Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-математические параллели диагностики, клиники,лечения и профилактики внебольничных пневмоний (обзорлитературы) 8
1.1 Эпидемиологические особенности и вопросы 8
1.2 12
1.3 Клинико-лабораторная характеристика течения и исходов пневмоний 16
1.4 Особенности инструментально-лабораторной диагностики 22
1.5 31
1.6 Математическое моделирование острых бронхолегочныхзаболеваний. 33
Глава 2. 38
2.1 Лабораторно-инструментальные методы исследования 43
2.2 Методы статистической обработки материала 57
2.3 База пульмонологических данных «Тяжесть пневмонии»... 60
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных внебольничной пневмонией при разделении на три степени 62
3.1 Комплексный анализ клинических данных 63
3.2 Сравнительная характеристика лабораторных показателей 71
3.3 Анализ иммунологических данных 78
Глава 4. Клиническая характеристика обследованных больных при разделении на две степени тяжести внебольничнойпневмонии 87
4.1 Комплексный анализ клинических данных 88
4.2 Сравнительная характеристика лабораторных показателей ... 94
4.3 97
Глава 5. Особенности клинической характеристики больных с осложненным или затяжным течением внебольничнойпневмонии 102
5.1 Комплексный анализ клинических данных 104
5.2 Анализ клинико-лабораторных данных 109
5.3 Анализ иммунологических данных 113
Глава 6. Математическое моделирование тяжести и течениявнебольничных пневмоний у лиц молодоговозраста 121
6.1 Модель оценки тяжести течения внебольничной пневмонии.. 122
6.2 Модель прогнозирования осложнений внебольничнойпневмонии 125
6.3 Проверка разработанных моделей 127
6.4 Решение задач классификации с помощью методовкластерного анализа 130
Заключение 134
Выводы ' 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 148
- Клинико-лабораторная характеристика течения и исходов пневмоний
- База пульмонологических данных «Тяжесть пневмонии»...
- Сравнительная характеристика лабораторных показателей
- Сравнительная характеристика лабораторных показателей
Введение к работе
В последние три десятилетия отмечается неуклонный рост количества больных с патологией органов дыхания, большую часть которой составляют острые бронхолегочные заболевания (Чучалин А.Г.,1995, Синопальников и соавт., 1997; Яковлев СВ., 1997). Болезни органов дыхания входят в состав четырех основных причин преждевременной смертности (4,1%) всех причин по среднемноголетним данным). В динамике данные показатели преждевременной смертности от болезней органов дыхания имеют небольшую тенденцию к росту, причем среди мужчин в 3 г 4 раза выше, чем среди женщин, увеличиваясь с возрастом. В структуре нозологии, определяющих уровень преждевременной смертности от болезней органов дыхания, более половины составляют грипп и пневмония. При прогнозируемом устранении патологии органов дыхания как причины преждевременной смертности средняя продолжительность предстоящей жизни у мужчин увеличивается на 0,19 года, а у женщин - на 0,08. Экономические потери от смертности в связи с болезнями органов дыхания составляют в год в среднем 1,57 млн. у.е., на одного жителя 16,81 у.е. (Ерофеев Ю.В. и др., 2002; Шкляревич Н. А., 2003).
Согласно официальной статистике (Центральный научно исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано немногим более 440 000 (3,9%) случаев внебольничной пневмонии. Однако, очевидно, что эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая согласно расчетам достигает 14-15% , а общее число больных ежегодно в нашей стране превышает 1500000 человек. Согласно ежегодным отчетам московских стационаров летальность при внебольничной пневмонии в 1996-2000 гг. составляла 8,7-9,5% (Зайратьянц О. В., 2002).
В структуре острой и хронической бронхолегочной патологии пневмонии стоят на первом месте, достигая 30,4%. Увеличилась и длительность пребывания больных на койке в связи с увеличением числа тяжелых форм пневмоний: двусторонних с абсцедированием, субтотальных и тотальных, аспирационыых на фоне хронического алкоголизма, деструктивных с переходом в гангрену легких, осложненных септическим состоянием, менингитом (Круглякова Л.В., 2002). Данная патология характеризуется устойчиво высокой заболеваемостью с тенденцией к дальнейшему росту, в том числе и среди лиц молодого возраста, а также увеличением частоты затяжного течения заболевания, в среднем у 15-20% заболевших, длительной потерей трудоспособности, увеличением числа тяжелых форм и угрозой различных осложнений (Синопальников А.И. и соавт., 1996; Алтынбаева Е.И. и соавт., 2003; Синцова В.В. и соавт., 2003). По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой патологией вызваны развитием инфекционных пневмоний.
