Содержание к диссертации
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7
ВВЕДЕНИЕ 10
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 17
-
Критерии оценки степени тяжести пневмонии в современных классификациях 17
-
Роль острой дыхательной недостаточности при
тяжелой внебольничной пневмонии 49
-
Патологическая анатомия тяжелой внебольничной
пневмонии 53
1.5.1. Патологоанатомические изменения легочной ткани, обусловленные различными возбудителями тяжелой
внебольничной пневмонии 53
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП
БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 101
-
-
Корреляционно-регрессионный анализ 112 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЭТИОЛОГИИ, КЛИНИКИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 118
-
Этиология тяжелой внебольничной пневмонии 122 3.2.1. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии с благоприятным исходом 122
3.2.2. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии с летальным исходом
-
Клиническая характеристика случаев тяжелой внебольничной пневмонии с благоприятным исходом
-
Клиническая характеристика случаев тяжелой внебольничной пневмонии с летальным исходом
-
Анализ информативности различных систем оценки тяжести при тяжелой внебольничной пневмонии
-
Оценка состояния пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией по шкале APACHE-II
-
Оценка состояния пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией по шкале PSI
-
Выявление факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом при тяжелой внебольничной пневмонии. Построение уравнения регрессии
-
Клиническая картина тяжелой внебольничной пневмонии, обусловленная различными возбудителями
Клиническая картина крупозной пневмонии с благоприятным исходом
Клиническая картина крупозной пневмонии у умерших больных
Клиническая картина пневмонии, обусловленной H.influenzae
3.1 А. Клиническая картина пневмонии стафилококковой этиологии с благоприятным исходом
-
Клиническая картина пневмонии стафилококковой этиологии у умерших больных
-
Клиническая картина пневмонии, обусловленной грамотрицательными возбудителями семейства Enterobacteriaceae
3.7.7. Клиническая картина пневмонии, обусловленной P.aeruginosa 195
-
Оценка роли сепсиса при тяжелой внебольничной
пневмонии 199
-
Синдром системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии с благоприятным исходом 200
-
Синдром системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии, закончившейся летальным исходом 202
-
Сравнение присутствия признаков синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности по шкалам А. Вайе и SOFA в зависимости от исхода заболевания 205
-
Оценка роли сепсиса и полиорганной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии на основании результатов
патологоанатомического исследования 207
-
Оценка роли острой дыхательной недостаточности при
-
Дыхательная недостаточность при тяжелой внебольничной пневмонии с благоприятным исходом 216
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 224
4.2.1. Антибактериальная терапия крупозной пневмонии
с благоприятным исходом 231
-
Антибактериальная терапия крупозной
пневмонии, закончившаяся летальным сходом 234
-
-
Антибактериальная терапия пневмонии, обусловленной грамотрицательными возбудителями семейства ЕШегоЬа^епасеае 242
-
-
Анализ качества гемодинамической поддержки при
тяжелой внебольничной пневмонии 251
ПРИЛОЖЕНИЯ 285
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - антиген
АД - артериальное давление
AJIT - аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
ATO - Американское торакальное общество
БФ - Балтийский флот
ВВ JI - вспомогательная вентиляция легких
ВДВ - Воздушно-десантные войска
ВМГ - военно-морской госпиталь
ВМедА - военная медицинская академия
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВПХ - военно-полевая хирургия
ВС - Вооруженные Силы
ГВКГ - главный военный клинический госпиталь
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДВО - Дальневосточный военный округ
ДЖЕЛ - долженствующая жизненная емкость легких
ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии
Диаст. АД - диастолическое артериальное давление
ДН - дыхательная недостаточность
ДО - дыхательный объем
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВ Л - искусственная вентиляция легких
ИМТ - индекс массы тела
ИТ - интенсивная терапия
ИТШ - инфекционно-токсический шок
КОД - коллоидно-онкотическое давление
КОС - кислотно-основное состояние
ЬСПВР — компенсаторная противовоспалительная реакция
КТ - компьютерная томография
КФ - Каспийская флотилия
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ЛенВО - Ленинградский военный округ
МВО -Московский военный округ
МКБ - международная классификация болезней
МО - Министерство обороны
МОД - минутный объем дыхания
ПОН - полиорганная недостаточность
НПД - непрерывное положительное давление
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОИТР - отделение интенсивной терапии и реанимации
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОПЛ - острое повреждение легких
ОПН - острая почечная недостаточность
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОШ - оценка шансов
пал. - палочкоядерные нейтрофилы
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
ПОН - полиорганная недостаточность
ПрУр - Приволжско-Уральский военный округ
СДППД - спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в
дыхательных путях
СибВО - Сибирский военный округ
Сист. АД - систолическое артериальное давление
СКВО - Северо-Кавказский военный округ
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
