерон секретируется желтым телом, а также корой надпочечников, где используется как предшественник для биосинтеза кортикостероидов и андрогенов. В сыворотке крови прогестерон связывается транскортином, который связывает и кортикостероиды. Гормоны, связанные с белками, биологически неактивны - не способны комплексироваться с соответствующими рецепторами. Чтобы произошло взаимодействие гормона с рецептором, гормоны должны диссоциировать из фракции, связанной с белками крови. Фракция свободного эстрадиола и прогестерона составляет, как правило, небольшую часть от общего количества, циркулирующего в кровеносной системе, но именно эта фракция обеспечивает присущий данному гормону биологический эффект. Способность тканей-мишеней реагировать на соответствующий гормон определяется наличием рецепторов, осуществляющих взаимодействие с этим гормоном. Изменение функционального состояния рецепторного аппарата или количества рецепторов приводит к возникновению тех же симптомов, которыми проявляется избыточная или недостаточная секреция гормонов (Балаболкин И. И., 1998). Для состояний, сопровождаемых высокой концентрацией гормона в крови, характерно уменьшение количества рецепторов, что клинически проявляется в виде резистентности к данному гормону. Особенностью половых гормонов является то, что прогестерон уменьшает, а эстрогены увеличивают количество рецепторов одновременно и к эстрогенам, и к прогестерону. Рецепторы к половым гормонам, так же как и к гормонам коры надпочечников, локализованы внутриклеточно (Балаболкин И. И., 1998). Половые гормоны способны оказывать влияние на миело-лимфоидные / клетки, отвечающие за состояние гуморального и клеточного иммунитета (Берштейн Л. М., 1998; Olsen N. J., Kovacs W. J., 1996). Рецепторы к эстрогенам обнаружены в лимфоцитах, моноцитах, макрофагах (Cutolo М. et al., 1996), что позволяет рассматривать их как клетки-мишени для половых гормонов. Эстрадиол в физиологических дозах стимулирует иммунитет (Корнева Е. А., Шхинек Е. К., 1988): увеличивает продукцию иммуноглобулинов, специфических антител, повышает количество антителообразующих клеток в сезенке крыс (Ландышев Ю. С. и др., 1981; Чернуха Г. Е., Сметник В. П., 1996; Carlsten Н. et al., 1996). В периовуляторном периоде, когда отмечается наивысшая концентрация эстрадиола, ФСГ и ЛГ достоверно снижается общее количество Т-клеток, понижается их функциональная активность, повышается уровень Т супрессоров; происходящие изменения свидетельствуют о иммуносупрессии в этот период. Аналогичные изменения сохраняются в лютеиновой фазе (19 23 дни). Таким образом, можно говорить о поддержании состояния иммуносупрессии в организме с момента овуляции под действием эстрогенов, прогестерона, ФСГ и ЛГ, что является физиологическим механизмом, предшествующим возможному оплодотворению и имплантации яйцеклетки (Бурляев В. А. и др., 1984; Хаит О. В., 1989). В исследованиях последних лет также подтверждается иммуносупрессивный эффект эстрогенов, о физиологическом эффекте прогестерона на гуморальный иммунитет упоминается как о стимулирующем факторе (Вихляева Е. М., 2000). Влияние прогестерона на клеточный иммунитет иммунодепрессивно: подавление реакций гиперчувствительности замедленного типа и трансплантационного иммунитета (Корнева Е. А., Шхинек Е. К., 1988; Красильников М. А., 1993; Митрофанов Н. А. и др., 1984; Вихляева Е. М., 2000). Дозозависимое угнетение бласттрансформации обнаружено под влиянием прогестерона в культурах лимфоцитов периферической крови здоровых лиц (Fujisaki S.-.et fl., 1985).

Вышеперечисленные данные показывают способность половых гормонов изменять иммунологические функции в организме; Клетки иммунной системы обладают различной чувствительностью рецепторов к гормонам и по-разному реагируют на небольшие и значительные (в особенности длительные) колебания уровня гормонов. Биологические эффекты прогестерона и эстрогенов во многом противоположны.

Особенности гормонального статуса у пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в течение беременности.

Отмена или резкое снижение дозы ИГКС недопустимо, так как практически у всех больных это приводит к усилению симптомов БА, особенно во 2 триместре и до 32 недели беременности. В 3 триместре при контролируемом течении заболевания можно не только значительно снизить, но и при благополучном длительном течении БА полностью отменить ИГКС (Распопина Н. А., 2004).