По данным ряда авторов, в 14-40 % случаев острые бронхолегочные заболевания на ранних этапах их течения остаются нераспознанными (Гогин Е.Е., 1990; Чучалин А.Г., 1995; Клестер Е.Б. и соавт., 2003), причем только у 14% больных пневмонией правильный диагноз устанавливается в первые три дня заболевания (Рупасова Т.И. и соавт., 2003; Черняев А.Л., 2005). Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике острых бронхолегочных заболеваний возникают в эпидемические периоды острых респираторных заболеваний (Меньков Н.В. и соавт., 2003).
В последние годы для решения этих проблем активно привлекаются методы математического моделирования и прогнозирования (Усербаев СБ. и соавт., 1994; Петрякова Е.Г. и соавт., 2003; Лебедева М.Н. и соавт., 2005). Однако в ряде работ прослеживается недооценка данных клинико-лабораторных исследований, предлагаются сложные методики прогноза, а нередко игнорируется и комплексный подход к обследованию больных (Степаньков С.А.,1993; ШойхетЯ.Н. и соавт., 1993; Руднев С.Г. и соавт., 2003).
Несмотря на значительные достижения в области изучения проблемы пневмонии, актуальность ее изучения не утратила своей значимости. Это обусловлено рядом факторов: высокой заболеваемостью, изменением этиологического спектра возбудителей, тяжестью течения и летальностью (Даниляк В.А., 1996; Лебедовая А.В. и соавт., 2003). Изменение этиологического спектра привело к изменению биологических свойств возбудителей легочного воспаления, а изменение реактивности макроорганизма - к росту атипично протекающих пневмоний, изменению тяжести и появлению малосимптомных форм заболевания (Домников Н.П., 1997; Зубков М.Н., 2005).
Изложенное выше и явилось основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявить клинические и лабораторно-инструментальные особенности внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста и разработать на их основе математические модели раннего прогнозирования вариантов течения и оценки тяжести острого легочного воспаления.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить и объективизировать прогностически значимые клинические признаки и лабораторно-инструментальные показатели прогнозирования вариантов течения и оценки тяжести внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.
Выявить особенности процессов перекисного окисления липидов и иммунных изменений в динамике острого легочного воспаления.
Создать базу медицинских данных для хранения, обработки и анализа информации в клинической пульмонологии и на ее основе разработать математические модели ранней оценки тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, находящихся в условиях организованных коллективов.
Уточнить целесообразность применения в клинической практике подразделения больных с внебольничной пневмонией на две и три степени тяжести на основе методов многомерной статистики.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Существует ряд клинических признаков, лабораторных и инструментальных показателей, достоверно отличающихся друг от друга в зависимости от степени тяжести и течения внебольничной пневмонии.
2. У лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией изменяются отдельные показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета и активность процессов перекисного окисления липидов в зависимости от периодов и течения заболевания.
3. Проведение прогнозирования течения и оценки степени тяжести внебольничной пневмонии возможно только на основе комплексного обследования больного с применением математического моделирования.
4. Математические алгоритмы раннего прогнозирования вариантов течения и оценки тяжести внебольничной пневмонии являются высоко информативными. В основу информационного обеспечения системы отбора и обработки данных пульмонологического контингента следует положить наиболее значимые показатели, получаемые в результате применения методов многомерной статистики.
5. Результат применения методов кластерного анализа доказывает эффективность трехстепенного деления тяжести внебольничной пневмонии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведены специальные биохимические исследования (исследование активности процессов перекисного окисления липидов в крови и конденсате выдыхаемого воздуха) у больных с внебольничной пневмонией, позволяющие объективизировать состояние больных. Исследован уровень С-реактивного протеина у больных с разным течением острого легочного воспаления с последующей их сравнительной оценкой. Подробно изучены изменения со стороны иммунной системы у больных внебольничной пневмонией с различным течением и разные периоды заболевания. У лиц молодого возраста с тяжелым течением внебольничной пневмонии на практике применена система APACHE II, для определения возможности летального исхода
Расширены традиционные представления о возможности математического прогнозирования течения внебольничных пневмоний на основе клинико-лабораторных и инструментальных показателей.