СФ - Северный флот
ТВП - тяжелая внебольничная пневмония
ТОФ - Тихоокеанский флот
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЦВД - центральное венозное давление
ЦВКГ - центральный военный клинический госпиталь
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЧФ - Черноморский флот
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиограмма
А-аБОг - альвеолярно-артериальная разница по кислороду
ACCP/SCCM - American College of Chest Physicians и Society of Critical Care
Medicine
APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
FO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом (ингалируемом)
воздухе (дыхательной смеси)
РаОг- парциальное напряжение кислорода в артериальной крови РаСОг- парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови PEEP - положительное давление на выдохе PSI - Pneumonia Severity Index
Pv02- парциальное напряжение кислорода в смешанной венозной крови SaC>2- насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом SAPS - Simplified Acute Physiology Score SOFA - Sepsis-related organ failure assessment
Введение к работе
Актуальность проблемы
Внебольничная пневмония продолжает занимать лидирующее положение среди болезней органов дыхания в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности как среди пожилых людей, так и среди лиц молодого возраста (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е., 2002; Щегольков A.M., 2000). В Вооруженных Силах (ВС) РФ в последние десятилетия регистрируется достаточно высокая заболеваемость внебольничными пневмониями, зачастую носящая вспышечный характер, что обусловлено особенностями призыва молодого пополнения и недостатками в размещении и организации быта.личного состава (Мельниченко П.И. и соавт., 2001; Клочков О.И., 2004). Особое значение имеет тяжелая внебольничная пневмония (ТВП), т.к. именно она обусловливает единичные летальные исходы, которые ежегодно регистрируются в ВС (Новоженов В.Г., 2002; Раков А.Л. и соавт., 2001). Однако в нашей стране не проводились исследования по изучению эпидемиологии ТВП, в частности отсутствуют данные по распространенности ТВП в популяции лиц молодого возраста и влиянию особенностей военной службы на частоту возникновения заболевания.
Недостаточно изученными являются вопросы этиологической структуры ТБП (Яковлев C.B., 2002; Bartlett J.G. et al., 1998; Neill A.M. et al., 1996). Наряду с признанием всеми исследователями главной роли пневмококка, результаты по изучению участия в этиологии ТВП стафилококка, грамотрицательных и атипичных возбудителей противоречивы.
В литературе продолжаются дискуссии о возможной предсказательной ценности клинических особенностей течения заболевания для установления этиологии ТВП. Значимость данной проблемы возрастает с учетом невысокой информативности микробиологических методов установления этиологического диагноза (Macfarlane J.T., 1999; Niederman M.S. et al., 2001). Ряд исследователей считает, что на основании анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных можно сделать вывод рб этиологическом факторе и начать этио- тропную антибактериальную терапию (Федотов П.И., 1990; Feldman С. et al., 1991; Kauppinen М.Т. et al., 1996; File T.M. et al., 1999). Другие пульмонологи не установили достоверной связи между отдельными симптомами ТВП и ее этиологией (Bohte R. et al., 1996; Fang G.D., 1990; Korvick J.A., 1991; Lieberman D. et al., 1996).
Большое практическое значение для пульмонологов и врачей отделений интенсивной терапии и реанимации имеет оценка степени тяжести состояния больного и ориентировочного прогноза течения заболевания (Marras Т.К., Chan С.К., 1998; Oleachea Р.М. et al., 1996). Ранняя идентификация прогностически неблагоприятных признаков болезни позволяет своевременно изменить тактику интенсивной терапии (Heyland D.K. et al., 1999; Oleachea P.M.et al., 1996). Наиболее популярными шкалами оценки тяжести больных в течение многих лет являются APACHE-II и SAPS (Herridge M.S., 2003; Leroy О., 1996; Ortqvist А., 1995). Для оценки риска летального исхода при пневмониях в 1997 г. в клиническую практику была внедрена PSI система (Fine M.J.et al., 1997). Однако на сегодняшний день не проводился анализ информативности указанных интегральных шкал при ТВП у лиц молодого возраста. Выявление простых, доступных при первичном осмотре пациента, признаков, свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе заболевания, особенно актуально для военной медицины.
С начала 1990-х гг. пристальное внимание специалистов привлекает роль сепсиса и острой дыхательной недостаточности (ОДН) в патогенезе ТВП (Rodrigues J.C., Fein А.М., 1997; Torres A. et al., 1996). Эволюция взглядов на природу сепсиса явилась отражением развития фундаментальных представлений о реакции организма на повреждение. Сегодня общепризнанным является положение о том, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, спровоцированной инфекционным агентом (Гельфанд Б.Р., 1999; Bone R.C., 1992; Cohen J., Abraham E., 1999; Docke W.D., 1997). Однако в литературе отсутствуют работы, доказывающие роль сепсиса в развитии ТВП и возможность клинической оценки его проявлений, хотя изменение взглядов на роль сепсиса при ТВП непосредственным образом должно привести к новым подходам в лечении больных.
Несмотря на то, что ОДН в большинстве случаев является непосредственной причиной смерти при ТВП, в настоящее время отсутствуют четкие критерии диагностики ее жизнеугрожающих стадий, что проявляется поздним началом адекватной респираторной поддержки (Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжи- гинаМ.А., 1997).
