Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, приводит к экономическим потерям вследствие временной нетрудоспособности и инвалидности, характеризуется неблагоприятным прогнозом. По данным ВОЗ (2002), в мире зарегистрировано около 600 млн. больных ХОБЛ, заболевание является причиной смерти у 2,75 млн. человек в год.
В Санкт-Петербурге регистрируется 15,2 случаев ХОБЛ на 1000 населения (в абсолютных цифрах – 65368 человек). В структуре инвалидности вследствие болезней органов дыхания на ХОБЛ приходится 26%. Смертность от ХОБЛ в Санкт-Петербурге составляет 14,5 на 100 тыс. населения (Илькович М.М., Симаненков В.И., 2007). В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди причин смертности и по прогнозу ВОЗ к 2020 году будет занимать 3-е место.
В популяции лиц старше 55 лет болеют ХОБЛ около 10% (GOLD, 2006; Шмелев Е.И., 2003).
Рациональное ведение больных ХОБЛ старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, адаптация их в бытовых условиях представляет актуальную клиническую, психологическую и медико-социальную проблему.
Данные литературы свидетельствуют о недостаточной изученности клинического течения и осложнений ХОБЛ в условиях сочетанной патологии у больных старческого возраста (Казанбиев Н.К. и соавт., 2001; Куимова Ж.В., 2003; Дворецкий Л.И., 2005), в том числе у ветеранов Великой Отечественной войны (Макарова О.В. и соавт., 2000; Кокосов А.Н. и соавт., 2005).
Больные ХОБЛ испытывают постоянный дыхательный дискомфорт, у них наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке. Целью лечения больных, помимо уменьшения обструкции дыхательных путей и выраженности других симптомов заболевания, является улучшение и поддержание качества жизни (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). У больных ХОБЛ старческого возраста при наличии сочетанной патологии и взаимного отягощения заболеваний улучшение качества жизни следует рассматривать как приоритетную медицинскую и социально-психологическую задачу. Однако исследованию качества жизни у пожилых больных ХОБЛ посвящены единичные публикации (Суховская О.А., 2005; Чучалин А.Г и соавт., 2005).
Реабилитация больных ХОБЛ, направленная на уменьшение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни, является неотъемлемой составляющей лечения. Исходная и последующая оценка состояния больных необходима для определения индивидуальных целей, которые должны быть достигнуты в результате реабилитационной программы (GOLD, 2006г.).
В доступной литературе не освещены вопросы, связанные с оценкой функционального статуса, ограничений жизнедеятельности и функциональной независимости больных ХОБЛ старческого возраста – ветеранов Великой Отечественной войны, определением реабилитационного потенциала и возможностей социально-бытовой адаптации.
Учитывая высокую распространенность ХОБЛ среди ветеранов Великой Отечественной войны, данные вопросы актуальны и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования. С целью оптимизации диагностики, лечения и возможностей социально-бытовой адаптации ветеранов Великой Отечественной войны, изучить клиническое течение и осложнения ХОБЛ, выявить факторы, определяющих прогрессирование заболевания, оценить качество жизни и функциональный статус больных с учетом уровней функциональной независимости.
Задачи исследования.
-
Изучить эволюцию структуры хронических заболеваний легких у ветеранов Великой Отечественной войны;
-
Изучить клиническое течение и выявить факторы, определяющие прогрессирование ХОБЛ у обследованных больных;
-
Проанализировать информативность инструментальных методов исследования в диагностике осложнений ХОБЛ у больных старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны;
-
Оценить толерантность к физической нагрузке и функциональный класс состояния больных исследованной группы;
-
Изучить качество жизни у обследованных больных ХОБЛ, оценить уровень физического и психического здоровья, социального благополучия в зависимости от тяжести течения заболевания;
-
Разработать алгоритм оценки функциональной независимости обследованных больных ХОБЛ старческого возраста с учетом значимых категорий и степени ограничения жизнедеятельности.
Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования впервые изучены эволюция структуры хронических заболеваний легких у лиц старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны, клиническое течение и характер осложнений ХОБЛ в настоящий период в условиях сформировавшейся полиморбидности и взаимного отягощения заболеваний.
Проанализирована информативность инструментальных методов исследования и определена их значимость в диагностике осложнений ХОБЛ у обследованных больных.
Впервые проведена оценка толерантности к физической нагрузке больных ХОБЛ старческого возраста по результатам пробы с 6-ми-нутной ходьбой и разработана градация функциональных классов в зависимости от должных величин возрастной физиологической нормы (в процентах).
Изучены и сопоставлены с тяжестью заболевания показатели самооценки качества жизни у обследованных больных ХОБЛ, позволяющие определить уровень физического и психического здоровья, социального благополучия.