Созданы и научно обоснованы математические модели оценки степени тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.
Проведен кластерный анализ полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных для последующей оценки целесообразности применения в практике деления больных с внебольничной пневмонией на две степени тяжести.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Внедрен в клиническую практику разработанный нами комплексный подход к прогностической оценке вариантов течения внебольничной пневмонии и оценке степени тяжести на ранних этапах заболевания.
Данные математические методики имеют высокую предсказательную ценность и не требуют специального обеспечения, что позволяет их применять в стационарных условиях.
Результаты исследования могут быть использованы как основа для научной разработки более эффективных лечебно-диагностических подходов в пульмонологической практике.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр военно-полевой терапии, терапии и терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института МО РФ (09.03.2007); представлены на: XXXII научно-практической конференции Саратовского военно-медицинского института (1999); 6-ой ежегодной научно-практической конференции НПО МедСоцЭконом г. Москва (1999); 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания г. Санкт-Петербург (2000); 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания г. Москва (2005); ХХХХ научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (2007).
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования используются в практической работе лечебных отделений клиник Самарского военно-медицинского института, городской клинической поликлиники № 15, а так же в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликованы 8 печатных работ, из них - 1 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, из которых 147 - основной текст, 16 - указатель литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих четыре главы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 228 наименований, из которых 174 - отечественных и 54 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками.
Клинико-лабораторная характеристика течения и исходов пневмоний
Общеизвестным является отнесение пневмоний к группе так называемых инфекций нижних дыхательных путей. Симптомы респираторной инфекции неспецифичны, поэтому редко можно с полной уверенностью поставить диагноз пневмонии (Юшон Жерар, 1997; Hope-Simpson R.E. et al., 1991).
Гиподиагностика первичной пневмонии в 73,5% обусловлена, как правило, объективными причинами. Субъективные причины составляют 26,5% ошибок диагностики, а среди них, в первую очередь, преобладает неправильная трактовка результатов рентгенографического исследования (Черняев А.Л., Никонова Е.В., 1995; Чермисина И.А. и соавт., 1997). По мнению же В.Н. Яковлева и В.К. Дуганова (1995), гиподиагностика отмечается лишь в 10,5% случаев заболевания, а по данным Л.Г. Дукова и А.И. Борохова (1988) - в 36,2%. К субъективным причинам ошибок в диагностике пневмоний относятся небрежность и спешка в обследовании, нелогичное осмысление полученных результатов клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования, консультаций специалистов, отсутствие системы обследования и плохое владение методами обследования, игнорирование или неумелое использование анамнеза и др., а к объективным - тяжесть состояния больного, отсутствие времени для правильной диагностики и атипичное течение болезни (Черняев А.Л., Никонова Е.В., 1995).
Современному течению пневмоний нередко свойственно отсутствие параллелизма между выраженностью клинико-лабораторных и рентгенологических признаков - в 55% случаев диагноз ставится лишь после рентгенологического обследования, 7-9% пневмоний протекают без лихорадки. Наиболее частыми клиническими признаками являются кашель - сухой малопродуктивный в первые дни болезни и продуктивный в период разгара, кровохарканье (в 33,1%), влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, которые выслушиваются более чем у половины больных, торакоалгии, одышка и др.. Течение пневмонии в большинстве случаев сопровождается остро возникшей яркой клинико-лабораторной картиной воспаления, в 80% случаев поражается одна доля легкого, в 10-15% отмечается абсцедирование и затяжное течение заболевания (Гольдин М.Ю., Ушмарова А.К., 1996).
Существующее понятие "золотого стандарта" в диагностике пневмоний включает оценку пяти признаков: лихорадки, кашля, мокроты, лейкоцитоза и рентгенологически выявляемого инфильтрата (Чучалин А.Г., 1995). Клиническая картина пневмоний определяется особенностями возбудителя и состоянием макроорганизма. Оценка реакции организма проводится по выраженности сочетания бронхолегочных и внелегочных симптомов (рис. 1). К бронхолегочным относят кашель, одышку, боль в грудной клетке, отделение мокроты, притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитацию, шум трения плевры, а к внелегочным -гипотонию, слабость, тахикардию, озноб, миалгию, лихорадку, спутанность сознания, менингизм, изменения показателей периферической крови (Замотаев И.П., 1989). Классические симптомы пневмонии на современном этапе встречаются далеко не у всех больных, а изменения дыхания, перкуторного звука, хрипы обладают малой специфичностью (Браунвальд Е., 1995). На современном этапе выявлены следующие особенности течения пневмоний: преобладание в структуре полисегментарных и долевых пневмоний (51,2%), при очаговых преимущественная локализация воспалительной инфильтрации в верхней доле (34,8%); острое начало заболевания с повышением температуры до фебрильных цифр у 78% больных, до субфебрильных у 14,63%, отсутствие температурной реакции отмечено у 7,37% больных.