При необходимости системного применения глюкокортикостероидов предпочтение следует отдавать препаратам преднизолона и преднизона. Так как плацента обладает высокой активностью 11-Р-дегидрогеназы, превращающей преднизолон в неактивный преднизон (для сравнения соотношение концентраций преднизолона в крови матери и плода 8:1, гидрокортизона 6:1, бетаметазона 3:1), это уменьшает возможность угнетения надпочечников плода при правильном выборе препарата. Исключаются препараты триамцинолона из-за высокого риска развития миопатий, длительно действующие препараты: дексаметазон и бетаметазон. Также противопоказано введение пролонгированных депо-препаратов (ФассаховР. С, 1998). Вынужденный ежедневный прием пероральных кортикостероидов (преднизон более 10 мг/сутки) ведет к угнетению внутриматочного роста, отставанию созревания плода, повышает частоту преэклампсий. Эти неблагоприятные последствия, возможно, сопряжены с гипоксией и другими проявлениями патогенеза плохо контролируемой астмы. С применением преднизона связывают и развитие уродств у плода в первом триместре беременности, но его приходится использовать в ситуациях, когда только применение системных стероидов может предотвратить риск обострения астмы, ведущего к повышению смертности плода (Лоуренс М. ДюБаске, 2001), Вопрос о применении препаратов кромоглициевой кислоты или недокромила натрия для контроля БА в период беременности, обладающих способностью стабилизировать мембраны тучных клеток, остается открытым. Эти препараты относятся к категории В, имеют умеренное противовоспалительное действие и входят как базисные в схемы протоколов по лечению легкой персистирующей и среднетяжелой БА в период гестации (Schatz M.et al., 1997; Esplin M. S., Clare S. L., 1998). Но по последним исследованиям эта группа препаратов значительно уступает по эффективности ИГКС и не уменьшает риск развития осложнений беременности (Купаев В. И., 2004; Распопина Н. А., 2004). Теофиллин используется для лечения БА на протяжении нескольких десятилетий. Исследования клиренса теофиллина у беременных показали, что в 3 триместре он значительно снижается. Наряду с уменьшением связывания теофиллина белками плазмы, наблюдаемым во 2 и в 3 триместрах беременности, это приводит к увеличению периода полувыведения препарата до 13 ч. по сравнению с 9,5 ч. в послеродовом периоде, что необходимо учитывать при назначении препаратов этой группы, особенно при их внутривенных инфузиях (Фассахов Р. С, 1998). Препараты метилксантинов свободно проникают через плаценту, поэтому их концентрация в крови сопоставима с материнской, что может быть одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии у ребенка (Фассахов Р. С, 1998). Н. А. Распопина (2004) указывает, что при наличии гестоза или нарушениях в фетоплацентарном комплексе, учитывая положительное влияние метилксантинов на маточно-плацентарный кровоток, необходимо включение в терапию теопека. На фоне комплексной терапии гестоза и фетоплацентарной недостаточности с включением теопека число больных с данной патологией удается снизить почти в 2 раза (Распопина Н. А., 2004). В то же время появились данные о способности теофиллина провоцировать преэклампсию у некоторых беременных (Лоуренс М. ДюБаске, 2001). Ингаляционные формы холинолитиков (ипратропиум бромид) не оказывают побочного действия на развитие плода, но их редко используют при лечении Б А. Монтелукаст и зафирлукаст, относящиеся к категории В, начали использовать недавно и еще не накоплена информация о безопасности их применения у беременных. Целесообразность назначения антигистаминных препаратов в лечении Б А сомнительна, но при беременности у больных может возникать необходимость их применения. Из препаратов 1 поколения предпочтителен супрастин, к категории В отнесены лоратадин и цетиризин. Специфическая иммунотерапия аллергенами во время беременности противопоказана, как и выполнение скарификационных кожных тестов из-за угрозы прерывания беременности (Esplin М. S., Clare S. L., 1998). В период беременности у пациенток, страдающих БА, наряду с лечением основного заболевания, проводится медикаментозная профилактика акушерских и перинатальных осложнений. Эта терапия включает: мембаностабилизаторы с целью снижения липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации функционального состояния эритроцитов, улучшения трофики плода (витамин Е, эссенциале); назначение актовегина, милдроната с целью улучшения снабжения тканей кислородом и глюкозой, активирования ферментов окислительного фосфорилирования, нормализации кислотно-основного состояния клетки; применение антиагрегантов (курантил), повышающих синтез простациклина сосудистой стенкой и позволяющих снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов и другие группы препаратов (Шугинин И. О. и др., 2002). Многим женщинам, страдающим БА, в связи с угрозой выкидыша и привычным невынашиванием назначаются препараты прогестерона (масляный раствор для внутримышечного введения, дюфастон и его аналоги). Так как прогестерон играет важную роль в формировании иммунного ответа, защищающего эмбрион от абортогенных реакций посредством «прогестерон-индуцированного блокирующего фактора», вырабатываемого децидуальными клетками после активации прогестероновых рецепторов. Последний фактор стимулирует выработку асимметричных антител, Th2 лимфоцитарный ответ и снижает активность естественных киллеров. Дюфастон является эффективным, безопасным и удобным в применении препаратом (Аншина М. Б., Нерсесян Р. А., 2003).