Серьезной проблемой является и недостаточно высокий уровень своевременной клинической диагностики ТВП (Ноников В.Е., 2005; Черняев А.Л., Никонова Е.В., 1995). Отсутствует научный анализ причин летальных исходов у этой категории больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить особенности эпидемиологии, этиологии, клиники тяжелой внебольничной пневмонии, выявить критерии неблагоприятного исхода заболевания в молодом возрасте, оценить влияние качества медицинской помощи при тяжелой внебольничной пневмонии на исход патологического процесса, разработать принципы антибактериальной и интенсивной терапии при ТВП у лиц молодого возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выяснить показатели заболеваемости тяжелой внебольничной пневмонией среди лиц молодого возраста в ВС РФ.
Исследовать этиологическую структуру тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.
Проанализировать особенности клинической картины, данные лабораторного и рентгенологического обследования тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.
Сопоставить данные микробиологического исследования с клинической картиной заболевания.
Оценить степень информативности различных систем оценки тяжести (APACHE-II, SAPS, PSI) при ТВП у лиц молодого возраста.
Проанализировать выраженность проявлений сепсиса и острой дыхательной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии.
Исследовать уровень клинической диагностики ТВП у лиц молодого возраста, основные причины диагностических ошибок.
Проанализировать влияние различных видов терапии на исход ТВП.
Разработать алгоритм обследования и лечения больных с тяжелой внебольничной пневмонией.
Научная новизна
Впервые выполнено комплексное исследование эпидемиологии тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в ВС РФ.
Уточнены этиологические факторы тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.
Установлена важная роль госпитальных патогенов в утяжелении состояния пациентов и возникновении летальных исходов.
Впервые проведено исследование предсказательной ценности наиболее часто используемых в клинической практике шкал оценки степени тяжести (APACHE-II, SAPS, PSI) при ТВП.
Установлены и математически оценены факторы неблагоприятного прогноза ТВП у лиц молодого возраста.
Проведен анализ причин возникновения диагностических ошибок при тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.
Впервые на основании анализа симптомов системной воспалительной реакции и патоморфологических изменений уточнена степень выраженности признаков сепсиса и полиорганной недостаточности при развитии ТВП.
Показано, что на начальных этапах ТВП развивается гипоксемическая форма дыхательной недостаточности, которая при неадекватной респираторной поддержке в течение короткого промежутка времени переходит в гиперкапни- ческую форму.
Разработаны принципы обследования и лечения пациентов молодого возраста с тяжелой внебольничной пневмонией.
Практическая значимость
Показано, что в осенне-зимний период приема молодого пополнения (ноябрь-январь) резко возрастает заболеваемость ТВП.
Установлены факторы ТВП, ассоциированные с высоким риском летального исхода.
На основании результатов исследования особенностей этиологической структуры ТВП разработаны принципы антибактериальной терапии.,'
Доказано участие сепсиса и острой дыхательной недостаточности при ТВП, что обосновывает необходимость проведения всем пациентам комплекса интенсивной терапии.
Анализ клинико-лабораторных проявлений дыхательной недостаточности при ТВП позволяет уточнить показания к проведению ИВЛ.
Представленные данные об уровне диагностических и лечебных ошибок и причинах их возникновения позволяет улучшить лечебно-диагностический процесс.
Основные положения, выносимые на защиту
В Вооруженных Силах РФ в среднем каждый десятый случай пневмонии у молодых военнослужащих протекает с клиническими проявлениями сепсиса и острой дыхательной недостаточности.
Основными возбудителями тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста являются S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae и грамотрицатель- ные возбудители кишечной группы.
После госпитализации больного с тяжелой внебольничной пневмонией в отделение интенсивной терапии и реанимации происходит быстрое присоединение нозокомиальной суперинфекции, которая во многом ухудшает прогноз заболевания.
Клиническими признаками тяжелой внебольничной пневмонии, ассоциированными с высоким риском летального исхода у лиц молодого возраста, являются нарушение сознания любой степени выраженности, одышка и снижение числа лейкоцитов в крови ниже уровня б* 109/л.
Причиной неправильной оценки тяжести состояния при тяжелой внебольничной пневмонии и, как следствие, ошибок при проведении интенсивной терапии и летальных исходов является неумение врачей распознавать симптомы сепсиса и ОДН.
Рациональная антибактериальная терапия ТВП должна включать препараты, активные в отношении S.pneumoniae, S. aureus, грамотрицательных возбудителей кишечной группы, а также нозокомиальных патогенов, характерных' для конкретного ОИТР.
Основополагающими факторами при принятии решения о начале ИВЛ нарушение сознания и усиление одышки, а также прогрессирующая гипо- или гиперкапния.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Современные проблемы диагностики и лечения пневмоний» (Москва, 1997), «Рациональная антибактериальная терапия в клинике внутренних болезней» (Москва, 1997), «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)» (Москва 1998), заседании Европейской рабочей группы по легионеллезной инфекции (Финляндия, Хельсинки, 1998), VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999), IX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999), научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2001), XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), научно-практической конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения» (Москва, 2001), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), научно-практической конференции Пограничной службы РФ «Актуальные вопросы лечения и профилактики пневмонии у военнослужащих по призыву» (Анапа, 2002), IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2002), пленарных заседаниях Московского общества терапевтов (1997,2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на XV Международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Дания, Копенгаген, 2005).
Похожие диссертации на Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение)
-
