Введение к работе
Актуальность проблемы. Не прекращающийся интерес к проблеме пневмонии обосновывается высокой распространенностью этого заболевания во геем мире, не имеющей тенденции к снижению. Пневмония входит в первую десятку наиболее час-тих причин смерти (A.Bulla, 1986; T.Wegmann, 1988). Весьма значительно и связанное с ней бремя экономических потерь, которое несет общество.
Пневмония - своего рода маркер иммунологической недостаточности и широкое' распространение этого забо. .вания во многом обусловлено нарастанием частоты иммунологических нарушений. (К.-Д.Тлмпнер, ф.Нойхаус, 1979; И.В.Походзей, 1982; В.П.Сильвестров, 1986; А.Г.Чучалин и др., 1989). Биологические дефекты этой системы чаще вызываются экзогешшми факторами (респираторные вирусы, вирус СПИДа, экологическое неблагополучие). Менее изучена роль первичного снижения проти-воинфекционной защиты, выявляемого у лиц взрослого возраста. (В.П.Сильвестров, 1986; А.Г.Хоменко и др., 1987; А.В.Никитин и др., 1988; В.Л.Модішков, 1991; Н.М.Семянникова, 1993). Это особенно актуально для такого региона, как .злябинская область, представляющая зону экологического бедствия.
Особенностью современного течения пневмонии является увеличеіше частоты атипичных ее форм и особая склоішость к замедленной регрессии воспалительного процесса. (В.II.A.Boyd, 1975; В.П.Сильвестров, 1979; В.м.Провоторов и др., 1980; K.H.Ruhle е.а, 1984; W.Otte е. а, 1985; A.M.Fein е.а, 1987; R.Vestri е.а, І987; H.G.Nickling, 1988; D.Sadoun е.а., 1988). Проблема пневмонии с затяжным течением, впервые развернутая в фундаментальных исследовашіях В.П.Сильвестрова и его школы, сохраняет свое значение и в настоящее время. Роль в этом процессе следующих трех звеньев: трансформации патогенных свойств возбудителя (И.К.Иванов, 1979; И.Ю.Стуке, 1980; Е.В.Ермаков и др., 1982; Т.С.Агеева и др.,, 1984; Л.А.Вишнякова, 1992, О.В.Андреева и др.,"1992), иммунологической недостаточности (А.В.Быкова и др., 1978; И.В.Походзей, Р.Ю.Романова, 1980; Е.Ф.Чернушенко, Л.С.Когосова, 1981; 0.И.Король, 1982; В.П.Сильвестров, А.В.Караулов, 1985), нарушений бронхиального дренажа (В.В.Костина и др., 1982, А.Н.Кокосов, 1982, 1992; Г.Б.Федосеев, О.В.Коровина, 1984;
В.А.Герасин и др., 1984) представляется ведущей. Получены данные о значении в развитии затязишх и осложненных форм пневмонии нарушений системы протеолиз-ингибиция (Л.Г.Финоге-нова, А.С.Разин, 1980; А.В.Кубышкин, 1986; Н.В.Сыромятникова и др., 1988; Т.Е.Гембицкая и др., 1989), нереспираторных функций легких (Т.В.Котенко и др., І983; И.В.Ландышева и др., 1985; Н.В.Сыромятникова и др., 1987; Н.И.Гусева, А.В.Некрасов, 1988; С.Ю.Ландышев и др., 1991). Однако требует дальнейшего изучения вопрос о прогностической ценности этих показателей в клинических условиях и методах терапевтической коррекции таких нарушений.