Допплерографическое исследование сосудов плода и матки у пациенток с бронхиальной астмой...

Преждевременные роды имели достоверную связь с наличием осложненного акушерско-гинекологического анамнеза (р 0,001) и более низкими уровнями эстрадиола в крови в 3 триместре беременности (р 0,01): У этих больных наблюдалась: АБА легкого течения, 2 пациентки из 3 были курильщицами в анамнезе.

Первая пациентка 22 лет с АБА легкого течения в фазе ремиссии отмечала улучшение самочувствия с наступлением; периода гестации, но в связи с умеренными обструктивными;нарушениями и умеренным бронхоспазмом в 1 триместре (ОФВ1 76,7% к долж., прирост ОФВ1 после пробы с бронхолитиком 18,25% к исх, Sgaw 0,082) получала терапию кромогликатом натрия, к триместру умеренные обструктивные нарушения и бронхоспазм сохранялись; с 5 недель гестации лечилась по поводу угрозы прерывания беременности, с 20 недель (после перенесенного острого отита) имела место маточно-плацентарная недостаточность, в анамнезе выявлялись: микоплазмоз, уреа-плазмоз и киста яичника, возникшая на фоне применения гормональных контрацептивов. Настоящая беременность у нее была первая и завершилась преждевременными родами на сроке 32 недели в связи с нарастающим мно-говодием и множественными пороками развития у живого плода (при гистологическом исследовании имелись признаки инфицирования плаценты). На протяжении всего периода беременности обращали на себя внимание низкие уровни кортизола и эстрадиола, в 1 триместре - прогестерона крови по сравнению с уровнями гормонов у других беременных, страдающих БА: в 1 триместре кортизол - 151,00 и 477,22 нмоль/л, прогестерон - 83,00 и 98,63 нмоль/л, эстрадиол - 1092,00 и 4002,22 пмоль/л; в 3 триместре кортизол -454,00 и 665,15 нмоль/л, прогестерон - 432,00 и 334,61 нмоль/л, эстрадиол -15320,00 и 19069,62 пмоль/л, более высокий уровень прогестерона на сроке 30 недель беременности, возможно, объяснялся патологическим увеличением массы плаценты к началу 3 триместра и являлся прогностически неблагоприятным признаком).

Вторая больная 24 лет с АБА легкого течения в фазе ремиссии, в сочетании с АР и АД в фазе обострения, хроническим гайморитом, хроническим калькулезным пиелонефритом, варикозной болезнью нижних конечностей. Получала терапию альдецином интраназально в дозе 200 мкг в сутки. По данным ФВД: в 1 триместре ОФВ1 - 95,9% к долж., прирост ОФВ1 после пробы с бронхолитиком - 7,31%о к исх., Sgaw 0,081, в 3 триместре нарушения ФВД не наблюдались. В анамнезе выявлялись: уреаплазмоз, дисгормональная железистая гиперплазия эндометрия, был выполнен 1 аборт. В 12 недель находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности, получала 17-ОПК внутримышечно, в дальнейшем наблюдались отеки беременных. Беременность завершилась преждевременными родами на сроке 36 недель (девочка весом 2700гр. и ростом 45см).

Третья пациентка 39 лет с АБА легкого течения в фазе обострения в 1 половине беременности, в сочетании с АР в фазе обострения. Получала короткий курс ИГКС (пульмикорт 800 мкг в сутки в течение 2 недель с 14 по 16 недели беременности, отменила самостоятельно в связи с улучшением самочувствия, в дальнейшем с 30 по 36 недели беременности 200 мкг в сутки, фликсоназе 1 раз в день интраназально с 14 по 30 недели гестации). По данным ФВД после лечения ИГКС отмечались умеренные обструктивные нарушения за счет скрытого бронхоспазма в 1 триместре (ОФВ1 - 86,0% к долж., прирост ОФВ1 после пробы с бронхолитиком - 15,77% к исх., Sgaw — 0,1), в динамике исследование ФВД не выполнялось в связи с угрозой прерывания беременности. В анамнезе были: выкидыш на сроке 15 недель, множественная миома матки с 25 лет, апоплексия правого яичника в 2002 году. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания с 5 недели гестации, по поводу чего пациентка принимала препараты прогестерона внутрь, гепатозом беременных, по поводу которого на сроке 36 недель было выполнено экстренное кесарево сечение (недоношенный мальчик весом ЗЗООгр. и ростом 51 см.). Следует отметить наличие особого кариотипа у новорожденного 47xy+mar без видимых аномалий развития.