Классические признаки долевой пневмонии (крепитация, бронхиальное дыхание) появлялись со вторых по 8-е сутки (Хруцкая М.С. и др., 2003). Ретроспективный анализ амбулаторных карт, проведенный В.В Колесниковым и И.С. Корольчуком (1997), показал, что диагноз пневмонии изначально был определен только у 49,2% больных (крупозная - в 33%, очаговая - в 57% случаев), у остальных пациентов диагностировано острое респираторное заболевание, миозит, межреберная невралгия и др. Основное заболевание было верифицировано лишь после рентгенологического исследования к концу первой недели от начала заболевания, чаще отмечались сегментарные и полисегментарные правосторонние пневмонии (59%), левосторонние (29%) и двусторонние - 16%. Показатели общего анализа крови практически не отличались от нормы, у 42,5% была умереннная и только у 23,2% - выраженная воспалительная реакция крови. Своевременная диагностика пневмонии должна включать проведение комплексного клинико-рентгенологического обследования не позже четвертого-пятого дня с начала заболевания, а также в динамике. Наиболее часто, по мнению Л.И. Андреевой (1997), В.М. Макаров и соавт. (1997), в воспалительный процесс вовлекается правое легкое, в 5,8% заболевание характеризуется двусторонним поражением, сопровождается снижением гуморального и клеточного иммунитета. Установлено, что клиническое течение внебольничной пневмонии, развившихся в условиях боевой деятельности, имеет свои особенности в виде более выраженных и продолжительных симптомов интоксикации, увеличения числа случаев двустороннего поражения легких, учащения в 2 раза развития крупозной пневмонии. Наблюдается преобладание внебольничной пневмонии средне- и тяжелого течения (в 1,5-2 раза) с выраженными и длительно сохраняющимися нарушениями функции внешнего дыхания, более частого (в 2-3 раза) развития различных легочных и внелегочных осложнений, увеличение на 47% сроков разрешения инфильтрации в легочной ткани независимо от степени тяжести внебольничной пневмонии (Харитонов М.А. и соавт., 2003). По данным Л.Г. Дукова и А.И. Борохова (1996), наиболее часто осложнения пневмонии наблюдаются при долевой (крупозной) пневмонии: экссудативный плеврит - 20%, отек легких - 6,7%, коллапс - 3%, острая сердечная недостаточность - 4,2%, гнойные осложнения - абсцедирование (3,2%). Лихорадочная протеинурия за счет непосредственного поражения клубочков и канальцев почек, как следствие интоксикации организма, отмечена авторами в 38,4% случаев. Менингиты, как осложнение, возникают редко, отмечаются в основном при непневмококковых пневмониях - стафилококковой, вирусной, клебсиелл-пневмонии и др. Распространенность зоны патологического процесса при пневмонии ассоциируется с нарушением функции аппарата кровообращения, носящим как патологический, так и приспособительный характер, наличием функциональных нарушений со стороны печени, почек (Инсарская Т.И., Иванов В.М., 1996). Наиболее частым осложнением пневмонии являются расстройства сердечно-сосудистой системы: шок и коллапс (84% случаев), респираторный дистресс-синдром взрослых (6,5%) и миоперикардит - 22,5% (Зубрин Ю.В. и соавт., 1997). По мнению Е.Е. Гогина, Е.С. Тихомирова (1991), А.Г. Чучалина (1995), признаками тяжелого течения болезни является тахипноэ, снижение диастолического давления, выраженный лейкоцитоз, лейкопения и повышение остаточного азота. Кроме того, при постановке диагноза надо скурпулезно оценить лихорадку, выраженность озноба и его повторяемость, изменение общего самочувствия, характер кашеля и мокроты, торакоалгии, а также выраженность одышки и появление хрипов. Минимальный объем лабораторно инструментальных исследований должен включать: анализ крови, мокроты и рентгенологическое обследование органов грудной клетки (табл. 2).
База пульмонологических данных «Тяжесть пневмонии»...
