Введение к работе
Актуальность На сегодняшний день в центре внимания мировой медицины продолжают оставаться вопросы, связанные с таким распространенным заболеванием органов дыхания, каким является пневмония [Авдеев С Н , 2004, Зубков М Н, 2004, Чучалин А Г, 2003, Чучалин А Г и соавт, 2006] Это связано, прежде всего с тем, что заболеваемость пневмонией, экономические затраты на лечение этого заболевания, а также смертность и летальность от пневмонии весьма значительны по всему миру [Казанцев В А и соавт, 2002, Чучалин А Г и соавт, 2005, Синопальников А И , 2007, Banffi F , 1995] Много неясного остается в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики этого, казалось бы, хорошо изученного заболевания Также остаются не до конца решенными проблемы, касающиеся эффективной профилактики и лечения пневмонии в Вооруженных Силах РФ [Гучев И А и соавт, 2002, Жоголев СД и соавт. 2004 Мельниченко П И , 2002]
По данным многочисленных литературных источников заболеваемость ВП в Российской Федерации на сегодня составляет от 5 до 20 случаев на 1000 населения [Новиков Ю К , 2006, Чучалин А Г ,2003, Чучалин А Г и соавт, 2006,] По данным А Г Чучалина в нашей стране в 2002г было зарегистрировано 390,5 случаев внебольничной пневмонии на 100000 населения Число заболевших в современной России составляет до 1,5 млн человек в год Учитывая проблемы диагностики пневмонии в нашей стране, а также сравнивая заболеваемость ВП в различных странах, многие специалисты уверены, что реальная заболеваемость пневмонией в России может быть существенно выше приведенных данных [Дворецкий Л И , 2004, Чучалин А Г 2003, Щерба Ю В , 2003] К примеру, в США ежегодно внебольничной пневмонией заболевают от 4,8 до 5,6 млн человек, из которых порядка 1,3 млн госпитализируют, по поводу ВП осуществляется около 10 млн врачебных визитов в год В Финляндии заболеваемость ВП составляет 10,8 на 1000 населения, в Испании - 1,6-2,6%о, в Великобритании -4,7%о [Diaz A et al, 2003; Robinson A et a!, 2003, Ewig S , 1997]
Заболеваемость ВП различается в разных социальных группах Наиболее подвержены заболеванию дети до 5 лет и лица пожилого возраста старше 75 лет - в этих социальных группах показатели заболеваемость достигают 25-45%о [Верткин А Л и соавт, 2002, Ноников В Е, 2004] Традиционно высокой остается заболеваемость ВП в ВС РФ среди военнослужащих по призыву (около 40%о), а самые высокие показатели (до 300%о) регистрируются среди военнослужащих-новобранцев в учебных частях и центрах [Жоголев СД, 1999, Жоголев СД и соавт, 2004. Мельниченко ПИ, 2003] Похожие показатели регистрируются и в армиях других стран Так, по данным, представленным Медицинским исследовательским центром ВМС США, внебольничная пневмония дает до 30% госпитализаций в структуре инфекционной патологии [Banerjee A et al, 2005]
Высокая заболеваемость ВП, значительная доля тяжелых форм пневмонии, особенно среди отдельных социальных групп, рост устойчивости возбудителей к антибиотикам неизбежно приводит к огромным экономическим затратам на лечение пневмонии [УшкаловаЕА и соавт, 2003, Цой А Н и соавт 2002, Lave J R. et al 1999] Так, в США в 1994г затраты на лечение пневмонии составили 9,7 млрд долларов, из них 92% пришлось на стационарное лечение, в 1998 году аналогичные затраты составили 8,4 млрд долларов, из них 90% - на лечение в стационаре Данных официальной статистики по затратам на лечение пневмонии в России до настоящего времени нет В Вооруженньїх силах РФ ежегодно тратится на лечение пневмонии около 120 млн рублей, причем затраты на лечение одного больного в стационаре составляют около 6212 рублей Необходимо отметить, что основная доля затрат на лечение пневмоний (до 70%) приходится на новобранцев [Мельниченко П И, 2002, Огарков П И и соавт, 2003, Раков АЛ и соавт, 2003]
В настоящее время много усилий исследователей и клиницистов посвящено профилактике ВП В частности, в Вооруженных Силах Российской Федерации широко
внедряется в практику вакцина «Пневмо-23» производства фирмы «Авентис Пастер», Франция В последнее время опубликовано значительное число работ, посвященных эффективности такой профилактики в плане снижения заболеваемости ВП среди военнослужащих- новобранцев [Жоголев С Д, 1999, Жоголев С Д и соавт 2004] В то же время влияние вакцинации на течение заболевания у привитых практически остается не изученным Существуют лишь отрывочные сведения о том, что профилактика с помощью данной вакцины ведет к менее тяжелому течению заболевания [Жоголев СД н соавт 2004 Мельниченко П И , 2002] Вместе с тем, изучение этой проблемы могло бы позволить выработать более обоснованные рекомендации по применению данной вакцины у призывников, в том числе с клинических и экономических ПОЗИЦИЙ
Таким образом, целью исследования является изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничнои пневмонии у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» в интересах оптимизации лечебно-диагностического обеспечения данной категории больных в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения
Задачи исследования
Определение модифицирующего влияния профипактической вакцинации поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» на клинико-диагностическую картину и исходы внебольничнои пневмонии у новобранцев
Исследование особенностей лечения и реабилитации привитых новобранцев, госпитализированных по поводу внебольничнои пневмонии
Изучение структуры экономических затрат на стационарное лечение указанного контишента больных, а также оценка экономического эффекта лечения внебольничнои пневмонии у молодых военнослужащих, привитых вакциной «Пневмо-23»
Разработка рекомендаций, касающихся оптимизации диагностической, лечебной и организационной тактики ведения больных внебольничнои пневмонией из числа новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения
Научная новизна работы
1 На основе сравнительного комплексного клинико-инструментального
обследования двух групп новобранцев, больных внебольничнои пневмонией, изучены
особенности клинического течения, исходов диагностики и лечения данного заболевания
у привитых и не привитых пациентов
2 Исследована роль некоторых патогенетических факторов (эндогенная
интоксикация, гемореологические нарушения, бронхиальная обструкция) в формировании
основных клинических синдромов ВП у данной категории больных
Доказано положительное влияние применения вакцины «Пневмо-23» на течение и исходы внебольничнои пневмонии у новобранцев
Представлены клинические доказательства целесообразности профилактического применения поливалентной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у военнослужащих-новобранцев
Обоснована необходимость дифференцированной диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического отделения крупного многопрофильного госпиталя с учетом различной тяжести заболевания
Практическая значимость работы
1 Разработан алгоритм инициального обследования новобранцев, больных
пневмонией в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения
Уточнены особенности зтиотропной, патогенетической и симптоматической терапии внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23»
Определены организационные особенности ведения новобранцев, больных внебольничной пневмонией, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения
4 Доказана экономическая эффективность прививки молодых военнослужащих поливалентной пневмококковой вакциной «ПневмО'23» путем сравнительного исследования прямых затрат на стационарное лечение в условиях пульмонологического отделения крупного многопрофильного госпиталя привитых и не привитых новобранцев, больных ВП
Положения, выносимые на защиту
Внебольничная пневмония, развившаяся у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», протекает преимущественно в нетяжелой форме, проявляется мелкоочаговой инфильтрацией, чаще в пределах одного сегмента нижнедолевой локализации, с редким развитием неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность), с превалированием в клинической картине проявлений бронхитического синдрома
Антибактериальные препараты пенициллинового ряда в лечении внебольничной пневмонии у привитых новобранцев являются менее эффективными вследствие относительно редкого выделения Streptococcus Pneumoniae в качестве возбудителя заболевания Для стартовой эмпирической зтиотропной терапии пневмонии у данной категории пациентов целесообразно использовать современные макролиды, цефалоспорины 3 поколения, либо респираторные фторхинолоны
3 Профилактическое применение вакцины «Пневмо-23» дает значительный клинический и экономический эффект при лечении внебольничной пневмонии, развившейся у привитых военнослужащих-новобранцев
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в центральной печати
Апробация работы
Результаты работы представлены на юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 220-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н И Пирогова, Севастополь, 2003г, 3-й международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины Достижения, перспективы», Севастополь 2005г, 5-й международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», Севастополь, 2007, XY1I Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Казань, 2007, научно-исторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки», посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им Н Н Бурденко, Москва, 2007, 6-й юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной и военно-морской медицины», посвященной 225-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н И Пирогова, Севастополь, 2008г
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практику 1472 ВМКГ, 1475 ВМГ, 110 поликлиники ЧФ, работу медицинской службы частей, кораблей и учреждений ЧФ, направленную на профилактику, диагностику и лечение внебольничных пневмоний, в учебный процесс на кафедре военно-полевой терапии ФВО ММА им И М Сеченова, г Москва, кафедре пульмонологии ГИУВ МО РФ, г Москва
Объем и структура работы