Особо следует рассматривать преждевременные роды у больной 35 лет с НАБА (с наличием дизовариального компонента патогенеза) средней степени тяжести в фазе медикаментозной ремиссии (применение 1 дозы симби-корта 1 раз в сутки), в сочетании с АР, хроническим гломерулонефритом и симптоматической (ренальной) гипертензией. Беременность завершилась экстренным кесаревым сечением в связи с преэклампсией на сроке 32 недель (недоношенная девочка весом 970гр. и ростом 37см.). Данный исход не учитывался как результат влияния БА на течение беременности, так как ведущей патологией являлся хронический гломерулонефрит. БА в течение периода гестации и по данным дневников самонаблюдения, и по результатам обследования находилась в фазе стабильной медикаментозной ремиссии.

У 2 пациенток (3,3%) произошли выкидыши: у одной женщины на сроке 10 недель беременности, у другой на сроке 21 недели в связи с внутриутробной гибелью плода. Эти пациентки отличались наличием обострения БА до наступления беременности и утяжелением течения заболевания с началом периода гестации; значительными обструктивными нарушениями и выраженным бронхоспазмом по данным исследования ФВД (ОФВ1 менее 60% к долж., приростом ОФВ1 после пробы с бронхолитиком более 50% к исх., Sgaw менее 0,06), тенденцией к более низким уровням кортизола, прогестерона и эстрадиола в крови. Обе наблюдаемые имели смешанную БА с ведущим неаллергическим вариантом патогенеза и курили более 5 лет.

В качестве демонстрации течения БА и неблагоприятного исхода беременности и послеродового течения заболевания приводим наблюдение за одной из женщин. Пациентка С. 30 лет с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом (5 беременностей, 3 аборта, 2 родов: 1 - преждевременные роды на сроке 31-32 недели, 2 - на сроке 39 недель, гипотрофия плода, девочка здорова; эрозия шейки матки, микоплазмоз). В анамнезе дебют БА совпал с началом менструального цикла, пациентка четко отмечала ухудшение дыхания за 7-10 дней до месячных, обострение Б А во 2 половине предшествовавшей беременности.

Корреляционные связи между проводимой терапией и другими показателями

В последние годы отмечен большой интерес к изучению взаимовлияния БА и беременности. Во многих исследовательских работах описано течение заболевания в период гестации, критерии контроля над симптомами БА, терапия, осложнения и исходы беременности (Шехтман М. М., 1982, Молчанова Л. Г., 1998, Фассахов Р. И., 1998, Распопина Н. А., 2004, Купаев В. И., 2004). Но нет данных об особенностях течении заболевания в зависимости от ведущего патогенетического варианта БА, при изменении гормонального фона. Общеизвестно, что дыхательная система имеет гормональную регуляцию. В период беременности в организме женщины происходят значительные изменения в гормональном статусе.

Знания о прогностически неблагоприятных факторах и вариантах БА позволят своевременно выявить группы риска по ухудшению течения заболевания в период беременности и после родов, своевременно назначить адекватную терапию.

Для реализации поставленных цели и задач было обследовано в динамике 60 беременных, страдающих БА, и 20 здоровых беременных, составивших контрольную группу. В качестве группы сравнения были взяты 32 пациентки с БА, родившие 10 лет назад. Беременным проводили стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, различные компоненты биохимического обследования крови, гормональное исследование крови, оценку состояния функции внешнего дыхания, маточно-плацентарного кровотока методом ультразвуковой допплерографии и другие исследования.

Дополнительно проводился мониторинг симптомов БА (ведение дневников самонаблюдения) и пикфлоуметрии. Исследования показателей функции внешнего дыхания, гормонального статуса проводились 2 раза за период наблюдения (в момент обращения и на сроке 30-32 недель беременности).

Несоответствие субъективной оценки изменения течения БА в связи с наступлением периода беременности при первом визите и данных объективного обследования, дневников самонаблюдения, приводящее к самостоятельной отмене базисной противовоспалительной терапии, мы объясняли следующими причинами: неадекватной оценкой самочувствия, желанием прекратить лечение БА из-за боязни эмбриотокси чес кого и тератогенного действия лекарственных препаратов или более тяжелым течением БА до беременности с улучшением состояния в период гестации.