В соответствии с поставленными задачами в условиях пульмонологического отделения клиник Самарского военно-медицинского института МО РФ было обследовано 137 больных мужского пола в возрасте 18-20 лет, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии в 2004-2006 гг. Средний возраст пациентов составил 19,28±0,1 лет.
Верификация диагноза проводилась на основании комплекса клинических и л абораторно-инстру ментальных показателей. Клиническое обследование заключалось в тщательном изучении жалоб, анамнеза, объективных данных, а также в наблюдении за динамикой болезни. Учитывались результаты рентгенологического, спирографического, микробиологического, иммунологического и биохимического исследований; кроме этого, в качестве, критерия правильности диагноза использовали результаты лечебных мероприятий. Лабораторно - инструментальные методы включали исследование крови (клинический анализ, протеинограмма, креатинин, фибриноген, мочевина, С-реактивный протеин, иммуноглобулины, Т- и В-лимфоциты CD 4+, CD 25+, продукты перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха), мокроты (макро- и микроскопия, бактериологический анализ). Проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спирография (спирограф SPIROSCOPE ТМ CAF MASTER 88/10), ультразвуковая диагностика; электрокардиография, бронхоскопия (бронхоскоп "OLIMPUS" BF-1TR).
На первом этапе в соответствии с классификацией, предложенной Н.С. Молчановым (1965) с дополнениями Д.В. Коровиной (1978), дополненной Е.В. Гембицким и соавт. (1988), являющейся дальнейшим развитием классификации, периодизации течения пневмонии - К.Г. Никулина (1977), пациенты были разделены на три степени тяжести: легкое течение 63 человека, что составило 45%, средней степени тяжести 33 человека (24%), тяжелое течение 41 человек (30%)). При распределении обследованных больных по тяжести и характеру течения мы руководствовались методическими рекомендациями ЦВМУ МО СССР (1983) и ГВМУ МО РФ (2000).
Абсолютное большинство пациентов заболели пневмонией впервые и были госпитализированы в первые 3,8+1,1 суток от начала заболевания. У трети больных процесс легочного воспаления носил остротекущий характер. Обращало на себя внимание закономерное увеличение процента затяжного течения заболевания при тяжелой степени до 36,5% (15) по сравнению с легкой степенью заболевания 11,1% (7). Более половины больных с легким течением-связывали свое заболевание с переохлаждением, и только у 20% (13) больных легочное воспаление развилось на фоне ОРВИ. При тяжелом течении заболевания увеличивается процент переохлаждения до 73,1% (30), в то время как при легком и среднем течении распределение провоцирующего фактора равномерно. У 20% больных с легким (7) и среднетяжелым (12) течением в анамнезе были отмечены пневмонии, у больных с тяжелым течением этот процент составил 7,3%). Начало заболевания было острым у большинства больных — от момента появления первых жалоб до госпитализации проходило менее 5-6 суток. Небольшую часть больных с легким (12%) и средним течением (19%) начинали лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, этот процент увеличивался до 31,7% (13) при тяжелом течении пневмонии (табл. 6).
Достоверные различия между средней степенью тяжести заболевания и тяжелой выявляются только в наличии догоспитального лечения, что не имеет ни какой диагностической ценности. Между легким и тяжелым течением отмечается больше достоверных различий: начало заболевания при тяжелом течении чаще более острое, соответственно сутки госпитализации от начала заболевания меньше (3,0±0,41), чем при легком течении (4,5±0,45). При тяжелом воспалительном процессе достоверно чаще встречается затяжное течение (36,5%), чем при легком (11,1%). Среди этих данных, в плане прогнозирования тяжелого течения болезни, относительную ценность имеет только начало заболевания, так как оно достоверно отличается от легкого течения.
Анализ локализации патологического процесса показал, что при легком течении преобладает воспаление в правом легком до 60,3% (36), при среднетяжелом чаще поражается левое легкое до 42,4% (14), однако при таком воспалительном процессе так же отмечается двустороннее до 15,1% (5) и крупозное (9,0%) воспаление легочной ткани, что не встречается при легкой пневмонии.