Медленно разрешающиеся пневмонии в острый период болезни мало отличимы от тех клинических вариантов, которые протекают с нормальными сроками рассасывания. Между тем, бремя экономических расходов на лечение затяжных пневмоний требует предвидения не только самого риска ЗП, но и прогнозирования ее патогенеза. Наиболее эффективным способом решения этой проблемы является применение методов математического моделирования. Однако первые алгоритмы и модели, предложенные для прогноза ЗП (А.З.Магомедов, 1985; В.А.Невзорова, 1986; В.П.Сильвестров и др., 1987; Л.В.Куколь, 1989; Е.А.Иваннико-ва, 1991), не рассчитаны / на одновременное прогнозирование всего комплекса ведущих звеньев ее патогенеза. Между тем, реализация этой задачи мокет стать решающим шагом на пути создания эффективной программы профилактики медленно разрешающихся пневмоний. Таким образом, актуальность темы определяется важностью для практического здравоохранения разработки математических подходов к проблеме прогнозирования затяжных пневмоний и выбора оптимальных программ для ее лечения и профилактики, а также недостаточной изученностью патогенетического и прогностического значения нарушений системы протеолиз-ингибиция, легочного сурфактанта, роли исходной иммунологической недостаточности.
Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы: разработать методы раннего прогнозирования патогенетических вариантов -затяжного течения пневмонии и принципы дифїеренциро-ванной коррекции лечения.
Для осуществления этой цели потребовалось решение следующих задач:
-
Разработать доступный для практического врача метод раннего математического прогнозирования (в первые 1-3 дня болезни) затяжной пневмонии по данным клинического и параклинического исследований.
-
Исследовать значение иммунологических симптомов и. синдромов для прогнозирования иммунологического варианта патогенеза затяжной ПНЄЕМОНИИ.
-
Выделить критерии клинико-иммунологического разграничения основных видов иммунологической недостаточности: исходной и развивающей в ходе течения и лечения пневмонии, оценить их частоту и степень влияния на скорость рассасывания легочного инфильтрата.
-
Изучить частоту врожденного и приобретенного дефицита сц -ингибитора протеиназ у больных ОП и ЗП, влияние дисбаланса системы протеолиз-ингибиция на скорость рассасывания пневмонии.
Б. Оценить значение для раннего прогноза затяжного и осложненного течения пневмонии показателей перекисного окисления липвдов, а также лішидного состава кро^'і и конденсата выдыхаемого воздуха.
-
Уточнитьстепень, информативности различных клинических вариантов и стадий хронического бронхита для прогноза замедленной инволюции пневмонии.
-
На основе прогнозируемых вариантов патогенеза затяжной пневмонии разработать обоснование и принципы ранней коррекции лечения.
-
Оценить клиническую эффективность метода математического прогнозирования патогенеза ЗП в сочетании с ранней, индивидуализированной коррекцией лечения для вторичной профилактики затяжной пневмонии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложена система математического прогнозирования затяжного течения пневмонии и раннего распознавания ее патогенетических вариантов: иммунологического, бронхологическо-го, обусловленного дисбалансом системы протеолиз-ингибиция, избыточной активацией перекисного окисления, повреждения легочного сурфактанта. '
-
Методика иммунологического прогнозирования с приматом клинического подхода обеспечивает эффективное решение.
- b -
следующих важних вопросов иммунодиагностики:
а) прогнозирование исходной иммунологической недостаточности:
0) предвидение степени обратимости нарушений иммунной зашити, выявленных в острый период пневмонии;
в) раннее прогнозирование иммунологического варианта
патогенеза затяжной пневмонии;
г) клинико-иммунологическов разграничение осноеных форм
ИН: исходной, токсигенной и медикаментозной.
-
Для предупреждения затяжного течения пневмонии разработана программа ранней дифференцированной коррекции лечения .
-
Система прогнозирования и коррекции лечения затяжной пневмонии является эффективной и способствует снижению частоты затяжных форм пневмонии (в 1,8 раза), сокращению сроков лечения (в среднем на 16 дней) и уменьшению частоты, остаточных явлений воспаления.
Научная новизна. Впервые разработан метод раннего математического прогнозирования основных вариантов патогенеза затяжной пневмонии.