Впервые в соответствии с международным стандартом – Functional Independence Measure (FIM) разработан алгоритм оценки 7 уровней функциональной независимости больных ХОБЛ старческого возраста – ветеранов Великой Отечественной войны, определены наиболее значимые категории ограничения жизнедеятельности, что позволяет планировать меры индивидуальной программы реабилитации и социально-бытовой адаптации.
Научно-практическая значимость исследования. Для практического здравоохранения представлены данные о клиническом течении ХОБЛ у лиц старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны. Проанализированы факторы риска развития ХОБЛ, среди которых основным является курение, способствующее прогрессированию заболевания, развитию тяжелой и крайне тяжелой формы клинического течения.
Показана информативность инструментальных методов для диагностики осложнений ХОБЛ, в том числе хронического легочного сердца (ХЛС), влияющих на течение и прогноз заболевания.
Выявлены особенности формирования ХЛС у больных ХОБЛ старческого возраста – ветеранов Великой Отечественной войны в условиях сочетанной патологии и определена необходимость включения в качестве обязательного для диагностики ХЛС эхокардиографического метода исследования.
Показана необходимость оценки функционального статуса, степени ограничения жизнедеятельности и качества жизни для индивидуального планирования мер медицинской и социальной реабилитации, адаптации обследованных больных ХОБЛ в быту и обоснования мер социальной защиты. Разработана градация функциональных классов обследованных больных ХОБЛ в зависимости от должных величин возрастной физиологической нормы (в процентах), позволяющая оценить функциональный статус по результатам толерантности к физической нагрузке в тесте с 6-минутной ходьбой, определены значимые категории ограничений жизнедеятельности – способность к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению (мобильность), предложен алгоритм оценки 7 уровней функциональной независимости больных, в соответствии с международным Измерителем (FIM). Отмечено, что при оценке эффективности медицинской и социальной реабилитации больных ХОБЛ целесообразно учитывать динамику составляющих качества жизни, в том числе самооценку тяжести симптомов, ожидание дальнейших изменений здоровья и жизни, связанных с болезнью.
Результаты исследования могут быть использованы при разработке индивидуальной программы реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
-
Хроническая обструктивная болезнь легких у больных старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны характеризуется медленным прогрессированием с редкими непродолжительными обострениями. Основным фактором, способствовавшим развитию тяжелой и крайне тяжелой формы заболевания, следует считать длительное интенсивное курение.
-
Основным методом диагностики хронического легочного сердца у больных ХОБЛ старческого возраста в условиях сочетанной патологии является метод эхокардиографии.
-
Проба с 6-минутной ходьбой, примененная для оценки толерантности к физической нагрузке, показала, что большинство больных с тяжелым и крайне тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких в период ремиссии соответствуют I и II функциональному классу, что позволяет включать в реабилитационные программы дозированные физические нагрузки.
-
При оценке качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 у обследованных больных хронической обструктивной болезнью легких отмечается неравномерное снижение как физического так и психического компонента здоровья по сравнению со среднепопуляционными.
-
При разработке индивидуальной программы реабилитации и обосновании мер социальной защиты больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста – ветеранов Великой Отечественной войны целесообразно, в соответствии с международным стандартом, использовать дифференцированную оценку 7 уровней функциональной независимости.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены: на 13 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2003г.); VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (ортопедия – травматология – протезирование – реабилитация) (2003, 2004гг.); заседаниях Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина, секции болезней органов дыхания (2004, 2005, 2008гг.); научно-практической конференции - IX Булатовские чтения «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики» (Санкт-Петербург, 2004г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста – жителей блокадного Ленинграда» (2004г.); научных конференциях молодых ученых Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и Госпиталя для ветеранов войн (2004, 2005, 2008гг.); научно-практической конференции «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2006г.); расширенном заседании проблемной комиссии и кафедры внутренних болезней ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2008г.).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения Санкт-Петербургского ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»; Санкт-Петербургского ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр»; Санкт-Петербургского ГУЗ «Больница № 46 Святой Евгении – Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда»; ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу», филиалов № 39 (пульмонологическое бюро МСЭ) и № 40 (туберкулезное бюро МСЭ), г. Санкт-Петербург.
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах усовершенствования и специализации по МСЭ и реабилитации при внутренних болезнях, кафедре клинической реабилитологии ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; в НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская ГМУ им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным, заключается в самостоятельном клиническом обследовании больных по теме диссертации, проведении дополнительных исследований - спирографии с пробой с бронхолитиками и теста с шестиминутной ходьбой; анкетировании больных при исследовании качества жизни и курительного статуса; участии в ЭхоКГ исследовании и интерпретации полученных данных. Провела статистическую обработку полученных результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований, глава в монографии «Пневмология в пожилом и старческом возрасте» под общей редакцией проф. А.Н. Кокосова (2005).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 114 отечественных, 110 иностранных источников и изложена на 170 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками, имеется приложение.