При тяжелой пневмонии увеличивается процент двустороннего (29,2%; 12) и крупозного (26,8% ; 11) воспаления. Анализ количества пораженных сегментов указывает на более частое вовлечение в воспалительный процесс двух сегментов при легком (до 57,1%; 36) и среднем течении заболевания (до 51,5%; 17), в то время как при тяжелой внебольничной пневмонии чаще поражается три и более сегментов (65,8%; 27). Анализ наличия осложнения показывает их преобладание при тяжелой форме заболевания до 90,2% (37). При среднетяжелом течении заболевания этот процент составил 30,3% (10). При легкой пневмонии заболевания осложнений связанных с течением заболевания не было. Распределение больных с учетом индекса массы тела по степеням тяжести не показало существенных различий между ними — две трети пациентов были с нормальной массой тела, одну треть составили лица с пониженным питанием и минимальной число с недостаточностью питания (табл. 7). Статистический анализ данных показал высокую степень достоверности различий между всеми степенями тяжести по рассматриваемым нами признакам, кроме индекса массы тела. Таким образом, можно сказать, что при тяжелом течении чаще встречается крупозное и двустороннее поражение легочной ткани с вовлечением в воспалительный процесс трех и более сегментов, чаще возникают осложнения, чем при среднетяжелом и легком течении. При легком течении в основном поражается правое легкое с вовлечением в патологический процесс одного - двух сегментов и отсутствуют осложнения, в отличие от тяжелого и среднетяжелого течения. При средней степени тяжести чаще поражается левое легкое с вовлечением в воспаление двух сегментов, а иногда трех и более, и возможны редкие осложнения. В плане прогнозирования тяжелого течения заболевания все три достоверно различимых признака (легкое, сегмент, осложнения) являются диагностически ценными.
Клиническая динамика симптомов заболевания на ранних стадиях его развития складывалась из проявлений интоксикации (слабость, головная боль, головокружение, одышка), общих воспалительных изменений (озноб, потливость, лихорадка) и синдрома легочных воспалительных изменений (кашель, мокрота, боль в грудной клетке, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, ослабление дыхания, влажные хрипы). Как видно из таблицы 8, имеются различия в клинической картине течения заболевания различной степени тяжести. Так, один из постоянных симптомов у всех обследованных больных отмечался кашель, в большинстве случаев при различных степенях тяжести он носил влажный характер, в половине случаев сопровождался отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты и лишь при тяжелом течении в 5% случаев мокрота имела кровянистый характер.
Сравнительная характеристика лабораторных показателей
В то же время отмечалось достоверное снижение числа лимфоцитов в два раза при тяжелом течении, по сравнению с нормальными данными и показателями при легком и среднетяжелом течением. Число моноцитов и эритроцитов было в пределах нормы у всех больных, однако имелось достоверное различие в этих показателях внутри групп — между больными различных степеней тяжести. Нами отмечено снижение уровня гемоглобина и гематокрита ниже границ нормы у пациентов с тяжелым течением, что явилось достоверным различием с больными других степеней тяжести.
В биохимическом анализе крови у больных с легким и среднетяжелым течением исследуемые нами показатели находились в пределах нормы или ее нижней границы. Обращает на себя внимание выраженность изменений этих показателей при тяжелой форме заболевания. В частности, количество общего белка и альбуминов было ниже принятой нормы и достоверно отличалось от значений при других степенях тяжести. Уровень фибриногена выше границ нормы был отмечен у больных с тяжелым и среднетяжелым течением, а уровень мочевины определялся достоверно выше только у больных с тяжелой и среднетяжелой степенями тяжести заболевания. Снижение протромбинового индекса отмечалось ниже нормальных показателей у больных всех групп с достоверным различием между собой (р 0,05).
Нами было проведено специализированное биохимическое исследование для определения роли гуморальных маркеров в оценке активности легочного воспаления. Определяемый нами «маркер» острой фазы внебольничной пневмонии был С-реактивный протеин (С-РП) - белок острофазового ответа организма на воспаление и степень его выраженности. Он является самым чувствительным и быстрым (первые 6-8 ч) показателем воспалительной альтерации. С-РП - это компонент неспецифического иммунного ответа, который встречается на ранних стадиях после проникновения антигена в организм и действует как опсонин через стимуляцию фагоцитоза нейтрофилов и клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Присоединенные к мембранам микроорганизмов и поврежденным клеткам комплексы С-РП с лигандами активируют каскад системы комплемента по классическому и альтернативному путям. При этом осуществляется другая важная функция С-РП — способствовать удалению эндогенных веществ, образующихся при деструкции клеток. У здоровых людей уровень С-РП в плазме не превышает 0,5 мг/л (Шепеленко А.Ф. и соавт., 2005). Кровь для определения уровня С-РП забирали на вторые сутки госпитализации, до прогнозирования тяжести воспаления, когда отсутствовали или были не выражены осложнения заболевания и длительность течения была не - ясна. В контрольной группе уровень С-РП составил - 0,47 мг/л.