Подготовлена программа иммунологического прогнозирования, позволяюцая: 1. Осуществлять распознавание исходной иммунологической недостаточности, предшествующей развитию пневмонии. 2. Оценить степень обратимости нарушений иммунной защиты, возникающих в острый период заболевания. 3. Разграничить друг от друга исходную, токсигенную и медикаментозную иммунодепрессию. 4. Прогнозировать иммунологический вариант патогенеза затяжной пневмонии.
Выявлены прогностически неблагоприятные изменения системы протеолиз-ингибиция, липидного состава конденсата выдыхаемого воздуха и перекисного окисления липидов, имеющие значение для предвидения затяжного течения, осложнений и исходов пневмонии.
'Впервые обнаружена зависимость степени увеличения а -ингибитора протеаз от степени интенсификации перекисного окисления" липидов. Сформулирована гипотеза о роли мембрано-модифицирующого действия свободных радикалов на процесс вы--" деления печеночными клетками а,-ингибитора протеаз в острой Фпро пневмонии.
Предложена модификация метода исследования конденсата видахаемого воздуха, позволяющая получить представление о липидном составе этой биологической жидкости раздельно в пораженном и здоровом легком. Показано значение этой методики для распознавания нарушений липидного обмена и интенсификации перекисного окисления липидов в зоне пораженного легкого у Сольных пневмонией.
Практическая значимость работы. Предложен комплекс табличных диагностических систем, работающий по принципу клинического скрининга, который позволяет более эффективно осуществлять прогноз затяжного течения и распознавать его патогенез на ранней стадии болезни, а разработанный алгоритм лечения - производить выбор наиболее оптимального варианта коррекции лечения для профилактики затяжного течения пневмонии. В результате практического применения данного метода в 1,8 раза уменьшается частота затяшщх форм, сокращаются сроки лечения, снижается частота остаточных явлений.
Предложенная автором модификация иммунологического анамнеза и ряд диагностических таблиц демонстрирует значение этого метода для распознавания происхождения иммунологической недостаточности и прогнозирования степени ее обратимости, что важно для определения показаний к иммунокоррегирую-щей терапии. Определена практическая ценность исследования системы протеолиз-ингибиция у Сольных пневмонией. Выявлены особенности течения и исходов пневмонии у больных с различными вариантами динамики этой системы. Показано влияние первичного и вторичного дефицита а.-ингибитора протеаз на скорость регрессии воспалительных изменений в легких.
Апробация работы и реализация результатов исследования
По итогам работы опубликованы методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ. "Математическое прогнозирование затяжной пневмонии с распознаванием ее патогенеза на ранней стадии болезни". (1991 г.) Результаты работы внедрены в работу _ пульмонологических отделений городской клинической больницы № 1 и дорожной клинической больницы г.Челябинска, в методику преподавания кафедры внутренних болезней Челябинского медицинского института и Уральского института усовершенствования врачей.
Основные положения диссертации были доложены на VII областном съезде врачей-терапевтов Челябинской области (1989 г.), на заседании секции Проблемной комиссии сошного значения "Пульмонология" в г.Омске (23-24 января 1990 г.), на Втором Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (16-19 сентября 1991 г.), на пульмонологическом семинаре, организованном ГОШ Пульмонологии МЗ РФ и Челябинской ассоциацией "Фтизиопульмонология" (сентябрь 1993 г.), на заседании Челябинского областного научного общества врачей-терапевтов (июнь 1994 г.).
Результаты диссертационной работы оформлены в виде 2-х рационализаторских предложений:
-
"Способ прогнозирования скорости рассасывания острой пневмонии путем определения и оценки содержания а1-антитрипсина в крови. (J6 308/2, 9.01.86)
-
"Способ ранней диагностики и прогнозирования затяжного течения острой пневмонии". (J6 23, 24.03.86)
По теме диссертации опубликованы 20 научных работ, в т.ч. в центральной печати - 9.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 394 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя' литературы. Текст проиллюстрирован ТЗ таблицами, 16 рисунками. Указатель литературы содержит 352 названия отечественных и 221 - иностранных авторов.