Возможно, в группе пациенток с более выраженным бронхообструктивным синдромом до наступления периода беременности, соотношение факторов, улучшающих и ухудшающих течение БА преобладало в сторону первых (повышение уровня прогестерона в крови, уровня простагландина Е2, снижение уровня гистамина в плазме и др.), поэтому в начале периода гестации больные чувствовали уменьшение симптомов заболевания. Анализ гормонального статуса у здоровых беременных и пациенток, страдающих БА, позволил выявить у последних более низкие уровни кортизола в крови, особенно достоверно во 2 триместре, тенденцию к повышению прогестерона в 1 и 2 триместрах и более низкому уровню прогестерона в 3 триместре. Отличия в гормональном статусе между больными БА и здоровыми беременными были наиболее достоверны при обострении заболевания (высокие уровни прогестерона в 1 триместре и низкие показатели кортизола крови во 2 и 3 триместрах). Более низкие уровни кортизола в крови у больных БА могут объясняться: истощением резервных возможностей надпочечников в условиях хронического воспаления, в том числе и аллергического, это актуально у пациенток с низкими уровнями кортизола в 1, 2 триместрах беременности до поступления в кровь кортизола, продуцируемого надпочечниками плода; повышенным связыванием кортизола транскортином и альбумином, что характерно для части пациентов с БА. Тенденцию к более высоким уровням прогестерона в крови, особенно при обострении БА, мы рассматриваем как компенсаторный механизм, направленный на снижение активности иммунологической реакции, активацию (3-адренорецепторов с последующей бронходилатацией. Конкуренция между кортизолом и прогестероном за одни и те же рецепторы, связь с транскортином, объясняет то, что более высокие уровни прогестерона у части пациенток с БА сопровождаются низкими уровнями кортизола в крови. С увеличением длительности заболевания увеличивалась интенсивность приступов удушья (особенно достоверно в 1 половине беременности, максимально выражено при длительности БА более П. лет) и отмечались более низкие показатели удельной проводимости бронхов во 2 и в 3 триместрах. Среди других факторов, влияющих на выраженность симптомов БА, следует выделить: сопутствующую патологию, в том числе очаги хронической инфекции (особенно достоверна большая интенсивность симптомов во 2 половине беременности), заболевания щитовидной железы (большая выраженность приступов удушья в 1 половине беременности), сочетание БА с АР (большая интенсивность симптомов во 2 половине беременности) и осложненный акушерско-гинекологический анамнез (большая выраженность симптомов в течение всей беременности). Длительно текущие воспалительные заболевания (длительный анамнез Б А, очаги хронической инфекции, в том числе и хронические аднекситы) могут приводить к снижению резервных возможностей надпочечников и яичников (основных источников кортизола и прогестерона, участвующих в разрешении воспаления и бронхообструкции у больных Б А), вследствие этого у этих пациенток наблюдаются более выраженные симптомы БА. В группе наблюдаемых беременных частота встречаемости воспалительных заболеваний половых органов была достаточно высока -53,3% случаев, этим можно объяснить и развитие дисгормональных невоспалительных заболеваний половой системы (миома матки, эндометриоз, кисты яичников), осложнений в предыдущие беременности (невынашивание, гестозы). Известно, что при хронических аднекситах происходящие нарушения гемодинамики, дистрофические изменения в нервных окончаниях и периовариальные спайки, являются непосредственной причиной снижения гормональной функции яичников (Иванюта Л. Е. и соавт., 1987).

Похожие диссертации на Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс]

Качество жизни и клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы при лечении глюкокортикоидамиЛарина Вероника Сергеевна

Особенности течения и организация длительного лечения поздней астмыСобченко, Светлана Александровна

Особенности клинического течения, прогноза и лечения бронхиальной астмы у лиц с различным ацетиляторным фенотипомБетанели Тенгиз Шотович

Поздняя астма-особенности клинического течения, иммунологические, функциональные и цитологические маркеры, оптимизация леченияКуделя, Любовь Михайловна

Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы, сочетанной с полипозным риносинуситом, при различных вариантах лечения [Электронный ресурс]Захарова Элла Владимировна

Внутрисердечная гемодинамика, легочный кровоток и функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременностиГорячева Светлана Александровна

Особенности течения и лечения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с сахарным диабетомТитова Елена Александровна

Особенности течения и лечения хронического бронхита у больных туберкулезом легкихИльченко, Валентина Ивановна

Особенности течения и лечения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.мартышова, ольга сергеевна

Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых вакциной "Пневмо-23"Степанченко Антон Васильевич