В проведенном нами анализе, у больных с легким течением показатель С-РП составил 39,6 мг/л, со среднетяжелым - 86,9 мг/л и тяжелым - 90,3 мг/л. Все показатели маркера воспаления превышали нормальные значения в несколько раз, имели тенденцию к увеличению при усилении тяжести состояния и достоверно отличаются друг от друга (р 0,05).
Таким образом, с учетом вариационных методов статистики имеются отдельные клинические и лабораторные показатели, характеризующие достоверные различия между всеми тремя степенями тяжести внебольничной пневмонии. Такие лабораторные показатели, получение которых возможно уже в первые сутки госпитализации больного, как: СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитопения, гемоглобин, гематокрит, эритроциты, общий белок, альбумины, ПТИ и С-реактивный протеин; позволяют прогнозировать течение пневмонии и назначать адекватную терапию (табл. 10).
Нами было произведено исследование активности процессов перекисного окисления липидов в крови и конденсате выдыхаемого воздуха у 25 пациентов с легким и среднетяжелым течением внебольничной пневмонии. Исследование диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, глутатиона и глютатионредуктазы проводили в начале заболевания (в день поступления) и к концу второй недели заболевания (период разрешения). Контрольную группу составили 15 клинически здоровых мужчин этого же возраста.
В результате проведенного динамического исследования изучаемых систем нами было обнаружено, что в плазме крови у пациентов с пневмонией в начале заболевания, в сравнении с контролем, отмечалось достоверное повышение диеновых конъюгатов (до 0,86±0,1 экс) и малонового диальдегида до 0,047±0,05 экс (рис. 6).
На фоне проводимого комплексного лечения происходило их снижение, не достигавшее, однако, контрольных величин - 0,79±0,12 и 0,037±0,02 экс соответственно (табл. 11). В тоже время при анализе уровня диеновых конъюгатов в конденсате выдыхаемого воздуха в начале заболевания нами зафиксировано их достоверное уменьшение в 3-4 раза по сравнению с контрольной группой, а в конце заболевания значительное повышение - до 0,023 экс. Изучение антиоксидантной защиты показало, что в остром периоде заболевания содержание в плазме глютатиона снижается (6,34±0,36 г/Нв), а глютатионредуктаза - повышается (2,62±0,4 г/Нв). К периоду разрешения, в сравнении с предыдущим исследованием, уровень антиоксидантов превышал таковой как в контрольной группе, так и их содержание в начале заболевания почти в полтора раза (7,05±0,45 и 3,36±0,55 г/Нв соответственно), что подтверждает прямую заинтересованность обоих систем в течение воспалительного процесса у лиц молодого возраста. На основании проведенного исследования, можно сделать предположительный вывод, что при утяжелении заболевания происходит усиление процессов перекисного окисления липидов, которое способствует более глубокому повреждению легочной ткани, с последующим формированием осложнений или затяжного течения заболевания. Непосредственно интенсивность процессов перекисного окисления липидов мы можем видеть при определении диеновых коньюгатов в конденсате выдыхаемого воздуха.
Сравнительная характеристика лабораторных показателей
Таким образом, тяжелое течение внебольничной пневмонии отличается от легкого по характеру начала и длительности течения заболевания, характеризовалось преимущественным вовлечением в воспалительный процесс обоих легких (трех и более сегментов), более частым крупозным воспалением; наличием в клинической картине головокружения, одышки, боли в грудной клетке, озноба, фебрильной температуры тела, особенностей аускультативной и перкуторной картины легких; частым наличием гипотонии и тахикардии при поступлении; развитием нарушений процессов реполяризации в миокарде; высоким уровнем СОЭ, лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, С-реактивного протеина; низким уровнем лимфоцитов крови, гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, общего белка, альбумина, протромбинового индекса; более поздней нормализацией аускультативной картины, лабораторных показателей, рентгенологической картины, самочувствия и температуры тела. Напротив, среднетяжелое течение пневмонии отличалось от тяжелого по меньшему количеству достоверных признаков — наличию догоспитального лечения, более частым вовлечением в воспалительный процесс одного легкого с поражением двух сегментов; отсутствием в клинической картине головокружения, одышки, боли в груди при дыхании, озноба; редким развитием осложнений, гипотонии и тахикардии при поступлении; развитием нарушения дыхания по рестриктивному типу; более низким содержанием в сыворотке крови IgA и IgM в период бактериальной агрессии.
На втором этапе исследования, согласно классификации Европейского респираторного общества; «Указаний по лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих» ГВМУ МО РФ (2003); «Практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых» МЗ РФ (2003); Приказа МЗ РФ № 300 «Об утверждении стандартов диагностики и лечения, больных с неспецифическими заболеваниями легких», обследованные нами больные были разделены на две степени тяжести и составили: нетяжелое течение - 64 человека (45,7%) и тяжелое течение - 73 человека (52,2%). К признакам тяжелой пневмонии относили: - обширное поражение легочной ткани (одностороннее — 3 сегмента и более, либо двухстороннее поражение); - абсцедирование; - тахипное более 30 в минуту; - гиперлейкоцитоз (более 25,0x109/л) или лейкопению (менее 4,0х109/л); - повышение остаточного азота (азот мочевины) более 10,7 ммоль/л; - повышение температуры тела более 38,5 С; - гипоксемию (РаОг 60 мм рт. ст., РаСОг 50 мм рт. ст.); - наличие различных осложнений (плеврит, токсическая нефропатия, токсическая гепатопатия, токсическая энцефалопатия и т.д.). При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценивалась как тяжелая. При двухстепенном разделении анализируемых нами больных данные анамнеза практически не отличались от таковых для трехстепенного делениия пациентов с внебольничной пневмонией.
Основным провоцирующим фактором являлось переохлаждение — при тяжелом течении в 64,3% (47) и нетяжелом - в 39% (25) случаев. Только у 15% больных обеих степеней тяжести ОРВИ явилось причиной развития легочного воспаления. Начало заболевания у всех больных было острое, но при тяжелом течении заболевания этот процент составил 83,5% (61) и был достоверно выше, чем при нетяжелом 68,7%) (44). Сроки госпитализации от начала заболевания были достоверно ниже при тяжелом течении (3,17 сут.) внебольничной пневмонии, чем при нетяжелом (4,56 сут.). Догоспитальное лечение отсутствовало у 2/3 больных. При тяжелом воспалении длительность течения заболевания была достоверно больше -38,3% (28), чем при нетяжелом (7,8%) (табл. 15).
При нетяжелой пневмонии воспалительный процесс чаще локализовался в правом (62,5%; 40), реже в левом легком (35,9%; 23). При тяжелом течении процент локализации воспалительного очага был распределен относительно равномерно - правое и левое легкое поражалось в 27,3% (20), двустороннее воспаление наблюдалось в 26% (19) случаев и крупозное - в 19,1% (14), что явилось достоверным отличием от нетяжелого течения (р 0,05). У больных с нетяжелой пневмонией в большинстве случаев поражались один (43,7%; 28) или два (56,2%; 36) сегмента. В случае тяжелого заболевания в воспалительный процесс достоверно чаще, в 53,4% (39) случаев, вовлекались три и более сегмента. Осложнения при тяжелом легочном воспалении встречались, так же достоверно чаще (65,7%; 48) , чем при нетяжелом течении. Все обследованные пациенты в большинстве случаев были с нормальной массой тела (73,5% и 61,6% соответственно). Число больных с пониженным и недостаточным питанием при разделении на две степени тяжести встречались с одинаковой частотой и не имели достоверных различий (табл. 16).
Анализ характера и частоты клинических симптомов заболевания показывал, что у больных с тяжелым течением достоверно чаще - в 93,1%) (68) случаев отмечался влажный кашель, по сравнению с пациентами с нетяжелой пневмонией (79,6%; 51). Сухой кашель был более характерен для нетяжелого течения. В характере мокроты достоверных различий между сравниваемыми группами мы не отметили, однако при тяжелой пневмонии в 5,4% встречалась кровянистая мокрота. Общие симптомы интоксикации, слабость, головная боль, головокружение, одышка встречались при обеих степенях тяжести, однако головокружение (24,6%; 18) и одышка (31,5%; 23) достоверно чаще отмечались при тяжелом течении (р 0,05). У поступающих больных с тяжелой пневмонией наблюдалась фебрильная температура тела (54,8%; 40), сопровождающаяся ознобом (54,7%; 40).
